CASOS CLÍNICOS
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Hipoglucemia por trimetoprim-sulfametoxazol
Hipoglicemia de trimetoprim-sulfametoxazol
(a) Departamento de Medicina, Servicio de Endocrinología, Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
(b) Departamento de Medicina, Servicio de Medicina Interna, Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
http://dx.doi.org/10.35954/SM2020.39.2.9
https://orcid.org/0000-0001-8573-9936
https://orcid.org/0000-0003-0989-0452
Trimethoprim-sulfamethoxazole hypoglycemia
RESUMEN
La hipoglucemia es una complicación frecuente en pacientes diabéticos. En la mayoría de los casos
ocurre en relación al tratamiento con antidiabéticos o el uso de insulina. Es importante su prevención
y su tratamiento inmediato, dado las complicaciones graves que pueden ocurrir como consecuencias
de las mismas, sobre todo la elevada mortalidad y secuelas neurológicas y cardíacas. La hipoglucemia
también ocurre por fármacos diferentes a los involucrados en el tratamiento antidiabético. Se analizó
el caso clínico de una paciente portadora de Diabetes Mellitus tipo 2 y Mieloma Múltiple, que presentó
una complicación infecciosa y respiratoria de la poliquimioterapia. Requirió tratamiento con Trimetropim-
Sulfametoxazol, el cual produjo como efecto adverso hipoglucemias, en una paciente que tenía fac-
tores predisponentes para su desarrollo y además en el contexto de interacciones medicamentosas.
Luego de descender la dosis del antibiótico, no reiteró hipoglucemias, con buena evolución posterior.
La hipoglicemia por Trimetoprim-Sulfametoxazol es un efecto adverso poco frecuente. Se ve favorecida
en pacientes que presentan factores predisponentes para su desarrollo; en quienes reciben múltiples fár-
macos, se debe tener en cuenta las interacciones farmacológicas y posibles efectos adversos, al agregar
un nuevo medicamento como se describe en el presente caso.
PALAVRAS CLAVE: Combinacion Trimetoprim y Sulfametoxazol; Diabetes Mellitus Tipo 2; Hipoglucemia;
Infecciones por Pneumocystis; Insuciencia Renal; Mieloma Múltiple; Neumonia por Pneumocystis;
Pneumocystis carinii; Pneumocystis jirovecii.
ABSTRACT
Hypoglycemia is a frequent complication in diabetic patients. In most cases it occurs in relation to treat-
ment with antidiabetic drugs or the use of insulin. Its prevention and immediate treatment is important,
given the serious complications that can occur as a consequence, especially high mortality and neuro-
logical and cardiac sequelae. Hypoglycemia also occurs due to drugs other than those involved in anti-
diabetic treatment. We analyzed the clinical case of a patient with type 2 Diabetes Mellitus and Multiple
Myeloma, who presented an infectious and respiratory complication of polychemotherapy. She required
Recibido para evaluación: Abril 2020
Aceptado para publicación: Julio 2020
Correspondencia: Av. 8 de Octubre 3020. C.P.11600. Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598) 099296061
E-mail de contacto: orsegov76@gmail.com
Víctor Edelstein Zarucki a
María Florencia Segovia Cervetti b
Hipoglucemia por trimetoprim-sulfametoxazol
Salud Mil 2020; 39(2):74-79 75
treatment with Trimetropim-Sulfamethoxazole, which produced hypoglycemia as an adverse eect, in a
patient who had predisposing factors for its development and also in the context of drug-drug interactions.
After lowering the antibiotic dose, she did not repeat hypoglycemias, with good subsequent evolution.
Hypoglycemia due to Trimethoprim-Sulfamethoxazole is an infrequent adverse eect. It is favored in
patients who present predisposing factors for its development; in those who receive multiple drugs, phar-
macological interactions and possible adverse eects should be taken into account when adding a new
drug as described in the present clinical case.
KEY WORDS: Trimethoprim, Sulfamethoxazole Drug Combination; Diabetes Mellitus Type 2; Hypoglycemia;
Pneumocystis Infections; Renal Insuciency; Multiple Myeloma; Pneumonia, Pneumocystis;
Pneumocystis carinii; Pneumocystis jirovecii.
RESUMO
A hipoglicemia é uma complicação freqüente em pacientes diabéticos. Na maioria dos casos ocorre
em relação ao tratamento com medicamentos antidiabéticos ou ao uso de insulina. Sua prevenção e
tratamento imediato é importante, dadas as sérias complicações que podem ocorrer como conseqüên-
cia, especialmente a alta mortalidade e as seqüelas neurológicas e cardíacas. A hipoglicemia também
ocorre devido a outros medicamentos que não aqueles envolvidos no tratamento antidiabético. Analisa-
mos o caso clínico de um paciente com Diabetes Mellitus tipo 2 e Mieloma Múltiplo, que apresentava
uma complicação infecciosa e respiratória da poli-quimioterapia. Ela requereu tratamento com Trimetro-
pim-Sulfamethoxazole, que produziu hipoglicemia como efeito adverso, em um paciente que tinha fato-
res predisponentes para seu desenvolvimento e também no contexto das interações medicamentosas.
Após baixar a dose de antibióticos, ela não repetiu as hipoglicemias, com boa evolução posterior. A hipo-
glicemia devida ao Trimethoprim-Sulfamethoxazol é um efeito adverso pouco freqüente. Ela é favorecida
nos pacientes que apresentam fatores predisponentes para seu desenvolvimento; naqueles que recebem
múltiplos medicamentos, as interações farmacológicas e possíveis efeitos adversos devem ser leva-
das em consideração ao adicionar um novo medicamento, conforme descrito no presente caso clínico.
PALAVRAS CHAVE: Combinação Trimetoprima e Sulfametoxazol; Diabetes Mellitus Tipo 2; Hipoglicemia;
Infecções por Pneumocystis; Insuciência Renal; Mieloma Multiplo; Pneumonia por Pneumocystis;
Pneumocystis carinii; Pneumocystis jirovecii.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad de
alta prevalencia en el mundo. Frecuentemente
asistimos a la aparición de hipoglucemias, compli-
cación que puede llegar a ser fatal. La misma pue-
de ser consecuencia del tratamiento antidiabético,
ya sea con antidiabéticos orales o con insulina, o
ambos tratamientos combinados. Esto es debido
a la tendencia a lograr un mejor y estricto control
metabólico con el n de evitar o retrasar las com-
plicaciones propias de la diabetes mellitus. El he-
cho que los pacientes con diabetes mellitus sean
más propensos a desarrollar cuadros infecciosos
que requieren diferentes tratamientos antimicro-
bianos determina que la frecuencia de hipogluce-
mia se vea acrecentada como reacción adversa a
los mismos (1).
Uno de estos fármacos es el Trimetoprim-Sulfa-
metoxazol (TMP-SMX), un antibiótico ampliamente
usado en la práctica clínica habitual, si bien al inicio
fue diseñado para su uso en infecciones del tracto
urinario, actualmente se emplea para prevención y
tratamiento de múltiples infecciones entre ellas las
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una intersticiopatia de base con sobreinfección.
Realizados los exámenes clínicos pertinentes,
advierten que presenta hemoglobina: 10 g/dl, pla-
quetas 355000/mm3, glóbulos blancos 6800/mm3,
neutrólos 4200/mm3.
Azoemia 63 mg/dl, creatininemia 1,5 mg/dl.
Ionograma: Na 130 mEq/l y K 4,8 mEq/l.
Se realizó una tomografía axial computada, que evi-
denció una intersticiopatía tipo neumonia organiza-
tiva criptogenética o a neumonia intersticial aguda.
Posteriormente mediante una brobroncoscopía
con lavado bronquioalveloar surge el hallazgo de
pneumocystis jirovecii positivo. Resultando nega-
tiva para tuberculosis.
Al inicio recibió tratamiento antibiótico en base a
ceftriaxona. Posteriormente valorada por infectólo-
go, se ajusta el mismo a dosis de 3 ampollas cada
8 horas (cada ampolla contiene 160 mg de trime-
tropim y 800 mg de sulfametoxazol) cambiando
su administración de vía oral a vía intravenosa. Al
ser internada en sala permanece en tratamiento
con dieta de diabético más ajustes con insulina
cristalina subcutánea para tratar excursiones de
hiperglucemias. Previamente a su internación, la
paciente estaba bajo tratamiento con metformina
a dosis de 1700 mg día, ésta fue suspendida ante
la presencia de insuciencia renal, presentando
un clearence de creatinina disminuído.
Dada la persistencia del descontrol metabólico hi-
perglicémico, se realizó consulta con diabetólogo,
quien agregó glimepirida a bajas dosis de 2 mg/
día vía oral. Inmediatamente presentó un episo-
dio de hipoglucemia sintomática. Si bien existían
otros factores que contribuían a la hipoglicemia,
tales como la insuciencia renal y el estado nau-
seoso que determinaba la baja ingesta calórica,
se planteó la posibilidad que la glimepirida a bajas
dosis pudiera ser la causa de las hipoglucemias.
Es así que inmediatamente se suspende la gli-
mepirida, manteniendo tratamiento antidiabético,
únicamente con dieta más ajustes con insulina
cristalina por vía subcutánea. Aun así, cuatro días
después, las hipoglucemias persistían oscilando
infecciones causadas por pneumocysitis jiroveci (2).
Si se trata de un paciente hospitalizado el riesgo
de hipoglucemia es mayor debido a la variabilidad
en la sensibilidad a la insulina relacionada con la
enfermedad subyacente.
CASO CLÍNICO
Paciente de 64 años, que ingresa desde policlí-
nica dado que comienza el día previo con ebre,
tos irritativa y aumento de su disnea habitual.
Sin síntomas cardiovasculares, sin hemoptisis.
Como antecedentes personales a destacar pre-
senta: hipertensión arterial, hipotiroidismo, dia-
betes mellitus tipo 2, obesidad, hipercolesterole-
mia, síndrome de apnea obstructiva del sueño,
trombosis venosa profunda en miembro inferior
izquierdo y trombosis venosa profunda de miem-
bro inferior derecho. Anticoagulada con warfarina
por brilación auricular y tromboembolismo pul-
monar. Mieloma múltiple. Recibe tratamiento con:
T4, digoxina, metformina, diltiazem, allopurinol,
warfarina, b2 inhalatorios, y combinación de ci-
clofosfamida, vincristina, adriamicina y dexame-
tasona (CVAD).
Al examen físico se encontraba: lúcida, frecuencia
respiratoria 20 rpm, saturación O2 ventilando es-
pontáneamente al aire 94%.
Piel y mucosas: normocoloreadas
Cardiovascular: ritmo regular 88 ciclos por minuto,
ruidos bien golpeados, sin soplos.
Pleuropulmonar: murmullo alvéolo vesicular pre-
sente bilateralmente, estertores bilaterales tipo
velcro y estertores secos.
Miembros inferiores: sin edemas.
Se diagnosticó en primera instancia neumonia
aguda, la cual puede ser causada por gérmenes
inespecícos, o en el caso de la paciente, por ha-
ber recibido quimioterapia previamente, podría
tratarse de una neumopatía especíca, como por
ejemplo tuberculosis o aspergilosis. Como segun-
do planteo cabe la posibilidad de que se tratase
de un nuevo tromboembolismo pulmonar. En ter-
cer lugar, pero más alejado habría que pensar en
Hipoglucemia por trimetoprim-sulfametoxazol
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(uno de los grupos de antidiabéticos orales). La
unión del sulfametoxazol al receptor de la célula
beta de los islotes pancreáticos, aumenta la se-
creción de insulina (4).
Prueba de ello es el hallazgo de dosicaciones
más altas de insulina plasmática, al igual que del
péptico C en quienes usaban este antibiótico y
presentaron hipoglucemia. Por lo tanto se trata-
ban de hipoglucemias hiperinsulinémicas (5,6).
Cabe destacar que no fue necesario dosicar la
insulinemia y hubiese sido erróneo hacerlo dado
que la paciente recibía insulina exógena.
A esta similitud del mecanismo de acción del
TMP-SMX, a nivel de la célula beta de los islo-
tes pancreáticos se le denomina “efecto sulfonilu-
rea-like” (7,8).
El TMP-SMX se elimina sobre todo por vía renal,
después de metabolizarse a nivel hepático. La
vida media de eliminación del sulfametoxazol va-
ría entre 6 y 12 horas si la función renal está con-
servada, y entre las 20 y 50 horas cuando existe
insuciencia renal, como ocurrió en esta paciente.
En caso de presentar insuciencia renal, se debe
reducir la dosis, ajustándola al clearence de crea-
tinina. Por lo tanto el deterioro de la función renal
es el factor desencadenante más importante, ya
que aumenta la vida media de los fármacos que
se eliminan por esta vía (5).
Debido a la infección respiratoria que portaba la
paciente, se usaron dosis altas y por vía intrave-
nosa. Ello constituye un factor predisponente muy
importante ante la existencia de insuciencia re-
nal. Al mecanismo de hipoglucemia producido por
el TMP-SMX, en este caso clínico se suman va-
rios factores predisponentes.
Al presentar insuciencia renal, la vida media de
muchos medicamentos se prolonga, como en el
caso de la glimepirida, que además por sí misma,
es otro factor predisponente para producir hipo-
glucemias, dado que es un antidiabético oral del
grupo de las sulfonilureas, que tiene como meca-
nismo de acción aumentar la secreción de insulina.
La vida media de la insulina cristalina, utilizada
en valores de entre 45 a 63 mg/dl.
Las mismas requirieron tratamiento con suero
glucosado intravenoso en varias oportunidades.
Algo llamativo fue que no requirió muchos ajustes
con insulina cristalina, lo cual, de haber ocurrido
podría explicar los episodios de hipoglicemia por
la mayor vida media de la misma en pacientes
con insuciencia renal. Estos hechos alertaron al
equipo médico sobre otras posibles causas que
la explicaran, realizándose un relevo de todos los
medicamentos con los que estaba siendo trata-
da. Uno de ellos era el antibiótico TMP-SMX. Este
fármaco tiene dentro de sus efectos adversos la
ocurrencia de hipoglucemia, aunque se describe
como poco frecuente. Se disminuyó la dosis, con
lo cual no reiteró hipoglucemias. Por lo tanto se
planteó una relación causa-efecto y temporal aso-
ciado al uso de este antibiótico y la presencia de
hipoglucemias.
DISCUSIÓN
La hipoglucemia es una complicación que puede
ser fatal en todo paciente diabético. En presencia de
diagnóstico conrmado de diabetes, la hipoglicemia
se dene como todo episodio con una concentra-
ción de glucosa plasmática anormalmente baja que
exponga al individuo a un daño potencial y se esta-
blece un valor de glicemia menor de 70 mg/dl (1).
En este caso debemos analizar dos elementos di-
ferentes: el mecanismo mediante el cual el TMP-
SMX puede producir hipoglucemias y los facto-
res predisponentes hallados en esta paciente.
TMP-SMX es una combinación de dos principios
activos, el sulfametoxazol (una sulfonamida o
sulfamida) y el trimetoprim. Su administración en
conjunto produce una sinergia atribuida a la inhi-
bición de la producción de tetrahidrofolato, lo cual
promueve el desarrollo más lento de resistencia
bacteriana (3).
El mecanismo de acción propuesto como causa
de hipoglucemia por este antibiótico, está basado
en que pertenece al grupo de las sulfonamidas,
con semejanza bioquímica con las sulfonilureas
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
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famethoxazole-associated severe hypoglycemia: a
Sulfonylurea-like eect.
Eur Rev Med Pharmacol Sci 2010; 14(12):1015-8.
para la corrección de las hiperglicemias, también
se ve incrementada en la insuciencia renal, lle-
vando a la misma consecuencia. A estos hechos
se suma la escasa ingesta calórica debido al es-
tado nauseoso que presentaba.
Se reportan casos de hipoglucemias favorecidas
por TMP-SMX en pacientes desnutridos o con
baja ingesta calórica y sobre todo con infecciones
severas (9).
En otras sulfonilureas como la glibenclamida y la
glipizida (esta última no presente en Uruguay), se
plantea otro tipo de interacción con el TMP-SMX.
Estas sulfonilureas se metabolizan por una en-
zima hepática dentro del gran grupo citocromo
p450 (CYP 450).
El TMP-SMX inhibe una de estas enzimas, la
CYP 2C9, por lo tanto disminuiría el metabolis-
mo hepático de estos antidiabéticos orales. Si
bien en la literatura no encontramos que esta
enzima esté relacionada con el metabolismo de
la glimepirida, podrían existir analogías entre el
metabolismo hepático y todas las sulfonilureas, lo
cual podría ser una hipótesis a investigar (4,10-12).
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES:
Los autores no reportan ningún conicto de inte-
rés. El estudio se realizó con recursos propios de
los autores y/o la institución a la que representan.
Hipoglucemia por trimetoprim-sulfametoxazol
Salud Mil 2020; 39(2):74-79 79
(9) Hekimsoy Z, Biberoglu S, Comlecki A, Tarhan O,
Mermut C, Biberoglu K.
Trimethoprim/sulfamethoxazole-induced hypogly-
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