RESUMEN
Se analizaron 2 casos clínicos de accidente cerebro-
vascular isquémico del territorio vértebro-basilar en
pacientes jóvenes. En ambos se confirmó disección de
arteria vertebral, uno por angiografía y otra por
angioresonancia. Se realizan consideraciones respecto
a la clínica, etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento.
PALABRAS CLAVE: Disección de la Arteria Vertebral,
Accidente Cerebrovascular, Traumatismos Cerebrovas-
culares, Insuficiencia Vértebrobasilar.
SUMMARY
Two clinical cases of ischemic stroke from the vertebra-
basilar territory on young patients are analyzed. In both
cases vertebral artery dissection was confirmed, one by
angiography and the other by angioresonance. Consi-
derations will be made regarding the clinic, ethiopa-
thogenesis, diagnosis and treatment
KEY WORDS: Vertebral Artery Dissection, Stroke, Cerebro-
vascular Trauma, Vertebrobasilar Insufficiency.
INTRODUCCIÓN
Los íctus isquémicos que se presentan en pacientes
jóvenes son en un 20% de los casos consecuencia de
disecciones de arterias cérvico-craneales. En general
estas disecciones son espontáneas, o secundarias a
traumatismos. Los avances en la tecnología diagnóstica
han permitido reconocer esta entidad en un número
creciente de pacientes, lo que ha permitido su
sospecha, manejo clínico precoz y un tratamiento
adecuado.
El objetivo de este reporte es analizar dos casos clínicos,
de “stroke” isquémico del sector posterior, que se
presentaron con compromiso de tronco encefálico en
pacientes jóvenes, cuyo mecanismo etiológico fue la
disección de arteria vertebral.
PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Caso 1.
Paciente de sexo masculino de 44 años, camionero, sin
antecedentes a destacar. Consulta por cuadro de inicio
agudo dado por cefaleas moderadas, y síndrome
vertiginoso con inestabilidad en la marcha y
lateropulsión. En la evolución agrega trastornos
deglutorios, disfonía y disartria. Destacándose al
examen paciente lúcido, con nistagmus horizontal
bilateral, hipoestesia de hemicara izquierda y disestesia
de hemicuerpo derecho.
Planteo diagnóstico: accidente cerebrovascular isquém-
ico dado que presentó un cuadro neurológico de inicio
agudo, en un paciente joven sin factores de riesgo. En
referencia al territorio comprometido orienta al territorio
vertebro-basilar la presencia de un síndrome vestíbular
con nistagmus horizontal y lateropulsión a izquierda
acompañado de un síndrome sensitivo alterno con
hipoestesia de hemicara izquierda y hipoalgesia con
termoanestesia de hemicuerpo derecho. Ingresa a
unidad de Cuidados Intensivos desde donde se solicitan
estudios para confirmación diagnóstica: tomografía de
cráneo que no evidencia lesiones, ecografía Doppler de
vasos de cuello informada como normal, resonancia
nuclear magnética que evidencia a nivel de tronco
encefálico en porción bulbar izquierda imagen
hiperintensa en T2 Flair con restricción de la difusión sin
efecto de masa local, por lo que se realiza angio-
resonancia que muestra disección de arteria vertebral
izquierda.
CASOS CLÍNICOS
Ictus isquémico del territorio vertebro basilar en jóvenes
May. (M) Anela De Armas
Jefa del Centro de Cuidados Especiales (CCE- CTI) del H.C.FF.AA.
Recibido: Agosto 2016
Aceptado: Octubre 2016
Correspondencia: 8 de octubre 3020. C.P. 11600. Tel.24876666 int. 3092.
E-mail: aneladearmas@gmail.com
Salud Militar 2016; 35(2):45-48
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2016.35.2.6
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No hay causa clara de su mecanismo etiopatogénico,
quedando rotulada como disección espontánea de la
arteria vertebral. Se inició tratamiento en base a
anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
Buena evolución con mejoría de los trastornos
deglutorios, disartria, disfonía y los elementos sensitivos.
Se otorga alta a Sala con control posterior.
Caso 2
Paciente del sexo femenino de 46 años, con AP de
hipertensión arterial controlada y tratada, cervicalgias
crónicas con consumo frecuente de relajantes
musculares y tratamiento habitual con maniobras
quiroprácticas. Presentó episodio brusco de malestar
general y pérdida de conocimiento requiriendo
intubación orotraqueal e ingresando a emergencia de
centro hospitalario del Interior con un score de Glasgow
de 10 con pupilas simétricas e intermedias. Se realizó
tomografía de cráneo que no evidenció lesiones. Ingresa
a unidad de cuidados intensivos con sedo-analgesia. A
las 48 horas se realiza segunda tomografía de cráneo
que evidencia hipodensidad difusa en tronco cerebral.
Evoluciona a la apertura ocular espontánea, sin
respuesta espinal, con comunicación con señas
palpebrales en forma adecuada.
Se plantea accidente cerebro-vascular isquémico de
región vértebro-basilar; Síndrome Locked- In, dado por la
tetraplejia y anartria con preservación del nivel de
conciencia. En general es secundario a lesiones
córticobulbares, córticoespinales y córticopontinas, sin
compromiso de las vías somatosensoriales y neuronales
ascendentes por lo que el nivel de conciencia se
mantiene (1).
Se solicitó una arteriografía de 4 vasos que evidenció un
desgarro intimal compatible con disección a nivel del
segmento distal de la arteria vertebral izquierda. El
segmento medio y superior del tronco basilar son
irregulares y están muy disminuidos de calibre
probablemente por extensión de la disección. No hay
oclusión del tronco basilar. Los tiempos circulatorios de
fosa posterior están enlentecidos.
Fig. 1. Angioresonancia caso clínico 1.
Fig. 2. Arteriografía caso clínico 2
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En cuanto a su mecanismo etiopatogénico no podemos
descartar la participación de los traumatismos ocurridos
durante las manipulaciones cervicales a las cuales se
sometía frecuentemente al paciente.
Se realizó como tratamiento antiagregación plaquetaria.
Pobre evolución en lo neurológico manteniendo el
mismo status inicial, se traqueostomiza, y se realiza
gastrostomía de alimentación. Continúa evolución en
Sala de Neurología para continuar rehabilitación.
Respecto a la severidad del cuadro y sus secuelas se
explican por la extensión de la disección al tronco basilar
con compromiso bilateral.
DISCUSIÓN
La disección espontánea de las arterias cervicales es
una importante causa de accidente cerebro-vascular en
adultos jóvenes y de edad media, generando un 25% de
los accidentes cerebrovasculares isquémicos en
pacientes entre 15 y 49 años (2); siendo su incidencia en
la población general entre 1.5 y 2 casos por cada
100.000 personas (3). La disección arterial es el
resultado de la ruptura de la capa íntima y la separación
de las capas de la pared arterial debido a la sangre que
penetra en la falsa luz, lo que resulta en trombosis o
dilatación aneurismática del vaso; siendo los segmentos
extracraneanos de las arterias vertebrales y carótidas
los más vulnerables a la disección probablemente por su
mayor movilidad y el contacto cercano con estructuras
óseas (4).
Su etiología es variable, existen condiciones predis-
ponentes como Displasia Fibromuscular, síndrome de
Marfán, Osteogénesis Imperfecta tipo I y el síndrome de
Ehler-Danlos en un 20% de los casos, y en otro
importante números de casos existen traumas de
diferente grado (40%), siendo en la mayoría de los casos
traumas leves a moderados ocurridos durante
actividades como fútbol, tenis, ejercicio vigoroso,
patinaje, manipulación cervical, ejercicios de
desaceleración, yoga, e incluso post reanimación
cardiopulmonar avanzada (5). Se está estudiando el rol
de diferentes microorganismos como factor de riesgo, el
más estudiado ha sido la Chlamydia pneumoniae. Otros
factores de riesgo cardiovascular clásicos como la
hipertensión arterial, consumo de anticonceptivos, no
han sido evaluados, pero es de destacar que el hallazgo
de ateroesclerosis en la disección es poco frecuente (6).
Las manifestaciones clínicas frecuentes son cervicalgia
y cefaleas, a lo que se suman las manifestaciones de
isquemia en tronco encefálico, tálamo, y tanto
hemisferios cerebelosos como cerebrales. De esto se
desprenden los síntomas más frecuentes como son la
disestesia facial ipsilateral e hipoalgesia y termo-
anestesia espinal contralateral con sensibilidad táctil
conservada (disociación espino-talámica), disartria,
disfonía, disfagia, vértigo, nistagmus, diplopía, vómitos,
ataxia, Síndrome de Claude Bernard-Horner (Ptosis
palpebral, miosis, enoftalmia y anhidrosis de la
hemicara) (7).
En cuanto a la confirmación diagnóstica, los estudios de
elección son la tomografía con angiografía, o la
resonancia magnética con angiografía. La arteriografía
convencional se deja para los pacientes con alta
sospecha clínica y estudios no invasivos (angiotomo-
grafía y angioresonancia) negativos.
Respecto al manejo terapéutico, lo indicado es la terapia
antitrombótica, ya sea con anticoagulación o antiagre-
gación. Hasta el momento no hay diferencias entre estas
dos terapias, siendo igual de efectivas para la
prevención del accidente cerebrovascular recurrente (8).
El pronóstico es variable dependiendo del grado de
disección y trombosis, así como su compromiso uni o
bilateral
CONCLUSIÓN
Es una patología que afecta a población joven, en
general secundaria a traumatismos moderados, en cuya
base asienta algún tipo de arteriopatía. Es fundamental
tener un alto índice de sospecha para realizar
diagnóstico, sobre todo cuando existen elementos
clínicos neurológicos que evidencian compromiso de
tronco encefálico. Su confirmación se inicia con estudios
no invasivos (angiotomografía y angioresonancia), y de
ser negativos se realiza angiografía convencional.
El tratamiento es la anticoagulación o la antiagregación.
El pronóstico está reservado a la magnitud del compro-
miso vascular.
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BIBLIOGRAFÍA
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