RESUMEN
Objetivo. Analizar la institucionalización del modelo de
atención que implementó el Proyecto de Atención a
Comunidades Dispersas en la Dirección Regional de
Salud de Ayacucho, Perú, después de cinco años de su
culminación.
Material y métodos. Se realizó una investigación
cualitativa con muestreo teórico intencional en la Red
Centro de la Dirección Regional de Ayacucho que
comprende las provincias de Cangallo, Vilcas Huamán y
Víctor Fajardo. Se utilizaron como técnicas de
recolección de información la observación directa,
entrevistas semi-estructuradas y en profundidad que se
aplicaron a informantes clave. Se realizaron 38
entrevistas a personal directivo de la Región de Salud
Ayacucho y de la Red Centro; personal operativo de las
unidades de primer nivel de atención, autoridades
municipales provinciales y distritales, dirigentes de
organizaciones comunitarias y personal directivo y
operativo del Proyecto de Atención a Comunidades
Dispersas. Resultados. Se volvieron habituales las
prácticas sociales en salud para el trabajo extramuros, la
planificación operativa anual, la evaluación y el
monitoreo. Se observó apropiación de la negociación de
proyectos comunitarios mientras que los procesos de
formalización del modelo fueron insuficientes. Por lo que
toca a la permanencia en el tiempo, perduran el trabajo
extramuros, la planificación operativa anual, el monitoreo
y la evaluación del modelo.
Conclusiones. La metodología para el trabajo extra-
muros, así como la planificación, monitoreo y evaluación
lograron institucionalizarse en unidades de primer nivel
de atención como parte del modelo de atención a
poblaciones dispersas.
PALABRAS CLAVE: Atención Primaria de Salud, Servicios
de Salud Comunitaria, Administración de los Servicios de
Salud, Salud Rural, Institucionalización
SUMMARY
Objective. To analyze the institutionalization of the health
care model implemented by the Health Care Project for
Scattered Communities in the Regional Health Direction
in Ayacucho, Perú, five years after it had finished.
Material and methods. It was performed a qualitative
investigation with an intentional theoretical sampling at
the Ayacucho Red Centro – Regional Direction,
comprising provinces of Cangallo, Vilcas Huamán and
Víctor Fajardo. Information collection techniques applied
were: direct observation, semi-structured as well as
thorough interviews focused on key informants. Thirty-
eight interviews were carried out, with management staff
of the Ayacucho Health Region and Red Centro;
operational staff of first level health care units, Province
and District municip al authorities, community
organization managers and managers and operational
staff of the Health Care Project for Scattered
Communities.
Results. Health social practices became frequent for
external tasks, annual operational planning, assessment
and supervision. It was observed the acquisition of
negotiation in community projects, while model
formalization processes were insufficient. With reference
to permanence in time, external tasks, annual operational
planning, model supervision and assessment still remain
in force.
Conclusions. Work methodology for external tasks, as
well as planning, supervision and assessment, became
institutionalized in first level health care units as part of
the health care model for scattered populations.
KEY WORDS: Primary Health Care, Community Health
Services, Health Services Administration, Rural Health,
Institutionalization
ARTÍCULOS ORIGINALES
Modelo de Atención para Poblaciones Dispersas:
Análisis de su institucionalización
a b a c
Angel Lazo ; Jacqueline Alcalde , Alfonso Nino , David Gordillo ,
c b
Tania Sarmiento , Victor Becerril
a) Universidad Peruana Cayetano Heredia, Facultad de Salud Pública y Administración. Lima, Perú.
b) Instituto Nacional de Salud Pública, Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Cuernavaca, Morelos; México.
c) Hospital de la Red de Salud de Cangallo. Dirección Regional de Salud de Ayacucho, Perú.
Recibido: Enero 2016
Aceptado: Mayo 2016
Correspondencia: Avenida Universidad 655. Col Santa María Ahuiacatitlan. CP. 62100. Cuernavaca. Morelos. México
E-mail: jacqueline.alcalde@insp.mx
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Salud Militar 2016; 35(1):9-18
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2016.35.1.2
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Publicación de la DNSFFAA
1. INTRODUCCIÓN
Conceptualizamos la atención de salud como el conjunto
de prácticas sociales en salud (PSS) individuales y
colectivas que ponen de manifiesto alguna forma o
método para atender o “estar atentos” a la salud de la
población. Las PSS (1,2,3) son un conjunto de hechos y
actos con significado público, reconocidas y ejecutadas
individual o colectivamente (4) para dar respuesta a las
necesidades de salud de los individuos, las familias, las
comunidades y su entorno. Las PSS abarcan el fomento
(5), el mantenimiento y la recuperación de la salud.
Cuando las PSS se organizan y ordenan de manera
coherente y racional, al tiempo que alcanzan cierto grado
de institucionalización, configuran un modelo de
atención (6,7). Su naturaleza y evolución dependen de la
capacidad creativa e innovadora de los actores que
participan en ellas; es por ello que con frecuencia los
modelos quedan circunscritos o limitados a los ámbitos y
actores que les dieron origen.
El modelo de atención es un instrumento metodológico
para interpretar e intervenir en la realidad sanitaria (8)
sobre cuya base se organizan los servicios de salud, se
distribuyen los recursos (9) y se establecen relaciones
con otros sectores. Su coherencia se expresa en la
capacidad para responder pertinente y eficazmente a las
necesidades de salud de la población; y su capacidad de
producir resultados está determinada por su grado de
institucionalización y su permanencia en el tiempo.
La institucionalización se concibe como un conjunto de
principios reguladores de las PSS que activan un
proceso mediante el cual estas prácticas alcanzan un
“patrón de normalidad” socialmente reconocido. Lazo y
Nino (10) reconocen tres dimensiones de la instituciona-
lización: 1) Legitimación; las PSS pasan de ser
conocidas a incorporadas por la población como
prácticas propias (11) y no dependen de los actores que
las originaron (12); 2) Formalización burocrática;
presencia de una estructura orgánica, normas, procesos
y recursos que aseguran la ejecución de las PSS; y la 3)
Permanencia en el tiempo; constatación de que las PSS
perduran a lo largo del tiempo.
Entre 2001 y 2003 el Ministerio de Salud (MINSA) del
Perú y el Gobierno Regional de Ayacucho (13)
ejecutaron el Proyecto de Atención de Salud a Comuni-
dades Dispersas (PACD) con financiamiento del
Gobierno de Holanda, el cual se implementó en la Red
Centro de la Dirección Regional de Ayacucho. El objetivo
fue “mejorar el acceso y la corresponsabilidad de la
población ubicada en zonas alejadas de la atención de
salud integral a través de un modelo de atención basado
en equidad, calidad y eficiencia“ (14). El modelo se
organizó en dos componentes: gestión y prestación. En
la gestión se desarrollaron las áreas de Información para
la gestión (inteligencia sanitaria), recursos humanos,
administración de servicios de salud y calidad, y
financiamiento. La prestación se implementó a través de
dos subcomponentes: el individual, que impulsó la
atención integral de salud, apoyo al diagnóstico y
tratamiento, y el expendio de medicamentos; mientras
que el subcomponente colectivo impulsó la promoción de
salud, el control de enfermedades transmisibles, la salud
ambiental, la participación en el desarrollo comunitario y
la nutrición (Figura 1).
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Salud Militar 2016; 35(1):9-18
Modelo de Atención para Poblaciones Dispersas: Análisis de su institucionalización
El presente artículo analiza la institucionalización de las
PSS del Modelo de Atención a Poblaciones Dispersas
que implementó el PACD en la Dirección Regional de
Ayacucho (DIRESA) a cinco años de la conclusión del
proyecto.
2. MÉTODOS
Se realizó una investigación cualitativa transversal con
Muestreo Teórico Intencional en el ámbito de la Red
Centro de la Dirección Regional de Ayacucho que
comprende las provincias de Cangallo, Vilcas Huamán y
Víctor Fajardo. Se seleccionaron informantes clave
involucrados en la implementación del modelo durante
2002-2003, con capacidad para convocar a actores
locales y que al momento de la investigación estuvieran
realizando actividades de gestión o prestación de
servicios en el ámbito donde se implementó el modelo.
Se entrevistó a funcionarios de las redes de Cangallo,
Vilcas Huamán y Victor Fajardo, personal de salud de los
establecimientos de salud pertenecientes a estas redes,
directivos y personal del PACD, dirigentes comunales de
las comunidades de Pomabamba, Huallchancca,
Pillpicanchi, Uchuiry y Michicobamba. Igualmente,
participaron funcionarios de las Municipalidades de
Morochucos, María Parado de Bellido, Chuschi y la
Municipalidad Provincial de Vilcashuamán.
La institucionalización se definió como el proceso
mediante el cual se logra legitimar y formalizar las PSS
del modelo de atención, así como asegurar su
permanencia en el tiempo (15,16). Las categorías
analizadas fueron: roles de los actores involucrados,
habituación, apropiación, formalización y permanencia
de las PSS del modelo de atención (Tabla 1).
Figura 1. Componentes del Modelo de Atención a Poblaciones Dispersas. Ayacucho, Perú 2008.
Fuente: Tomado del informe del Modelo de Atención Ayacucho, 2002 y adaptado por el equipo de investigación.
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Publicación de la DNSFFAA
Dimensiones
Categorías de
análisis
Definición operacional
Roles de los
actores
involucrados en el
modelo
Rol de Dirección
Regional de Salud
Actividades que asumió el personal de la Dirección Regional de Salud
de Ayacucho ubicados en el nivel regional, provincial, en la red y
unidades de primer nivel de atención en la implementación del modelo.
Rol de la comunidad
Actividades que asumió la comunidad representada por los CODECOS y
el SCS en la implementación del modelo.
Rol del municipio
Actividades que asumieron las municipalidades en la implementación del
modelo.
Procesos
orientados hacia la
Institucionalización
Habituación de PSS
PSS del modelo de atención a poblaciones dispersas inducidas por el
PACD que lograron ser parte de las actividades rutinarias en los
servicios de salud, comunidades y municipalidades.
Apropiación de la PSS
PSS del modelo de atención a poblaciones dispersas inducidas por el
PACD que los actores involucrados han adaptado o modificado total o
parcialmente para desarrollarlas a nivel local.
Formalización de la
PSS
PSS del modelo de atención a poblaciones dispersas inducidas por el
PACD que lograron reglamentos y normas en los servicios de salud,
gobierno local o provincial para su ejecución en el ámbito de la Red
Centro.
Permanencia de las
PSS
PSS del modelo de atención a poblaciones dispersas inducidas por el
PACD que continuaron ejecutándose de manera eficiente en 2007.
Tabla 1. Dimensiones y categorías para el análisis de la institucionalización del modelo de atención a comunidades
dispersas. Ayacucho, Perú 2008.
Para identificar las PSS del modelo inducidas por el
PACD se realizó un taller en el que participaron
profesionales de salud con experiencia en la
implementación de programas y proyectos para
comunidades dispersas.
Como técnicas de recolección de información se
utilizaron la observación directa y entrevistas tanto en
profundidad como semiestructuradas. La observación
directa se realizó en municipios, unidades de gestión de
redes, establecimientos de salud y comunidades a lo
largo de un mes con la finalidad de observar la ejecución
de las PSS. La información recolectada se registró en un
diario de campo. Las entrevistas en profundidad se
aplicaron a informantes clave de los diferentes niveles de
la DIRESA (regional, provincial, redes y unidades de
salud). Las entrevistas semi-estructuradas se aplicaron a
actores de instituciones diferentes a la DIRESA (Tabla 2).
Ambos tipos de entrevistas exploraron el rol de los
actores en el proceso de implementación del modelo, así
como la habituación, formalización y permanencia de las
PSS.
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Salud Militar 2016; 35(1):9-18
Modelo de Atención para Poblaciones Dispersas: Análisis de su institucionalización
Las entrevistas fueron aplicadas por profesionales
capac itados para tal fin; se g rabaron previ o
consentimiento del informante y fueron transcritas
usando procesador de texto. Se organizaron tablas de
textos según categorías de análisis y en cada categoría
se buscaron similitudes, diferencias y textos emergentes
no previstos relevantes para la investigación.
Se elaboró un informe preliminar que se compartió con
los informantes clave, quienes aportaron comentarios y
sugerencias para garantizar la objetividad de la
información sobre la institucionalización de las PSS del
modelo.
Tipo de Informante Clave
Tipo de Entrevista
No de
Entrevistas
Perfil de los entrevistados
Funcionarios de Dirección Regional de
Salud
ü Director Regional de Salud
ü Funcionarios de la DIRESA
ü Funcionarios de la Red Centro
En profundidad
En profundidad
Semi-estructurada
01
03
05
Médicos o enfermeras, entre 25 y 54 años
la mayoría con formación básica en salud
pública o gestión de servicios.
Personal de Salud
ü Jefes de Establecimientos de Salud
ü Personal de Salud
ü Personal del Programa de Atención
Integral de Salud a Poblaciones
Excluidas y Dispersas
Semi-estructurada
Semi-estructurada
En profundidad
Semi-estructurada
01
01
03
04
Profesionales de salud, mayoritariamente
médicos, entre 22 y 46 años, formados
fuera de la región con escasa o ninguna
formación en salud pública y fuerte
motivación para el trabajo.
Funcionarios Municipales
ü Alcaldes
ü Funcionarios municipales
En profundidad
Semi-estructurada
04
04
Ciudadanos, predominantemente del sexo
masculino, entre 35 y 60 años, procedentes
de zonas urbanas, algunos de ellos con
educación superior y buen conocimiento de
la situación social de su municipio e interés
por superar los problemas de salud del
ámbito.
Representantes de comunidades
ü Presidentes de CODECOS
ü Promotores de Salud
Semi-estructurada
03
04
Ciudadanos, predominantemente del sexo
masculino, entre 30 y 58 años, bajo nivel
educativo pero con gran reconocimiento de
sus comunidades.
Personal del PACD
ü Directivos del PACD
ü Equipo de Gestión del PACD
En profundidad
En profundidad
02
03
Profesionales de salud y ciencias sociales,
con igual proporción de varones y mujeres,
entre 25 y 58 años, con formación en
salud pública, experiencia en la ejecución
de proyectos en población rural y andina,
capacidad de trabajo en equipo.
Total de Entrevistados
38
Tabla 2. Número y perfil de entrevistados para el análisis de la institucionalización. Perú 2008.
14
Publicación de la DNSFFAA
3. RESULTADOS
3.1 Prácticas sociales en salud del modelo inducidas
por el PACD
Las PSS del modelo de atención a poblaciones dispersas
que el grupo de expertos identificó como prácticas
introducidas por el PACD abarcaron los componentes de
gestión y prestación de salud individual y colectiva.
3.1.1 Gestión: Destacó el fortalecimiento de la
inteligencia sanitaria a través de la organización de
Unidades Locales de Análisis Epidemiológico. Estas
unidades analizaron, difundieron e impulsaron la toma de
decisiones locales con el uso de información local. Se
desarrollaron procesos participativos de planificación y
evaluación del desempeño de servicios de salud. En
calidad, se organizaron comités de vigilancia social para
vigilar la calidad de la prestación de servicios. En el
campo del desarrollo de recursos humanos se
organizaron y capacitaron equipos multidisciplinarios en
salud pública y metodología e instrumentos para la
gestión y el trabajo extramural.
3.1.2 Salud individual: Como parte de la atención integral
se organizaron consultorios por ciclos de vida y se
implementó la atención con la ficha familiar. Se fortaleció
el sistema de referencia y contra referencia entre la
comunidad y los servicios de salud y se creó la unidad de
referencia en el Hospital Regional de Ayacucho para
recibir las referencias de las unidades de primer nivel de
atención.
3.1.3 Salud colectiva: Se desarrolló fundamentalmente la
promoción de salud y el trabajo extramural. Se
desarrollaron acciones para el trabajo en comunidad, la
evaluación y acreditación de entornos saludables en los
escenarios familiar, comunal y municipal. Como parte de
esta estrategia se organizaron Comités de Desarrollo
Comunal (CODECO) y el Sistema Comunal de Salud
(SCS), el cual fue concebido como el conjunto de actores
y prácticas socio-sanitarias que forjan las comunidades
con la finalidad de atender sus necesidades y problemas
de salud y que incluye a las parteras tradicionales y los
promotores de salud.
3.2 Análisis de la institucionalización de PSS del
modelo de atención
3.2.1 Actores involucrados y roles asumidos en la
implementación del modelo. Actores de la Dirección
Regional de Salud Ayacucho en sus diferentes niveles, el
equipo del PACD, así como los municipios y
comunidades en su ámbito de intervención se
involucraron en la implementación del modelo (Figura 2).
3.2.2 Actores del nivel Regional de Salud: La Dirección
Regional de Salud de Ayacucho (DIRESA-Ayacucho) y la
Gerencia de la Red de Salud del Centro asumieron el
liderazgo de la implementación del modelo, mientras que
el personal de las unidades de salud de primer nivel de
atención asumió la implementación de las PSS del
modelo. El equipo del PACD asumió un rol articulador de
actores e inductor de las PSS del modelo en las unidades
de salud. Estos actores pasaron de una relación
burocrática y poco dialogante a una en la que se
establecieron mecanismos adecuados de coordinación
para impulsar las PSS del modelo.
“La DIRESA con el equipo del PACD nos invitaron a
reuniones para capacitarnos sobre las acciones que
debíamos implementar en nuestras unidades. El PACD
apoyó para integrarnos las redes y la DIRESA, esto es
básico si no muchas cosas quedan en el aire.” [TMAA
P°1].
Figura 2. Espacios de acción de los actores involucrados
en la implementación del modelo de atención a
poblaciones dispersas en la Región Ayacucho. Perú
2007
DIRECCIÓN REGIONAL
DE SALUD
COMUNIDADES
MUNICIPIOS
Dirección Regional de
Salud de Ayacucho
Equipo Técnico
del Proyecto
Atención
Comunidades
Dispersas
Municipios provinciales y distritales
Mesas de concertación
Comités de
Desarrollo
Comunal
(CODECO)
Sistema Comunal
de Salud (Promotores
de Salud y Parteras)
Gerencia de la Red
de Salud del Centro
Personal de salud
operativo
15
Salud Militar 2016; 35(1):9-18
Modelo de Atención para Poblaciones Dispersas: Análisis de su institucionalización
3.2.3 Comunidades: Se involucraron 372 comunidades
representadas por sus CODECOS y SCS; los mismos
que fueron capacitados en temas de salud y desarrollo
comunitario. Estos actores tuvieron la misión de
organizar y capacitar a la comunidad para elaborar el
diagnóstico, el plan y los proyectos comunitarios y su
negociación con los actores locales.
3.2.4 Municipios: Se involucraron 26 municipios cuya
función principal fue organizar Mesas de Concertación
Local para impulsar la estrategia de Municipios y
Comunidades Saludables. Para ello, algunos crearon las
unidades orgánicas de promoción del desarrollo
comunitario que apoyaron la creación de CODECOS, la
elaboración de planes comunales, y la negociación y
ejecución de proyectos comunales. También evaluaron
un paquete de indicadores en los diversos escenarios
para acreditarlos como saludables.
“Las comunidades negociaron mediante “ferias de
negociación” los proyectos comunales que elaboraron
con apoyo del personal de salud. Las Mesas de
Concertación fueron espacios claves para impulsar una
nego ciaci ón eficaz entre la comun idad y l as
instituciones” [TMAA P°7]
“El sector educación y salud fueron (sic) los más
interesados en concertar una vez que se terminó el
proyecto. Estamos percibiendo aislamiento de otros
sectores por intereses políticos y personales.” [TMAA
P°6]
3.3 Análisis de los procesos orientados a la
institucionalización
3.3.1 Habituación a las PSS: Dentro del componente de
gestión, las prácticas que se logró integrar a la rutina en
la Red Centro y en las unidades de atención fueron la
planificación operativa anual, el monitoreo y la
evaluación del desempeño de las unidades de salud del
primer nivel de atención. Estas PSS fueron reconocidas
p o r l o s a c t o r e s l o c a l e s c o m o i n s t r u m e n t o s
indispensables para la mejora de la gestión. En el sub-
componente salud colectiva son relevantes la formación
de CODECOS y los avances en diagnósticos
comunitarios “Llacktanchik”, en planes comunales y en
la elaboración y negociación de proyectos con gobiernos
e instituciones locales. En el 75% de CODECOS
participó al menos una mujer en la junta directiva
asumiendo el rol de tesorera. La metodología del trabajo
extramural logró volverse habitual en las unidades de
primer nivel y replicarse en otros ámbitos de la Región.
Todos los informantes reconocieron que la capacitación
al personal de salud y las comunidades fue el aspecto
clave de este resultado.
“La metodología del trabajo en comunidad se
implementó en casi todas las unidades de primer nivel.
Se ha expandido y utilizado en otras zonas de la Región y
del país, aunque siempre con modificaciones.” [EPr N°1]
“Entre los elementos que favorecieron el trabajo en la
comunidad (el más importante) fue el fortalecimiento de
las capacidades del personal de salud para el trabajo en
comunidad.” [TMAA P°2].
3.3.2 Apropiación de las PSS: Funcionarios de la
DIRESA que al inicio de la implementación de las PSS
del modelo se mostraron poco proclives a participar,
luego de cierto periodo de movilización de comunidades
e instituciones fueron involucrándose de manera
progresiva hasta convertirse en los principales difusores
y defensores del Modelo de Atención a Poblaciones
Dispersas de Ayacucho (17). Actualmente, el modelo se
presenta como una propuesta de orgullo regional que ha
servido como referencia para el trabajo en comunidades
rurales en otras zonas del país. En el componente de
gestión, se reconoció que hubo apropiación de la
planificación operativa en los diferentes niveles de la
Red Centro, mientras que en las unidades de primer
nivel de atención pudimos constatar la apropiación del
monitoreo y la evaluación del desempeño. En relación
con la salud individual, el personal se apropió la
organización de los consultorios por ciclo de vida. Sin
embargo, a pesar de ser una de las estrategias de
atención integral más importantes, la ficha familiar no
logró que ninguna instancia se la apropiara debido a la
complejidad que representa mantenerla actualizada.
Entre las PPS relacionadas con la salud colectiva, las
comunidades se apropiaron del diagnóstico comunitario,
los planes comunales y de la elaboración y negociación
de los proyectos comunales. Los trabajadores del primer
nivel de atención se apropiaron de la metodología de
trabajo extramuros. En cambio, no se logró el mismo
resultado en lo que toca a las prácticas de promoción de
la salud que impulsaron los entornos saludables.
Publicación de la DNSFFAA
16
3.3.3 Formalización de las PSS: El PACD apoyó la
elaboración de normas técnicas y la estandarización de
procedimientos del modelo, pero se observaron escasos
resultados en términos de institucionalización. Sin
embargo el MINSA del nivel nacional retomó la
experiencia de la Región Ayacucho y actualmente
impulsa la elaboración de planes locales de salud y las
actividades extramuros en unidades de salud con alta
dispersión poblacional. La mayoría de los informantes
consideró que los procesos regulación y formalización
del modelo fueron insuficientes:
“…aquellas prácticas sanitarias que han sido identifi-
cadas en una serie de eventos de talleres, se buscaron
(sic) extenderlas, institucionalizarlas y muchas de
ellas…. ya incluso el Ministerio de Salud las ha tomado a
nivel nacional.” [ESE N°6 ]
3.3.4 Permanencia de las PSS: Cinco años después de
la culminación del PACD, la permanencia de las PPS del
modelo fue bastante heterogénea. En la gestión se
observó permanencia de planes locales de salud y
evaluación del desempeño en el nivel regional,
provincial, red y unidades de salud. En salud colectiva,
las PSS que se mantienen son aquellas dirigidas a
fortalecer el trabajo de los CODECOS, como sucedió con
el diagnóstico comunal, el plan y la elaboración de
proyectos. La PSS dirigidas a fortalecer los SCS lograron
escasa permanencia y se desarrollan de manera
irregular.
4. DISCUSIÓN
El PACD impulsó acertadamente PSS articuladas en un
modelo de atención que se ajustó a un escenario rural
andino y disperso. Sin duda, la capacidad innovadora de
los actores involucrados fue un aspecto central en la
implementación del modelo a fin de responder a las
características de dispersión de la población. Este
modelo de atención tiene importantes similitudes con el
implementado en unidades de primer nivel de atención
para incrementar la cobertura de atención en población
rural en Guatemala (18). En ambas experiencias se
desarrolló metodología para el trabajo extramural
(19,20), el impulso a la participación comunitaria y el
desarrollo de competencias del personal de salud.
Otro acierto en la implementación del modelo fue
involucrar a los principales actores vinculados con la
salud más allá del sector salud, como las comunidades
representadas por los CODECOS y las alcaldías
provinciales y distritales que impulsaron espacios de
concertación para responder a las necesidades y
demandas de la población. Esta estrategia participativa
permitió que los actores se apropiaran de las PSS del
modelo que encontraron más útiles para responder a su
contexto: la planificación operativa anual, el monitoreo, la
evaluación y el trabajo extramural. También es
importante destacar el involucramiento de los
CODECOS y el establecimiento de nuevos mecanismos
de interrelación como la negociación entre comunidad e
instituciones; una estrategia que puede hacer
importantes aportes para abordar la exclusión sanitaria y
social de comunidades indígenas (21) en aras de
alcanzar la universalización (22,23) de la atención de
salud. El análisis de la institucionalización de este
modelo es un aporte importante (24,25), particularmente
en un contexto internacional en el que se busca fortalecer
y renovar la atención primaria a la salud (26), pero en el
que la literatura reporta básicamente sistematizaciones y
análisis de experiencias y de su implementación.
Limitaciones del estudio
Como sucede con todo estudio cualitativo, las
conclusiones presentadas no pretenden ser generaliza-
bles hacia otros contextos . Aunque como sucede en el
análisis de políticas, lo que sí es generalizable es la base
teórica junto con la metodología de análisis (27).
5. CONCLUSIONES
La estrategia participativa de los actores locales, incluida
la comunidad, constituyó el motor que dinamizó la
implementación del modelo. El trabajo extramuros, la
planificación operativa anual, el monitoreo y la
evaluación del desempeño alcanzaron un importante
grado de institucionalización. El modelo de atención a
poblaciones dispersas implementado en el primer nivel
de atención, así como el análisis de la institucionalización
de sus PSS, constituyen un aporte relevante en un
contexto que busca renovar la atención primaria,
fortalecer el primer nivel de atención y alcanzar la
cobertura universal de salud.
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Salud Militar 2016; 35(1):9-18
Modelo de Atención para Poblaciones Dispersas: Análisis de su institucionalización
6.BIBLIOGRAFÍA
(1) Matus C. Políticas, planificación y gobierno. Segundo
Borrador OPS/ILPES, 1987. Washington, p.138.
(2) Organización Panamericana de la Salud /Organi-
zación Mundial de la Salud. La Salud Pública en las
Américas. Nuevos conceptos, análisis del desempeño y
bases para la acción. Publicación Científica y Técnica No
589. 2002. 400 p. Pág. 51.
(3) Castro P, Chapman R, Gili S, Lull V, Micó R, Rihuete
C, et al. Teoría de las prácticas sociales. Complutum
Extra 1996; 6(II):35-48.
(4) Eslava J. Promoción y prevención en el sistema de
salud en Colombia. Rev salud pública 2002; 4(1):1-12.
(5) Padrón J, Ibacache J, Leighton A. Estructuras,
sistemas y modelos (reflexiones sobre una base lógica
en investigación educativa) En: Papeles de Trabajo del
Postgrado USR. Bogotá, 1988. p.180.
(6) Burgos J, Naranjo A. Salud Colectiva: Un modelo de
atención de salud contextualizado. Departamento
provincial de salud de Chile, 2005. Disponible en:
http://www.ministeriodesalud.go.cr/ops/documentos/do
cModelos%20de%20Atencio%20Contextualizados-
Chile%20.pdf [Consulta 18/05/2016]
(7) Forste A, Newton M, McLachlan H, Willis K. Exploring
implementation and sustainability of models of care: can
theory help? BMC Public Health 2011, 11(Suppl 5):S8.
Revisado [24-06-2013]. Disponible en: http://www.
biomedcentral.com/1471-2458/11/S5/S8 [Consulta
18/05/2016]
(8) Organización Mundial de la Salud: Informe sobre la
salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los
sistemas de salud. Ginebra 2000. 248 p.
(9) Lazo O, Nino A. Innovando modelos de atención. La
experiencia sanitaria de Cajamarca. Universidad
Peruana Cayetano Heredia - Proyecto APRISABAC,
Cajamarca; 2000. 230 p.
(10) Organización Mundial de la Salud / Alianza para la
Investigación en políticas y sistemas de salud. El
pensamiento sistémico y su aplicación en los sistemas
de salud: dificultades y oportunidades en entornos
Reales. En aplicación del pensamiento sistémico al
fortalecimiento de los sistemas de salud Paginas 77-90.
Don de Savigny y Taghreed Adam (Eds.). 2009. 112 p.
Disponible en: http://www.who.int/alliance-hpsr/
resources/9789241563895/en/index.html [Consulta
18/05/2016]
(11) Berger P, Luckmann T. La construcción social de la
realidad. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1995, p.122 .
(12) Ministerio de Salud. Dirección Regional de Salud
Ayacucho y Embajada Real de los Países Bajos. Plan
Operativo 2001: Proyecto de Atención a Comunidades
Dispersas 2001. Documento de trabajo. p.123.
(13) Nino-Guerrero A, Rosas-Mancilla D. El enfoque
estratégico para intervenir en las comunidades dispersas
de Ayacucho. Ayacucho, 2002, p.75.
(14) Kingman E. Patrimonio, políticas de la memoria e
institucionalización de la cultura. Iconos. Revista de
Ciencias Sociales 2004 (26-34). Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=50902003.
[Consulta 18/05/2016]
(15) Incháustegui Romero T. La institucionalización del
enfoque de género en las políticas públicas. Apuntes en
torno a sus alcances y restricciones. La ventana 1999;
10. Revisado [04-09-2013] Disponible en: http://www.
catedradh.unesco.unam.mx/generoyequidad/document
os/biblioteca/participacion_politica/07.pdf [Consulta
18/05/2016]
(16) Ministerio de Salud. Dirección Regional de Salud
Ayacucho. Modelo de Atención en Salud, Ayacucho,
2004. Informe ejecutivo. p.155.
(17) Fort M, Grembowski D, Verdugo J, et al. Implemen-
tation and progress of an inclusive primary health care
model in Guatemala: coverage, quality, and utilization.
Rev Panam Salud Publica 2011; 30(3):217-24.
(18) Svitone E, Garfield R, Vasconcelos M, et al. Primary
health care lessons for the northeast of Brazil: the
Agentes de Saude Program. Rev Panam Salud Publica
2000; 7(5):293-301.
(19) Vargas González W. Atención primaria de salud en
acción: su contexto histórico, naturaleza y organización
en Costa Rica. San José: Editorial Nacional de Salud y
Seguridad Social: Caja Costarricense de Seguro Social;
2006.
Publicación de la DNSFFAA
18
(20) Wendhausen A. Relaciones de poder y democra-
cia em los consejos de salud en Brasil: estudio de un
caso. Rev Esp Salud Pública 2006; 80(6):697-704.
(21) Vega R, Román R, Carrillo J. APS y acceso
universal a los servicios de salud en las condiciones del
SGSSS de Colombia: el caso Salud a su Hogar en
Bogotá. Rev gerenc políticas salud 2006; 5(11):38-54.
(22) Silva M. Sistema único de salud: la experiencia
brasileña en la universalización del acceso a la salud.
Rev Perú Med Exp Salud Pública 2009; 26(2):251-57.
(23) Zhaokang Y, Yuxi L, Yong L, Yunchang X, Yuanjun
G, Harris M. A model for community health service
development in depressed rural areas in China BMC
Health Services Research 2012, 12:465. Disponible en:
http://www.biomedcentral.com/1472-6963/12/465
[Consulta 08/12/2015]
(24) Duarte M, Ortega M, Mora L, Coromoto N. Un
modelo de atención en salud al pueblo wayúu en la
frontera colombo-venezolana. Rev Panam Salud
Pública 2011; 30(3):272-8.
(25) Roses M. La renovación de la atención primaria de
salud en las américas: la propuesta de la organización
panamericana de la salud para el siglo XXI. Rev Panam
Salud Publica [serial on the Internet]. 2007 Mar [cited
2013 Sep 13] ; 21( 2-3 ): 65-68. Disponible en: http://
www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S
1020-49892007000200001&lng=en.
(26) Organización Panamericana de la Salud/Orga-
nización Mundial de la Salud. [internet] Declaración de
Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención
Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de sep-
tiembre de 1978. Revisado [12-05-2013]. Disponible
en: http://www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-
ata_declaracion.htm.
(27) Gilson L. Introduction to Health Policy and Systems
Research: A methodology reader. WHO : 2012, pág.
23-36.
