RESUMEN
La periimplantitis es una infección oportunista
desencadenada por el depósito de biopelícula
bacteriana sobre las superficies implantarias, con la
consiguiente pérdida del soporte óseo alrededor de los
mismos. Representa la respuesta del huésped a la
contaminación bacteriana. Es una enfermedad muy
prevalente y conocida actualmente en la implantología.
La misma se ha transformado en un desafío clínico que
ha de ser tratado adecuadamente en todas las fases de
la atención del paciente, desde la planificación del
tratamiento hasta el mantenimiento a largo plazo y el
tratamiento antiinfeccioso interceptivo adecuado.
Clínicamente, ésta patología arroja las características de
una inflamación crónica duradera, con hemorragia al
sondaje suave y un claro aumento de la profundidad de
sondaje, en comparación con los valores iniciales. Se
presenta un estudio de la documentación científica
disponible sobre ésta patología, considerando definición,
diagnóstico, tratamiento y prevención. Aunque todavía
no existe claridad ni consenso en los protocolos de
actuación terapéutica, se realiza un análisis de los
conocimientos aportados por los diferentes investiga-
dores.
PALABRAS CLAVE: Implantes Dentales; Periimplantitis;
Periodoncia.
ABSTRACT
Peri-implantitis is an opportunistic infection, triggered by
the deposit of a bacterial biofilm on implant surfaces, with
the consequent loss of bone support around them. It
represents the response of the host to bacterial
contamination. Currently, this disorder is very prevalent
and known in implantology. It has become a clinical
challenge that has to be treated properly along all the
phases of the patient´s treatment, from planning to long
term maintenance and the adequate interceptive anti-
infection treatment. Clinically, this pathology shows the
characteristics of a lasting chronic inflammation, with
hemorrhage upon soft probing and an evident increase of
the probing depth, compared to initial values. It is
presented a study of available scientific literature about
this pathology, taking into account definition, diagnosis,
treatment and prevention. Although there is no clear
consensus on therapeutic action protocols, an analysis is
performed on knowledge provided by different
researchers.
KEY WORDS: Dental Implants; Peri-Implantitis;
Periodontics
INTRODUCCIÓN
La periimplantitis es una patología infecciosa de los
tejidos alrededor de los implantes osteointegrados con
pérdida del hueso de soporte y con signos clínicos de
inflamación (sangrado y/o supuración al sondaje).
Presenta una prevalencia del orden del 10% de los
implantes y del 20% de los pacientes en los 5 a 10 años
siguientes a la inserción del implante (1).
La pérdida de hueso periimplantario ha sido atribuida
generalmente a diferentes procesos que incluyen desde
una técnica quirúrgica inadecuada, fracaso en conseguir
la oseointegración, carga prematura, sobrecarga
biomecánica, infección periimplantaria y a una respuesta
alterada del huésped. Sin embargo, de todos ellos la
infección periimplantaria es uno de los factores
etiológicos que se involucran en la pérdida progresiva de
hueso en implantes que ya están en función. Su
aparición requiere un diagnóstico y tratamiento precoz
para evitar el fracaso del implante.
Para comenzar se definen conceptos acerca de los
tejidos periimplantarios, la etiología de la enfermedad, el
diagnóstico, y tratamientos más utilizados; siendo un
tema que continúa en estudio.
REVISIONES
Periimplantitis
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2017.36.1.5
Mayor (O) Dra. Laura Gaye Pérez
J
efa de División del Servicio Odontológico de Sanidad de la Fuerza Aérea
Recibido: Octubre 2016
Aceptado: Enero 2017
Correspondencia: Comando General de la Fuerza Aérea, Avda. Pedro de Mendoza 5553. Montevideo, Uruguay. Tel. (598)2 2224128
E-mail: lgaye@hotmail.com
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Periimplantitis
TEJIDOS PERIIMPLANTARIOS
Inicialmente la oseointegración fue definida con un
criterio histológico, como la conexión directa entre el
hueso y el implante sin interposición de tejidos blandos.
Posteriormente fue redefinida desde una perspectiva
clínica, como el anclaje de un implante al hueso, capaz
de satisfacer las exigencias clínicas de funcionamiento
como pilar de prótesis, transmitiendo las fuerzas
oclusales directamente sobre el tejido óseo, y
manteniéndose fijo en el mismo, de forma asintomática,
a lo largo del tiempo y en condiciones de carga funcional
(2).
En condiciones clínicas estándar se establece un sellado
tisular competente y estable en la parte del implante que
penetra en los tejidos y se extiende a la cavidad oral. Este
sellado de tejido blando comprende un epitelio de
inserción y un tejido conectivo que se adaptan al cuello
del implante. Estos tejidos proporcionan un sellado
mecánico estable con capacidad de reaccionar con
competencia inmunológica a las amenazas microbianas
del área marginal del implante.
El tejido blando que rodea los implantes dentales recibe
el nombre de mucosa periimplantaria. Las caracterís-
ticas de ésta mucosa se establecen durante el proceso
de curación de la herida que ocurre después del cierre de
colgajos mucoperiósticos tras la instalación del implante
o después de la conexión del pilar emergente; ésta
curación da como resultado el establecimiento de una
adherencia de tejido blando con el implante.
La mucosa que rodea el implante y la encía que rodea los
dientes tienen muchas características en común. Ambos
tejidos están revestidos por epitelio queratinizado; en
sitios sanos desde el punto de vista clínico se continua
con una barrera no queratinizada o epitelio de unión que
se halla frente al implante o superficie dentaria. En el
tejido conjuntivo inmediatamente lateral a estos
revestimientos epiteliales delgados se suelen observar
pequeños infiltrados de células inflamatorias, que
representan las defensas del huésped frente a las
agresiones, siendo un componente importante en el
sellado biológico (3). En 2002 se realizaron estudios
experimentales en perros Beagle (4), en donde se
obtuvieron los primeros resultados de un análisis
comparativo entre la encía que rodea los dientes y la
mucosa periimplantar, concluyendo que los epitelios de
unión y de la barrera tienen unos 2mm de longitud y
zonas de tejido conjuntivo supraalveolar, alrededor de 1-
1,5 mm de alto. Ambos epitelios están fijados por
hemidesmosomas a la superficie dental y del implante.
Las fibras de inserción principales están ancladas en el
cemento de la raíz dental, pero en los sitios con implante
las fibras discurren paralelamente al implante y no logran
fijarse al metal. La fijación de los tejidos blandos a
implantes se establece correctamente varias semanas
después de la cirugía. Los autores también observaron
que la diferencia principal entre el tejido mesenquimático
presente entorno de un diente y del sitio con los
implantes consiste en la presencia de cemento sobre la
superficie radicular. Desde el cemento se proyectan
haces de fibras colágenas dentogingivales y dento-
alveolares gruesas en dirección lateral, coronal y apical;
en cambio en el sitio con implante los haces de fibras
colágenas están incluidas en el periostio de la cresta
ósea y se proyectan en dirección paralela a la superficie
del implante. Algunas de las fibras se alinean en forma de
haces gruesos en áreas distantes del implante (4).
Otra diferencia a destacar, radica en la vascularización
de la encía, la cual es a través de los vasos sanguíneos
supraperiósticos y el plexo vascular del ligamento
periodontal. En los implantes Berglundh y colabo-
radores, observaron que el sistema vascular de la
mucosa periimplantaria de los perros, tenía un origen
exclusivo en el gran vaso sanguíneo supraperióstico (4).
ENFERMEDADES PERIIMPLANTARIAS
Enfermedad periimplantaria es un término que designa
las reacciones inflamatorias que se producen en los
tejidos que rodean un implante en función. Tras la
correcta osteointegración de un implante, la enfermedad
periimplantaria es el resultado de un mal balance entre la
carga bacteriana y la respuesta del huésped.
La enfermedad periimplantaria define dos entidades bien
diferenciadas; la mucositis que se corresponde con la
gingivitis y la periimplantitis que se corresponde con
periodontitis.
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Hablamos de mucositis cuando la reacción inflamatoria
es limitada a los tejidos blandos sin afectación del hueso
de soporte. En cambio en la periimplantitis la inflamación
de la mucosa que rodea al implante está asociada a la
pérdida del hueso de soporte, siendo ésta irreversible.
Spiekermann (5) estableció una clasificación de la
periimplantitis, similar a la clasificación de defectos
óseos periimplantarios propuesta por Carranza:
- Periimplantitis clase 1: presencia de pérdida ósea
horizontal moderada con un componente intraóseo
mínimo (Fig. 1A).
- Periimplantitis clase 2: pérdida ósea horizontal entre
moderada y avanzada, con un componente intraóseo
mínimo. Este grupo de implantes es un cuadro avanzado
de los implantes del grupo I (Fig. 1B).
- Periimplantitis clase 3: pérdida ósea horizontal entre
mínima y moderada, con lesión intraósea circunferencial
avanzada (Fig. 1C).
- Periimplantitis clase 4: defectos implantarios con
pérdida ósea horizontal moderada y lesión intraósea
circunferencial avanzada; además, pérdida de la tabla
vestibular o lingual, o ambas (Figura 1D).
ETIOLOGÍA DE LA PERIIMPLANTITIS
Lindhe y un grupo de trabajo describe (6) que las lesiones
en los tejidos blandos alrededor de los implantes son
potencialmente más peligrosas que con respecto a los
dientes, ya que tienden a extenderse apicalmente con
mayor facilidad hacia el tejido óseo periimplantario. El
fracaso de los implantes puede ocurrir en dos fases que
debemos tener bien diferenciadas; la primera fase se
producirá cuando éste aún no ha llegado a óseo-
integrarse a consecuencia de diversos factores de riesgo
tales como pobre estabilidad primaria, contaminación,
enfermedades sistémicas, hábitos, etc. En cambio la
segunda fase se da cuando el implante ya está
oseointegrado y en función, en éstos casos se piensa
que la causa de esta pérdida es motivada por infección
bacteriana.
La flora bacteriana en la cavidad oral antes de la
colocación de implantes dentales, va a determinar la
composición de la nueva microbiota que se va a formar
alrededor de los mismos. Cuando no existe ningún tipo
de patología, la flora está compuesta por cocos gram
positivos, aerobios y bacilos inmóviles, tanto en
implantes como en dientes.
En situaciones patológicas la flora tanto en dientes como
en implantes estará compuesta por bacterias
anaerobias, gram negativas y encontraremos también
aumentado el porcentaje de bacilos móviles, fusiformes y
espiroquetas (Prevotella intermedia, Fusobacterium
nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Capnocyto-
phaga, etc.) demostrado en diversos estudios (7).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico precoz de las enfermedades periimplan-
tarias en implantología es un momento fundamental para
la intercepción y tratamiento de un estadio patológico
inicial, aunque detectar zonas potenciales de
enfermedad es algo complejo.
Para efectuar su diagnóstico se deben realizar las
siguientes pruebas:
Fig. 1. Clasificación de defectos óseos periimplantarios.
A) Periimplantitis clase 1; B) Periimplantitis clase 2;
C) Periimplantitis clase 3; D) Periimplantitis clase 4 (9).
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- Exploración visual, palpación: cambios en el color, la
textura de la mucosa o la presencia de supuración,
pueden indicar algún tipo de patología.
- Sondaje: Mombelli y Lang (8), y Schou (2) demostraron
que una fuerza de sondaje comprendida entre 0,2 - 0,3 N
es fiable para el diagnóstico de salud o enfermedad
periimplantaria. El sondaje periimplantario es un
parámetro poco fiable debido a su gran variabilidad
según el operador. Si partimos de la base que el surco
periimplantario presenta una profundidad al sondaje de
3-3,5 mm en condiciones normales, la formación de una
bolsa periimplantaria mayor de 4 mm puede ser un signo
diagnóstico de periimplantitis.
- Exploración Radiográfica: las radiografías
periapicales son las que más se han empleado para
establecer los niveles óseos marginales y establecer la
pérdida ósea interproximal. Así, medición tras medición,
se pueden monitorizar los cambios longitudinalmente.
Como desventaja cabe añadir que no es posible evaluar
radiográficamente las paredes vestibular o lingual. Otra
opción que se puede utilizar es la ortopantomografía que
permite ver el implante entero y su relación con
estructuras vecinas, pero es conocida su distorsión
(Figura 2).
- Exploración oclusal: la sobrecarga oclusal puede
provocar el fracaso de un implante en ausencia de otro
tipo de patología periimplantaria. Además, se ha
comprobado también que la sobrecarga oclusal sobre un
implante en presencia de patología periimplantaria
puede agravar la pérdida ósea alrededor del mismo
provocada por causa de la segunda enfermedad.
- Estudio del diseño de la prótesis: Un diseño
incorrecto de la prótesis puede limitar el acceso de los
instrumentos de higiene, tanto por parte del paciente
como del profesional. Esto puede provocar un mayor
acúmulo de placa de forma localizada, que estará
asociado a un mayor riesgo de sufrir algún tipo de lesión
periimplantaria
Utilizando las pruebas diagnósticas citadas anterior-
mente, se podrán observar signos clínicos tales como:
- Movilidad: la movilidad de un implante demuestra
ausencia total de óseointegracion e indica su extracción.
- Inflamación: de la mucosa periimplantaria.
- Presencia de placa bacteriana: una higiene oral
deficiente se asocia con una pérdida de hueso de
soporte periimplantario. La presencia de placa y
sangrado al sondaje periimplantario en más de un 30%
de localizaciones se asocia a un mayor riesgo de
padecer mucositis periimplantaria y periimplantitis. Debe
comprobarse si existen factores locales que limiten la
capacidad por parte del paciente para mantener un
correcto control de placa (ej. ausencia de encía
adherida, incorrecto diseño de la prótesis, etc.).
- Sangrado al sondaje (+): el sangrado al sondaje (BOP)
se considera como un signo predictivo negativo. En un
estudio experimental se demostró la relación entre
ausencia de sangrado al sondaje periimplantario y la
salud periimplantaria, mientras que el índice de
sangrado al sondaje periimplantario aumentaba en la
mucositis periimplantaria un 67% y en la periimplantitis
un 91% (10).
- Supuración: la presencia de pus es el resultado de
infección y lesión inflamatoria, y se asocia con la pérdida
de tejido óseo de soporte periimplantario (Figura 3).
Fig. 2. Pérdida ósea alrededor de los implantes (9).
Periimplantitis
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- Aumento progresivo de la profundidad de sondaje en
controles y pérdida progresiva del hueso de soporte
alrededor de la superficie de un implante en controles
sucesivos. La detección de la pérdida ósea marginal
periimplantaria mediante técnicas radiográficas es
importante. Pero aún lo es más saber diferenciar el
remodelado óseo que se produce tras la colocación del
implante y la pérdida de soporte óseo periimplantario que
se produce en implantes durante su función (10) (Figura
4).
TRATAMIENTO
En primera instancia es importante observar los factores
locales que limiten un correcto control de placa por parte
del paciente (Ej. puntos de contacto deficientes,
incorrecto diseño de la prótesis, ausencia de encía
adherida). Deben, además, corregirse los factores
oclusales detectados durante la exploración (Ej.
prematuridades, cantilevers, prótesis sin ajuste pasivo)
que puedan provocar una sobrecarga de los implantes.
En la bibliografía se habla de dos tipos de tratamiento;
tratamiento no quirúrgico y tratamiento quirúrgico. La
base para el tratamiento no quirúrgico se afirma en el
control de la infección y desbridamiento del biofilm de la
superficie del implante reduciendo la carga bacteriana.
Para este procedimiento se recomiendan protocolos que
incluyen curetaje, pulido con gomas y pastas, sistemas
de aire abrasivo, aparatos de ultrasonido. Como
complemento a la terapia mecánica se recomienda el
uso de antisépticos como la clorhexidina y antibióticos,
de uso local y sistémico. Hay estudios que demuestran
que con uso de minociclina de uso local, se obtienen
mejores resultados que con el uso de CHX. Sin embargo,
basándonos en los datos disponibles, el tratamiento no
quirúrgico no es efectivo contra la enfermedad ya que se
observan muchos casos con recurrencia (11).
El tratamiento quirúrgico se llevará a cabo en función del
tipo de defecto que se desarrolle; es decir, si se trata de
defectos horizontales o verticales, pudiendo ser de 1, 2 o
3 paredes, defectos circunferenciales o combinación de
algunos de ellos.
En cuanto a los defectos supraóseos (Figura 5); se
realiza el desbridamiento del tejido de granulación de la
lesión y luego la remoción de placa bacteriana y cálculo
supra y subgingival, mediante curetas de plástico, teflón,
titanio o ultrasonidos con puntas de plástico, con el fin de
no alterar en la medida de lo posible la superficie del
implante. Luego se realiza la corrección del hueso
mediante pieza de mano y la corrección de la rugosidad
del implante (implantoplastia) usando una fresa de
diamante a una velocidad de 15 rpm, fresas Arkansas y
pulidores de silicona (12) (Figura 6).
Fig. 3. Supuración del Implante (9).
Fig. 4. Pérdida ósea que expone espiras del implante.
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En cuanto a los defectos infraóseos, el tratamiento se
llevará a cabo como si se tratase de una dehiscencia
ósea en la colocación de un implante. Realizamos el
desbridamiento del tejido de granulación y la remoción
de placa bacteriana supra y subgingival conjuntamente a
la detoxificación de la superficie implantaría mediante
curetas de plástico, teflón, titanio o ultrasonidos con
puntas de plástico, con el fin de no alterar en la medida
de lo posible la superficie del implante (Figura 7).
Numerosos estudios sugieren diferentes métodos de
descontaminación de la superficie implantaria en
combinación con el tratamiento quirúrgico periim-
plantario (13,14). La gran mayoría de los estudios,
analizan en modelo animal diferentes técnicas de
descontaminación de la superficie periimplantaria en
combinación con la cirugía, los cuales no notan
diferencias en relación al resultado del tratamiento. No
hay diferencias en cuanto a la reosteointegración entre
el uso de un algodón impregnado en suero salino y un
cepillo con una pasta abrasiva, ni entre el láser de
dióxido de carbono y/o un spray abrasivo durante la
cirugía.
Por lo tanto, la detoxificación de la superficie se llevará a
cabo realizando un lavado mediante torundas de
algodón impregnados en suero y clorhexidina al 0,1%,
alternando su aplicación cada 5 minutos e irrigando 10
veces posteriormente con cada solución alternándolas.
Éste método, investigado por Schou y colaboradores en
el 2003 (2), muestra que es igual de efectivo que otras
alternativas, siendo el más sencillo y generando menos
riesgos (15).
En cuanto al tratamiento de los defectos óseos que
resultan de la periimplantitis, también hay muchas
investigaciones y controversias. La terapia regenerativa
es la única que ofrece expectativas, aunque los
resultados no pueden considerarse predecibles. Hasta
el momento no existen en la literatura estudios
controlados sobre el tratamiento de la periimplantitis en
el hombre, limitándose la documentación a la
descripción de casos clínicos analizados por diversos
investigadores, que plantean diferentes resultados con
distintas técnicas pero ninguno obtiene resultados a
largo plazo. Hämmerle y colaboradores (13), presen-
taron dos casos tratados con éxito, en los que se
combinaba terapia antiinfecciosa y terapia regenerativa
mediante membranas no reabsorbibles; también
presentaron un caso donde el defecto se rellenó con
hidroxiapatita no reabsorbible y sangre del paciente, y se
cubrió con una membrana de PTFEe.
Fig. 5. Defecto supra óseo (12)
Fig. 6. Implantoplastia (12)
Fig. 7. Remoción mediante curetas de teflón del tejido
inflamatorio periimplantario (12)
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Sin embargo, en los últimos años, la literatura muestra
resultados contradictorios con respecto a las ventajas de
uso de hueso autólogo frente a los biomateriales.
Schwartz et al. en 2009 (16), muestran resultados
estables tras 4 años de seguimiento del uso combinado
de xenoinjerto y membrana reabsorbible de colágeno de
origen porcino. Estos resultados eran significativamente
mejores que los obtenidos mediante un material con
nano-cristales de hidroxiapatita (Figuras 8 y 9).
MANTENIMIENTO
La prevención y el mantenimiento de los implantes debe
realizarse a dos niveles: por un lado, controlar o eliminar
los factores de riesgo de aparición de patología
periimplantaria, y por otro, la monitorización para el
diagnóstico precoz de cualquier patología.
En una cita de mantenimiento periodontal, lo primero a
realizar es la exploración, la inspección y palpación de
los tejidos blandos periimplantarios que nos permitirá
detectar la presencia de inflamación gingival. Se llevará a
cabo un estudio clínico de reevaluación del paciente
teniendo en cuenta los siguientes parámetros: índice de
placa, profundidad clínica y sangrado al sondaje,
supuración, movilidad, nivel óseo y oclusión. Se deben
realizar radiografías para valorar el nivel óseo
exclusivamente si los signos clínicos sugieren la
presencia de la periimplantitis como forma de confirmar
el diagnóstico, y no como parte del protocolo de las
visitas de mantenimiento (17).
El protocolo de trabajo debe tener como objetivo
mantener los tejidos periimplantarios sanos y la
rehabilitación implantosoportada estética y funcional.
Esto se consigue haciendo comprender al paciente su
papel y su responsabilidad en el mantenimiento de sus
implantes mediante un adecuado control de la placa
bacteriana, y la constante motivación por el odontólogo y
el higienista para que asista a sus visitas de
mantenimiento (Figuras 10 y 11) (18,19).
Fig. 8. Relleno del defecto periimplantar con hueso
sustituto (9).
Fig. 10. Cepillo de cuello con mango angulado.
Fig. 11. Cepillo monopenacho.
Fig. 9. Colocación de membrana reabsorvible sobre
el injerto (9).
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CONCLUSIONES
La periimplantitis es una enfermedad infecciosa que ha
sido muy estudiada en los últimos tiempos, de la cual
sabemos que su factor etiológico principal es dado por
bacterias patógenas oportunistas, desencadenada por
la formación de biopelículas adyacentes a los implantes
in situ. Representa la respuesta del huésped a la
contaminación bacteriana. Esta respuesta es genérica y
se observa alrededor de todos los sistemas de implantes
en el mercado. Es importante el diagnóstico exhaustivo
para determinar un correcto plan de tratamiento. Existen
diversos protocolos de tratamiento, algunos más
recomendados que otros, siendo la reparación de los
defectos causados en la periimplantitis un tema que aún
se encuentra en estudio, acerca del cual se han
demostrado casos clínicos sin grandes resultados a
largo plazo. No existe evidencia recomendada en el uso
de una técnica regenerativa utilizando injertos de hueso
autólogo o biomateriales. Un diagnóstico de
periimplantitis no es sinónimo de fracaso del implante,
sino un desafío clínico que ha de ser tratado
adecuadamente en todas las fases de la atención del
paciente.
Por lo tanto, el éxito del tratamiento se basa en la
prevención mediante rigurosos controles de higiene,
citas de mantenimiento, concientización y colaboración
por parte del paciente.
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