SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
MEDICINA
PALUDISMO
Eq.Tte.Cnel. (M) Miguel Fierro
Dra. Mary Rodríguez Pedezert
Dra. Adriana Rodríguez Canals
RESUMEN
Introducción sobre generalidades de la enfermedad, epidemiología y clínica del paludismo clásico. Características
diferenciales del paludismo en zona no endémica.
Análisis de 72 casos tomados al azar de las Misiones de Paz. Se seleccionaron pacientes procedentes de Angola.
Conclusiones de nuestra experiencia en cuanto a clínica, paraclínica y tratamiento de pacientes que entran en
contacto con el parásito en la edad adulta.
SUMMARY
Introduction to the generalities, epidemiology and clinic of the classical malaria. Differential characteristics of this non-
endemic zones.
Analysis performed in 72 cases randomly chosen from memebers of the United Nation Missions of Peace. Patients
coming from Angola were selected.
Conclusions of our experience related to the clinic, paraclinic and treatment of patiens who have been in contact with
the parasite in their adult life.
I. INTRODUCCION
Este trabajo consta de dos partes: en la primera se
hará un resumen del tema y en la segunda
mostraremos nuestra experiencia referente a él, al
asistir a 72 pacientes con malaria en el H.C.FF.AA. que
cumplieron misiones de Paz por la O.N.U. en zonas
endémicas de la enfermedad.
II. GENERALIDADES
El paludismo es una enfermedad infecciosa
provocada por un protozoario intracelular obligado del
género Plasmodium.
Integra el vasto grupo de las Zoonosis por cumplir
parte de su ciclo vital en el hombre y parte en un
mosquito del Género Anopheles hembra.
La enfermedad está ampliamente distribuida en
países de Africa, Asia y América sobre todo en zonas
tropicales y subtropicales donde es endémica con
períodos epidémicos determinados por mayor número
de mosquitos en épocas más húmedas.
Existen cuatro especies de Plasmodium (P): vivax;
falciparum; malariae y ovale siendo la distribución
geográfica y resistencia al tratamiento diferente para
cada una de ellas.
El hombre no tiene inmunidad natural, pero
sometido a reiteradas reinfecciones desarrolla una
inmunidad relativa y transitoria.
La importancia del tema radica en que es el
responsable de la muerte de 1 millón de personas por
año solo en Africa, en la aparición de resistencia a
algunas drogas antipalúdicas y la aparición de casos en
el Uruguay relacionado a viajes a esas zonas
endémicas.
1. Epidemiología:
El huésped receptivo se infecta luego de la picadura
del vector Anopheles hembra, que transmite el
hematozoario a través de sus glándulas salivales en el
momento de la picadura
La forma infectante es el esporozoito. La replicación
de estos esporozoitos en el huésped infectado se
realiza en el hígado, transformándose en trofozoitos
que pasan a la sangre al romperse los hepatocitos.
Estos trofozoitos entran en los glóbulos rojos donde
prosigue la replicación y su transformación en
merozoitos que al producir la lisis del hematie libera 10
ó 35 merozoitos que invaden otros hematies
amplificando la infección.
En el caso del P. vivax o P. ovale algunos
merozoitos permanecen en el hígado infectando otros
hepatocitos quedando en forma de hipnozoitos, (formas
latentes) por años, siendo los causantes de recaídas de
la enfermedad tiempo después.
En el caso del P. falciparum no existen formas
latentes y la recrudescencia de estas formas se deben
a la persistencia de Plasmodium en pacientes no
tratados o mal tratados.
24
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM1998.20.1.4
PALUDISMO
Eq.Tte.Cnel. (M) Miguel Fierro - Dra. Mary Rodríguez Pedezert - Dra. Adriana Rodríguez Canals
Para el Plasmodium malariae no se han encontrado
sitios de acantonamiento o "santuario", pero se sabe
que en algún lugar quedan acantonados pudiendo
aparecer la enfermedad años después.
Se cierra el ciclo al ingerir los mosquitos sangre
infectada de un enfermo (gametocitos) y produciéndose
en ellos una reproducción asexuada.
Existe otra forma de transmisión, que es la vía
transfusional, al transfundirse sangre de pacientes
parasitados, los receptores presentan igual forma
clínica.
2. Clínica:
El cuadro clínico clásico es el que se observa en
zonas endémicas y se puede presentar en dos formas:
cuadro agudo o de primoinfección
cuadro crónico
El cuadro agudo es de instalación brusca con fiebre,
chuchos de frío, sudoración, cefaleas, malestar
digestivo mialgias y artralgias. Como se aprecia es un
cuadro inespecífico y solo orienta a su diagnóstico el
antecedente de estar o haber estado en una zona
endémica.
El cuadro crónico se observa en habitantes de
zonas endémicas los que padecieron sucesivas
reinfecciones, ya que como se mencionó la enfermedad
no produce inmunidad. En este caso el paciente se
presenta con anemia, hepato-esplenomegalia y
desnutrición e hipocrecimiento en niños.
3. Complicaciones:
Las complicaciones pueden ser neurológicas como
ser una meningitis o una meningoencefalitis; renales
llegando a la insuficiencia renal y/o hematológicas con
diferentes grados de anemia hemolítica y
trombocitopenia que no produce sangrados.
Estas complicaciones son más frecuentes en la
malaria por Plasmodium falciparum.
4. Malaria en zona no endémica:
Esta forma de malaria o malaria de los viajeros (que
parten de zonas no endémicas) difiere de la malaria
clásica cuando cumplen quimioprofilaxis antes de
ingresar a la zona endémica, durante su estadía y un
mes posterior al abandono de esta región presentando
cuadros clínicos leves con porcentaje de
complicaciones casi nulo.
Esta malaria se debe a dos causas:
a) la que se produce en los primeros 60 días
después del regreso, debidas a los Plasmodium
falciparum o vivax, son manifestaciones de
infecciones contraídas en los últimos días de
estadía en zonas endémicas o en el caso de
malaria por Plasmodium vivax son recaídas de
infecciones que pasaron desapercibidas o
infecciones insuficientemente tratadas o
tratadas con drogas a las que estos Plasmodium
presentan resistencia.
b) la que se presentan después de los 60 días
corresponden a recaídas por Plasmodium vivax
u ovale que son los que tienen un ciclo de
"adormecimiento" en el hígado y no se sabe aún
porque en determinado momento vuelven a
replicarse y manifestar la enfermedad o por
Plasmodium malariae de los que como dijimos
se desconoce el sitio de acantonamiento.
5. Diagnóstico:
Se basa siempre en considerar el antecedente de
haber estado en zona endémica y al identificar el
Plasmodium en sangre.
La identificación del Plasmodium en sangre
periférica se realiza en extendidos finos (frotis) y en
estudios de gota espesa con tinción de Giemsa.
Estos estudios también permiten diagnosticar la
especie, al observar las distintas características
morfológicas de cada una de ellas y determinar el
grado de parasitemia el que permite el seguimiento
evolutivo y control del tratamiento al observar primero
su disminución y luego su negativización.
6. Tratamiento:
El tratamiento depende de la especie de
Plasmodium, así el Plasmodium falciparum se trata con
la combinación de Quinina y Doxiciclina por 7 días y las
restantes especies con Cloroquina por 3 días.
Siempre se debe terminar el tratamiento con
Primaquina por 14 días, que es la droga efectiva contra
las formas hepáticas del Plasmodium vivax y ovale
previniendo recaídas posteriores.
III. NUESTRA EXPERIENCIA
Se asistieron a 72 pacientes en el período 1996-
1997 internados en el Hospital Central de las Fuerzas
Armadas por Paludismo.
Todos ellos eran hombres adultos jóvenes, sanos
que cumplieron misión de Paz por la O.N.U. en Angola
(región endémica de Paludismo) por un período de 6
meses, que inmunológicamente desconocían la
enfermedad y que recibieron quimioprofilaxis con
Mefloquina semanalmente.
Estudiamos las características clínicas de la
infección, sus signos físicos y las alteraciones
paraclínicas.
Los resultados que obtuvimos fueron los siguientes:
1) El período prepatente, que fue considerado desde la
salida de la zona endémica hasta la manifestación de la
enfermedad, fue de 144 días para el vivax, para el
malariae 124 y para el falciparum 35 días. No tuvimos
infección por P. ovale.
2) Todos al igual que lo describe la literatura
presentaron un síndrome febril agudo, acompañado de
cefaleas moderadas.
3) En el examen se destaca la ausencia de anemia
clínica y síndrome hemorragíparo a pesar de que un
25
SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
26
porcentaje de 33.33% de pacientes presentó
trombocitopenia.
4) Se observó ictericia en el 11% de los casos,
hepatomegalia en el 25% de los casos y
esplenomegalia en el 42%.
5) En relación a la especie de Plasmodium causal se
observó que el 44.4% se debían a infección por P.
malariae, el 30.6% a P. vivax y el 25% a P. falciparum.
6) Los porcentajes de parasitemia se dividieron en 3
categorías: Baja menor o igual al 1% y en este rango
se hallaron 63 pacientes (87.5%), parasitemia
Moderada entre 2 y 5% encontrándose 7 pacientes
(9.72%) y parasitemia Alta mayor de 5% encontrándose
2 pacientes. Estos últimos dos pacientes correspondían
a infección por P. falciparum.
7) Referente a la paraclínica destacamos que
presentaron:
-Discreta anemia solo 10 pacientes (13.88%)
-Trombocitopenia 24 pacientes (33.33%) aunque
ninguno presentó síndrome hemorragíparo si bien
un paciente tenía 18.000 plaquetas.
-Las alteraciones en el funcional hepático se
evidenciaron por un aumento de la bilirrubina
indirecta mayor de 0.6 mg/ dl en 34 pacientes
(47.22%) y por aumento de las transaminasas en 25
pacientes (34.72%).
-Por ecografía abdominal se confirmó espleno-
megalia en 37 pacientes (51.38%) y hepatomegalia
en 18 pacientes (25%).
8) Los pacientes con Paludismo por P. vivax y malariae
fueron tratados con Cloroquina y los que padecieron
Paludismo por P. falciparum con Quinina y Doxiciclina.
Todos fueron tratados por vía oral con excelentes
resultados.
IV. CONCLUSIONES
Asistimos a una forma de Paludismo similar a la
mencionada en la literatura pero más leve y sin
complicaciones, salvo un paciente que presentó una
infección por P. falciparum con una parasitemia de
20%, con alteraciones neurológicas, respiratorias,
hematológicas y compromiso de la función renal y
hepática.
Los resultados paraclínicos también concuerdan
con los mencionados en la literatura y destacamos que
a pesar de los valores bajos de plaquetas ninguno
presentó síndrome hemorragíparo y se corrigió
rápidamente con el tratamiento antipalúdico instituido.
Referente al porcentaje de esplenomegalias
constatadas estas desaparecieron al control ecográfico
tres meses después.
Por la posibilidad de transmisión transfusional, se
determinó que los efectivos militares que cumplieron
misiones en zonas endémicas y padecieron malaria no
sean donantes de sangre hasta cinco años después del
retorno al país.
V. BIBLIOGRAFIA
(1) BENENSON AS. Control of Communicable
diseases in man 1990.
(2) Dirección Nacional de Sanidad de las FF.AA.
Servicio de Epidemiología. Edición Especial.
Paludismo 1995.
(3) L’Association des Professeurs dee Pathologie
Infectieuse et Tropicale 1993.
(4) MANDELL, DOUGLAS, BENNETT. Enfermedades
Infecciosas 3º Edición 1192.
(5) Diagnosis and treatment of diseases of importance
in Somalia.
(6) O.M.S. Tratamiento del paludismo grave y
complicado 1993.
