Salud Mil 2019; 38(1):21-32 21
ARTÍCULOS ORIGINALES
nuestro medio y relevante para mejorar el enfoque
clínico y el abordaje terapéutico de estos pacientes.
PALABRAS CLAVE: Diabetes Mellitus Tipo 1; Diabetes
Mellitus Tipo 2; Resistencia a la Insulina; Síndrome
Metabólico.
ABSTRACT
The Metabolic Syndrome is a complex clinical en-
risk factors that, associated with Insulin Resistan-
ce, increase the risk of cardiovascular diseases in
non-diabetic individuals and in patients with Type 2
Diabetes Mellitus. The presence of Metabolic Syn-
drome and its components has also been described
in patients with Type 1 Diabetes Mellitus, which for
For this reason, the objective set for this paper is to
determine the relationship between the components
Insulin Resistance in patients with Type 1 Diabetes
group of patients with Diabetes Mellitus type 1, with
phenotype of overweight / obesity, leads us to think
risk of micro and macrovascular complications. We
decided to investigate the prevalence of the metabo-
lic syndrome in patients with type 1 diabetes mellitus
RESUMEN
El Síndrome Metabólico es una entidad clínica com-
factores de riesgo metabólicos que asociados a la
Insulinorresistencia, aumentan el riesgo de afeccio-
nes cardiovasculares en los individuos no diabéticos
y en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2.
La presencia de Síndrome Metabólico y sus com-
ponentes se ha descrito también en los pacientes
con Diabetes Mellitus Tipo 1, lo que para algunos
-
tivo, el objetivo planteado para este trabajo consiste
en determinar la relación existente entre los compo-
de la Insulinorresistencia en pacientes con Diabetes
Mellitus tipo 1.
pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1, con fenotipo
de sobrepeso/obesidad, nos conduce a pensar que
-
yor riesgo de complicaciones micro y macrovascula-
res. Decidimos investigar la prevalencia de síndrome
metabólico en pacientes con Diabetes Mellitus tipo
1 que se asisten y controlan en la Unidad Docente
Asistencial de Diabetes, ubicada dentro del Hospital
-
Síndrome metabólico y resistencia insulínica en pacientes
con Diabetes Mellitus tipo 1: prevalencia
Metabolic syndrome and insulin resistance in patients with
Diabetes Mellitus type 1: prevalence
Recibido para evaluación: Enero 2019
Aceptado para publicación: Mayo 2019
Correspondencia: Larravide 2458. Tel.: (+598) 099443980.
E-mail de contacto: cperez@msp.gub.uy
b
http:// dx.doi.org/10.35954/SM2019.38.1.3
a
https://orcid.org/0000-0001-5678-7971
https://orcid.org/0000-0003-2759-2694
22
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
that are attended and controlled in the Diabetes Care
a deeper exploration of the subject will improve the
contribution to our knowledge in an unexplored area
-
der to improve the clinical and therapeutic approach
towards these patients.
KEY WORDS: Diabetes Mellitus Type 1; Diabetes Melli-
tus Type 2; Insulin Resistance; Metabolic Syndrome.
INTRODUCCIÓN
Denición de Diabetes Mellitus (DM)
Desorden -
sultante de alteraciones en la secreción y/o acción
de la insulina, que conduce a hiperglicemia cróni-
ca implicando alteraciones en el metabolismo de
los hidratos de carbono, proteínas y lípidos (1).
Criterios diagnósticos de DM
1) glicemia
3) glicemia medida 2 horas posterior a carga oral
con 75 gr de glucosa (prueba de tolerancia oral a
-
tunidades (1,2).
Clasicación
La
1) tipo 1 (DM1): destrucción inmunitaria de célula
2) tipo 2 (DM2): pérdida progresiva de la secreción
insulínica (RI),
3) diabetes gestacional: es aquella diabetes que se
diagnostica en el segundo o tercer trimestre de em-
barazo en una paciente no conocida como diabética,
4)
-
antirretrovirales, diabetes post-trasplante por otros
inmunosupresores)(2).
-
nar la terapéutica; sin embargo, tanto diabetes tipo
1 como tipo 2 son patologías heterogéneas (en am-
-
ticos que determinan afectación de la célula beta
celular, conduciendo a manifestaciones clínicas
asociadas a hiperglicemia) cuya presentación clíni-
catalogarlos al momento del diagnóstico, siendo
-
(edad al diagnóstico, Índice de Masa Corporal (IMC));
C, HbA1c, determinación del índice homeostasis mo-
-
-
De lo analizado, se podrían agrupar los pacientes
en 5 subgrupos (3):
control metabólico, baja secreción de insulina y
DM autoinmune severa;
2) DM de inicio temprano: IMC bajo, pobre control
DM insulino deciente severa;
DM insulino resistente;
DM leve asociada a obe-
sidad;
5) DM diagnosticada a mayor edad, escasas altera-
DM leve asociada a edad.
de laboratorio. Se destaca la importancia de contar
con herramientas genéticas, inmunes y metabólicas
como predictores de progresión. La posibilidad de
Salud Mil 2019; 38(1):21-32 23
Síndrome metabólico y resistencia insulínica en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1: prevalencia
predecir respuestas terapéuticas asegura un enfo-
casos de DM; presenta fuerte asociación con el
sistema mayor de histocompatibilidad, sistema del
antígeno leucocitario humano (HLA) y en su gran
mayoría (diabetes inmuno-mediada). Se asocia a la
-
65), anti insulina, anti tirosina fosfatasa IA-2 y IA-
-
-
tual es en la niñez o juventud; sin embargo puede
presentarse en cualquier momento de la vida. Los
factores ambientales que gatillan la destrucción
autoinmune de la célula beta son variados y en su
mayoría desconocidos. La presencia de obesidad,
no debería excluir este diagnóstico. En una mino-
ría de pacientes con DM1 no se logra demostrar
la presencia de anticuerpos (diabetes tipo 1 idiopá-
tica). En cualquier caso, la tendencia a la cetosis
-
te para la supervivencia (2).
que absoluto de insulina en el contexto de resisten-
cia periférica a la insulina. Los niveles de insulina
superar la RI. La mayoría de los pacientes tienen so-
brepeso/obesidad, lo cual favorece la RI. La cetosis
suele verse en general asociada a stress o infección;
es probable que al menos inicialmente estos pacien-
tes no requieran insulina para la supervivencia (2).
Denición de Síndrome Metabólico (SM)
Se
de riesgo metabólicos en un sólo individuo. Son
componentes del SM: obesidad abdominal, dis-
lipemia aterogénica, presión arterial elevada, in-
tolerancia a la glucosa, RI, estado protrombótico
-
tar con al menos tres de los siguientes criterios:
obesidad abdominal (circunferencia de cintura >
102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres), trigli-
-
Denición De Resistencia Insulínica (RI)
Se
respuesta tisular a la insulina es menor a la espera-
da para la insulina disponible. Tiene estrecha rela-
-
torias a distintos niveles (molecular, celular y hemo-
presente en DM1. Se asocia a mal control metabó-
lico y constituye un factor de riesgo independiente
tanto de micro como de macroangiopatía (7-9,12).
La RI se caracteriza clínicamente por un alto requeri-
miento insulínico (> 1 u/K/día). El método de referen-
cia para calcular RI es el clamp euglicémico hiperinsu-
linémico, el cual ha demostrado ser una herramienta
herramienta utilizada en protocolos de investigación
clínica; es así que se ha desarrollado otra forma de
-
Diabetes Complications (14), validada con el clamp
CG = 24,3 - (12,22 x índice cintura/cadera) - (3,29 x
HA) - 0,57 x HbA1c)
Esta fórmula considera HA con puntaje 0 si el pa-
ciente no es hipertenso y puntaje 1 si tiene histo-
24
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
El punto de corte que determina la captación de
-
nor IR (7,8).
Diabetes Doble (DD)
El término “diabetes doble” (DD), describe los pa-
cientes con DM1 asociados a SM (15-17). Acuña-
do en 1991 (18), no es un término universalmente
aceptado. Intenta englobar un grupo de pacientes
con riesgo metabólico especialmente alto, indepen-
diente del control metabólico (15,16).
La ganancia
de peso vinculada a los cambios alimentarios (fac-
tores culturales, sedentarismo), conjuntamente con
-
lacionados a un aumento del riesgo cardiovascular
(17,19,20).
La estimación de RI en DM1 podría te-
ner implicancias terapéuticas en términos de abor-
daje intensivo del control de los factores de riesgo
cardiovascular implicados en el SM (21); el uso de
metformina es una herramienta a valorar en este
subgrupo de pacientes (19).
ANTECEDENTES
El SM asociado a DM1 presenta una alta preva-
lencia a nivel mundial, que en las distintas pu-
diferencias se explican por las distintas regiones
la entidad SM. En una distribución regional, en-
contramos en Sudamérica las siguientes preva-
En Centroamérica, los datos disponibles son de
(24)
prevalencia en España (19),
Situación del Uruguay, antecedentes
En noviembre de 1998, se realizó el primer estu-
dio epidemiológico nacional que permitió evaluar
la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Se trabajó
con una muestra de 900 individuos, mayores de 18
años, representativa de Uruguay urbano, se calculó
Índice de Masa Corporal (IMC) por autorreporte de
-
-
las mujeres igualaban a los hombres en obesidad a
partir de los 55 años y luego los sobrepasaban. Se
observó que el sobrepeso y obesidad se presentaba
en mayores de 55 años, y era mayor en los estratos
sociales bajos. También se observó una relación in-
versa entre IMC y educación. Con respecto al IMC y
declaró realizar ejercicio frecuentemente, mientras
-
-
epidemia de obesidad que incrementaba las enfer-
medades cardiovasculares y la DM, y las causas de
esta epidemia obedecían a la interacción de factores
ambientales determinados por el estilo de vida mo-
derno, sedentarismo y alta ingesta de grasas (26).
En Montevideo, en el año 2004, se realiza el primer
estudio de prevalencia de DM, en población adulta
de entre 20 y 79 años de edad, de ambos sexos y
todas las razas. Los resultados mostraron una pre-
-
ción adulta. Con respecto a las glicemias alteradas
total de 39 diabéticos conocidos, 3 correspondían al
tipo 1 y 36 de tipo 2. Se observó un predominio de
cuanto a la edad, se observó un aumento de casos
Salud Mil 2019; 38(1):21-32 25
Síndrome metabólico y resistencia insulínica en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1: prevalencia
a partir de los 50 años (27).
En mayo del año 2006, se realiza la Segunda En-
II), en individuos entre 18 y 65 años, publicada en
el año 2009. La misma concluyó que 1 de cada 2
adultos uruguayos padecía sobrepeso u obesidad y
1 de cada 5 era obeso. Es así que en el año 2006
alto riesgo sanitario para la población general y eco-
nómico para nuestro sistema nacional de salud. Los
la población adulta se encuentra en rango de normo-
2
entre 25-29 kg/m
2
2
.
Las mujeres presentaban mayor obesidad que los
hombres a partir de los 55 años, el sobrepeso y la
obesidad aumentaba linealmente con la edad, pre-
sentando un notorio incremento a partir de los 35
años, alcanzando niveles muy altos en los mayores
de 45 años. El rango de sobrepeso es elevado en
todos los estratos socioeconómicos, en cambio en
la franja de obesidad se observaron diferencias en-
tre los estratos socioeconómicos alto y medio-alto,
Se sigue manteniendo una relación inversa entre
el nivel educacional y el IMC. Si bien las cifras del
peso y talla eran autoreferenciados por los individuos
participantes, así mismo no existieron diferencias
-
peso y obesidad por sexo. La década entre los 35
abrupta en el aumento de la obesidad en Uruguay.
Se observó que el nivel socioeconómico y cultural
que predominaba en estratos sociales bajo y medio.
aumentan en forma lineal con la edad, el SM, la DM
2 y la HA, todas enfermedades relacionadas estre-
chamente a la obesidad, alcanzando niveles muy
elevados después de los 45 años. La prevalencia de
obesidad se incrementaba linealmente década tras
-
cir, que la obesidad se veía aumentada en la pobla-
En marzo del año 2009, Uruguay presentó los resul-
de Riesgo de Enfermedades Crónicas No Transmi-
sibles, realizada en el año 2006.
En la misma se es-
tudió una muestra de población adulta (25-64 años
de edad), de ambos sexos y se describieron algunos
factores de riesgo de las Enfermedades Crónicas
No Transmisibles (ECNT). Entre ellos destacamos:
-
brepeso u obesidad, con respecto a la circunferencia
-
entre los 55 a 64 años de edad (28).
En la Segunda Encuesta Nacional de Factores de
Riesgo de ECNT realizada en el año 2013, la pre-
valencia de sobrepeso y obesidad en personas de
cada 3 personas registraron sobrepeso/obesidad,
entre los adultos. A mayor edad, mayor sobrepeso/
obesidad. Cabe destacar, que en esta encuesta se
-
ra vez con información de la población entre 15 y 24
años de edad, residentes en localidades urbanas de
Uruguay. El promedio de IMC para el año 2006 (1
a
Encuesta Nacional) para ambos sexos era de 26,4
Kg/m
2
hombres y mujeres; para el año 2013 era de 27,7 Kg/
m
2
para ambos sexos. Con respecto a la CC de ries-
-
-
26
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
esta prevalencia es 9 veces mayor en el grupo de 55
joven (15 a 24 años), tal cual lo indica la evidencia.
-
fras “alteradas” de HA, al tiempo que manifestaron
no estar en tratamiento alguno. Esta cifra fue mayor
entre los hombres.
-
-
teniendo la muestra por punción digital, los valores
de sangre capilar fueron calibrados a valores plas-
medicamentoso. La prevalencia de DM se ubicó en
siendo mayor en la población adulta (25 a 64 años)
en relación a la población joven (15 a 24 años). No se
entre hombres y mujeres. La prevalencia de glicemia
entre 15 y 64 años, resultando cifras menores entre
a 1 de cada 10 personas entre 25 y 64 años. La cifra
1 cada 5 personas entre 25 y 64 años presentaba
-
Nacional de Factores de Riesgo para Enferme-
dades No Transmisibles del año 2013 mostró una
algunos de ellos componentes del llamado SM (29).
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar la relación existente entre los compo-
-
tes con DM 1 que se controlan en la Unidad Docente
Objetivos especícos
1) Caracterizar-
2) Determinar la prevalencia de los criterios que
componen el SM, en DM 1;
4) Establecer la relación entre RI y SM;
DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de estudio, población y método
Nuestro trabajo consistió en un estudio descriptivo,
transversal o de prevalencia, que se realizó en pa-
cientes con diagnóstico de DM tipo 1, que se asis-
ten y controlan en la UDA de Diabetes del Hospital
sus historias clínicas que constituyó nuestro univer-
so, los mismos fueron mayores de 15 años de edad,
de ambos sexos y con su consentimiento informado.
de DM 1, entendiendo por tal a aquel con DM que
requiere insulinoterapia desde su debut para su su-
pervivencia.
-
como descriptores: Diabetes Mellitus Tipo 1, Sín-
drome Metabólico e Insulinorresistencia. En refe-
rencia a los años de publicación, se abarcaron los
-
ñol, inglés y portugués, en las bases de datos Med-
Variables
Cuantitativas: edad, tiempo de evolución de la DM
valor de HbA1c, Triglicéridos, HDL.
Cualitativas:
-
Salud Mil 2019; 38(1):21-32 27
Síndrome metabólico y resistencia insulínica en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1: prevalencia
-
do medicación antihipertensiva.
La circunferencia de cintura (CC) se midió con una
ilíaca, con el paciente de pie y la pared abdominal
Con las variables anteriores calculamos el índice
cintura cadera (ICC)
-
cada por International Federation of Clinical Chemis-
-
El colesterol HDL y los triglicéridos se midieron con
-
fórmula:
CG = 24,3 - 12,22 x índice cintura/cadera - 3,29 x
HTA - 0,57 x HbA1c
vs el grupo con al menos un componente del SM.
Todos los resultados de la paraclínica se obtuvieron
de las historias clínicas de los pacientes.
Fuentes
Utilizamos fuentes primarias y secundarias.
Fuente primaria: mediciones antropométricas (cc y
pc) mediante entrevista.
Fuente secundaria: historia clínica del paciente, de
donde obtuvimos tiempo de evolución de la enfer-
medad, antecedente de HA, los registros previos de:
HbA1c) que constituyeron algunas de las variables
de nuestra investigación.
Métodos e instrumento de recolección de datos:
1) Se realizó registro de las historias clínicas (HC);
2) Se realizó entrevista estructurada a los pacientes;
3) Las autoras realizaron mediciones antropométri-
cas (peso, talla y perímetro de cintura).
Como instrumento de recolección de estos datos,
Aplicación de tests estadísticos: como medidas de
resumen se utilizaron las medidas de tendencia
cuantitativas continuas y chi cuadrado para las va-
riables cualitativas.
RESULTADOS
De
-
casos) son adultos jóvenes (edades entre 20 y 44)
Síndrome Metabólico y Resistencia Insulínica en
pacientes con Diabetes Mellitus 1: prevalencia
Fecha: Nº orden:
DATOS PERSONALES
Nombre y apellido:
C.I.:
:
Sexo (F/M):
Edad (años):
DATOS CLÍNICOS
Tiempo de evolución de DM (años):
(kg):
Talla (m):
IMC:
Circunf cintura (CC) (cm):
ICC:
HDL (mg/dl):
OBSERVACIONES:
Encuestador:
Figura 1. Formulario de recolección de datos.
28
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
-
jeres adultas jóvenes). Si analizamos ambas varia-
bles, observamos que el sobrepeso u obesidad que
registramos no es necesariamente a expensas de
-
-
Montevideo Interior Sin dato Total
F.A F.A F.A F.A
40 62 19 30 5 8 64 100
Figura 2. -
Figura 3. -
Figura 4.
rango etario, por sexo.
Figura 5. -
Masculino Femenino Total
N° casos N° casos N° casos
35 55 29 45 64 100
Rango etario (años) Masculino Femenino Total (FA)
adolescente (15-19) 13 7 20
Adulto joven ( 20-44) 10 17 27
Adulto maduro (45-64) 10 5 15
2 0 2
TOTAL 35 29 64
Tiempo de evolución
de la DM (años)
Masculino Femenino FR (%)
1-10 22 16 59
11-21 7 6 20
22-31 3 3 9
32-41 2 3 7
42-51 0 1 2
Sin datos 1 0 2
TOTAL 35 29 100
RANGO
ETARIO
IMC
SIN
DATO
TOTAL
< 25 25-29 > 30
FA FA FA FA FA
15-19 9 6 0 5 20
20-44 15 2 6 4 27
45-64 8 4 1 2 15
1 0 1 0 2
TOTAL 33 12 8 11 64
Figura 6.
IMC, por rango etario.
Figura 7.
perímetro de cintura, por sexo.
Figura 8. -
Perímetro de
cintura
Masculino
(FA)
Femenino
(FA)
Total
(FA)
De riesgo 2 8 10
No Riesgo 26 14 40
Sin dato 7 7 14
TOTAL 35 29 64
Rango etario Masculino Femenino
15-19 adolescente 1 0
20-44 adulto joven 1 6
45-64 adulto maduro 0 2
0 0
Sin datos 7 7
son adultos maduros y mayores (entendiendo por
adultos maduros a aquellos cuyas edades estén
comprendidas entre 45 y 64 años, y adultos mayores
tiene DM mayor a 15 años desde su diagnóstico.
mitad hombres y mitad mujeres. Sin embargo, se
destaca que esta variable probablemente subestime
se contó con los datos antropométricos.
asociaban un componente de SM.
En el total de pacientes que se pudo aplicar la fórmu-
con las medidas antropométricas, en 11 casos no se
Salud Mil 2019; 38(1):21-32 29
Síndrome metabólico y resistencia insulínica en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1: prevalencia
se logró determinar la A1c.
-
Los
pacientes que asocian al menos un componente del
SM alcanzaron una prevalencia de 35%. En el otro ex-
casos de SM; 3 pacientes asociaban al menos otro
componente del SM (prevalencia 14%) y 19 casos
-
Se destaca entonces que la prevalencia de dos
componentes de SM (Diabetes y otro componente
En relación a control metabólico, encontramos que
valor considerado óptimo para población adolescen-
dejar de tener en cuenta que es un valor que debe
todos pacientes menores de 18 años. Los pacientes
de la enfermedad de 7,5 años, menor que el obser-
vado para la población con HbA1c > 7,5 (12,9 años).
DISCUSIÓN
Se asiste a una población de pacientes con DM1
-
na de Montevideo; jóvenes, sin clara predominancia
entre géneros.
-
po de evolución desde el diagnóstico de DM de has-
ta 10 años, similar a los encontrados en otras biblio-
grafías. Si bien predomina el normopeso, es preocu-
pante la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad
entre ambos sexos, en contraposición con la litera-
tura que muestra predominancia del sexo femenino.
La prevalencia de SM encontrada en nuestro trabajo
es menor que la reportada en la bibliografía consul-
tada; esto podría explicarse dada las características
adolescentes y adultos jóvenes) (8,16,19).
(16,19)
seguido del perímetro de cintura de riesgo
En tercer lugar se encuentra la hipertrigliceridemia
en hombres jóvenes. Con respecto a la HA, fue el
-
-
ción de este hecho también podría corresponder a
la edad de la población estudiada (población joven),
ya que otras series con población de mayor edad
encuentran mayor prevalencia de HA (16,19).
Si bien la prevalencia de SM (3 de 5 criterios) fue
-
-
de diabéticos tipo 1 con RI (Diabetes Doble).
Sin embargo, al igual que este autor, no se encontró
-
(Sanhueza incluye mayores de 18 años y en nues-
en el promedio etario (en el estudio de Sanhueza es
mayor). Se encontró un valor promedio de HbA1c
-
dores. El porcentaje de pacientes que se encuen-
30
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
tran en rango meta de HbA1c es bajo, sabiendo que
pacientes que alcanzaron HbA1c meta, presenta-
ban menor tiempo de evolución de la enfermedad.
CONCLUSIONES
Se estudió una población con DM1 que asocia SM:
“Diabetes Doble”; la misma constituye un desafío
para el equipo asistencial, ya que a la complejidad
propia del manejo de la DM1, se asocia la exposición
a FRCV desde etapas tempranas de la vida. La pre-
vención y la detección precoz de los mismos incidi-
rían favorablemente en la prevención o retraso de la
aparición en el tiempo de la enfermedad cardiovas-
cular, principal causa de muerte de esta población.
RECOMENDACIONES
Nos encontramos ante una población con un alto
riesgo de desarrollar Enfermedad Cardiovascular,
principal causa de muerte global y particularmente
en DM. Estos hechos cobran mayor jerarquía si con-
sideramos que se trata de población joven con alta
expectativa de vida. Esto implica centrar la atención
de estos pacientes no solo en el control metabólico,
sino también en la detección precoz de FR CV, así
como en su manejo agresivo y temprano.
En relación a la documentación de datos clínicos,
al analizar las historias, (fuente secundaria) surge
como evidente el subregistro de datos, tanto socio-
-
establecida que contenga los datos mencionados,
a ser llenados al ingreso al servicio por el personal
integrante del equipo asistencial.
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