RESUMEN
La tuberculosis vertebral o Mal de Pott es una disco-
espondilitis infecciosa a germen específico, causada por
el Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch). Se
ubica dentro de las formas de compromiso osteo-
articular que es en frecuencia, la segunda forma de
presentación extra-pulmonar, precedida por la forma
ganglionar. El Mal de Pott constituye el 50% de los casos
de tuberculosis osteo-articular y su frecuencia clínica ha
disminuido a lo largo de la evolución histórica de la
enfermedad, gracias al advenimiento de la terapia
antituberculosa.
Desde el punto de vista epidemiológico afecta más
frecuentemente a personas añosas, aunque como
vemos en este trabajo, también puede darse en jóvenes,
los cuales asociaron otros factores predisponentes que
determinaron una situación de inmunosupresión clara.
Un tema de controversia continúa siendo la indicación de
tratamiento quirúrgico complementario, consistente en la
debridación del material infectado con o sin
reconstrucción espinal, situación que fue necesaria en
muchos de los casos presentados. Las complicaciones
de esta enfermedad pueden llegar a ser invalidantes, con
secuelas neurológicas permanentes, por lo cual se
impone el tan difícil y necesario diagnóstico precoz.
PALABRAS CLAVE: Tuberculosis de la Columna Vertebral,
Espondilitis, Dolor de la región lumbar
SUMMARY
Vertebral tuberculosis or Pott disease is an infectious
disc, germ-specific spondylitis, caused by Mycobac-
terium tuberculosis (Koch´s bacillus). It is placed among
the osteo-articular involvement forms, which is,
frequently, the second extra-pulmonary presentation
form, preceded by the lymph node form. Pott disease
constitutes 50% of osteo articular tuberculosis cases,
and its clinical frequency has decreased along the
historical evolution of the disease, thanks to the
appearance of anti-tuberculosis therapy. From the
epidemiological point of view, it more often affects the
elderly, although, as we can see on this paper, it can also
appear in young individuals, who have other
predisposing associated factors, which determine a clear
immunosuppressant situation. A supplementary surgical
treatment, consisting on the debridement of infected
material with or without spinal reconstruction, is still a
controversial subject; this situation was necessary in
many of the cases presented. Complications of this
disease can become invalidating, with permanent
neurological sequelae; therefore, this difficult and
necessary early diagnosis is essential.
KEY WORDS: Tuberculosis, Spinal, Spondylitis, Low back
pain
INTRODUCCIÓN
La Tuberculosis (TBC) continúa siendo un problema de
Salud Pública especialmente en los países en vías de
desarrollo. Es la enfermedad infecciosa más frecuente
del mundo con 10 millones de personas afectadas;
frecuentemente determina compromiso pulmonar pero
se localiza en la columna vertebral entre el 1 y 2% de los
casos (1).
La tuberculosis vertebral es la forma de manifestación
más frecuente de la tuberculosis osteo-articular,
constituyendo el 50% de los casos, coexistiendo el 30%
con tuberculosis pulmonar activa (2).
La topografía más frecuente de las lesiones es a nivel de
columna dorsal (45-50%) seguida de la topografía
lumbar (40-45%), menos frecuentes son las
localizaciones cervical y sacra (3).
CASOS CLÍNICOS
Discoespondilitis tuberculosa
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2016.35.1.6
Tte.1º(M) Virginia Peregalli
a
, Tte.1º(M) Carolina Duhalde
b
,Tte.1º(M) Javier Dutilh
c
,
Tte.1º(M) Diego Lacasa
d
a) Reumatóloga internista. Jefa del Servicio de Reumatología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas
b) Médico Internista de la Fuerza
Aérea Uruguaya
c) Médico Internista C.A.P Nº 7 (DGAP) Departamento de Rivera
d) Ginecólogo Servicio de Ecografía del Hospital Central de las Fuerzas Armadas
Recibido: Diciembre 2015
Aceptado: Marzo 2016
Correspondencia: Luis A. de Herrera 2970. Montevideo, Uruguay. Tel: (+598) 24874875
E-mail: peregalli@yahoo.com
Salud Militar 2016; 35(1):56-65
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Discoespondilitis Tuberculosa
Cada año en el mundo se reportan de 8 a 10 millones de
casos nuevos de tuberculosis, y cerca de 3 millones
fallecen a causa de la enfermedad. Veinte millones están
activos y un tercio de la población mundial ha tenido
contacto con el bacilo tuberculoso. De acuerdo con la
Organización Mundial de la Salud, la Tuberculosis es la
primera causa de muerte por un agente infeccioso. En
América Latina, se calculan 400 mil casos nuevos al año,
y entre 60 y 75 mil personas mueren por Tuberculosis
anualmente (4).
De la extensa casuística del Dr. Suárez Meléndez con
382 pacientes a lo largo de 36 años de trabajo, se
desprende el concepto de transformación evolutiva de
esta enfermedad, pasando a primer plano la terapéutica
quimio-antibiótica frente a las históricas y obligadas
cirugías complementarias (extra e intra focales) (5).
De acuerdo a datos actuales de nuestro país existe una
incidencia de 2,86 casos por cada millón de habitantes, lo
que se corresponde con un 1% de los casos de
tuberculosis, y desde los años 1988-1990 constituye la
segunda forma en frecuencia de tuberculosis extra-
torácica, precedida por la forma ganglionar (6).
En cuanto a la edad de aparición es más frecuente en la
edad adulta, sobre todo en mayores de 45 años, con un
pico de incidencia máxima a los 65 años y predominio de
sexo femenino (7).
En un relevamiento de 58 paciente afectados por
tuberculosis vertebral, llevado a cabo a lo largo de 10
años (1988 a 1998) por el Centro de Deformidades de
Columna (CE. DEF. CO) se destaca el predominio del
sexo femenino (60%) sin diferencias geográficas, con un
95% de los casos en mayores de 20 años (5).
CUADRO CLÍNICO
El concepto más importante a la hora de sospechar una
tuberculosis vertebral es la variabilidad del cuadro
clínico; aún con los adelantos imagenológicos actuales
se llega al diagnóstico en forma tardía, si bien ya no se
evidencian con tanta frecuencia las complicaciones
neurológicas compresivas (5).
La tríada sintomática de Pott descripta por Sir Percival
Pott ya en 1779: giba, absceso osifluente y paraplejia de
la era pre-radiológica, no hablaría de un diagnóstico
temprano sino todo lo contrario; traduce una etapa muy
evolucionada y se describe hoy en día como una
complicación de la enfermedad (6).
El síntoma más común es el dolor lumbar, de evolución
insidiosa, presente en hasta 90% de los casos.
De los síntomas presentes la raquialgia o “dolor Póttico”
es el más constante, pudiéndose hallar en más del 90%
de los casos; como característica se da en forma
espontánea o provocada, progresivo, insidioso, de
naturaleza mecánica al inicio, con impotencia funcional
de la articulación afectada. Los síntomas constitu-
cionales, fiebre y adelgazamiento, suelen faltar,
estimándose que están presentes en menos de 40% de
los casos. Estas dos características diferencian a la TBC
vertebral de las espondilodiscitis bacterianas
inespecíficas, si bien esto no es específico y el
diagnóstico diferencial suele ser un desafío (7).
Es común que el cuadro clínico se desencadene luego de
un traumatismo, lo que puede llevar a errores en la
interpretación de los síntomas. Como signo evocador se
evidencia la rigidez del raquis que se ve y se palpa,
acompañando casi constantemente a la raquialgia
determinando respuesta antálgica. Puede existir sin
dolor porque la contractura es analgésica al provocar la
inmovilidad de la región afectada (5).
La giba predomina en la región torácica, con una
deformación angular o redondeada según el número de
vértebras afectadas.
En los casos donde se sitúe en la región cervical y/o
lumbar (normalmente lordósicos) la deformidad se
manifiesta por la desaparición de la lordosis.
Por lo tardío del diagnóstico, la infección suele estar
extendida a los tejidos blandos peri-vertebrales, con la
formación de un absceso osifluente, que generalmente
traduce 1 a 2 años de evolución del proceso. En cuanto a
la localización del mismo dependerá de la topografía de
la lesión ósea que puede ser:
Cervical localizado en sector pre-vertebral y retro-
visceral provocando trastornos deglutorios. En su
crecimiento migran a región supraclavicular y más
raramente al sector posterior (“nuca empastada”).
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Publicación de la DNSFFAA
Dorsal: limitado en su crecimiento por estructuras
anatómicas (tabiques sagitales costo-vertebral
pleurales) lo que le da el típico aspecto en “huso” o en
“nidos de golondrina de Menard”. En los casos en que la
colección se expande puede llegar a:
Ÿ canal raquídeo : paraplejia póttica por compresión
medular extradural
Ÿ espacios intercostales
Ÿ hueco supraclavicular “abscesos recurrentes de
Bouvier”
La complicación neurológica por compresión medular o
radicular, de causa mecánica y/o inflamatoria está
descrita en un 10 a 47% de los casos (10). En la
casuística del doctor Suárez Meléndez se evidenció en
73 pacientes (21 %) (8).
Otra de las complicaciones y quizás la menos frecuente
es la fistulización espontánea y a veces quirúrgica del
absceso osifluente. En la era prequimioantibiótica era
una temible complicación porque la apertura del foco
supurado tuberculoso exponía fácilmente a la infección
secundaria prolongada y a la amiloidosis (5,8).
Tomando datos nacionales en base a la casuística de
482 casos de tuberculosis osteo-articular de un trabajo
de revisión realizado en el Instituto Nacional de
Reumatología obtenemos las siguientes conclusiones:
El 80 % de los casos correspondían a tuberculosis
vertebral (382 pacientes).
Ligera predominancia del sexo masculino (52%).
Enfermedad predominante de la edad adulta con una
media de la población afectada de 47 años.
Solo fue evidente el foco extra-óseo previo en un 34% de
los casos.
La topografía más frecuente fue a nivel dorso-lumbar
(92%).
La forma anatomo-radiológica más frecuente fue la
disco-espondilitis (77,7%) seguida de la central (17,8%)
(5,8).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, asociado a
los estudios imagenológicos y bacteriológicos en busca
de la detección del bacilo de Koch como agente causal,
los que de ser positivos confirman el mismo.
Del examen físico como elementos evocadores
destacamos la presencia del dolor raquídeo asociado o
no a rigidez, así como la presencia de deformidades
torácicas como la giba angular, y la existencia de
complicaciones como la compresión medular.
PARACLÍNICA
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
RADIOLOGÍA: en los estadíos iniciales la radiología
simple puede ser normal (período radiológico negativo) o
mostrar escasas alteraciones; el primer signo es la
desmineralización del cuerpo vertebral afectado, a lo que
se agrega la osteolisis, destrucción vertebral de ángulos
anteriores (superior o inferior), pinzamiento disco-
vertebral, para luego comprometer la placa y el disco
vecino, constituyendo la disco-espondilitis (5,8).
La giba se localiza en región tóraco-lumbar, de ángulo
agudo y al inicio es similar a la imagen de fractura por
osteoporosis (aplastamiento vertebral).
La imagen de absceso osifluente es la de una sombra a
ambos lados de la columna vertebral, fusiforme, con
densidad de partes blandas.
Si tenemos en cuenta las 3 formas anatomo-radiológicas
descritas anteriormente destacamos:
Signos radiológicos de disco-espondilitis:
1. Pinzamiento discal el signo más precoz
Ÿ Esfumado de los contornos somáticos vertebrales
Ÿ Erosiones
Ÿ Cavidades o geodas inter-somáticas
Ÿ Imagen espóndilodiscal
Ÿ Acuñamiento vertebral
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Signos radiológicos de espondilitis central
1. Aplastamiento vertebral único
Ÿ Lesión somática en ausencia inicial de signos
discales
Ÿ Acuñamiento vertebral sin compromiso discal
Signos radiológicos de espondilitis periférica
anterior
1. Lesión somática en ausencia inicial de compromiso
discal.
Estas alteraciones radiológicas se pueden apreciar en
radiografías convencionales, la Tomografía Axial
Computarizada (TAC) puede aportar mayores detalles
permitiendo además realizar biopsia percutánea para
estudio bacteriológico y anatomo-patológico. Esta
técnica diagnóstica, de acuerdo a la bibliografía
consultada es recomendable siempre que sea posible su
aplicación, sobre todo en la actualidad frente a casos de
resistencia a las drogas antituberculosas. Así lo concluye
un estudio prospectivo realizado en un Hospital
Universitario de Pakistan: The Aga KHAN University
Hospital realizado sobre una población de 178 pacientes
que habían ingresado con sospecha clínica y radiológica
de Enfermedad de Pott. Los datos se recogieron en un
período de 7 años (2007-2013) Se les realizó biopsia
guiada por TAC a un total de 91 pacientes. En un 22,4%
(22 pacientes) el resultado de la biopsia fue no
concluyente por muestra insuficiente o muestra de tejido
sano; en el 75,8% restantes (69 pacientes) el resultado
fue concluyente para realizar diagnóstico de tuberculosis
vertebral (9).
La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) define de
forma más precisa el compromiso de partes blandas y de
médula espinal.
Debemos destacar que frente a casos paucisin-
tomáticos, son los estudios imagenológicos los que nos
aportan datos de relevancia a la hora de arribar al
diagnóstico. Encontramos en la literatura reportes de
casos clínicos oligosintomáticos en los que los estudios
imagenológicos (radiografía convencional y tomografía)
fueron orientadoras del diagnóstico, el cual se confirmó
con los estudios bacteriológicos e histológicos (11).
TRATAMIENTO
Conceptos generales del tratamiento
Se considera que el tratamiento de la tuberculosis es
exitoso cuando la persona se cura, ya no es infectante y
no sufre recurrencias. Sin embargo, en la tuberculosis
espinal se encuentran algunos problemas adicionales
únicos, p.ej., ángulo de cifosis y déficit neurológico. El
tratamiento para la tuberculosis espinal está dirigido a
controlar o corregir el ángulo de cifosis y de ese modo
restaura el equilibrio de la columna, restaura el
compromiso neurológico, previene el dolor, logra una
fusión ósea temprana (curación), previene la recurrencia
local de la tuberculosis espinal y la pérdida ósea (10).
Además, las personas necesitan recuperar su nivel de
actividad previa para permitirles retomar sus vidas con
normalidad.
Los objetivos del mismo serán:
Ÿ Tratamiento antituberculoso del proceso infeccioso
vertebral
Ÿ Estabilización de la columna con reposo absoluto en
cama durante la primera fase del tratamiento
farmacológico
Ÿ Evitar y/ o tratar las complicaciones neurológicas
En cuanto al tratamiento antituberculoso se realiza
supervisado y de acuerdo a las normas de la Comisión
Honoraria de Lucha Antituberculosa con denuncia
obligatoria al Ministerio de Salud Pública y consiste en
(12):
Primera fase diaria de 2 meses de duración en base a
cuatro drogas:
Isoniacida 5mg/kg/día vía oral.
Rifampicina 600mg/día vía oral si >50 kg o 450 mg si <
50kg.
Pirazinamida 2gramos día vía oral si >60 kg o 1,5 gr día si
<60 kg.
Etambutol 25 mg /kg/día vía oral.
Discoespondilitis Tuberculosa
Segunda fase diaria de 10 meses de duración en base
a dos drogas
Isoniacida 10 mg/kg/día vía oral.
Rifampicina 600 mg día vía oral si >50 kg o 450 mg si < 50
kg.
En caso de ser necesaria la cirugía complementaria se
prolongará la segunda fase a iguales dosis por 2 meses
más (12 meses).
En cuanto al tratamiento quirúrgico complementario
Aunque faltan ensayos controlados aleatorios que
investiguen las indicaciones, muchos autores
consideran las siguientes situaciones para la
intervención quirúrgica:
Ÿ déficit neurológico (de comienzo agudo o no agudo)
causado por la compresión de la médula espinal
Ÿ inestabilidad espinal causada por destrucción o
colapso de las vértebras
Ÿ destrucción de dos o más vértebras o cifosis mayor a
30°
Ÿ ausencia de respuesta al tratamiento quimioterápico
Ÿ biopsia no diagnóstica
Ÿ abscesos para-espinales grandes
Algunos autores recomiendan incluso la cirugía en casos
de tuberculosis espinal leve Los beneficios potenciales
de la cirugía son: menos cifosis, alivio inmediato del
tejido neural comprimido, alivio más rápido del dolor,
mayor porcentaje de fusión ósea, fusión ósea más
rápida, menos recidivas, retorno más rápido a las
actividades previas y menos pérdida ósea. También
puede prevenir los problemas neurológicos tardíos
debidos a la cifosis de la columna si no hay fusión
vertebral (13).
Revisando reportes de casos se desprende además en
algunas oportunidades, la necesidad de tratamiento
quirúrgico consistente en abordaje de restos óseos con
toma biópsica de secuestros óseos no accesibles
mediante PAAF y a la fijación posterior de la inestabilidad
residual (14).
En nuestro país, en base a la experiencia del Dr. Suárez
Meléndez se auguraba (con el advenimiento del
tratamiento farmacológico antituberculoso) el fin de las
históricas cirugías extra e intra-focales, quedando el
tratamiento quirúrgico relegado a casos de evacuación
dificultosa del absceso osifluente. De su extensa
casuística se desprende que de un total de 382 casos de
Mal de Pott se realizó cirugía en 247 de ellos (64%) (8).
En primer lugar se realiza un abordaje anterior conocido
como artrodesis anterior, con costotransversectomía,
resección de los cuerpos vertebrales alterados, los
discos, el material necrótico, con drenaje del absceso de
partes blandas, liberando el saco dural, y luego
colocación de injerto óseo cortical (peroné) y o esponjoso
(cresta ilíaca póstero-superior).
En un segundo tiempo quirúrgico, realizado luego de
unas 8 semanas con abordaje posterior, se coloca una
prótesis de acrílico, conocida como marco posterior a fin
de lograr una mejor estabilidad de la columna y médula
espinal a ese nivel.
Las ventajas que ofrece el tratamiento quirúrgico cuando
está indicado es estabilizar la columna, evitar la
paraplejia tardía por cifosis angular; una curación más
rápida ya que elimina el foco abscedado, logrando una
fusión vertebral precoz y evita abscesos residuales (15).
El manejo postoperatorio de estos pacientes se hace de
acuerdo a la causa que obliga a realizar la cirugía.
PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
CASO 1
M.LJ, sexo femenino, 23 años, ama de casa.
Portadora de Lupus Eritematoso Sistémico, diagnostica-
do a los 13 años, con múltiples compromisos parenqui-
matosos (encefalopatía, neuropatía, endocarditis de
Libman-Sacks) en tratamiento actual con inmunosu-
presores y antipalúdicos de síntesis.
MC: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor lumbar y
fiebre constatándose por paraclínica infección urinaria,
ingresando para control de las repercusiones de su
enfermedad autoinmune de base.
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Del examen físico se destaca a nivel osteo-articular
axial la presencia de una giba torácica a gran ángulo
indolora a la palpación, sin signos fluxivos locales, con
movilidad conservada.
Examen neurológico normal
Destacamos la ausencia de evidencias clínicas y
paraclínicas de empuje lúpico concomitante.
AP: traumatismo de columna por caída de su altura hace
1 año con máximo impacto en columna dorsal valorada
con radiología simple de columna cervical y dorsal
normal y tratada con analgésicos.
Radiología de columna torácica de frente: se destaca
aumento de densidad de cuerpos vertebrales torácicos 6
y 7 con pinzamiento a ese nivel y opacificación fusiforme
de partes blandas por detrás de columna vertebral perfil:
cifosis torácica angular y fusión de cuerpos vertebrales a
nivel T6-T7.
Tomografía axial computarizada (TAC) de columna
tóraco-lumbar: lisis de cuerpos vertebrales T6 y T7 con
compromiso de muro posterior y extenso proceso peri-
vertebral de partes blandas con secuestros óseos en su
interior.
Resonancia Magnética (RM) de columna torácica:
disco-espondilitis T6 y T7 con proceso de partes blandas
peri-vertebrales con aspecto de absceso osifluente, con
medula espinal angulada y desplazada por fragmentos
óseos con captación homogénea de señal. Probable
tuberculosis vertebral.
Punción vertebral bajo guía tomográfica con toma de
muestra para estudio bacteriológico que informa: directo
positivo con Bacterias Ácido-alcohol resistente (BAAR) y
cultivos para bacilo de Koch que en la evolución son
positivos.
CASO 2
P.G, sexo masculino, 26 años, asmático, desocupado.
MC: lumbalgia intensa de 48 horas de evolución, sin
irradiaciones, de intensidad 8/10 según escala visual
análoga (EVA) sin déficit motor, sensitivo o esfinteriano,
sin componente nocturno, rebelde al tratamiento con
analgésicos comunes.
No fiebre, no sudoración nocturna, no repercusión
general.
Examen físico: a nivel osteo-articular axial, no se
aprecian deformaciones ni desviación de ejes a la
inspección e intenso dolor a la palpación de apófisis
espinosas torácicas y musculatura paravertebral, signo
del timbre negativo, signo de Lasègue negativo bilateral;
examen neurológico normal.
Radiología de columna torácica: cifosis torácica baja,
pinzamiento vertebral T10-T11, opacidad fusiforme de
partes blandas por detrás de columna a nivel torácico
bajo.
T.A.C de columna tóraco-lumbar: lisis vertebral a nivel
de T10-T11 con absceso osifluente peri-vertebral con
secuestros óseos, que se extiende al canal raquídeo,
con reducción del mismo.
R.M de columna toracolumbar: disco-espondilitis a
nivel de T10-T11, proceso de partes blandas peri-
vertebrales compatible con absceso osifluente, con
compromiso parcial de canal raquídeo.
Punción bajo T.A.C: estudio bacteriológico directo
positivo para BAAR y cultivo positivo para bacilo de Koch
en la evolución.
CASO 3
A.R, sexo masculino, 56 años, desocupado, medio
socioeconómico deficitario, tabaquista, bronquítico
crónico, alcohólico, con radiografía de tórax patológica
(1991) que evidencia opacidad en vértice de pulmón
derecho, estudiada con fibro-broncoscopía citología y
cultivos negativos
Noción epidemiológica de contacto Virus BK hace 20
años.
MC: raquialgia torácica insidiosa de 15 días de
evolución, espontánea, mecánica, con irradiación a
ambos miembros inferiores, por cara posterior de muslo
y pierna, que aumenta con maniobras de Valsalva,
parestesias y paresia de miembros inferiores, progresiva
sin compromiso esfinteriano, niega fiebre, no
repercusión general, no cuadro canalicular irritativo
previo.
Discoespondilitis Tuberculosa
Examen físico: paciente adelgazado, mal estado
general, en apirexia
A nivel osteoarticular axial no deformidad de ejes de
columna en plano frontal, dolor a la palpación de apófisis
espinosas T8, T9, T10.
Examen neurológico: paraparesia leve de miembros
inferiores que vence la gravedad, signo de Babinski
bilateral, reflejos abolidos, hipoestesia al mismo nivel.
En suma: síndrome raquirradicular torácico bajo
acompañado de síndrome medular incompleto de
evolución subaguda.
Radiografía de columna torácica: acuñamiento
vertebral T8-T9 sin cifosis con opacidad fusiforme en
frente, por detrás de columna vertebral que se superpone
a la silueta cardiaca
T.A.C de columna toracolumbar: compromiso de
sector anterior del cuerpo de T8-T9, disminución del
espacio intervertebral y afectación discal. Engrosa-
miento de partes blandas peri-vertebrales a ese nivel.
RM de columna: imagen compatible con disco-
espondilitis a nivel de T8-T9 con compresión medular
significativa, con lesión asociada a nivel de S1-S2,
proceso pre-vertebral de partes blandas a nivel de T8-T9
y colección pre-sacra de 15mm de espesor.
Punción bajo T.A.C: estudio bacteriológico directo
positivo para BAAR y cultivos positivos en la evolución
para colección torácica y lumbar
CASO 4
C.R, 57 años, sexo masculino, desempleado, changas,
hipertensión arterial en tratamiento con enalapril,
gastritis, extabaquista, enolista moderado, asmático,
apendicectomizado.
MC: dolor lumbar de instalación insidiosa, mecánico,
permanente y progresivo de 1 año de evolución, EVA
8/10, que irradia a MID por cara posterior de muslo hasta
pantorrilla, parestesias en cara plantar de los 3 primeros
dedos de pie derecho, no déficit motor ni esfinteriano, no
parestesias en silla de montar. No bloqueo lumbar ni
elementos de impotencia funcional coxofemoral.
Niega repercusión del estado general, refiere sudoración
nocturna hace varios meses sin constatar fiebre.
Del examen físico se destaca: OA: rectificación de la
lordosis lumbar, contractura paravertebral bilateral,
prueba de Schober positivo. Flexión limitada con dolor a
60º. Extensión dolorosa, limitada. No dolor a la palpación
Examen neurológico: fuerzas conservadas en
miembros inferiores reflejos osteotendinosos normales,
Lasègue negativo bilateral
Radiografía de columna lumbosacra: imagen lítica a
nivel de L4-L5 sin visualización de los pedículos
T.A.C: imagen compatible con discoespondilitis L5-S1
Punción bajo guía tomográfica: cultivo positivo para
Mycobacterium tuberculosis.
CASO 5
E.D, sexo femenino, 48 años, tareas rurales.
Sin antecedentes patológicos a destacar.
MC: lumbalgia con exacerbación brusca y espontánea
de 5 meses de evolución, mecánica, EVA 10/10,con
irradiación bilateral por cara externa y muslo de ambos
miembros inferiores, prueba de Valsalva positiva, no
déficit motor sensitivo ni esfinteriano, no parestesias en
silla de montar, no episodios de bloqueo lumbar. Calma
parcialmente con antiinflamatorios y agrega en el último
mes componente nocturno.
Adelgazamiento de 10 kg en un mes, astenia adinamia,
niega fiebre ni sudoración nocturna.
Examen físico: paciente adelgazada, a nivel
osteoarticular: escoliosis dextroconvexa toracolumbar,
dolor a la palpación de T11, T12, L1, L3, L4 contractura
muscular paravertebral bilateral, flexo extensión
conservadas, lateralización limitada por dolor. Lasègue
negativo bilateral, fuerzas conservadas, reflejos
osteotendinosos presentes.
Radiografía de columna toracolumbar: imagen lítica
en L1.
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T.A.C: discoespondilitis T11- T12 y T12 –L1 con absceso
osifluente de psoas ilíaco izquierdo
Punción bajo guía tomográfica: directo positivo para
BAAR y cultivo positivo para My c o b a c terium
tuberculosis.
CASO 6
E.L, Sexo femenino, 51 años, desocupada por
enfermedad.
Artritis reumatoidea seropositiva en tratamiento con
sales de oro (1996), extabaquista, gastritis, fibromialgia.
Dislipemia, apendicectomizada.
Lumbalgia mecánica crónica.
MC: exacerbación de su lumbalgia de 1 mes de
evolución, post-esfuerzo, progresiva, mecánica, con
irradiación a la izquierda por cara posterior hasta pie
izquierdo, e irradiación a miembro inferior derecho por
cara posterior hasta hueco poplíteo, Valsalva positivo,
acompañado de parestesias en igual territorio y paresia
de ambos miembros inferiores, impotencia funcional con
limitación para deambulación y vestirse. Calma
parcialmente con antiinflamatorios no componente
nocturno.
Adelgazamiento de aproximadamente 3 kg en último
mes y anorexia; niega fiebre y sudoración nocturna.
No cuadro articular inflamatorio concomitante.
Examen físico: paciente adelgazada, apirética a nivel
osteoarticular axial: escoliosis dextroconvexa dorsal y
sinistroconvexa lumbar, dolor a la palpación de apófisis
espinosas lumbares y contractura paravertebral a ese
nivel, franca limitación de la flexión y lateralización,
timbre positivo L4 - L5 a izquierda, Lasègue negativo
bilateral, punta-talón negativa bilateral, reflejos
osteotendinosos presentes, fuerzas conservadas.
Radiografía de columna lumbosacra: discoespon-
dilitis L4-L5
T.A.C: lesión discovertebral L4-L5 con imagen cavitada
en cuerpo de L4 y lesiones erosivas en la plataforma
superior de L5.
Punción bajo guía tomográfica: directo negativo y
cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis.
CASO 7
M.CH, sexo femenino, 82 años, jubilada, hipertensión
arterial, diabetes tipo 2.
MC: dorsalgia de 1 mes de evolución de aparición brusca
y espontánea post traumatismo, mecánica, con
irradiación en cara anterior de tórax, Valsalva positivo,
EVA 8/10, con componente nocturno, que calma
parcialmente con antiinflamatorios vía oral.
Astenia adinamia y anorexia con adelgazamiento de
aproximadamente 6 kg desde el inicio de los síntomas,
niega fiebre ni sudoración nocturna.
Examen físico: paciente adelgazada con hipocolora-
ción de piel y mucosa. A nivel osteoarticular axial:
imposibilidad de movilizarla por dolor, se examina en
decúbito lateral constatando dolor difuso a la palpación
de raquis, con dolor exquisito en arcos costales
posteriores a derecha. A nivel periférico nódulos de
Heberden y Bouchard en manos.
Examen neurológico: fuerzas conservadas en cuatro
miembros, reflejos osteotendinosos presentes.
Radiografía de columna torácica: desmineralización
difusa, discoespondilitis T4-T5 y T5-T6.
Punción bajo guía tomográfica: estudio directo
negativo y cultivo positivo para Mycobacterium
tuberculosis.
DISCUSIÓN
Del análisis del conjunto de casos clínicos presentados
surgen como causas favorecedoras de inmunosupre-
sión y aparición de tuberculosis vertebral:
Ÿ Las enfermedades reumáticas autoinmunes: lupus y
artritis reumatoidea
Ÿ Diabetes
Ÿ Tratamiento corticoideo a altas dosis y por tiempo
prolongado
Ÿ Mal medio socioeconómico
Ÿ Alcoholismo
Discoespondilitis Tuberculosa
Concomitantemente, sólo en uno de los casos existe la
noción epidemiológica de contacto Virus BK.
En cuanto a la forma de presentación clínica, la
raquialgia se presentó en todos los casos con sus
características habituales, predominando en la zona
dorsolumbar, y las complicaciones por compromiso
medular se evidenciaron en solo 2 de los pacientes
analizados.
En todos los casos se inició tratamiento antituberculoso
una vez confirmado el diagnóstico bacteriológico
positivo, en base a un plan de tratamiento diario en dos
fases; la primera de 2 meses con cuatro drogas:
isoniacida, rifampicina, pirazinamida, y etambutol,
continuando con dos drogas: isoniacida y rifampicina.
En cuanto a las medidas complementarias, permane-
cieron en reposo absoluto en cama en decúbito dorsal al
menos durante la primera fase del tratamiento médico.
De la evolución destacamos que en tres de los siete
casos presentados fue necesario el tratamiento quirúr-
gico complementario dada la entidad del absceso
paravertebral, con persistencia de la sintomatología
dolorosa dorsal en el caso 1 y compresión medular
sintomática en los casos 2 y 3. Dicho tratamiento se
realizó en dos tiempos: abordaje anterior inicial (luego de
completar la primera fase de tratamiento farmacológico)
con drenaje del absceso, resección de cuerpos
vertebrales afectados y colocación de injerto óseo
cortical, con fragmento de peroné autólogo (artrodesis
anterior).
En la segunda intervención se realiza abordaje posterior,
colocándose un marco de acrílico al mismo nivel a fin de
lograr mayor estabilidad de la columna del sector
comprometido.
Dada la necesidad de un abordaje quirúrgico, se
prolonga la duración de la segunda fase de tratamiento
antituberculoso por 12 meses de acuerdo a pautas de
CHLA (12).
CONCLUSIONES
La tríada sintomática y diagnóstica de Pott dada por la
giba, el absceso osifluente y la paraplejia, hoy más que
una herramienta diagnóstica, resulta un conjunto de
complicaciones de la enfermedad a la que se prefiere no
tener que asistir.
En cuanto al tratamiento de esta patología debemos
destacar que ha sufrido cambios a lo largo de su
evolución: inicialmente y de acuerdo a casuísticas de
nuestro medio se auguraba que luego del advenimiento
de la terapéutica quimioantibiótica, quedaría relegado el
tratamiento quirúrgico como un recurso de excepción.
Se afirmaba que el tratamiento antituberculoso es
esencialmente médico basado en la quimioterapia
antituberculosa. En nuestro medio, Suárez Meléndez y
sus colaboradores, desarrollaron una vasta experiencia
en el diagnóstico y tratamiento de la TBC vertebral,
proponiendo el inicio precoz de la antibioticoterapia,
basado en la sospecha clínicorradiológica, puesto que el
pronóstico depende de la precocidad del inicio de la
misma (8).
Sin embargo, actualmente de acuerdo a la bibliografía
revisada y los casos analizados, en muchos de ellos la
cirugía de estabilización de las extensas lesiones óseas
se hace necesaria, al punto de considerarse
complementaria del tratamiento antituberculoso, así
como frente a la paraplejia Pottica, donde resulta la
me dida más e fic az pa ra hacer fre nt e a la s
complicaciones secuelares, y para el drenaje de los
abscesos extensos (15,16).
Actualmente en el mundo asistimos a un repique de la
enfermedad tuberculosa, debido a la aparición de la
infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH),
sobre todo en países donde existe elevada prevalencia
de ambas infecciones.
Como responsables del cambio evolutivo de la patología
tuberculosa no podemos dejar de mencionar además el
conocimiento de la inmunodepresión que causan las
enfermedades reumáticas inflamatorias en sí mismas
(Artritis reumatoidea, Lupus, Espondiloartropatías) y
debido al tratamiento farmacológico que conllevan:
remisivos biológicos, corticoterapia prolongada, lo que
está ampliamente demostrado.
Publicación de la DNSFFAA
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Discoespondilitis Tuberculosa
