RESUMEN
El síndrome de Wilkie o Síndrome de la Arteria
Mesentérica Superior, es la obstrucción duodenal en la
tercera porción, por un estrechamiento del ángulo de la
pinza aortomesentérica. Habitualmente evoluciona
progresivamente con elementos de cronicidad, y gran
distención gastroduodenal. Clínicamente se caracteriza
por dolor tipo cólico en abdomen superior que calma con
vómitos biliosos profusos.
Reporte de un caso de síndrome de la arteria
mesentérica superior diagnosticado y resuelto por vía
quirúrgica en nuestro servicio.
Paciente con elementos de una estenosis duodenal, con
diagnóstico de síndrome de Wilkie, y tratamiento
quirúrgico mediante derivación duodeno yeyunal, con
buenos resultados.
PALABRAS CLAVE: Síndrome de la Arteria Mesentérica
Superior; Síndrome de Wilkie.
ABSTRACT
Wilkie´s syndrome or Superior Mesenteric Artery
Syndrome, is the duodenal obstruction at its third portion,
due to the narrowing of the aorto-mesenteric clamp
angle. It usually evolves progressively with chronic
elements and a great gastro-duodenal distention.
Clinical characteristics are: colic-type pain on the upper
abdomen area which improves with profuse and biliary
vomiting.
Report of a Superior Mesenteric Artery Syndrome case,
diagnosed and surgically solved in our Service.
Patient with elements of a duodenal stenosis, with a
diagnosis of Wilkie´s syndrome and surgical treatment
through the duodenal-jejune bypass, achieving good
results.
KEY WORDS: Superior Mesenteric Artery Syndrome; Wilkie
Syndrome
INTRODUCCIÓN:
El síndrome de Wilkie o Síndrome de la Arteria
Mesentérica Superior (SAMS), es la obstrucción del
duodeno en su tercera porción, por un estrechamiento
del ángulo entre la aorta abdominal y la salida de la
arteria mesenté ri ca supe ri or, sitio anatómico
denominado pinza o compás aortomesentérico (cuyo
ángulo de normalidad oscila entre 28° y 65°) (1-3).
Descrito inicialmente por Rokitansky en 1842, fue D.P.
Wilkie quien estudió más detenidamente la entidad, y
publicó en 1927 una serie de 75 pacientes, describiendo
los síntomas y el tratamiento quirúrgico (4).
La sintomatología clínica es variada, desde episodios
esporádicos de dolor en epigastrio, a formas más
severas de obstrucción duodenal, caracterizadas por
dolor tipo cólico en abdomen superior que calma con
vómitos biliosos profusos. Habitualmente evoluciona
progresivamente con elementos de cronicidad,
ocasionando gran distención gastroduodenal (algunos
casos de verdadero “estómago en palangana”). Uno de
los elementos más característicos del cuadro descrito
por Wilkie es la disminución de los síntomas con la
colocación del paciente en decúbito lateral izquierdo (4).
Entre los factores predisponentes se encuentran la
pérdida pronunciada de peso, traumatismos graves,
deformidades óseas de la columna vertebral, casos
congénitos de ligamento de Treitz corto, y aneurisma de
aorta abdominal (5). Recientemente se han descrito
algunos casos relacionados al descenso brusco de peso
luego de cirugía bariátrica (6).
CASOS CLÍNICOS
Síndrome de Wilkie: un caso de oclusión duodenal
por pinza aortomesentérica
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2017.36.1.6
Dr. Martín Varela Vega
a
, Dr. Federico Durán
a
, Dra. Gabriela Larrosa
a
, Dra. Susana Reyes
b
,
Dr. José Cabillón
b
, Dr. Fernando Simonet
b
(a) Dpto. de Cirugía General. Hospital Central de las Fuerzas
Armadas.
(b) Dpto. de Cirugía General. Servicio Médico Integral. Sanatorio Impasa. Montevideo. Uruguay.
Recibido: Marzo 2017
Aceptado: Mayo 2017
Correspondencia: Av. 8 de Octubre 3020. C.P. 11600. Montevideo, Uruguay. Tel: (+598)2487 66 66 int. 7173.
E-mail: martinvarelav@gmail.com
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Publicación de la DNSFFAA
En ocasiones la estrechez del ángulo aortomesentérico
también genera compresión extrínseca de la vena renal
izquierda, originando el síndrome de cascanueces
(Nutcracker Syndrome). El mismo está caracterizado por
dolor intenso lumbar izquierdo, asociado a hematuria,
proteinuria y várices pelvianas o gonadales (es causa del
10% de los varicoceles en el hombre) (7).
Los estudios imagenológicos permiten sellar el
diagnóstico, al comprobar la tríada radiológica (6):
1) duodeno dilatado
2) compresión duodenal por parte de la AMS
3) ángulo aortomesentérico menor a 20°
El tránsito contrastado esófago gastroduodenal permite
observar la distención gástrica y duodenal hasta la
tercera porción donde hay una interrupción abrupta del
contraste y un retardo del vaciamiento gástrico (8). La
tomografía computada con contraste vía oral descarta
otras causas de oclusión duodenal alta, topografiando el
nivel de la obstrucción en la pinza aortomesentérica (1).
La angiografía por tomografía de la aorta abdominal y
sus ramas permite la reconstrucción arterial midiendo el
ángulo aortomesentérico, que es normal entre 28° y 65°.
Además mide la distancia entre la AMS y la aorta, que
debe ser entre 10 y 34 mm, en su máxima longitud
ánterposterior (1,3).
El tratamiento del cuadro agudo es inicialmente médico,
con reposo digestivo y descompresión mediante sonda
nasogástrica. Sin embargo, la tasa de recaída es alta, lo
que l l e v a a plant e a r t r a t amiento q u i r ú r g i c o ,
especialmente en las formas crónicas. Ya hace casi un
siglo Wilkie, Kellog, Albretch y otros promovieron la
duodenoyeyunostomía como cirugía de derivación que
debido a sus buenos resultados sigue siendo la más
empleada en la actualidad (9). En los últimos años ha
crecido el uso del abordaje laparoscópico, con menor
injuria parietal (1,6).
CASO CLÍNICO
Se presenta un paciente de sexo masculino de 81 años
de edad, que consulta en la emergencia por vómitos
biliosos abundantes de todo lo ingerido, dolor tipo cólico y
distención de abdomen superior. Relataba cuadros
similares en los meses anteriores, con adelgazamiento
pronunciado.
La Tomografía Computada (TC) con contraste intrave-
noso (iv) y vía oral (vo), evidencia gran distención
gastroduodenal con estrechez de la tercera porción del
duodeno a nivel de la pinza aortomesentérica, dada
fundamentalmente por aneurisma de aorta abdominal,
sin elementos de complicación reciente.
Figura 1. TC con contraste iv y vo: Pinza aortomesentérica
(flecha blanca). Duodeno dilatado (x).
Figura 2. Cirugía: vía de Narciso Hernández a la derecha de la
arteria cólica media (arteria marcada con línea punteada). Se
puede ver la segunda rodilla duodenal a través del mesocolon
transverso (x).
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Síndrome de Wilkie: un caso de oclusión duodenal por pinza aortomesentérica
En consulta con cirujano vascular se opta por no actuar
sobre el aneurisma abdominal. Se decide realizar
derivación duodenoyeyunal quirúrgica por laparotomía,
latero mesentérica derecha (vía de Narciso Hernández).
Cirugía sin incidentes. Postoperatorio sin compli-
caciones, alta a los 5 días con buena tolerancia a la vía
oral y tránsitos conservados.
DISCUSIÓN
El SMAS o síndrome de Wilkie es una patología
infrecuente, con una incidencia descrita de 0.2% (1). Al
presentar una sintomatología clínica de inicio algo
inespecífica, no es de extrañar que muchas veces el
diagnóstico sea tardío y luego de numerosas consultas.
El paciente puede presentar elementos de una
obstrucción duodenal infravateriana (dolor y vómitos
biliosos), y en ocasiones asociar sintomatología renal por
atrapamiento de la vena renal izquierda (síndrome del
cascanueces), tales como hematuria, proteinuria, cólicos
nefríticos a repetición o hipertensión arterial.
En nuestro caso el paciente era portador de una historia
de varios meses de evolución con vómitos biliosos
postprandiales y adelgazamiento de más de 10 kilos. No
presentaba elementos de atrapamiento de la vena renal
izquierda. Presentaba un aneurisma de aorta abdominal
de lento crecimiento y sin elementos que sugirieran
complicación actual. Interpretamos que el crecimiento
lento del aneurisma jugó un factor decisivo en el
estrechamiento del ángulo aortomesentérico.
Ante un paciente de 81 años y habiéndose descartado el
tratamiento quirúrgico o endoluminal percutáneo del
aneurisma debido al alto riesgo de una cirugía, se decidió
realizar la cirugía de derivación digestiva a modo de
duodenoyeyunostomía látero-lateral, procedimiento bien
tolerado, sin complicaciones y buenos resultados en este
caso. Si bien hay otras alternativas quirúrgicas, como la
gastroyeyunostomía, o la duodenoyeyunostomía en Y de
Roux, ambas tienen mayor tasa de complicaciones
(úlcera de la boca anastomótica por reflujo alcalino en el
caso de la gastroyeyunostomía, y mayor incidencia de
fístula y estenosis intestinal en el caso de la Y de Roux)
(1).
El síndrome de Wilkie es infrecuente, pero debe ser
tenido en cuenta en pacientes con dolor postprandial y
vómitos recurrentes.
Figura 3. Cirugía: apertura longitudinal del duodeno y de
segunda asa yeyunal.
Figura 4. Cirugía: Confección de amplia boca de anastomosis
duodenoyeyunal látero-lateral con hilo reabsorbible.
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REFERENCIAS
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