INTRODUCCIÓN
Ernest Munchmeyer en 1869 realizó una descripción
individualizada y definitiva de la fibrodisplasia osificante
progresiva (FOP), hecho por el cual se le ha dado su
nombre (1).
Constituye una enfermedad rara, genética, autosómica
dominante, la mayoría de los pacientes corresponden a
mutaciones de novo; que se caracteriza por formación de
tejido óseo heterópico en el tejido conjuntivo de mús-
culos, tendones, cápsula articular asociando malforma-
ción del primer dedo de ambos pies.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y
radiológicos. Las medidas terapéuticas son limitadas,
están destinadas a prevenir el trauma, caídas y la
iatrogenia.
HISTORIA CLÍNICA
A.M. 15 años. Sexo Femenino. Procedente de San José.
Vive con padre y hermanos menores.
AP: portadora de malformaciones congénitas de manos
y pies (braquidactilia), hiperlaxitud. Nunca fue estudiada.
Comienza luego de traumatismo (1 mes aproxima-
damente), caída desde escalera, crecimiento de partes
blandas de cuello, dolorosas, con aumento de consis-
tencia, hasta hacerse pétrea. Nota progresivamente
induraciones de toda la región cervical, miembros
superiores, cara anterior de abdomen, con impotencia
funcional y actitudes viciosas, perdida de rangos
articulares a predominio cefálico.
Refiere alteraciones en la marcha de evolución descono-
cida por parte de la paciente y el padre.
Examen Físico: lúcida, buen estado general, bien
hidratada. Masas musculares y partes blandas: múltiples
tumoraciones de diferentes consistencias y tamaños,
algunas pétreas, de cuello, tronco, abdomen en la mitad
inferior, brazos y ambas piernas.
Cuello: aumento de consistencia y tamaño de masas
musculares cervicales anteriores, pétreas, indoloras.
PP: tórax simétrico, buena entrada bilateral de aire, sin
estertores.
CV: RR 70 ciclos por minuto.
Marcha: en flexión anterior de tronco, flexo de cadera y
rodilla con pasos cortos y antepulsión cefálica.
60
CASOS CLÍNICOS
FIBRODISPLASIA OSIFICANTE PROGRESIVA:
REPORTE DE UN CASO
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2015.34.2.7
Tte.2º(M) Carla Péreza, Alf.(M) Mauricio Rodríguezb, Alf.(M) María Eugenia Saráchagab
a) Médico Internista, Geriatra, Hospital Central de las Fuerzas Armadas (HCFFAA). Ex asistente de Clínica Médica 3 Hospital Maciel
b) Médico Internista del HCFFAA.
RESUMEN
Se describe el caso clínico de una paciente de 15 años de edad portadora de malformaciones congénitas de
manos y pies (braquidactilia), hiperlaxitud. Se le diagnostica fibrodisplasia osificante progresiva: se acompaña de
anomalías óseas características: acortamiento del primer dedo de ambos pies debido a alteraciones de las
falanges, la proximal puede estar suprimida o puede existir sinostosis de las mismas resultando hallux valgus que
se hace más evidente que el acortamiento. La enfermedad presenta un curso implacablemente progresivo.
Recibido: Setiembre 2015
Aceptado: Diciembre 2015
Correspondencia: 8 de Octubre 3020 C.P. 11600, Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598)24876666 int.1955
E-mail: perezka@adinet.com.uy
PALABRAS CLAVE: FIBRODISPLASIA OSIFICANTE PROGRESIVA
MIOSITIS OSIFICANTE
61
Salud Militar 2015; 34(2):60-64
Fibrodisplasia Osificante Progresiva: reporte de un caso
Osteoarticular: braquidactilia de primeros dedos de pie y
manos. Cifosis dorsal. Disminución del rango articular fijo
de ambas articulaciones de codo. Con aumento de
consistencia de masas musculares de los 4 miembros.
Paraclínica:
- RX DE MANOS Y PIES:
Braquimetacarpianos, Braquimetatarcianos, sinostosis
de últimas falanges de primeros dedos.
- ESTUDIO CITOGENÉTICO: estudio cromosómico con
bandas G normal.
- TC CUELLO: aumento de la densidad de la grasa de los
planos subcutáneos a nivel de la región anterior de
cuello. Los músculos masetero y esternocleidomas-
toideos derechos se encuentran aumentados de tamaño
de forma difusa respecto a los contralaterales, este
último es de densidad heterogénea a expensas de áreas
hipodensas que corresponden a calcificaciones.
-TC ABD-Pelvis: hígado, vías biliares, páncreas, bazo y
ambos riñones normales. Asimetría en cuanto a los
músculos ilíaco-psoas siendo el de la derecha de mayor
tamaño que el contralateral, presentando áreas
irregulares de mayor densidad que podría corresponder
a calcificaciones. Calcificaciones intramusculares en los
músculos para espinales bilateralmente.
PLANTEO DIAGNÓSTICO:
Por las características de las tumoraciones de partes
blandas, su inicio post traumático, y post maniobras de
palpación o técnicas diagnósticas, con severa limitación
de las regiones articulares próximas y consistencia firme
en tronco y miembros inferiores (más antiguas) a pétreo
en cuello (más reciente) se plantea: FIBRODISPLASIA
OSIFICANTE PROGRESIVA (FOP) y se asocia a
malformaciones de primeros dedos.
DISCUSIÓN
La fibrodisplasia osificante primaria es una enfermedad
que se trasmite en forma genética autosómica
dominante que conduce a una osificación heterotópica
en el tejido conjuntivo de músculos los cuales “se hacen
duros como piedras”, de ahí la denominación de
«enfermedad del hombre de piedra» junto con la
malformación ósea del primer dedo de ambos pies (2).
La edad de inicio es entre los 3 a 5 años generalmente el
diagnóstico se realiza antes de los 15 años. Existe una
probabilidad de un caso cada 2,5 millones en el mundo;
la incidencia se estima en 1 portador por cada 2 millones
de nacidos vivos (3).
En Uruguay a la fecha hay descriptos tres casos.
62
Publicación de la DNSFFAA
PATOGENESIS:
Existe una alteración de las proteínas osteomorfo-
génicas (proteínas productoras de hueso BMP) que se
encuentran sobre expresadas siendo la principal 4m
RNA BMP4 (la alteración genética se encuentra en el
cromosoma 4 en las regiones 4q 27-31 y 14 q 21) que
intervienen en la organización del desarrollo de hueso.
Además, existe una escasa producción de los
antagonistas de BMP4.
Las BMP4 atraen células mononucleares (células con un
núcleo, particularmente células sanguíneas), comienza
el proceso de angiogénesis (proceso de formación de
vasos sanguíneos que alimentan el crecimiento de
hueso extra), estimulan la fibroproliferación (formación
de tejido fibroso a partir de supuestas células madre
mesenquimáticas) y apoptosis (proceso a través del cual
las células desempeñan un rol en su propia muerte)
provocando un proceso que resulta en la formación de
trozos maduros de hueso heterotópico que reemplaza al
tejido músculo esquelético y demás tejido conectivo
(4,5,6).
CLÍNICA
La enfermedad presenta un curso implacablemente
progresivo comprometiendo desde los hombros y la
nuca excéntricamente y descendente los músculos del
dorso, tórax, brazos, antebrazos, abdomen, sin
compromiso de músculos de la mímica, oculares
externos, lengua faringe, laringe, diafragma, periné,
esfínter anal y todos los músculos lisos como también el
corazón (1,7).
Cursando en tres etapas:
a) Etapa de tumefacción muscular, se inicia en forma
aguda, subaguda empastamiento muscular febril ó
insidiosa la más frecuente con tumefacción de partes
blandas con mayor consistencia .Puede evolucionar a la
reabsorción, evolucionar a la fibrosis ú osificarse
adquiriendo en un término promedio de 3 meses
consistencia pétrea, constituyendo el osteoma.
b) Etapa de osteoma: constituyen tumores duros que
asientan en el cuerpo muscular ó en forma de exostosis a
nivel de inserciones musculares.
c) Etapa de actitudes viciosas la osificación lleva a la
inmovilización. La cabeza se inmoviliza generalmente en
flexión ó lateralización, si hay compromiso de mastica-
dores se produce la fijación del maxilar inferior con
dificultad en la masticación, la afección del tórax limita los
movimientos respiratorios, aparecen alteraciones en
columna vertebral: lordosis, cifosis, escoliosis. El
compromiso de los brazos en flexión por osificación de la
inserción del humeral, del dorsal ancho y pectoral mayor
con antebrazos en flexión. A nivel de miembros inferiores
predomina el compromiso de flexores sobre extensores
(1).
La enfermedad se acompaña de anomalías óseas
características: acortamiento del primer dedo de ambos
pies debido a alteraciones de las falanges, la proximal
puede estar suprimida ó puede existir sinostosis de las
mismas resultando hallux valgus que se hace más
evidente que el acortamiento. Este hallazgo constituye el
sello de la enfermedad. En las manos se asocia
acortamiento del primer metacarpiano; de la falange
media del quinto dedo con clinodactilia (6).
DIAGNÓSTICO
Es básicamente clínico; la combinación del acortamiento
del primer dedo de ambos pies, y la afección muscular es
característica con hallazgos radiológicos: depósito de
tejido óseo en partes blandas tórax miembros
superiores, Hallux valgo, falange de primera mano corta
y puntiaguda. Los exámenes de laboratorio no presentan
alteraciones.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento para esta enfermedad. Las
intervenciones terapéuticas son hasta ahora de apoyo y
prevención. Esto se debe a que no se han podido
desarrollar estudios objetivos como aleatorios, doble
ciego controlados por placebo para definir las pautas
terapéuticas. Evitar actos quirúrgicos siempre que sea
posible, uso frecuente de enjuagues con flúor y
anestesias locales en la cirugía odontológica. Control
estricto con Odontólogo, y evaluación de rutina de la
audición. Está contraindicado la administración de
inyectables por vía intramuscular inclusive las vacunas,
las mismas se deben administrar por vía sub cutánea.
Además deben inmunizarse los que conviven con el
paciente (8). La biopsia de músculo y extirpación
quirúrgica de hueso heterotópico está contraindicada.
63
Salud Militar 2015; 34(2):60-64
Múltiples fármacos se han probado para el tratamiento
de la FOP sin éxito: ACTH, antiinflamatorios no
esteroideos, inhibidores de cox-2, Etinodrato, Interferón,
Montelukast, Talidomida, esqualamida estos últimos con
objetivo de inhibir la angiogénesis. En la fase aguda de la
enfermedad se puede administrar por 48 horas
corticoides como Prednisona con el objetivo de disminuir
la inflamación, no en forma prolongada ya que es nocivo
(9). La dosis de prednisona es de 2 mg/kg/día,
administrada en una única toma diaria por no más de 4
días. Datos preliminares del laboratorio sugieren
además que el uso crónico de corticosteriodes puede
incrementar el efecto de las BMP4 en los linfocitos, en
otras palabras pueden posiblemente estimular aún más
la formación de hueso heterotópico (10).
Esta siendo estudiada una versión manufacturada de la
proteína Noggin que perece ser una proteína clave para
el bloqueo de la formación de hueso (antagonistas de
BMP), no disponible aún para uso clínico. Se piensa que
será el tratamiento más promisorio a largo plazo basado
en el conocimiento genético de la enfermedad (10).
PRONÓSTICO
Malo, existe una declinación funcional por limitación
progresiva. La esperanza de vida promedio es de 45
años. Presentan una mala calidad de vida por la
limitación funcional. Las causas de muerte habituales
son las infecciones respiratorias y la falla cardiaca
derecha.
CONCLUSIÓN
La FOP es una enfermedad muy rara, por lo que es difícil
diagnosticarla, debería hacerse en la infancia, y
sospecharse en todo paciente nacido con malforma-
ciones de los primeros dedos de los pies; es limitante e
incapacitante. Es necesario el conocimiento en el
personal de salud y personas en contacto con los
pacientes, dado que es imprescindible para evitar
situaciones iatrogénicas. Produce una importante
limitación funcional progresiva.
El 23 de abril es el día Internacional Contra el FOP. Dado
que ese día en que se descubrió el gen de FOP.
Existen varias asociaciones nacionales he interna-
cionales que informan, apoyan y educan a la población
general, a familiares y pacientes que padecen esta rara
enfermedad (11).
SUMMARY
It is described the clinical case of a 15 year old female
patient, with hands and feet congenital malformations
(brachidactily) and hyper laxity.
She was diagnosed with progressive ossifying
fibrodysplasia: it is accompanied with characteristic bone
anomalies: shortening of the first finger in both feet, due
to alterations of phalanges, where the proximal phalanx
might be missing or there might be a synostosis of the
same, resulting in hallux valgus, which becomes more
evident than their shortening. The disorder shows an
inexorable and progressive course.
KEY WORDS: FIBRODYSPLASIA OSSIFICANS
PROGRESSIVA
MYOSITIS OSSIFICANS
Fibrodisplasia Osificante Progresiva: reporte de un caso
64
Publicación de la DNSFFAA
BIBLIOGRAFÍA
(1) Jaeger Helmut W. Miositis osificante múltiple
progresiva o enfermedad de Munchmeyer. Rev Chil Ped
1942; 13(9):785-803.
(2) Federación ASEM. Fibrodisplasia Osifícante
Progresiva. Disponible en: http://www.asem-esp.org
/index.php/tipos-de-enm#mop8 [Consulta 31/07/2015].
(3) Feldman G, Li M, Martin S, Urbanek M, Urtizberea A,
Fardeau M, et al. Fibrodysplasia Ossificans Progressiva,
a heritable disorder of severe heterotopic ossification,
maps to human chromosome 4q27-31. Am J Human
Genet 2000; 66(1):128-135.
(4) Kaplan F, Shore E, Connor J. Fibrodysplasia
ossificans progressiva (FOP). In: Royce P, Steinmann B
(eds). Connective Tissue and Its Heritable Disorders.
New York : Wiley-Liss, 2002, 827-840.
(5) Shafritz A, Shore E, Gannon F, Zasloff M, Taub R,
Muenke M, et al. Overexpression of an osteogenic
morphogen in fibrodysplasia ossificans progressive. N
Engl J Med 1996; 335(8):555-61.
(6) Shore E, Xu M, Shah P, Janoff H, Hahn G, Deardorff
M, et al. The human bone morphogenetic protein (BMP-
4) gene: molecular structure and transcriptional
regulation. Calcif Tissue Int 1998; 63(3):221-9.
(7) Cleaves Fransisco Rivera Medina M, Alvarenga
Colidomio R. Fibrodisplasia Osificante Progresiva. A
propósito de un caso. Honduras Pediátrica 2001; XXII
(1):18-21.
(8) Kaplan F. Inmunization in children with FOP.Do`S,
don't´s and dilemas. Online guidebook. IFOPA University
of Pensylvania Health System. Disponible en:
htp///www.med.upenn.edu [Consulta 31/06/2015]
(9) Brantus J, Meunier P. Effects of intravenous
etinodrnate and oral corticosteroids in fibrodysplasia
ossifican progresiva. Clin Orthop Relat Res 1998;
346:117-20.
(10) Kaplan F, Shore E, Glaser D, Emerson S. The
Medical Management of Fibrodysplasia Ossificans
Progressiva: current treatment considerations. Clin Proc
intl clin consort FOP 2011; 4:1-100.
(11) International Fibrodysplasia Ossificans Progressiva
Associations. Disponible en: http://www.ifopa.org
[Consulta 31/06/2015]
