INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)
actualmente la mortalidad materna es inadmisiblemente
alta. Cada día mueren en todo el mundo entre 350.000 y
500.000 mujeres por complicaciones relacionadas con el
embarazo o el parto. En 2013 murieron 289 000 mujeres
durante el embarazo, el parto o puerperio. Casi la
totalidad de estas muertes se producen en países en vías
de desarrollo, siendo la mayoría de ellas evitables (1).
La tasa mortalidad materna en Uruguay en 2013 fue 16.4
por 100.000 nacidos vivos. La meta del milenio es
disminuir esta cifra a las tres cuartas partes para el año
2015.
La morbilidad materna extrema (MME), es un indicador
de desarrollo y de calidad de asistencia de un país. Es un
indicador de calidad de asistencia de los cuidados
obstétricos y tiene una estrecha relación con la
mortalidad materna, reconociéndose que por cada
muerte materna cerca de 118 pacientes sufren de MME
(2).
22
ARTÍCULOS ORIGINALES
MORBIMORTALIDAD DE PACIENTES OBSTÉTRICAS
QUE INGRESAN A CUIDADOS INTENSIVOS
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2015.34.2.3
May (M) Anabela Fernándeza, Cap (M) Jorge Castellib, Natalia Hernándezc , María Ilundainc
a) Responsable de la Unidad Docente Asistencial de Obstetricia de Alto Riesgo del Hospital Central de las Fuerzas Armadas (H.C.FF.AA.)
Jefa de Cuidados Especiales Obstétricos (C.E.O.) del H.C.FF.AA.
b) Coordinador del Centro de Terapia Intensiva del H.C.FF.AA.
c) Postgrado Medicina Intensiva
RESUMEN
Objetivo: Describir la incidencia, el perfil clínico y la evolución de las pacientes obstétricas que ingresan al Centro
de Cuidados Intensivos, del Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
Material y métodos: Se realiza un trabajo descriptivo retrospectivo de pacientes obstétricas que ingresan al centro
desde diciembre de 2004 a marzo de 2014. Fuente de datos: historias clínicas. La población 70 pacientes.
Se evaluó la edad, control prenatal adecuado, diagnóstico al ingreso, tiempo del ingreso hasta traslado a la Unidad,
estadía en el Centro.
Resultados: Las edades de las pacientes que ingresan a Cuidados Intensivos están comprendidas entre 15 y 41
años. Las causas de ingreso más frecuentes son pre-eclampsia severa, eclampsia y atonía uterina. El tiempo de
demora desde el inicio de los síntomas al ingreso al Centro es 2,5 días, la estadía 2,2 días. La pre-eclampsia
severa es el motivo de ingreso más frecuente, un 68%.
Conclusiones: La mayoría de las pacientes tienen entre 15 y 24 años. La pre-eclampsia severa es el motivo de
ingreso más frecuente. Presentan complicaciones en cuidados intensivos 8 pacientes, la estadía es breve. La
mortalidad materna es un 3 % y la fetal 19 %.
Recibido: Julio 2015
Aceptado: Noviembre 2015
Correspondencia: 8 de Octubre 3020 C.P. 11600, Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598)24876666 int. 6661
E-mail: anabelafm@telefonica.net
PALABRAS CLAVE: ECLAMPSIA
ESTADÍSTICAS DE SALUD
MORTALIDAD INFANTIL
MORTALIDAD MATERNA
PREECLAMPSIA
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Salud Militar 2015; 34(2):22-27
Morbimortalidad de pacientes obstétricas que ingresan a cuidados intensivos
Para evaluar la atención obstétrica desde la perspectiva
de la MME, se han planteado a su vez una serie de
indicadores (3). La importancia de estos indicadores,
radica en que son herramientas novedosas, que
permiten la evaluación a través del tiempo de la calidad
en la atención obstétrica en la institución y facilita las
acciones de los comités de auditoría para mejorar el
cuidado materno (4).
Los estados hipertensivos del embarazo (EHE),
complican el 12%-22% de las gestaciones, pudiendo ser
una causa importante de morbimortalidad materna, fetal
y neonatal; así como ser responsable de un mayor
número de ingresos hospitalarios, partos inducidos e
intervenciones quirúrgicas para finalizar la gestación (5).
La Pre-eclampsia es un desorden multi-sistémico que se
caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria
después de las 20 semanas de embarazo, que conlleva
cambios patológicos principalmente isquémicos, que
afectan diversos órganos como placenta, riñón, hígado,
cerebro, entre otros. De las complicaciones graves del
embarazo es la más común y temida, por lo que se debe
diagnosticar y tratar rápidamente, ya que en casos
severos pone en peligro la vida de la madre y el feto.
La Pre-eclampsia leve se define como la elevación de la
Presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg y diastólica
mayor de 90 mmHg, después de la semana 20, y/o
proteinuria definida como: más de 300 mg de proteína en
una muestra de orina de 24 horas (6).
La Pre-eclampsia severa se define como: la elevación
de la presión arterial sistólica mayor o igual a 160
mmHg, y presión arterial diastólica mayor o igual a
110 diastólica en 2 o más ocasiones con un intervalo de 6
horas entre ellos y /o Presión arterial menor o normal
acompañada de Proteinuria mayor o igual 5 g en 24
horas (6).
Compromiso de órgano blanco definido como:
ŸOliguria (menos de 500cc en 24 horas),
ŸTrastornos cerebrales o visuales (cefalea, acufenos,
fosfenos),
ŸEdema pulmonar,
ŸEpigastralgia o dolor en hipocondrio derecho con
signos de disfunción hepática,
ŸTrombocitopenia,
ŸRestricción del crecimiento intrauterino
ŸOligoamnios
ŸAumento de la creatinina sérica > 1.2 mg/dL.
ŸRecuento de plaquetas de menos de 100,000 /mm3
y/o evidencia de anemia hemolítica microangiopática
(con LDH aumentada).
ŸEnzimas hepáticas elevadas (GOT/GPT)
El Síndrome de HELLP, es un síndrome grave,
caracterizado por hemólisis, elevación de enzimas
hepáticas y plaquetopenia, con una incidencia estimada
en 0,5 a 0,9% del total de las gestaciones. Para el
diagnóstico en su forma completa, se necesita de la
presencia de 3 componentes “mayores”, mientras que la
forma incompleta se puede presentar con 1 ó 2
componentes de la tríada diagnóstica (7). El Síndrome
de HELLP, se asocia con riesgo elevado de vida, tanto a
nivel materno como fetal. Su adecuado diagnóstico y
tratamiento, puede representar un desafío terapéutico.
La Eclampsia definida como la presencia de
convulsiones o coma .puede ocurrir antes, durante o
después del parto (8,9).
Otra causa importante de MME, son las hemorragias
puerperales, ya que ponen en riesgo la vida de las
pacientes, siendo de rápida presentación y muchas
veces poniendo en juego la premura de la asistencia que
reciba dicha paciente; ya que en muchos casos
determinará la instalación de un shock hipovolémico y
sus complicaciones consecuentes . La Organización
Mundial de la Salud estima aproximadamente 500.000
muertes maternas anuales, 50% debidas a hemorragias
postparto. La causa más frecuente de hemorragia
postparto es la atonía uterina (10).
Esta se presenta como una hemorragia post parto
debida a la incapacidad del útero para contraerse
adecuadamente después de la salida de la placenta. La
atonía-hipotonía uterina es más frecuente en la cesárea
que en los partos vía vaginal; determinando en casos
extremos la necesidad de histerectomía de urgencia.
24
Publicación de la DNSFFAA
La morbilidad extrema y mortalidad materna puede
disminuirse al recibir tratamiento óptimo y temprano. Es
importante describir las pacientes que ingresan a
Cuidados Intensivos a fin de evaluar el perfil de gravedad
e inferir el momento justo de actuar y prevenir una mala
evolución de las mismas.
OBJETIVO
Describir incidencia, perfil clínico y evolución de
pacientes obstétricas que requieren ingreso a Cuidados
Intensivos.
Identificar la incidencia de morbilidad materna extrema y
mortalidad materna en el CTI del Hospital Central de
las Fuerzas Armadas (H.C.FF.AA), según los criterios de
la OMS.
Valorar la calidad de la atención de las pacientes de alto
riesgo obstétrico asistidas en la Institución.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño: Trabajo descriptivo retrospectivo.
Fuente de datos: Historias clínicas.
Población: 70 pacientes obstétricas que ingresan a CTI.
Período: 4 de diciembre de 2004 al 27 de marzo de 2014.
Lugar: Centro de Cuidados Intensivos del H.C.FF.AA.
Equipo: Unidad de Gineco- obstetricia de Alto Riesgo y 2
posgrados de medicina intensiva.
Variables y definiciones: morbilidad materna extrema
o near miss (como se la conoce en la literatura mundial),
se define como la mujer que casi fallece, pero que
sobrevive a una complicación ocurrida durante el
embarazo, el parto o en los 42 días siguientes del
puerperio. Los criterios para definir y caracterizar la
MME, se basan en la presencia de al menos una de las
tres directrices propuestas tradicionalmente de acuerdo
a los estudios realizados por Mantel (11) y se agruparon
de la siguiente forma:
ŸDiagnóstico clínico: la identificación de una
enfermedad específica. Se define a la MME como
una complicación obstétrica severa que pone en
riesgo la vida de la gestante y que requiere de una
intervención médica urgente con el fin de prevenir la
muerte de la madre y se utilizaron los siguientes
parámetros: pre-eclampsia severa, eclampsia,
hemorragias, sepsis y ruptura uterina.
ŸEl desarrollo de disfunción orgánica se define
identificando las siguientes disfunciones: cardíaca,
vascular, inmunológica, respiratoria, renal, hepática,
metabólica, hematológica y neurológica.
ŸManejo: la necesidad de intervenciones adicionales
requeridas para salvarle la vida a la paciente. Se toma
en cuenta la necesidad de soporte en la CCI.
Además, se mide la edad, control prenatal adecuado
(asistencia a 4 o más consultas), diagnóstico de ingreso,
criterios de MME, motivo de ingreso de las pacientes
obstétricas a la CCI, tiempo desde el ingreso hasta el
traslado a la CCI, estancia en la CCI y se calculan los
indicadores para monitorizar la calidad de la atención
obstétrica basados en la MME y mortalidad materna.
Para ello se utilizan indicadores para monitorizar la
calidad de la atención obstétrica:
ŸNúmero de nacidos vivos.
ŸMortalidad materna.
ŸCasos de MME.
ŸMujeres con condiciones que comprometen la vida
sumatoria de los casos de MME y Mortalidad
Materna (MM).
ŸEl tiempo óptimo transcurrido desde el ingreso a la
institución y su admisión a la UCI, fue definido como
menor de seis horas. Este tiempo se comparó con
el último año, coincidiendo con el comienzo del
funcionamiento de la UDA (11).
ŸRESULTADOS
ŸEn el estudio descriptivo retrospectivo se incluye una
muestra de 70 pacientes portadoras de patología
obstétrica que ingresan al Centro de Cuidados
Intensivos del H.C.FF.AA en el período comprendido
entre el 4 de diciembre de 2004 al 27 de marzo de
2014. Las edades están comprendidas entre 15 y 41
años; la mayoría pacientes tienen entre 15 y 24 años
(43%), entre 25 y 35 años un 37% y entre 35 y 45 años
un 20 %, cumpliendo con los criterios de MME.
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Salud Militar 2015; 34(2):22-27
Las causas de MME y de ingreso a CCI más frecuentes
son pre-eclampsia severa, eclampsia y atonía uterina
(Fig.1). El tiempo de demora desde el inicio de los
síntomas al ingreso al CCI es 2,5 días. La estadía en CCI
es 2,2 días.
Fig.1: Motivo de ingreso a CTI: Ordenadas: Motivos de ingreso, abscisas:
número de pacientes.
La pre-eclampsia severa es el motivo de ingreso más
frecuente presente en 48 pacientes, un 68,6 % de la
muestra. De las pacientes portadores de pre-eclampsia
severa un 23 % tiene síndrome HELLP. La principal
disfunción orgánica encontrada dentro de las pacientes
fue la plaquetopenia, junto a la disfunción hepática, y la
insuficiencia respiratoria.
En relación al criterio de manejo, la ventilación mecánica
fue la principal intervención, ya que fue requerida en el 9
% de las pacientes.
En cuanto a los indicadores de la calidad del cuidado
obstétrico se encontró que el tiempo transcurrido desde
el ingreso a la institución y su admisión a la CCI fue en
un 53 % menor a 6 horas. Desde el inicio de la UDA de
gineco- obstetricia crítica la totalidad de los pacientes
con MME que tiene un tiempo de demora en el ingreso
a CCI menor a 6 horas.
En cuanto al score de severidad APACHE II (Fig. 2), en
mayoría de los pacientes es menor o igual a 6 puntos.
Fig.2: Score APACHE II
Presentan complicaciones en CCI ocho pacientes, dos
pacientes presentan ataque cerebrovascular, dos
pacientes presentan infección urinaria, una paciente
episodios reiterados de hemoptisis, una paciente
hemorragia por hematoma uterino que se evacúa, y una
paciente edema agudo de pulmón.
El 50 % de las pacientes es primigesta (Fig. 3), en 75% es
un embarazo bien controlado, la mortalidad materna es
de 3 % y fetal de 19 %.
Fig. 3: Número de embarazo por paciente.
Indicadores de MME en 10 años, comparando con el
último año en el que se inicia la Unidad Docente
Asistencial de Gineco-obstetricia de Alto Riesgo (Tabla
1).
Tabla 1: indicadores de MME
INDICADOR DE MME
2004 – 2012 2013 -2014
Ingresos por MME
Condiciones c/compromiso de vida
59 pacientes 11 pacientes
Nacido vivos 55 11
Muerte Materna 2 0
MME 59 11
Índice de Mortalidad 3 % 0 %
Ingreso Hosp./ingreso CCI
Menor a 6 horas
53% 100%
Morbimortalidad de pacientes obstétricas que ingresan a cuidados intensivos
26
Publicación de la DNSFFAA
DISCUSIÓN
Se evalúan en este trabajo la incidencia de mortalidad y
morbilidad materna extrema, tomando como criterios de
la OMS, el ingreso a CCI, en su mayoría son embarazos
bien controlados (75%). Las causas de ingreso a CCI
mayoritariamente por pre-eclampsia severa y eclampsia,
y en segundo lugar hemorragia por atonía uterina.
Dentro de los trastornos hipertensivos la distribución fue
de 77 % para pre-eclampsia grave y 13 % para
síndrome HELLP, datos comparables con estudios
europeos. Predomina el rango etario entre 15 a 24 años,
similar a estudios realizados en Brasil, y diferente al perfil
en países desarrollados (12).
La disfunción orgánica respiratoria que requirió
asistencia respiratoria mecánica se presentó en el 9% de
los casos, cobrando ésta especial importancia, dado los
cambios fisiológicos en el embarazo en las capacidades
y volúmenes pulmonares (13).
El tiempo de demora promedio desde el inicio de los
síntomas hasta el ingreso a CCI de 2.5 días es uno de los
factores donde se debe intervenir y disminuirlo a fin de
realizar el tratamiento óptimo precozmente.
La mortalidad materna con más frecuencia estuvo
vinculada a pre-eclampsia severa, eclampsia, complica-
das con accidente cerebrovascular con una frecuencia
de 3.5%. Siendo a nivel mundial la Preeclampsia / eclam-
psia una de las 3 causas más frecuentes de mortalidad
en la gestante, junto a la enfermedad tromboembólica y a
la hemorragia postparto (14).
En cuanto a los indicadores de la calidad del cuidado
obstétrico se encontró que el tiempo transcurrido desde
el ingreso a la institución y su admisión al CCI fue en el
período 2004 -2012 en el 53% de las pacientes, menor a
6 horas, dicho tiempo es considerado como óptimo para
mejorar la calidad asistencial de las pacientes.
Desde que funciona la UDA de Gineco-obstetricia de Alto
Riesgo el porcentaje de pacientes con MME que tiene
un tiempo de demora en el ingreso a CCI, menor a 6
horas es del 100 %. Durante el período de estudio se
presentaron 2 muertes maternas, representando un IM
de 3 %. En el último año, la mortalidad materna es del
0%.
CONCLUSIONES
La mayoría de las pacientes tiene entre 15 y 24 años.
La pre-eclampsia severa es el motivo de ingreso más
frecuente. Presentan complicaciones en CTI 8
pacientes. Requieren ARM 9 %. La estadía en el CCI es
breve. La mortalidad materna es un 3 % y la fetal 19 %.
Se debe disminuir el tiempo que la embarazada capta su
problema de salud y consulta, el tiempo en que recibe
asistencia y el tiempo en que recibe tratamiento óptimo.
El score APACHE II como sistema de clasificación de
gravedad de enfermedades usado en Unidades de
Cuidados Intensivos, no es un buen indicador de
gravedad o morbilidad para las pacientes embarazadas,
dado que cuando se realizó este score se excluyeron las
mujeres gestantes. Por tanto se deberían usar los
criterios de la OMS para MME para evaluar la potencial
gravedad de estas pacientes.
SUMMARY
Objective: To describe the incidence, clinical profile and
evolution of obstetric patients who are admitted in the
Intensive Care Unit of the Armed Forces Central Hospital.
Material and methods: It is carried out a retrospective
descriptive paper about obstetric patients who are
admitted in the centre from December 2004 to March
2014. Data base: clinical records. Population: 70
patients.
We studied: age, adequate ante-natal control, diagnosis
in admission, time elapsed from admission to the
transference to the Unit, stay at the Center.
Results: Ages of patients admitted in the Intensive Care
Units range from 15 and 41 years. The most frequent
causes for admission are severe pre-eclampsia severe,
eclampsia and uterine atony. The period between the
onset of symptoms until admission in the Center is 2,5
days, stay is 2,2 days. Severe pre-eclampsia is the most
frequent cause for admission, 68%.
Conclusions: Most of the patients are between 15 and 24
years old. Severe pre-eclampsia is the most frequent
cause for admission. Eight patients showed
complications during their stay at the Intensive Care Unit,
this stay was brief. Mother mortality is 3 % and fetal
mortality is 19%.
KEY WORDS: ECLAMPSIA
HEALTH STATISTICS
INFANT MORTALITY
MATERNAL MORTALITY
PRE-ECLAMPSIA
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Salud Militar 2015; 34(2):22-27
BIBLIOGRAFÍA
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Morbimortalidad de pacientes obstétricas que ingresan a cuidados intensivos
