SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
ODONTOLOGIA AUTOTRASPLANTES DENTARIOS
Una terapéutica conservadora - rehabilitadora
May. (O) Silvio Scardovi
Jefe del Servicio de Cirugía Buco-Maxilo Facial de la D.N.S.FF.AA.
Eq. Cap. (O) Beatriz Casnati
Eq. Cap. (O) Beatriz Dominguez
Eq. Cap. (O) Celica Laenz
Tte. 2º. (O) Livia Momberg
Integrantes del Servicio de Cirugía Buco-Maxilo Facial de la D.N.S.FF.AA.
RESUMEN
PALABRAS CLAVE: Autotrasplante dentario.
En este trabajo monográfico se expone una extensa revisión bibliográfica a cerca del tema "TRASPLANTES
DENTARIOS" con el fin de realizar una puesta al día lo mas exhaustivamente posible del tema. Conjuntamente se
presenta una labor de investigación y análisis con los resultados clínicos-radiológicos obtenidos en autotrasplantes
dentarios realizados en nuestro medio.
El objetivo específico de la citada investigación fue poder hallar a través de una técnica quirúrgico-endodóntica
simplificada un pronóstico favorable para los trasplantes dentarios; dándole una mayor predecibilidad al método y
evitando los fracasos más frecuentemente citados en la bibliografía consultada: " pérdida de vitalidad pulpar, anquilosis
y rizálisis ".
Se realizan autotrasplantes a 25 enfermos acorde a una serie de cuatro protocolos confeccionados a tales fines
citando y resaltando la importancia de los mismos para la normatización de los procedimientos terapéuticos.
Como conclusión se afirma que el alto porcentaje de éxitos alcanzado, avala la metodología quirúrgico-endodóntica
empleada y por ende consolida a los trasplantes dentarios en la actualidad como una terapéutica "conservadora y
rehabilitadora" que es confiable, exitosa y predecible en el tiempo, con la posibilidad de ser aplicada a nivel hospitalario
no sólo por sus costos reducidos, sino también por el bajo tiempo profesional que insume.
SUMMARY
KEY WORDS: Dental auto-transplant.
This monograph paper shows an extensive bibliographical review about ‘DENTAL TRASPLANTS’ issue in order to
perform an updating on the issue, as exhaustively as possible. Concomitantly, it is presented a research labour and an
analysis of the clinical-radiological results, obtained from the autotransplants performed in our media.
The specific objective of the mentioned research was being able to find, through a surgical-endodontics technique, a
favourable prognosis for dental transplants, giving more predictability to the method and preventing the most frequent
failures that appear in the consulted bibliography: ‘lost of pulpal vitality, ankylosis and rhizolysis’.
Auto-transplants were performed in 25 patients according to a series of four protocols tailored for that purposes,
mentioning and stressing their importance for the normalization of therapeutic procedures.
To conclude with, it is sustained that the high percentage of success reached, vouches for the surgical-endodontics
methodology employed and also consolidates current dental transplants as a ‘conservative and rehabilitating’
therapeutic, which is trustworthy, successful and predictable in time, with the possibility of being employed at hospital
level not only due to its reduced costs but also to the short professional time it takes.
INTRODUCCION
El trasplante dentario tiene una larga y dificultosa
historia. Sus antecedentes se remontan según MOLAS
LOPEZ (1) a Albucaris como autor del primer trabajo de
esta índole, aunque en realidad se refería a dientes
naturales colocados en aparatos protéticos.
En 1755, LECURI, citado por MOLAS (1), cuenta
haber realizado más de un centenar de trasplantes en
soldados en carácter de ensayo y con algunos éxitos.
Pero, las primeras verdaderas investigaciones acerca
del tema con extraordinaria importancia desde el punto
de vista biológico fueron iniciadas por JOHN HUNTER
en 1771 (1) y llegaron a demostrar que un diente
humano heterotrasplantado a la cresta de un gallo "se
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Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM1998.20.1.14
AUTOTRASPLANTES DENTARIOS
May.(O) Silvio Scardoni - Eq.Cap.(O) Beatríz Casnati - Eq.Cap.(O) Beatríz Domínguez
Eq.Cap.(O) Celica Laenz - Tte.2º(O) Livia Momberg
adhería en cualquier lado de la cresta por vasos
sanguíneos, en forma similar a la unión de un diente en
encías y alvéolos", lo que lo llevó a afirmar "que dos
tejidos vivos en contacto tenían tendencia a unirse".
Fue HUNTER también quien describió magistralmente
los fenómenos de reabsorción radicular después del
trasplante de dientes humanos, aunque no llegó a
conocer la etiopatogenia de la misma, ni a dominar las
infecciones sobreagregadas, por lo que los trasplantes
dentarios en esa época se constituyeron en un
verdadero fracaso terapéutico.
Según se cita (1), abandonada y olvidada la
trasplantación, no se habló más de ella hasta que
LEMAYEUR (1) en 1785 en EE.UU. realiza la técnica
con bastante éxito lo que marcó el más extraordinario
resurgimiento de la trasplantación de dientes. Pero tal
expectativa se desvaneció por el elevado porcentaje de
fracasos a distancia, reportados por los investigadores
y por un hecho más grave aun todavía, como lo era la
transmisión de diferentes enfermedades como sífilis,
tuberculosis, etc., ya que se realizaban trasplantes
entre diferentes individuos.
En 1915 vuelve aparecer reivindicado el método de
la trasplantación dentaria por las publicaciones de
WIDMAN (2). Después de que WIDMAN, describe
originalmente y publica el "autotrasplante dentario"
como un procedimiento quirúrgico confiable, a
propósito de un caso clínico de caninos retenidos en
posición ectópica; comienzan a publicarse por otros
autores como APFEEL (1948-1956) (3,4) y MILLER
(1951-1956) (5,6) los primeros autotrasplantes
dentarios de terceros molares inferiores al sitio de
extracción inmediata del primer molar inferior.
Desde las citadas épocas a la actualidad, diversos
han sido los autores que realizan y publican acerca de
trasplantes y reimplantes dentarios con resultados de
medianos a altos índices de fracasos en el tiempo en lo
referente a pérdida de vitalidad pulpar, anquilosis y/o
reabsorción radicular u ósea. Cabe destacar que
JEANS ANDREASEN (7) ha estudiado muy seriamente
el tema aportando grandes logros al respecto en los
últimos veinte años, lo que ha llevado a que muchos
técnicos de diferentes países utilicen en la actualidad la
"trasplantación dentaria" como un método terapéutico
de alternativa.
La vigencia del tema se pone de manifiesto en los
63 trabajos de investigación encontrados en la revisión
bibliográfica de los últimos dos años realizadas en la
BASE de DATOS de MEDLINE (R) CD Room Año
1994-1996.
El autotrasplante dentario es hoy en día la única
terapéutica odontológica que realiza simultáneamente
en un sólo acto quirúrgico tres tipos de tratamientos:
radical, conservador y rehabilitador. Debido a ello la
importancia del tema estriba entonces, en poder
otorgar a un enfermo un tratamiento radical como lo es
la avulsión dentaria, complementada en el mismo
momento con un tratamiento conservador de un diente
retenido que también conlleva a rehabilitar al paciente
en una forma biológica y sin costos adicionales para el
mismo ni para la institución hospitalaria.
DESARROLLO DEL TEMA
El método original, específico y exitoso del
autotrasplante dentario, como ya fue citado fue
publicado y descrito por primera vez en el año 1915 por
WIDMAN (2) a propósito de caninos superiores
retenidos en posición ectópica. Los autotrasplantes de
3ros. molares inferiores al lugar del primer molar
inferior de forma exitosa fueron descritos 30 años
después por APFEEL (3) en 1948 y luego por MILLER
(5) en 1951.
Con el transcurso del tiempo a la metodología
aludida precedentemente, fueron agregándosele
modificaciones realizadas por diferentes investigadores
con el fin de otorgar al método original de los
autotrasplantes dentarios, las máximas posibilidades
de éxito a largo plazo. Cronológicamente las
modificaciones más relevantes fueron realizadas por
NORDENRAM (8) en 1963; SHULMAN (9,10,11) en
1968-1970 y ANDREASEN (7,12) en 1970-1992.
Teniendo un alto porcentaje de pacientes que
consultan al Servicio para realizarse extracciones
dentarias por infecciones con la coexistencia de alguna
pieza dentaria retenida, se estudió la posibilidad de
perfeccionar el método del autotrasplante dentario,
para otorgar al enfermo una posibilidad terapéutica que
es a la vez de radical, conservadora y rehabilitadora.
Estos tipos de tratamientos: radical, conservador y
rehabilitador sólo se ven contemplados ampliamente en
los autotrasplantes dentarios, ya que en el mismo acto
quirúrgico se elimina una pieza dental que esta
patológicamente muy afectada y se la sustituye por otro
órgano dentario sano pero con extracción también
indicada por encontrarse sin posibilidades de erupción
y/o función masticatoria normal, otorgando al enfermo
de esta manera una rehabilitación anatómica y
funcional.
En el trabajo de investigación realizado sobre el
tema " AUTOTRASPLANTES DENTARIOS" se
preestableció:
Número de enfermos (25 pacientes de ambos
sexos)
Material y Método (acorde a 4 protocolos preconfec-
cionados en el Servicio)
Para destacar la importancia que tiene el
confeccionar protocolos con el fin de normatizar los
procedimientos terapéuticos de esta índole, se
transcriben los protocolos utilizados a tales efectos:
I. Preoperatorio
II. Quirúrgico
III. Endodóntico
IV. De Evolución y Control
I. PROTOCOLO PREOPERATORIO
En este protocolo se dictan pautas o se normatizan
las condiciones que debe reunir un paciente desde el
punto de vista general y local para realizarse un
autotrasplante dentario, así como las condiciones loco-
regionales específicas que deben considerarse para
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indicar el tratamiento en lo referente al "sitio receptor" y
al "diente donante".
A) Requisitos generales y locales:
GENERALES:
1) Edad. Se admitirán pacientes entre 15 y 35 años. El
mínimo de edad se establece para trabajar con
estructuras dentarias con un desarrollo embriológico
aceptable; y el máximo, para asegurar en todos los
casos la óptima capacidad de reparación tisular.
2) Terreno biológico. Todos los pacientes deberán ser
sanos, sin enfermedades crónicas que afecten la
cicatrización de los tejidos.
3) Interés personal. Los enfermos a tratar deberán
poseer un alto grado de motivación y estar dispuestos
a realizarse controles clínicos-radiológicos a distancia.
LOCALES:
1) Aceptable nivel de higiene bucal.
2) Adecuada oclusión dentaria, para que no se ejerzan
fuerzas oclusales traumatizantes sobre la estructura
dentaria trasplantada.
3) Ausencia de enfermedad periodontal.
4) Coexistencia de un diente retenido (con posibilidad
de avulsión "in toto") y una pieza dental con extracción
indicada o una brecha ósea desdentada.
B) Condiciones Loco-regionales específicas
Los requisitos físicos para realizar un autotrasplante
dentario eficaz son: una cavidad de extracción reciente
o un sitio desdentado con espacio suficiente para la
corona del injerto y un buen hueso alveolar. Por lo
tanto en todo paciente seleccionado para un trasplante
deberá realizarse un minucioso análisis clínico-
radiológico de los siguientes elementos: sitio receptor y
diente donante.
1. ANALISIS DEL SITIO RECEPTOR
Según estadísticas internacionales (7,8,12,13) y las
necesidades constadas en el Servicio, la ubicación más
frecuente de los autotrasplantes será al sitio del 1er.
molar inferior y al de los caninos superiores. Se
considera apto para emplear la terapéutica citada todo
sitio receptor en las siguientes condiciones:
a) Cuando el sitio receptor presente un diente con
extracción indicada por patología infecciosa o no. Se
contraindicará el autotrasplante simultáneo a la
extracción cuando en el sitio receptor exista
inflamación aguda; la misma deberá resolverse
mediante drenajes, antibióticos y/o avulsión. En éstos
casos la extracción será realizada una o dos semanas
antes de realizar el trasplante. La razón de realizar la
técnica en dos etapas es para obtener un lecho
receptor del injerto libre de infección y bien
vascularizado (12). La inflamación crónica, en particular
la apical, no contraindica el autotrasplante ya que
decididamente no influye en el pronóstico (12).
b) Cuando el sitio receptor sea una brecha ósea
residual capaz de alojar en su totalidad al diente
donante. En la medida posible se deberá mantener la
lámina ósea vestibular del lecho receptor.
c) Cuando exista similitud de dimensiones entre el
lecho receptor y diente donante. Los sitios receptores
con dimensiones menores al 70 % del diente donante
contraindicarán el autotrasplante. Por lo tanto deberán
apreciarse con exactitud las siguientes dimensiones de
la brecha: mesio-distal, vestíbulo-lingual y corono-
apical.
Estudio de la dimensión MESIO-DISTAL: se
registrará directamente en boca o en un modelo de
yeso con un calibre. Si faltare notoriamente espacio
Mesio-Distal con respecto al diente donante se podrá
solucionar el problema de 3 formas diferentes:
- Creando espacio por medios ortodóncicos
previo al acto quirúrgico.
- Reduciendo por desgaste las superficies
coronarias de los dientes vecinos a la brecha,
hasta aproximadamente 0,9 mm de esmalte,
sin exponer dentina, previo o
intraoperatoriamente.
- Reduciendo por desgaste las caras proximales
del injerto.
Estudio de la dimensión VESTIBULO-LINGUAL.
Corresponde al ancho de los alvéolos y se medirá a
nivel cervical de la apófisis alveolar, restándole 2 mm
que es ancho promedio de la mucosa alveolar. Si
este ancho es notoriamente inferior al del injerto,
como puede ocurrir en brechas desdentadas de
mucha antigüedad, se contraindicará la terapéutica.
Discrepancias moderadas se solucionarán previendo
la realización de un colgajo osteoperióstico vestibular.
Estudio de la dimensión CORONO-APICAL. Este
estudio se realiza para determinar la profundidad
necesaria del futuro alvéolo. Se hará por medio de
radiografías apicales y panorámicas del diente
donante y del lecho receptor. De existir dimensiones
exageradas en el largo del injerto que comprometan
estructuras nobles vecinas como seno maxilar,
conducto dentario inferior, etc., se contraindicará la
técnica.
2. ANALISIS DEL DIENTE DONANTE
El diente donante será siempre un órgano dentario
retenido que presente la facilidad de ser avulsionado
"in toto" e independientemente de su grado de
edificación radicular. Dicho retenido reemplazará a un
diente irremediablemente perdido o se ubicará en una
brecha desdentada permitiendo su rehabilitación.
En lo referente al diente donante deberán observarse o
respetarse:
a) Los grupos dentarios posibles de trasplantar
b) La evaluación preoperatoria del acto quirúrgico
c) La compatibilidad del injerto con el sitio receptor
d) El estadío del desarrollo radicular
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GRUPOS DENTARIOS POSIBLES DE TRASPLANTAR:
Se realizarán trasplantes solamente en los siguientes
grupos dentarios:
1) Terceros molares superiores e inferiores retenidos.
2) Caninos y premolares superiores e inferiores rete-
nidos.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL ACTO QUIRÚRGICO:
Este estudio se realizará fundamentalmente mediante
radiografías periapicales complementadas si es
necesario con Rx oclusales y panorámicas. Cuando el
técnico prevea un excesivo trauma quirúrgico en la
remoción del retenido o la imposibilidad de retirarlo " in
toto" se contraindicará el autotrasplante.
COMPATIBILIDAD DEL INJERTO CON EL SITIO RECEPTOR:
La compatibilidad estará dada fundamentalmente por 2
factores:
1)Por la dimensión similar entre injerto y lecho receptor.
2)Por la adaptación satisfactoria de la anatomía
coronaria y radicular del injerto a la arcada dentaria
para lograr entre otras cosas una correcta
funcionalidad sin interferencias. Para ello, deberán
respetarse las siguientes ubicaciones de los
injertos(12):
A) Al alvéolo receptor de un molar inferior se lo
injertará preferiblemente con:
un tercer molar inferior del mismo lado.
un tercer molar inferior contralateral rotado 180°.
un tercer molar superior contralateral.
un tercer molar superior del mismo lado rotado 180°.
B) El trasplante a zona de premolares puede ser
de cualquier premolar, no obstante los
premolares superiores deben ser trasplantados
al lado opuesto en mandíbula y a la inversa en
el maxilar superior por ofrecer las mejores
relaciones oclusales y proximales. Se
contraindicarán los trasplantes de premolares
superiores con dos raíces divergentes.
C) Trasplantes a zonas de caninos. Se podrán
utilizar indistintamente los cuatro caninos de la
arcada dentaria.
ESTADIO DEL DESARROLLO RADICULAR:
Los injertos a utilizar podrán ser:
1) Organos dentarios en desarrollo con un mínimo de
2/3 de la longitud radicular formada o más,
contraindicándose el autotrasplante de gérmenes
dentarios.
2) Organos dentarios de completo desarrollo radicular.
II. PROTOCOLO QUIRURGICO
De preferencia primero se liberará el diente retenido
sin retirarlo de su cripta original. Luego se actuará
sobre el área receptora para adecuarla a recibir el
potencial trasplante. En los casos que exista
inflamación aguda del área receptora se comenzará
tratando la misma mediante una extracción dentaria y
recién a partir de los 15 días de la misma se realizará
la liberación del retenido y su trasplante.
La secuencia operatoria se realizará según las
siguientes indicaciones:
1. ANESTESIA
Todos los casos se anestesiarán localmente con
anestesias regionales e infiltrativas terminales con fines
hemostáticos.
2. INCISIONES
A) Para grupo molares:
a) 3er. molar inferior retenido al sitio del 1er. molar
inferior. Se incide mucoperiósticamente desde mesial
del 1er. premolar por el borde marginal gingival hasta
disto lingual del 2do. molar, luego se asciende por el
borde temporal de la rama ascendente sobrepasando
la cara distal del 3er. molar. Se contraindican las
incisiones verticales en la proximidad del área
receptora.
b) 3er. molar superior retenido al sitio del 1er. molar
superior. Incisión mucoperióstica por el centro de la
tuberosidad a distal del 2do. molar y otra intracrevicular
que alcance mesial del 1er. premolar.
B) Para grupo canino/premolar:
a) Dientes superiores. El abordaje dependerá del
tipo de retención existente: vestibular o palatina. Las
retenciones palatinas se abordarán mediante un
colgajo palatino realizado contorneando los cuellos
dentarios con el bisturí, de 1er. molar de un lado, a 1er.
molar del lado opuesto (Colgajo de Chompret). En las
retenciones vestibulares se realizará un colgajo tipo
"Neumann extendido" con un trazo horizontal a nivel de
los cuellos dentarios y dos verticales de descarga
alejados de la zona del injerto.
b) Dientes inferiores. Las retenciones linguales se
abordarán por lingual a nivel de los cuellos de los
dientes sin trazos verticales. Las retenciones
vestibulares serán abordadas con colgajos tipo
Neumann.
3. EXTRACCION DEL RETENIDO
Una vez decolado el colgajo se realizará la
osteotomía necesaria para extraer la pieza retenida con
fresa redonda N° 8 bajo abundante irrigación. Se
deberán extremar las precauciones para no lesionar la
superficie cementaria, los ápices radiculares ni la
corona anatómica.
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SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
La extracción se realizará a elevador, con
movimientos suaves evitando una elevación forzada
que lesione el ligamento periodontal o el cemento.
Cuando el retenido está totalmente avulsionado se lo
devuelve a su posición original intraalveolar a la espera
de la avulsión y/o preparación del sitio receptor.
4. PREPARACION DEL SITIO RECEPTOR
Se realizará acorde a:
a) Casos de existencia de una pieza dentaria a
extraer. Se recomienda la odontosección de los
molares para preservar la lámina ósea vestibular y los
tabiques óseos que la separan de los dientes
adyacentes. Las raíces se retiran con forceps o
elevador. La aplicación de los elevadores debe quedar
restringida al área interradicular para no traumatizar la
periferia del alvéolo (12). El hueso interradicular se
eliminará con fresas hasta la base del alvéolo con
abundante irrigación y se cureteará suavemente el
fondo del mismo para eliminar las infecciones crónicas
que hubiere. A posteriori se lava con suero toda la zona
y se la cubre inmediatamente con gasa mientras se
forma el coágulo, para evitar la contaminación salival
(12,13).
b) Casos en que el lecho receptor es una brecha ósea
residual. La preparación involucra la resección de la
mucosa que cubre el borde y el tallado de un nuevo
alvéolo mediante una fresa redonda N° 8 bien
refrigerada. Las corticales vestibular y lingual deberán
quedar con un espesor no inferior a los 0,5 mm cada
una teniendo en cuenta que debe dejarse un cierto
espacio en torno del trasplante para evitar la anquilosis
(12). Cuando la dimensión vestíbulo-lingual no es
suficiente, debe preveerse en el preoperatorio la
realización de un colgajo osteomucoperióstico que
permita alojar el ancho del injerto.
5. INSERCION DEL INJERTO
El injerto se traslada con forceps posicionándolo
con las siguientes características:
a) En ligerísima infraoclusión sin presionar los ápices.
b) Con toda la superficie cementaria ubicada dentro de
los confines del hueso.
c) Que no se produzca acuñamiento óseo en ningún
sector.
Cuando la pieza autotrasplantada sea de mayor
tamaño que la zona receptora, se observan
rápidamente las discrepancias y se vuelve el injerto a
su cripta original. Se procede entonces a realizar la
adecuación o agrandamiento del lecho óseo receptor
de manera que reúna las características ya indicadas
precedentemente. De persistir diferencias, las
discrepancias de hasta 2 mm en el ancho mesio-distal
se compensarán con desgastes coronarios sobre los
dientes vecinos (sin eliminar totalmente la capa de
esmalte). De ser absolutamente necesario se podrán
desgastar también las caras proximales del injerto bajo
abundante refrigeración.-
6. FIJACION DEL TRASPLANTE
La fijación se realizará con suturas interproximales
(12) con un punto desde el borde gingival vestibular al
lingual por encima de la cara oclusal.
La sutura se dejará por 15 días. Se evitará la
colocación de alambres sobre el cuello del injerto
dentario (12), así como cualquier tipo de materiales que
puedan dañar el área de inserción cervical. En casos
absolutamente necesarios, cuando exista alguna
movilidad exagerada del injerto se utilizarán
aditamentos tipo alambre y brackets fijadas con resinas
de fotocurado sobre la cara vestibular de los dientes.
Dicha fijación se mantendrá por 3 o 4 semanas.
7. POSTOPERATORIO
Inmediatamente a la operación se indicará:
a) Antibiótico de amplio espectro por 10 días.
b) Analgésicos a demanda.
c) Bolsa de hielo intermitente por 48 horas.
d) Dieta líquida 48 hs y blanda por los 20 primeros
días.
e) Masticación del lado opuesto al trasplante por 20
días.
f) Mantener una higiene rigurosa de toda la cavidad
bucal.
g) Realizar colutorios con clorexidine cada 6 hs durante
15 días.
h) Retirar la sutura fijadora a los 15 días.
i) Realizar controles periódicos según el protocolo
específico.
III. PROTOCOLO ENDODONTICO
Todas las piezas dentales autotrasplantadas serán
sometidas sistemáticamente al tratamiento endodóntico
entre los 30 y 45 días del trasplante y se procederá de
acuerdo al siguiente protocolo:
1. ORGANOS DENTARIOS CON DESARROLLO RADICULAR
COMPLETO:
1ra. sección:
- Apertura, eliminación pulpar e instrumentación de
conducto/s
- Lavados con hipoclorito de Na. y agua de cal
- Obturación temporaria con hidróxido de Ca
2da. sección:
- Recambio del Hidróxido de Ca. a los siete días
3ra. sección:
- De existir sangrado se recambia la pasta alcalina
por otros 7 días
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- A los 7 o 15 días según corresponda se realizará
la obturación definitiva con conos de gutapercha y
cemento Grossman.
b) Con alteraciones: apenas detectadas las mismas, se
procederá a la endodoncia de la siguiente forma:
1ra. y 2da. sección: Idem a órganos dentarios con
desarrollo completo, continuando los recambios de la
pasta alcalina hasta que el desarrollo apical permita la
obturación definitiva con pasta lentamente
reabsorbible.
2. ORGANOS DENTARIOS SIN DESARROLLO RADICULAR
COMPLETO
En estos casos se procederá a realizar controles
clínicos-radiográficos periódicos para confirmar la
vitalidad pulpar y la edificación radicular. Cuando el
cierre apical se este efectuando:
IV. PROTOCOLO DE EVOLUCION Y CONTROL
Será obligatorio efectuar un seguimiento clínico-
radiológico en el tiempo a cada enfermo registrando su
evolución en una cartilla individual impresa de acuerdo
al siguiente formato:
a) Con normalidad: se deja que continúe la calcificación
por 45 a 60 días como máximo, luego se realiza la
endodoncia de la forma descripta precedentemente.
HISTORIA CLINICA N° ..........
NOMBRE:............................................................................................................................................
Sexo............ Edad........... Domicilio.................................................. Teléf...............................
1- Fecha del autotrasplante ............................... Tipo de cirugía .....................................................
2- Características del injerto: *Diente dador ................... *Desarrollo radicular.........................
3- Sitio receptor: * Ubicación:.................. * Existencia de alvéolo:...................................................
* Avulsión:..................... * Existencia infecciones: crónica: ........... aguda: ...........
* Necesidad de modificación del alvéolo: ..............................................................
4- Desgastes compensatorios sobre: * Trasplante: ..................... * Dientes vecinos........................
5- Fijación empleada: * Sutura: ................. * Otros: ........................................................................
6- Observaciones: .................................................................................................................................
7- Tratamiento endodóntico: A los ......... días. Tipo de obturación: ..................................................
Observaciones: .....................................................................................................................................
CONTROLES
8- Frecuencia de los controles: 1er. semana............... 2da. semana............... 5ta.semana.................
8va. semana.............. 3 meses....................... 6 meses......................
9 meses...................... 12 meses.....................18 meses.....................
24 meses.....................30 meses.....................36 meses.....................
9- Datos a registrar en cada control:
* Fecha......................................... * Tipo de control: Clínico .................... Radiográfico ...................
Datos Clínicos: * Color dentario: Cambió ...................................... Normal.........................................
* Oclusión: .................................................................................................................
* Estado paradencial: Normal.................................. Alterado...................................
* Higiene: Buena ....................... Regular ......................... Mala ..............................
* Movilidad dentaria: Normal.................. Discreta.................. Exagerada................
* Sintomatología: Asintomático.......................... Dolorido........................................
* Otros datos clínicos: ...............................................................................................
Datos Radiológicos: * Ligamento periodontal: Normal ............................ Alterado ...............................
* Reabsorciones: Óseas................. externa..................... interna...........................
* Zonas radiolúcidas periapicales: ........................ * Anquílosis: ............................
* Calcificación radicular: Completa.......................... Incompleta..............................
* Desarrollo radicular:..................... Continúa................... Se detuvo......................
* Otros signos radiográficos:....................................................................................
SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
CASO CLINICO Nº I
PACIENTE: M.M.R., 15 años, sexo masculino.
Consulta para extraerse caninos superiores retenidos.
Los antecedentes personales y familiares son sin
particularidades.
EXAMEN CLINICO: Paciente colaborador con buen
estado general. A la inspección se observan arcadas
dentarias completas en normo-oclusión, con
persistencia de los caninos temporarios superiores y
diastemas con sus dientes vecinos Fig.I.1., no
existiendo deformación de tablas maxilares.
EXAMEN RADIOGRAFICO: La Rx oclusal muestra 2
caninos superiores retenidos con edificación radicular
completa en ubicación palatina Fig. I.2. . Las Rx
periapicales revelan los caninos temporarios (5.3 y 6.3)
con marcada reabsorción radicular y escaso alvéolo
óseo. También se observan el 1.3 y 2.3 retenidos
intraóseos en posición horizontal, con saco
pericoronario engrosado y ápices bien desarrollados
Fig. I.3 y I.4 .
PRONOSTICO: Desfavorable para las piezas
temporarias por encontrarse muy cercanas a una
exfoliación biológica; y también para los permanentes
por estar retenidos sin posibilidad de erupción
fisiológica o asistida.
PLAN DE TRATAMIENTO: Realización de una
terapéutica mediante autotrasplantes. Se informa al
enfermo, el cual acepta la posibilidad de conservar por
medios quirúrgicos sus caninos permanentes retenidos
utilizándolos para rehabilitar las inminentes brechas
óseas secuelares a la próxima exfoliación de los
caninos temporarios. Para ello se realizarán las
extracciones del 5.3 y 6.3 y en el mismo acto quirúrgico
se injertarán los permanentes 1.3 y 2.3.
TRATAMIENTO: Se procede según el protocolo
quirúrgico con los retenidos abordándolos por palatino,
liberándolos y dejándolos en su lugar (Fig. I.5) hasta la
realización de las avulsiones del 5.3 y 6.3 y la
adaptación del lecho receptor mediante fresa N°8.
Obtenido un alvéolo receptor adecuado se realiza el
autotrasplante de las estructuras dentarias
posicionándolas en correcta ubicación anatómica y
funcional. Por último se fija con sutura transpapilares y
se indican las instrucciones post-operatorias.
CONTROLES POST-OPERATORIOS: En la 1er.
semana hay buena evolución realizando un desgaste
selectivo en el 1.3 que presentaba oclusión traumática,
con buen control de Rx. La 2da. semana se retira la
sutura constatando correcta fijación de ambas piezas.
En el control con Rx se observan aún las osteotomías
realizadas para liberar los retenidos, no apareciendo
alteraciones de otra índole viéndose que las piezas
injertadas todavía no fueron sometidas al tratamiento
endodóntico Fig. I.6 y Fig. I.7.
A la quinta semana continúa la buena evolución
otorgando al paciente el pase a endodoncia para el
tratamiento correspondiente. Desde la 8va. semana el
enfermo no concurrió más a los controles indicados.
A los 32 meses consulta por dolor y tumefacción en
una de las zonas tratadas. Al examen clínico-
radiográfico se constata:
a) Zona del 1.3: permanencia del autotrasplante, sin
movilidad, asintomático, buen estado paradencial y
discretísimo cambio de coloración hacia un tono más
"mate" que sus dientes vecinos. En la Rx periapical se
observa una correcta relación diente-hueso, tejido óseo
y dentario sin reabsorciones. Se distingue nítidamente
el tratamiento de endodoncia indicado, según el
paciente, y realizado a las 9 semanas del
autotrasplante, Fig. I.8.
b) Zona del 2.3: El canino aparece con vestibulari-
zación, cambio de coloración y fístula en la zona
supraapical Fig.I.9. Hay dolor espontáneo y provocado
a la palpación y percusión del 2.3, no existiendo
movilidad. Radiográficamente se constata gran
reabsorción radicular y ósea a nivel de la raíz dentaria.
No hay vestigios del tratamiento endodóntico indicado
Fig. I.10. Al ser interrogado el paciente relata que por
motivos de haberse trasladado al interior del país sólo
pudo realizarse la endodoncia del canino derecho (1.3),
dejando pendiente la del 2.3 (canino izquierdo), pero
como nunca le molestó se olvidó de la misma hasta la
actualidad que comenzó con importantes dolores.
Se le plantea al enfermo lo desfavorable de la
situación por no haberse efectuado el tratamiento
endodóntico indicado; pero ante su insistencia por
conservar la pieza, se intentó solucionar el caso
mediante un curetaje de la zona ósea y apical con la
colocación simultánea de un perno endoóseo e injerto
de hueso autólogo Fig.I.11 y Fig. I.12., estableciéndose
un pronóstico predictivo totalmente reservado para esta
pieza a largo plazo.
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AUTOTRASPLANTES DENTARIOS
May.(O) Silvio Scardoni - Eq.Cap.(O) Beatríz Casnati - Eq.Cap.(O) Beatríz Domínguez
Eq.Cap.(O) Celica Laenz - Tte.2º(O) Livia Momberg
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SECUENCIA FOTOGRAFICA DEL CASO CLINICO Nº I
Fi
g
. I.3 Fi
g
. I.4
Fi
g
. I.2Fi
g
. I.1
Fi
g
. I.6
Fi
g
. I.7 Fi
g
. I.8
Fi
g
. I.5
Fi
g
. I.10 Fi
g
. I.11
Fi
g
. I.9
Fi
g
. I.14 Fi
g
. I.13 Fi
g
. I.12
SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
CASO CLINICO Nº II
PACIENTE: M.M.S.,25 años, sexo femenino. Consulta
para realizarse la extracción de un 3,8 (tercer molar
inferior) semiretenido. Los antecedentes personales y
familiares son sin particularidades.
EXAMEN CLINICO: Se aprecia un 3.8 semi-retenido,
un 4.8 normalmente erupcionado, ausencia clínica del
1.8 y 2,8 (terceros molares superiores) y dos brechas
óseas residuales a nivel del primer molar inferior
derecho e izquierdo (zonas 3.6 y 4.6).
EXAMEN RADIOGRAFICO: En las Rx extraorales se
observan: del lado izquierdo un 3.8 semi-retenido con
edificación radicular completa; una brecha ósea
residual a nivel del 3.6 con trabeculado normal y un
3er. molar superior izquierdo (2.8) totalmente retenido
Fig.II.1. En la Rx del lado derecho se observa una
brecha ósea residual correspondiente al 4.6, y los
terceros molares superior e inferior normalmente
erupcionados Fig. II.2.
PRONOSTICO: Desfavorable para el 3.8 y 2.8
retenidos.
PLAN DE TRATAMIENTO: Autotrasplante del 3.8
retenido a la brecha ósea residual del 3.6, y
autotrasplante del 2.8 retenido a la brecha ósea
residual del 4.6, procurando de esta manera conservar
las piezas retenidas del enfermo para rehabilitar su
oclusión en una forma biológica y conservadora.
TRATAMIENTO: Se procedió de acuerdo al protocolo
quirúrgico liberando primero los retenidos, tallando los
alvéolos en las brechas óseas residuales y fijando con
sutura los autotrasplantes realizados: el 2.8 a la zona
del 4.6 ; y el 3.8 a la zona del 3.6 , Fig.II.3.
CONTROLES POST-OPERATORIOS: Se realizaron
todos en el tiempo y forma preestablecidos, no
registrándose alteraciones de ningún tipo.
CASO CLINICO Nº III
PACIENTE: G.C.S., 17 años, sexo masculino. Consulta
por importante dolor con tumefacción facial en
hemimaxilar inferior izquierdo. Los antecedentes
personales y familiares son sin particularidades.
EXAMEN CLINICO: A la inspección se observa un 3.6
(1er. molar superior izquierdo) con una incrustación, sin
caries y con tumefacción en la tabla vestibular del
maxilar. Existe dolor espontáneo y a la percusión. Test
térmico negativo, ausencia clínica de los cuatro 3ros.
molares.
EXAMEN RADIOGRAFICO: Las Rx periapicales del 3.6
muestran un gran foco osteolítico a nivel periapical.
Presencia de una incrustación a perno en ese molar
que se encuentra con endodoncia Fig. III.1 También se
constata un 4.8 con 2/3 de edificación radicular en
posición mesio angular sin posibilidades de erupción
Fig. III.2
PLAN DE TRATAMIENTO: Avulsión en agudo del 3.6,
curetaje periapical y antibioterapia; realizando luego a
los quince días el autotrasplante del 4.8 no
erupcionado al sitio de la extracción.
TRATAMIENTO: Se trabajó en dos etapas:
a) Primero se realizó en agudo la avulsión del 3.6 por
método cerrado, cureteando bien el foco séptico
periradicular.
b) La segunda etapa se realizó a los 25 días y consistió
en liberar el 4.8, retallar el alvéolo receptor en la zona
de la extracción del 3.6, trasplantándolo a ese sitio
efectuándosele una rotación de 180° por tratarse de un
injerto contralateral del mismo maxilar. Debido a que el
trasplante quedó muy móvil en el nuevo alvéolo se lo
fijó con alambre y resina de fotocurado Fig. III.3. y III.4.
CONTROLES POST-OPERATORIOS: Realizados
todos en tiempo y forma no registrándose alteraciones.
En las Rx del postoperatorio inmediato y en las de las 8
semanas se aprecia una constricción anatómica a nivel
del cuello dentario distal del injerto que registra el giro
en 180°en la posición que se le efectuó al mismo, Fig.
III.4
En la Fig.III.5, se observa además del comienzo del
tratamiento endodóntico, el proceso de la cicatrización
ósea.
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AUTOTRASPLANTES DENTARIOS
May.(O) Silvio Scardoni - Eq.Cap.(O) Beatríz Casnati - Eq.Cap.(O) Beatríz Domínguez
Eq.Cap.(O) Celica Laenz - Tte.2º(O) Livia Momberg
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SECUENCIA FOTOGRAFICA DEL CASO CLINICO Nº II
Fi
g
. II.1 Fi
g
. II.2 Fi
g
. II.3
Fi
g
. II.4 Fi
g
. II.5 Fi
g
. II.6 Fi
g
. II.7
SECUENCIA FOTOGRAFICA DEL CASO CLINICO Nº III
Fi
g
. III.3 Fi
g
. III.1 Fi
g
. III.2
Fi
g
. III.4 Fi
g
. III.5
Fi
g
. III.6
Fi
g
. III.7
SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
RESULTADOS
A continuación se describen algunos de los
resultados cronológicamente hallados en la revisión
bibliográfica realizada, así como los propios del trabajo
de investigación.
ANDREASEN y Col. en 1970 (7) al igual que LASKIN
(13) en la actualidad, citan éxitos en el 79 % de los
casos de trasplantes sometidos al tratamiento
endodóntico en el preoperatorio, contra sólo un 6%
de éxitos en los dientes que no se les realizó la
endodoncia previa, en un período de observación de
3,5 años.
NORDENRAM y BJORNESJO en 1970 (14 ) citan
éxitos del 73% a los siete años.
JANSEN y FIBAEK en 1972 (15) en trasplantes de
dientes maduros en un período de observación de 10
años citan éxitos del 44%.
SLAGSVOLD y BJERCKE, 1974/78 (16,17) obtienen
el 90% de éxitos en un control a 3 años.
POGREL en 1987 (18) en un estudio de 2 años de
416 trasplantes, obtiene éxitos del 72%, porcentaje
éste, que no varía cuando vuelve a realizar otro
control a los 5 años.
ANDREASEN en 1992 (12) cita diferentes porcenta-
jes de éxitos en un período de evaluación de 5 años
según el grupo dentario al que pertenezca el
trasplante y a su desarrollo radicular en el momento
del injerto:
- caninos con ápice abierto : 100%
- caninos con ápice cerrado: 82%
- premolares con ápice abierto: 95%
- premolares con ápice cerrado: 100%
- molares inmaduros: 90%
- molares con ápice cerrado: 80%
En los 25 CASOS CLINICOS tratados en este
estudio se incluyeron caninos, premolares y molares,
con o sin ápice completo y a un sitio receptor que fuere
un alvéolo fresco o una brecha ósea residual,
realizándoles sistemáticamente a todas las piezas
autotrasplantadas el tratamiento endodóntico aproxima-
damente a los 45 días, obteniéndose el éxito en el
100% de los casos en un período de observación de 2
a 3 años. Se hace la salvedad que se registró un
fracaso parcial en el CASO CLINICO N° I imputable a
negligencia del enfermo y no a la técnica empleada
pero que igualmente fue solucionado por otro tipo de
terapéutica realizada en forma adicional.
Los controles clínicos a distancia (3 años) de todos
los casos, incluídos los 3 casos presentados Fig.I.13,
Fig.II.4, Fig.II.5.
Fig.III.6, muestran a las piezas autotrasplantadas
en función, correctamente ubicadas en boca,
asintomáticas, sin movilidad y sin afecciones
paradenciales .
Controles Radiográficos en períodos de tiempo
similares a los que anteceden, también evidencian
autotrasplantes alojados en un hueso normal, libre de
infección y con ausencia de reabsorciones radiculares
u óseas Fig.I.14, Fig.II.6, Fig.II.7 y Fig.III.7.
Resumiendo los resultados, se puede aseverar que
del seguimiento y control durante 3 años de los
síntomas y signos clínico-radiológicos, se evidencia y
predice una evolución óptima y el mejor de los
pronósticos a largo plazo para el 100% de las piezas
dentarias autotrasplantadas.
DISCUSION
En relación a los resultados expuestos
anteriormente surge la necesidad de comentar o
considerar:
I. El grado óptimo de maduración radicular para la
autotrasplantación
II. La influencia en el pronóstico del tallado de alvéolos
receptores
III. La indicación de endodoncia sistemática al
autotrasplante y su oportunidad
IV. El tiempo mínimo requerido para cuantificar
resultados en autotrasplantes
I. GRADO OPTIMO DE MADURACION RADICULAR
Los estudios de CORDAIS y Col. (19) en animales y
en el hombre llegan a concluir en que los ápices
ampliamente abiertos de dientes inmaduros facilitan la
reinstalación de la circulación entre la pulpa dentaria y
el lecho periapical, pudiéndose incluso en algunos
casos observarse signos de vitalidad pulpar. Estos
autores también consideran que la falta de desarrollo
radicular completo que se observa luego de un
trasplante, se debe a que la vaina de "Hertwig" (parte
del tejido dentario inductor del desarrollo radicular), se
ve dañada o traumatizada en el acto quirúrgico y por
ende no continúa el crecimiento.
POGREL (18) en una extensa evaluación de 400
autotrasplantes, considera que el momento ideal para
trasplantar una estructura dentaria es cuando el grado
de maduración radicular alcanza 0,5 a 0,75 del largo
final, haciendo la salvedad que las piezas con ápice
totalmente maduro o muy inmaduras (caso de
gérmenes) pueden no tener tan buen pronóstico.
TANG EL. (20) también coincide en mejores
pronósticos con estructuras inmaduras con 2/3 de la
formación radicular y ápice abierto atribuyéndole
también mucha importancia al mantenimiento de la
vitalidad de la superficie periodontal y a la realización
de una antibioterapia 3 días antes y 10 días después
del trasplante.
SHULMAN (9,10,11) asevera que el papel del ápice en
desarrollo del diente dador inmaduro en el pronóstico
del trasplante, es similar o inferior al papel del
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AUTOTRASPLANTES DENTARIOS
May.(O) Silvio Scardoni - Eq.Cap.(O) Beatríz Casnati - Eq.Cap.(O) Beatríz Domínguez
Eq.Cap.(O) Celica Laenz - Tte.2º(O) Livia Momberg
ligamento periodontal del injerto en lo referente a la
reinserción y regeneración del hueso alveolar receptor.
ANDREASEN (12) también prefiere piezas a
trasplantar con 2/3 a 3/4 de la longitud radicular, ya que
observó en la piezas con formación completa un
porcentaje elevado de anquílosis.
Para HAUSEN y EBALK (21) en un estudio de 10
años, los éxitos de trasplantes en dientes con ápices
cerrados fueron menores al 44%, por ello la mayoría de
los autores coinciden en que el mejor pronóstico se
obtiene cuando el diente dador es inmaduro con ápice
abierto, pero ninguno explica claramente la relación
existente de ese ápice abierto y longevidad del
trasplante así como con los fenómenos de reinserción
periodontal o reabsorción radicular. No hay dudas en
que un mayor tamaño apical favorece la
revascularización de la pulpa inmadura por una red
capilar y no sólo por unos pocos vasos primarios. Otro
factor de influencia lo constituye la naturaleza de la
papila dentaria embrionaria (9) que es más resistente a
la infección que las pulpas maduras e incluso
sobreviven mejor al período extrabucal del trasplante
durante el acto quirúrgico. Por último, a medida que las
raíces inmaduras se desarrollan se asocian con la
formación de un periodonto nuevo, hecho demostrado
por HOFFMAN (22) en 1960 en los trasplantes de
dientes a sitios subcutáneos en animales, en donde en
el tercio apical neoformado del diente no se producían
reabsorciones.
Para LASKIN (13) la base primordial del pronóstico
favorable del diente autotrasplantado, es el estadío de
la erupción y no el del desarrollo radicular, ya que el
estado del ligamento periodontal dador, es crucial para
una reinserción normal. La destrucción de ligamento
periodontal y cemento dañado será mayor como
consecuencia de la extracción de un diente maduro
erupcionado, que por la elevación de un diente retenido
o semierupcionado. Además como señalare
ANDREASEN ( 23 ) (1975) , el ligamento periodontal
de un diente joven semierupcionado es grueso y
carnoso, contribuyendo a la mejor reinserción que el
ligamento fino y desgarrado del diente funcionante y
extraído.
De lo expuesto surge que el principio fundamental
del autotrasplante es la reinserción del ligamento
periodontal para asegurar una vida prolongada al
diente (y no la vitalidad pulpar), y ésto depende de que
se mantenga la viabilidad de ese ligamento y del
cemento del diente dador. En los resultados clínicos
investigados no se registró un mejor pronóstico en los
casos que el diente dador poseía ápice abierto. Las
experiencias realizadas en el presente trabajo con el
100% de éxitos demostraron que injertos inmaduros
(con ápice abierto) o dientes maduros tuvieron igual
predecibilidad; siendo la clave del éxito usar dientes
dadores no erupcionados o parcialmente erupcionados
con una manipulación quirúrgica delicada en todo
momento y evitando el contacto del autotrasplante con
el medio externo lo más posible.
II. INFLUENCIA DEL TALLADO DE ALVEOLO SOBRE EL
PRONOSTICO
En la generalidad de la literatura consultada, el
consenso es que no hay diferencias en el pronóstico de
un autotrasplante a un sitio receptor de alvéolo fresco o
de alvéolo tallado.
ANDREASEN (12) dice que el trasplante de
molares a sitios desdentados, aparentemente no difiere
del trasplante a sitios dentados. Esto también se
comprueba en el caso de los caninos, debido a que la
mayoría de las veces no alcanza o no existe el lugar
adecuado en la arcada y en el sitio receptor se debe
realizar un agrandamiento del lecho óseo receptor,
prácticamente tallando un nuevo alvéolo y realizando la
ostectomía de la tabla vestibular, siendo la eliminación
de esta tabla inocua para el pronóstico. A idénticas
conclusiones llega TANG (20) en 1992, realizando
autotrasplantes de caninos, y GURALNIK (24) en 1970,
quien al realizar trasplantes de caninos elimina
sistemáticamente la tabla vestibular, demostrando
repetidas veces que el mucoperiostio se reinserta sin
dificultad en la superficie radicular del trasplante.
SKOGLUND y HASSELGREN (25) en 1992
realizaron una interesante investigación sobre este
tema. Sus hallazgos fueron notorias diferencias
microangiográficas, histoquímicas, histológicas y
enzimáticas en los dientes autotrasplantados a alvéolos
frescos en comparación con los trasplantados a
alvéolos artificiales tallados quirúrgicamente en el
hueso. La experiencia fue realizada en animales con
dientes inmaduros (con 3/4 de formación radicular) . Se
observó que luego del trasplante el tejido pulpar se
necrosa, pero a los 90 días es sustituído por un nuevo
tejido conectivo proveniente del periápice que crece y
alcanza la cámara pulpar. Este reemplazo ocurre más
lentamente en dientes trasplantados a alvéolos
fabricados artificialmente, no observándose odonto-
blastos, formación radicular ni actividad enzimática en
el período avascular. Estas diferencias con los dientes
trasplantados a alvéolos frescos parece ser debida al
trauma del tallado y a la distancia que se crea entre el
ápice y el hueso que va en contra de la
revascularización. El remanente periodontal de los
alvéolos frescos contribuye también a la reparación
tisular de una forma más biológica.
Los resultados en el trabajo realizado y presentado
avalan por similitud las dos posibles eventualidades:
alvéolo fresco o alvéolo tallado, con el 100% de éxitos
en ambos.
III. ENDODONCIA SISTEMATICA Y SU OPORTUNIDAD
Uno de los puntos más controvertidos y
considerado personalmente de mayor incidencia en el
pronóstico del trasplante dentario lo constituye el
tratamiento endodóntico de la pieza autotrasplantada.
Muchos son los autores que no realizan el
tratamiento endodóntico del trasplante hasta no
observar alguna alteración en el mismo.
97
SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
LEWIS y ELDRIDGE (26) 1992, condicionan la
endodoncia al grado de desarrollo radicular, cuando los
ápices son abiertos realizan sólo un seguimiento
clínico-radiográfico y si detectan alteraciones proceden
a la eliminación pulpar.
HORCH (27) al igual que los Autores precedentes
sólo realiza la endodoncia cuando aparecen
alteraciones, citando además a THAUNER y BOLTON
que demostraron que un tratamiento endodóntico
posterior a la aparición de alteraciones puede servir en
determinados casos para controlar un proceso de
reabsorción radicular ya iniciado. Por este motivo,
también consideran que solamente debería realizarse
el tratamiento canalicular ante la evidencia de
alteraciones patológicas como "focos" periapicales o
reabsorciones radiculares, haciendo la salvedad que la
obturación de conductos tiene influencia positiva sólo
en algunos casos sobre la reabsorción radicular
inflamatoria incipiente desencadenada por una pulpa
necrótica, pero no sobre las reabsorciones externas por
sustitución de la raíz.
POGREL (18) demuestra que la reabsorción
externa se puede detener o enlentecer con una
obturación canalicular con hidróxido de Ca. debido a
los cambios en el Ph que provoca, aunque destaca que
una vez iniciada tal reabsorción el pronóstico del
trasplante a largo plazo será malo.
INOUE y SHIMONO (28) 1992, realizaron
experiencias en ratas e in vitro comprobando que al
trasplantar una pulpa dental libre de gérmenes a otros
tejidos del cuerpo o aún in vitro, ésta conserva la
capacidad de formar dentina. Por éste hecho no
indican la endodoncia a trasplantes con pulpas no
contaminadas.
La calcificación pulpar no es un hecho infrecuente
en los trasplantes inmaduros (13), y no suele acarrear
consecuencias adversas, pero hay autores como
KRAKOW (29) 1977, que aconsejan hacer un
tratamiento canalicular apenas aparece la calcificación
porque puede ocurrir que un estadío más avanzado no
se pueda realizar la instrumentación de los conductos.
La decisión personal de realizar la endodoncia
sistemática evita tener que realizarla cuando
comienzan las alteraciones, que una vez instaladas son
muy difíciles de controlar. La realización aún en los
casos de ápices abiertos no modifica la evolución del
largo radicular como ya fue citado por los estudios de
CORDAIS y COl. (19) . Por otro lado también quedó
demostrado por SKOGLUND (25) que toda pulpa se
necrosa después del trasplante y a los 90 días se
revasculariza sino hay infección, y no habiendo
ninguna seguridad de que no se vaya a producir la
infección, siempre es mejor evitar el episodio
colocando de antemano una pasta alcalina con
propiedades antisépticas e inductora de calcificación,
asegurando de esta forma la eliminación de uno de los
factores determinantes de la aparición de reabsorción
radicular: la necrosis pulpar.
La corroboración de lo citado precedentemente se
registró accidentalmente por negligencia de un
paciente (presentado en el CASO N° I) en el cual se
autotrasplantaron dos caninos superiores. El enfermo
sólo realizó endodoncia en el tiempo indicado a uno de
los caninos, desapareciendo a los controles por casi
tres años.; al volver a consulta la pieza sin endodoncia
estaba con una reabsorción radicular de más del 70% e
infección, mientras que la tratada endodónticamente
estaba en perfectas condiciones.
IV. TIEMPO MINIMO REQUERIDO PARA CUANTIFICAR
RESULTADOS
La mayoría de los investigadores coinciden en que
los éxitos de los trasplantes hay que registrarlos
después de los 2 años de estar en funcionamiento
masticatorio.
Según NEDER 1969 (30), LASKIN 1987 (12),
POGREL 1987 (18), ANDREASEN 1992 (12) y TANG
1992 (20), cuando un trasplante no muestra signos de
reabsorción radicular, infecciones o maduración
incesante de la raíz a los dos años, tiene un pronóstico
excelente. Todos los autores (7, 12, 13, 18, 20, 30, 31,
32,33,34) coinciden en que los fracasos suelen
ponerse de manifiesto antes del año y también
aseguran que si el autotrasplante no duele, permanece
firme, tiene un surco gingival normal y se mantiene en
oclusión sin reabsorciones por un período de cinco
años tendrá sobrevida por tiempo indefinido.
Basados en estas aseveraciones Internacionales se
registraron los resultados del presente trabajo por un
período de 2 a 3 años post-trasplantación, asegurando
de esta forma el mantenimiento en el tiempo del 100%
de los resultados satisfactorios de todos los casos
tratados.
CONCLUSIONES
De la revisión bibliográfica efectuada y de los
resultados de la investigación realizada con
autotrasplantes dentarios se arriban a las siguientes
conclusiones:
1. Que el 100% de los casos realizados fueron exitosos
al control por 3 años.
2. Que los autotrasplantes constituyen hoy en día la
única Terapéutica Odontológica que engloba tres tipos
de tratamientos: radical, conservador y rehabilitador
simultáneamente en un mismo acto quirúrgico.
3. Que todos los aportes introducidos a través del
tiempo por los diferentes autores, más los personales
descritos en el presente trabajo, no sólo han facilitado
la técnica y táctica quirúrgica de los autotrasplantes,
sino que además, han hecho de ellos una posibilidad
terapéutica 100% predecible.
4. Que la cirugía atraumática y la endodoncia post-
trasplante en no más de 60 días, son los pilares
fundamentales del éxito en la técnica.
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AUTOTRASPLANTES DENTARIOS
May.(O) Silvio Scardoni - Eq.Cap.(O) Beatríz Casnati - Eq.Cap.(O) Beatríz Domínguez
Eq.Cap.(O) Celica Laenz - Tte.2º(O) Livia Momberg
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5. Se concluye el trabajo resaltando el hecho de que se
utilizó una terapéutica con posibilidad de ser aplicada
en centros hospitalarios, no sólo por sus reducidos
costos, sino también por el bajo tiempo profesional que
insume su realización.
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