RESUMEN
El golpe de calor puede desencadenar una disfunción
multiorgánica, entre ellas es frecuente la disfunción
hepática, pero la falla hepática aguda es una rara
complicación.
Se reporta el caso de un paciente que luego de la
exposición a altas temperaturas ambientales durante el
ejercicio presenta golpe de calor, disfunción orgánica
múltiple, falla hepática aguda, realizándose tratamiento
exitoso con N-Acetilcisteína y el sistema de depuración
hepática Prometheus®.
PALABRAS CLAVE: Golpe de calor, Esfuerzo Físico, Fallo
hepático agudo.
SUMMARY
Heat stroke can trigger multiple organ dysfunction; liver
dysfunction is quite frequent among them, but acute liver
failure is a rare complication.
It is reported the case of a patient who, after exposure to
high environmental temperature during exercise,
presented heat stroke, multiple organ dysfunction, acute
liver failure; a successful treatment was carried out with
n-acetylcysteine and the Prometheus® liver depuration
system.
KEY WORDS: Heat Stroke, Physical Exertion, Liver Failure,
Acute
INTRODUCCIÓN
El golpe de calor durante el ejercicio en un ambiente
cáli do surge cuando se supera el umbral de
termorregulación y la temperatura corporal aumenta con
la consiguiente cascada de eventos que lleva a la
disfunción multiorgánica (1). Se define como la elevación
de la temperatura corporal central a 40ºC o superior con
disfunción inicial del sistema nervioso central (SNC),
manifestada por delirio o coma (1).
Existen dos tipos de golpe de calor, el clásico y el que se
da durante el ejercicio (2,3). El golpe de calor clásico se
presenta cuando se expone a elevadas temperaturas
ambientales, se da lentamente y en pocos días, y se
manifiesta por delirio, convulsiones o coma (1,2). Se
observa en pacientes con enfermedades crónicas con
alguna debilidad (4). El golpe de calor por ejercicio físico
se presenta en personas jóvenes, atletas, maratonistas o
personal militar (5-7). En este último la producción de
calor intrínseco es la principal causa subyacente (8). En
estudios en ratas expuestas experimentalmente a
sobrecarga de calor se encontró cambios que se
producen en el hígado similares a los presentados en
humanos, tipo necrosis lobulillar, vacuolización y
disminución de microvellosidades en los hepatocitos, y
pérdida del endotelio sinusoidal (9). De los casos
reportados con golpe de calor la falla hepática aguda es
rara, y se asocia a mal pronóstico (10-13).
Presentación del caso: Paciente masculino de 22 años
saludable, que durante ejercicio físico en entrenamiento
militar, en un día cálido de febrero de 2015, con
temperatura ambiental de 28ºC presentó coma Score
Coma de Glasgow (SCG) 4. Asistido por equipo médico
se realizó intubación orotraqueal en el lugar previa
sedación con midazolam. Se trasladó a emergencia del
Hospital Central de las Fuerzas Armadas de Montevideo.
CASOS CLÍNICOS
Golpe de calor durante ejercicio físico
con posterior fallo hepático agudo
Reporte de caso
Dr.Jorge Castelli, Dr.José Menendez, Dra.Karina Rando,
Dr.Gustavo Greco, Dra.Solange Gerona
Programa Nacional de Trasplante Hepático. Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Montevideo, Uruguay.
Recibido: Marzo 2016
Aceptado: Mayo 2016
Correspondencia: Av. 8 de Octubre 3020, C.P.11600, Montevideo, Uruguay. Tel: (+598) 24876666 int.8183
E-mail: jorge.castelli@gmail.com
Salud Militar 2016; 35(1):66-68
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2016.35.1.7
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Salud Militar 2016; 35(1):66-68
Golpe de calor durante ejercicio físico con posterior falla hepática aguda.
Reporte de caso.
Al arribo su temperatura axilar registró 38ºC; la
Tomografía Axial de Cráneo no mostró alteraciones. Se
realizó punción lumbar con líquido cefalorraquídeo
(LCR) sin alteraciones. Ingresó al Centro de Terapia
Intensiva (CTI), se comenzó con asistencia respiratoria
mecánica, evolucionó con SCG 12 con excitación
psicomotriz, y diarrea que fue positiva para toxina A de
Clostridium difficile. Se inició tratamiento con
vancomicina y metronidazol. En las primeras 12 horas
desarrolló insuficiencia renal con creatinina 2.22 mg/dl,
azoemia 97 mg/dl y rabdomiolisis (CK 17918 U/l).
También disfunción hepática con ascenso de aspartato
aminotransferase (TGO) y alanina aminotransferase
(TGP) (504 U/l, 132 U/l), y tasa de protrombina de 51%.
Con el diagnóstico de golpe de calor con disfunción
orgánica múltiple recibió tratamiento con enfriamiento
mediante medidas físicas, infusión de cristaloides y
diuresis apoyada por furosemide. A las 36 horas
empeora situación clínica, con insuficiencia hepática
hiperaguda con TGO 8327 U/l y TGP 5095 U/l, BT 2.05
mg/dl a predominio de la fracción directa, tasa de
protrombina de 15 %, razón normalizada internacional
(INR) 6.15 y factor V de 2.3%. Aumento la rabdomiólisis
con CK 35000 U/l, e insuficiencia renal con creatinina de
2.96 mg/dl y azoemia de 98 mg/dl. Serología para
hepatitis viral negativa. Requirió apoyo hemodinámico
con noradrenalina a dosis de 0.4 mcg/kg. Lactato hasta
4 mmol/l. A nivel respiratorio mantuvo buen intercambio
gaseoso con oxemia de 174 mm de Hg con fracción
inspiratoria de oxígeno 0.5.
La leucocitosis inicial fue 7200/µl, con neutrofilia de 82%.
Se decide entonces ingresarlo en lista de emergencia
para trasplante hepático. Se inicia administración por
sonda nasogástrica de N- Acetilcisteína (a dosis de
protocolo de toxicidad por acetaminofeno), también
protocolo de sistema de soporte hepático Prometheus®
que se repite por cuatro días. El paciente mejoró
clínicamente y en sus valores de laboratorio. Se extubó al
sexto día requiriendo hemodiálisis hasta el 10º día. Se
otorgó el alta del CTI al día 15º, y del hospital al día 21º sin
disfunciones.
DISCUSIÓN: El paciente desarrolló un golpe de calor
durante la realización de ejercicio físico en un día cálido,
incrementando la temperatura axilar a 38ºC inicialmente,
con entrada en coma y posterior síndrome confusional.
Concomitantemente diarrea a Clostridium difficile que se
trató con antibióticos asociados. Evolucionó a un
síndrome de disfunción orgánica múltiple con
insuficiencia renal, rabdomiólisis, disfunción
hemodinámica y posteriormente insuficiencia hepática
hiperaguda (14). El paciente al ingreso a CTI presenta
una enterocolitis a Clostridium diffiicile, que sumado a al
aumento del porcentaje de granulocitos nos conduce a
que el paciente cursaba un cuadro infeccioso subclínico
que favoreció la aparición del golpe de calor. En varios
reportes se informó que la respuesta inflamatoria puede
aumentar la susceptibilidad al golpe de calor por ejercicio
(3,5). Se postula que el estado proinflamatorio altera la
capacidad celular de protegerse de las altas
temperaturas (15). Se ha comunicado golpe de calor en
corredor bien entrenado en clima frío cursando infección
viral en la semana anterior al ejercicio físico desarrollado
durante una maratón (16).
Se inició rápidamente medidas físicas de enfriamiento, y
ante la insuficiencia hepática hiperaguda se decidió
ingresarlo en lista de trasplante hepático de emergencia.
El paciente presentó una hepatitis hipóxica secundaria al
golpe de calor, cuya mortalidad puede ser hasta de
61.5% (17). Se inició N-Acetilcisteína que ha demostrado
mejorar el pronóstico haciendo innecesario el trasplante
hepático en pacientes con insuficiencia hepática aguda
de causa diferente a intoxicación por paracetamol (18).
Coordinadamente se iniciaron medidas de soporte
hepático extracorpóreo con Prometheus® hasta
recuperación del órgano o se realice el trasplante (19).
TABLA 1
BT: Bilirrubina total; TGO: Transaminasa glutámico oxalacética;
INR: Indice Normatizado Internacional. CK: Creatina quinasa.
En la evolución se observa a partir del tercer día en la
Unidad, la recuperación hepática (Tabla 1), posterior-
mente requirió tratamiento de sustitución de la función
renal hasta el décimo día en que retomó la diuresis.
Paraclínica
Ingreso
Día
2
Día
4
Día 6
Día 21
(Alta)
BT (mg/dl)
0.67
2.41
6.5
3.58
1.0
TGO (U/l)
504
12145
2690
584
73
INR
1.74
6.15
3.77
1.36
1.2
Factor V (%)
2.3
20
99
Creatinina (mg/dl)
2.22
2.96
6.25
7.43
1.35
CK (U/l)
17918
35000
6913
1650
65
68
Publicación de la DNSFFAA
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