NEFROANGIOESCLEROSIS Y NEFROPATIA DIABETICA
Cap. (M) Eleonora Guimaraens
MEDICINA NEFROANGIOESCLEROSIS Y NEFROPATIA DIABETICA
Cap. (M) Eleonora Guimaraens
Servicio de Nefrología del H.C.FF.AA.
RESUMEN
La incidencia de insuficiencia renal terminal por nefroangioesclerosis y por nefropatía diabética ha aumentado en los
últimos años, a pesar de un mejor control de la presión arterial (PA), por lo que actualmente se exigen cifras iguales o
menores a 130/85 mmHg para detener o enlentecer su progresión.
La nefroangioesclerosis se asocia más comúnmente a la hipertensión arterial (HTA) esencial, siendo la afectación de
las arterias de mediano y pequeño calibre, la lesión específica a nivel renal, acompañada generalmente de glomérulos
isquémicos. Se puede manifestar por insuficiencia renal (IR) o por proteinuria, ambos, potentes factores de riesgo de
muerte de causa cardiovascular.
El diabético tipo II (D II), dada la alta prevalencia que tiene de HTA esencial, puede presentar tanto
nefroangioesclerosis como nefropatía diabética, aisladas o combinadas.
Según cifras de observaciones personales, existiría una mayor incidencia de IR por nefroangioesclerosis que por
nefropatía diabética en esta población. Dado que la progresión de la IR es 3 a 4 veces más lenta en la
nefroangioesclerosis, son menores las posibilidades de que lleguen a requerir tratamiento sustitutivo de la función renal
al fallecer antes, generalmente de causa cardiovascular. Esto explicaría que en el D II en hemodiálisis prevalezca la
nefropatía diabética sobre la nefroangioesclerosis como causa de IR terminal.
Concluyendo, es importante y de valor pronóstico, establecer el diagnóstico diferencial entre ambas nefropatías en el
D II, jerarquizando la necesidad de un estricto control de la PA, además del de la glicemia, en esta población.
SUMMARY
Although there has been an improvement in hypertension control, the incident of end-stage renal failure due to
nephroangioesclerosis and diabetic nephropathy has increased during the last couple of year. Therefore, arterial
pressure equal or less than 130/85 mm Hg, is required in order to stop or slow down its progression.
Nephroangioesclerosis is more commonly associated with essential hypertension. Affected arteries of medium and
small size constitute the specific renal damage which generally appears along with ischemic glomerulus. It can be
clinically manifested as renal failure (RF) and/or proteinuria, which are both significant risk factors for death of
cardiovascular etiology.
Type II diabetic patients (II D), may have either nephroandioesclerosis or diabetic nephropathy, alone or combined,
due to a high prevalence of essential hypertension among them. According to data obtained from personal observations
there might be little more incidence of RF due to nephroangioesclerosis than to diabetic nephropathy among II D. Since
RF progression is 3 to 4 times slower in nephroangioesclerosis than in diabetic nephropathy, there are fewer possibilities
for them to reach end-stage RF, because death of cardiovascular origin occurs earlier. This would explain the higher
prevalence of diabetic nephropathy, compaired to nephroangioesclerosis in II D in hemodialysis as a cause of end-stage
renal disease.
To conclude with, it is important and of prognostic value to establish the differential diagnosis between both
nephropaties in II D, stressing the need of a strict blood pressure control among this population, as tight as the glicemic
one.
I. INTRODUCCION
La historia natural de la hipertensión arterial (HTA)
esencial no tratada, se describió en estudios previos a
la aparición de las drogas hipotensoras, y mostraban
que 1 a 7% de los casos pasaban a una fase maligna,
muriendo el 80-90% en un año, si no eran tratados. De
los que permanecían en la fase benigna, pero que
morían de repercusión parenquimatosa de su HTA,
40% lo hacían a causa de cardiopatía, 15% de
accidente vascular encefálico y 5 a 15% de uremia, en
un período de 10 a 20 años.
En EUA, el 57% de los nuevos casos de
insuficiencia renal terminal que ingresan a terapia de
sustitución de la función renal se atribuyen a nefropatía
hipertensiva y a nefropatía diabética. Se ha llegado a
estas cifras, ya que en 5 años, la incidencia de la
primera aumentó en un 40% y de la última en un 50%.
Este aumento de la incidencia, y de la frecuencia de
su presentación combinada muestran que deben
hacerse los máximos esfuerzos para que esta situación
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Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM1998.20.1.3
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revierta. Paradójicamente, el aumento de la incidencia
de nefroangioesclerosis como causa de insuficiencia
renal terminal (IRT), corre paralelo con informes de que
existe una disminución de la mortalidad por infarto de
miocardio y accidente vascular encefálico en estos
pacientes, atribuidos a un mejor control de la
hipertensión. Por ello es importante saber si la
hipertensión leve a moderada lleva también a la
insuficiencia renal.
En EUA existen estudios anatomopatológicos que
muestran que este diagnóstico puede estar
sobrestimado, ya que sólo en un 40-44% coincidían el
diagnóstico clínico de nefroangioesclerosis con la
histología. En el Uruguay, las cifras no son tan
alarmantes. Los registros de 1994, de la Sociedad
Uruguaya de Nefrología, muestran una incidencia de
nefropatía diabética del 16% y de nefroangioesclerosis
del 18%.
II. PATOGENIA
Las lesiones patológicas de la nefroangioesclerosis
se asocian más comúnmente con la hipertensión
arterial (HTA), y su extensión y severidad están en
proporción con la severidad de la hipertensión, tanto en
la hipertensión esencial como en glomerulopatías que
producen hipertensión en forma secundaria. Sin
embargo puede aparecer similar histología en
normotensos con volumen extracelular disminuido en
forma crónica, con niveles de renina-angiotensina muy
elevados; ej: el Síndrome de Bartter y la diarrea
crónica. El hecho de que en autopsias de jóvenes con
antecedentes familiares cargados de hipertensión
también se halla encontrado esta histología, sin ser aún
los pacientes hipertensos, ha hecho plantear que las
lesiones renales puedan ser la causa, más que la
consecuencia, de la HTA.
III. PATOLOGIA
En general en la literatura, no se enfatiza la
diferencia entre lesión arterial y arteriolar de un
paciente hipertenso. La lesión específica de la
nefroangioesclerosis afecta las arterias de mediano y
pequeño calibre, hasta las arterias interlobulares. La
arterioloesclerosis denota la lesión de la arteriola
aferente o eferente del glomérulo, y estas últimas son
comunes pero no obligatorias en la nefroangio-
esclerosis y se encuentran principalmente en la
hipertensión maligna, coagulación intravascular y
diabetes.
Nefroangioesclerosis es por tanto una lesión
esencialmente arterial.
Las lesiones renales de la nefroangioesclerosis
involucran no solo las arterias sino también el tejido
renal. Las arterias muestran hipertrofia miointimal,
reduplicación de la lámina elástica interna e hipertrofia
de la media La pared arterial está engrosada por
depósitos hialinos, eosinofílicos, PAS positivos, y hay
atrofia de las células musculares lisas. La luz vascular
es estrecha. Los glomérulos generalmente son
isquémicos, muchos están completamente escle-
róticos, y otros muestran hialinosis segmentaria. Los
túbulos renales son atróficos, con membranas basales
engrosadas, conteniendo cilindros proteicos. También
hay fibrosis intersticial intensa.
IV. DEFINICIONES
Algunos autores denominan nefroesclerosis
primaria a la que se ve en pacientes añosos,
especialmente mayores de 60 años. En ellos la presión
arterial aumenta con la edad, y hay evidencia que la
pérdida media de filtrado glomerular que se observa
con la edad (aproximadamente 1ml/min/año) se debe
principalmente a aquellos que desarrollan HTA.
La nefroangioesclerosis hipertensiva está presente
cuando la HTA produce insuficiencia renal o el
desarrollo de proteinuria significativa.
La proteinuria es generalmente menor de 1.5 a 2 g
en 24 horas, excepto si hay insuficiencia cardíaca
derecha severa. El tamaño renal está levemente
disminuído en forma simétrica. La asimetría en el
tamaño aumenta la posibilidad de una complicación por
hipertensión renovascular, por estenosis de la arteria
renal.
V. CLINICA
1. Datos que apoyan el diagnóstico de
nefroangioesclerosis:
comienzo de la HTA entre los 25 y 45 años,
asociada a anormalidades lipídicas y en ocasiones
a resistencia insulínica
HTA severa o de larga data (no menos de 10 años)
antecedentes familiares
aparición de la HTA previo a la proteinuria
ausencia de evidencias de enfermedad renal previa
alteraciones en el fondo de ojo por HTA
hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
raza negra
evidencia biópsica
2. Progresión de la insuficiencia renal:
Tradicionalmente se ha dicho que la HTA lleva a la
IR como consecuencia de la isquemia glomerular por
estrechamiento de la luz de arterias y arteriolas
preglomerulares, que disminuirían el flujo sanguíneo
glomerular. Una idea complementaria es que el daño
renal de la HTA depende de la trasmisión de la
hipertensión sistémica a los capilares glomerulares,
lesionándolos estructuralmente, con la consiguiente
marcha hacia la IR.
Como ya dijimos, las estadísticas muestran que el
llevar la presión diastólica a algo menos de 90 mmHg,
protege corazón y cerebro, pero no el riñón.
Walker y col, analizando los resultados del Multiple
Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) en EUA,
encontraron que de 12.866 participantes, 5.524 tenían
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una presión diastólica de base de 90 mmHg o mayor.
La edad promedio de este grupo al inicio fue de 46,5
5,9, la presión promedio de 143/97 y la creatinina
promedio de 1,1 0,14. Se descendió la diastólica a
menos de 90 mmHg y a los 2 años, la creatininemia
había descendido, excepto en un 5.6% de esta
población en que se observó pérdida de la función
renal de un 3% o más anual. Este ascenso de la
creatininemia fue mayor en los de mayor edad, en
negros y en los que tenían mayor HTA al inicio del
seguimiento. La caída del filtrado glomerular en un 3%
anual o más, de persistir, lleva a la IR terminal en 25 a
30 años, es decir que a los 65-70 años, se encuentra el
pico de incidencia de entrada a diálisis por
nefroangioesclerosis que coincide con los 67 años
promedio registrados en EUA.
Toto y cols, lograron mantener durante 4 años, dos
grupos de pacientes con nefroangioesclerosis: uno con
diastólica de 81 0,8 mmHg y otro con 86,7 1,1
mmHg y no encontraron diferencias significativas en la
caída del filtrado glomerular entre ambos grupos,
observando que en ambos era muy lenta, por lo que
creían que un seguimiento a 10 años recién podría
mostrar diferencias. También observaron que algunos
pacientes mejoraban o estabilizaban la función, y que
unos pocos de todas formas progresaban a la
insuficiencia renal terminal.
¿Cuál es la presión recomendable a lograr para
retardar la progresión de la nefropatía? Sería igual o
menor a 130/85, siempre y cuando el paciente no
requiera niveles algo más elevados por otra patología
vascular asociada. Se jerarquiza más el control de la
presión diastólica, ya que evidencia vasoconstricción
sistémica, que isquemiaría aún más el parénquima
renal. Se van a lograr mejores resultados cuanto menor
sea el grado de insuficiencia renal de inicio.
Con niveles mayores de 3 a 4 mg/dl de
creatininemia, el control de la hipertensión no detendría
la marcha a la IR terminal.
La IR es un potente factor de riesgo de muerte, y es
de destacar que con creatininemia mayor de 1,7 mg/dl
se ha observado una triplicación de la mortalidad.
3. Importancia de la proteinuria:
Los mecanismos fisiopatológicos de la microalbu-
minuria son aún controvertidos, pero básicamente son
alteraciones morfológicas y funcionales del glomérulo,
principalmente aumento de la presión de filtración
glomerular y del daño vascular. Actualmente se estudia
la acción de una citoquina, el factor de crecimiento
endotelial, potente factor de permeabilidad, que se
vería estimulada su producción pon la anoxia, y tendría
su acción a nivel de la célula endotelial del glomérulo.
La prevalencia de la microalbuminuria varía entre 5
y 30% y de la macroproteinuria alrededor del 11% en
los pacientes con HTA esencial. Ocasionalmente se
han descrito proteinurias de rango nefrótico, aún sin
estar frente a una nefroangioesclerosis maligna.
La proteinuria se ha visto asociada a varios factores
de riesgo cardiovascular como la resistencia insulínica,
un perfil lipídico aterogénico (aumento de Lp(a), de la
relación LDL/HDL, y del descenso de HDL, y a
disfunción endotelial (aumento de los niveles del factor
Von Willebrand) así como a daño de órganos blanco de
la HTA (hipertrofia ventricular izquierda, retinopatía
hipertensiva y aumento del grosor de la pared
carotídea).
La presencia de albuminuria por encima de los
niveles de 30 mg/día, se correlaciona con aumento del
grado de progresión de la nefropatía, y también se
asocia con incremento de la mortalidad de causa
cardiovascular.
¿Es importante vigilar la albuminuria en un paciente
on HTA esencial? c
Sí, importaría para:
valorar el riesgo cardiovascular
valorar la eficacia del tratamiento
antihipertensivo
reconocer la disfunción renal precozmente,
aunque no siempre la proteinuria aparece antes
de la IR
VI. NEFROANGIOESCLEROSIS EN LA NEFROPATIA
DIABETICA
La glomerulopatía diabética en su etapa avanzada,
es la nefropatía en que se ve la nefroangioesclerosis
con mayor severidad, siendo una característica
importante de esta. Se verían lesiones isquémicas
inducidas por hialinosis que obliteran vasos pequeños y
medianos en el riñón diabético y esta lesión contribuiría
a la glomeruloesclerosis global disminuyendo aún más
el filtrado glomerular. La oclusión glomerular se
corresponde con el territorio de las arterias
interlobulares en la corteza renal, que se hialinizan. El
grado de obstrucción y de obliteración de los vasos se
correlaciona inversamente con el grado de función
renal y directamente con la mayor severidad de la
glomerulopatía diabética y de la fibrosis intersticial.
También la hialinosis arteriolar tiende a ser más severa
en los pacientes con nefropatía manifiesta. Además, el
hecho de que 20% de los glomérulos están totalmente
ocluídos en los pacientes con nefropatía manifiesta,
mientras que menos del 10% de los glomérulos lo
están en pacientes menos afectados, sugieren que la
oclusión vascular puede representar un mecanismo
importante de pérdida de glomérulos en los individuos
afectados más severamente.
Esta sería una descripción de nefroangioesclerosis
instalada en una nefropatía diabética clásica, como se
ve en el diabético Tipo I, en quien la manifestación
clínica sigue las etapas descriptas de:
a) microalbuminuria con normotensión o HTA leve, b)
macroproteinuria no selectiva que llega al rango
nefrótico, con HTA y ascenso de la creatininemia, que
alcanza por último, c) IR terminal con riñones de
tamaño normal, asociada a retinopatía diabética en el
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fondo de ojo la mayoría de las veces.
En el diabético tipo II (D II), por diferentes factores,
la descripción clínica no es tan clara y en ellos, una
microalbuminuria o una proteinuria no siempre
corresponde a una nefropatía diabética.
Gambara y col efectuaron PBR a 52 D II con
proteinuria mayor a 1 g y observaron 3 modelos
lesionales:
1) 36% tenían nefropatía diabética típica
2) 31% nefroangioesclerosis sin claros cambios
glomerulares, predominando en ellos la isquemia
3) 33% de glomerulopatía primitiva sobreimpuesta a
una nefropatía diabética
Es claro que la elevada prevalencia de HTA
esencial de los diabéticos tipo II ya va a estar
incidiendo negativamente en la función renal, en caso
de instalarse posteriormente una nefropatía diabética.
Berrut y col analizaron la progresión de la IR en D II
hipertensos sin nefropatía clínica y vieron que la
evolución de la IR era más rápida en los DII con
microalbuminuria y se relacionaba negativamente con
la presión arterial diastólica más elevada de este grupo.
Mostramos algunos datos recogidos en nuestro medio:
En la policlínica de Endocrinología del Hospital
Central de las Fuerzas Armadas se estudiaron 323
diabéticos tipo II con examen de orina sin
macroproteinuria. Se encontró un 9.6% (31/323) con
insuficiencia renal (IR) (clearance de creatinina < 50
ml/min.) (Figura Nº1). Con IR y sin proteinuria, no se
plantea una glomerulopatía diabética. La prevalencia
de HTA en esta población estudiada, con edad de 61,5
10,7 años, fue del 74%. De estos 31 diabéticos con
IR, 27 eran hipertensos, por lo que se podría plantear a
la nefroangioesclerosis como causa de ella. También la
comparación del clearance de creatinina entre
hipertensos y normotensos en esta población mostró
una disminución significativa de éste en los
hipertensos: 76,9 ml/min 28 vs. 87,8 ml/min 27 (p=
0.002) (Figura Nº2).
En la policlínica de Nefropatía Diabética del
HCFFAA, se tienen registrados 69 diabéticos tipo II que
consultaron por IR. Clasificados clínicamente, el 42%
tiene nefropatía diabética, 51% probable
nefroangioesclerosis y el 7% restante otro tipo de
nefropatía.
Las proporciones cambian al analizar los diabéticos
en hemodiálisis, donde sólo un 15% ingresa a HD por
nefroangioesclerosis. Esto probablemente está
relacionado con un subdiagnóstico, con la mayor
lentitud de la progresión de la IR en la nefro-
angioesclerosis y la estabilización de la función renal en
la mayoría de los casos si se logra la normotensión,
haciendo que sea menor el número que llega a la
insuficiencia renal terminal.
En conclusión, es importante y de valor pronóstico
establecer el diagnóstico diferencial entre los D II que
tienen glomerulopatía diabética y los que tienen
nefroangioesclerosis. Los resultados expuestos
sugieren que el control estricto de la PA, además del de
la glicemia, es de importancia en el tratamiento de los
diabéticos tipo II.
VII. TRATAMIENTO
En Conferencia de Consenso de la American
Diabetes Association, no se llegó a acordar el tipo de
antihipertensivo preferido como droga inicial para la
hipertensión en la diabetes en ausencia de nefropatía.
Las tiazidas se podrían usar en pequeña dosis: 12,5
de hidroclorotiazida o clortalidona. A dosis mayores, se
verían los efectos metabólicos secundarios y
estimularían el sistema renina-angiotensina (S R-A). En
presencia de IR, con creatinina > 2 mg, se deben
reemplazar por diuréticos de asa. De requerirse dosis
mayores de diuréticos, se sugiere asociar inhibidores
de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)
para evitar los efectos negativos del estímulo del S R-
A.
Los IECA y los antagonistas cálcicos pueden
ofrecer el tratamiento de elección en la
nefroangioesclerosis aunque no esté probado por
estudios prospectivos. Ambas clases de drogas
parecen aumentar el flujo sanguíneo renal y esto puede
ser especialmente ventajoso en la hipertensión
esencial, donde la vasoconstricción renal puede jugar
un rol muy importante. Los IECA tienen la ventaja de
disminuir la presión intraglomerular, por su acción
predominante sobre la arteriola eferente. En caso de
existir una insuficiencia renal previa, este último efecto
puede agravarla. También se ha visto IR aguda en
nefroangioesclerosis tratadas con IECA, que sufren
deshidratación o hipotensión relativa, aún sin estar en
presencia de una estenosis bilateral de la arteria renal.
Ambas mejoran con la suspensión de la droga
En los diabéticos hipertensos con albuminuria, los
IECA serían de primera elección tanto para el
tratamiento de la nefroangioesclerosis como de la
nefropatía diabética. También se están usando con
muy buenos resultados los bloqueantes de los
receptores de la angiotensina II (Losartan).
Los betabloqueantes así como los alfa bloqueantes
se usan con menos frecuencia por sus efectos
secundarios.
Como concepto final para el tratamiento:
Importa más el control de la hipertensión, que la
adherencia estricta a una clase particular de droga.
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FIGURA Nº 1
FIGURA Nº 2
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