Comparación de las ventajas y desventajas de
los abordajes a través del párpado inferior en el
tratamiento de fracturas orbitarias.
Dra. Verónica Oggiani a Dr. Carlos Arismendi b
a) Doctor en Odontología. Asistente Grado II Cátedra de Cirugía BMF. Facultad de Odontología. UDELAR Residente R4.
Carrera de Cirugía y Traumatología Buco-maxilofacial.
b) Doctor en odontología. Especialista en Cirugía y Traumatología BMF. Asistente de la Carrera de Cirugía y Traumatología Buco-maxilofacial.
Sub-Jefe Servicio Cirugía BMF del H.C.FF.AA
Resumen
Para el tratamiento de las fracturas que comprometen el piso y reborde infraorbitario se han descripto diferentes abordajes; ellos
son el subciliar, subtarsal, infraorbitario y transconjuntival. El
En este trabajo se realizó una revisión de la literatura con la intensión de discutir y claricar algunos puntos donde aún existe
controversia respecto a las ventajas y desventajas de cada uno de los abordajes. Para ello se comparo la exposición quirúrgica,
percepción de la cicatriz, dicultad para su realización, aparición escleral y/o ectropión, edema post quirúrgico y entropión. Las
complicaciones del parpado inferior que determinan pobres resultados estéticos y funcionales pueden verse con cualquiera de
los abordajes. La mayoría de los autores incluidos en esta búsqueda encontraron mejores resultados con el abordaje subtarsal.
El abordaje subtarsal ha sido el que mejor ha logrado equilibrar las ventajas y desventajas.
INTRODUCCIÓN
Los abordajes a través del párpado inferior se utilizan
en el tratamiento de las fracturas que involucran el
piso y reborde infraorbitario. El tratamiento de dichas
fracturas ha evolucionado, inicialmente se realizaba un
tratamiento cerrado, pero los pobres resultados que se
obtenían obligó a la búsqueda de otras opciones (2,3,4).
Robert Danis en 1949 propuso la necesidad de una
exploración quirúrgica y de una jación interna para una
correcta restauración ósea (2,4). Durante los siguientes
años fueron descriptas diferentes vías de abordajes
palpebrales para la exposición ósea en las fracturas
orbitarias.
La descripción de la incisión transconjuntival fue
realizada en 1923 por Bourquet para la resección de
la grasa palpebral inferior. Fue Paul Tessier en 1955
quien la propuso para exponer el piso de la órbita
en el tratamiento de las malformaciones congénitas
(16,23,31,34,27).
La incisión subciliar fue descripta por Converse, Cole y
Smith en 1961 (4,9,37) y la subtarsal fue popularizada
por Converse y es una variación de la técnica piel
músculo de la subciliar (4,9,15).
Estos abordajes siguen siendo utilizados actualmente
en el tratamiento de las fracturas orbitarias, pero no hay
un criterio unánime entre los diferentes cirujanos, sobre
la superioridad absoluta de uno de ellos (9,10,12,13).
DESARROLLO DEL TEMA
En la selección del tipo de incisión se valoran diferentes
elementos como la edad y sexo del paciente, el tipo de
fractura, ubicación de las líneas de tensión de la piel
relajada (RSTL, según sus siglas en ingles) y también
la preferencia y entrenamiento del cirujano (14,37).
Existen diferentes incisiones que se realizan a través del
párpado inferior para permitir abordar fracturas del piso
y reborde infraorbitario.
Recibido: Junio 2014
Aceptado: Agosto 2014
E-mail de contacto: veroggiro@gmail.com
ARTÍCULO ORIGINAL
objetivo d
el presente artículo es la comparación de los resultados
estéticos y funcionales post operatorio que se obtienen con cada uno.
Salud Militar 2014;33(1):7-13 7
Palabras clave: PROCEDIMIENTOS MAXILOFACIALES
CONJUNTIVA PALPEBRAL
TRAUMATISMOS OCULARES
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2014.33.1.2
8
Publicación de la DNSFFAA
Estos abordajes son: el subciliar también conocido como
incisión infra ciliar o blefaroplastia, el abordaje subtarsal
también denominado abordaje de párpado del tercio
medio o pliegue cutáneo, el abordaje transconjuntival,
o incisión del fórnix inferior y el abordaje infraorbitario
(4,6,7,9,14,17,36).
Estos abordajes varían en el nivel en que se realiza la
incisión. La subciliar se extiende desde la región del
canto interno, 2 mm por debajo del punto lacrimal y
en forma paralela al borde libre del párpado inferior.
Coincide con una arruga de la piel, que generalmente se
curva en forma levemente inferior (3,5,29,36).
La incisión se puede realizar de diferentes formas,
técnica solo piel y técnica piel músculo que a su vez
tiene dos variantes, en una de ellas se incide la piel y el
músculo al mismo nivel y en la otra en forma escalonada.
La incisión subtarsal se extiende por un pliegue de la
piel ubicado 4 a 7 mm por debajo del borde libre del
párpado. Coincide con el borde inferior del tarso del
párpado inferior (4,6,15).
La incisión infraorbitaria comienza en la intersección de
una línea imaginaria que pasa por el punto lacrimal y
el límite entre el párpado inferior y la mejilla. Se dirige
de medial a lateral siguiendo el surco palpebro geniano
(37).
El abordaje transconjuntival se realiza en el fórnix de
la conjuntiva del párpado inferior 2 mm por detrás del
punto lacrimal y 3 mm por debajo del tarso.
Luego de hacer la incisión conjuntival hay dos vías
diferentes para realizar la disección, el preseptal y el
retroseptal. Estas vías varían en función de la relación
del séptum orbitario con el plano de disección.
Se comparan los abordajes teniendo en cuenta
la exposición quirúrgica o acceso que ofrecen, la
percepción de la cicatriz, dicultad para su realización, la
tasa de aparición escleral post quirúrgica y/o ectropión,
el edema post operatorio y entropión.
EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA
No existen diferencias signicativas en la exposición
o acceso al reborde y al piso orbitario que se puede
lograr con los abordajes palpebrales, subciliar, subtarsal
e infraorbitario, siendo adecuada en todos ellos
(6,8,9,13,17,29,32,35).
El abordaje transconjuntival brinda una exposición
muy limitada al piso de la órbita a menos que este
acompañado por una cantotomía lateral, que permite
una mayor exposición ósea. Si bien el abordaje
transconjuntival con cantotomía lateral ofrece una
exposición adecuada, por ubicarse sobre la piel pierde
la ventaja de no dejar cicatriz visible (6,13,17,23,28,34).
Al comparar el abordaje transconjuntival con los
demás abordajes del párpado inferior, se armó que la
exposición de la fractura era adecuada con todas las
incisiones excepto la transconjuntival (29). Patel y otros
(13) realizaron 25 cantotomías laterales en 30 pacientes
para obtener una exposición adecuada de la fractura.
Wray (18) necesitó 25 cantotomías laterales en 45
abordajes transconjuntivales por la misma razón.
PERCEPCIÓN DE CICATRIZ
Realizar un abordaje en un área estética como es la
cara, implica una correcta ubicación y dirección de la
incisión, correcta técnica quirúrgica y adecuado control
post operatorio, de manera de obtener una percepción
mínima de la cicatriz, eliminando o disminuyendo todo
estigma de la cirugía.
El factor principal que determina si una incisión quirúrgica
va a dejar una cicatriz satisfactoria es su dirección. La
herida producida en ángulo recto a las RSTL dará lugar
de forma natural a una cicatriz ancha desfavorable, otra
que ocurra paralela a las RSTL producirá una cicatriz
mucho más estrecha (1,14).
La percepción de la cicatriz no existe en el abordaje
transconjuntival y es más notoria a medida que la
incisión se ubica más alejada del borde libre del párpado.
Diferentes trabajos muestran porcentajes mayores de
percepción de la cicatriz en el abordaje subtarsal vs el
subciliar. (3,4,6,13,14,15,16,19,23,27,28,30,31,32).
DIFICULTAD PARA SU REALIZACIÓN
El abordaje subciliar incluyendo incisión, disección
y cierre es el más difícil, esto está motivado en las
siguientes razones:
A) Se debe retraer las pestañas para prevenir incidirlas.
B) Con el abordaje secuenciado piel músculo, la na piel
del párpado debe ser disecada con cuidado del músculo
pre tarsal.
C) El cierre puede ser difícil por las irregularidades en
los niveles.
En el abordaje subtarsal la incisión se ubica 5 a 7 mm
por debajo del borde libre del párpado lo que evita las
pestañas. Se realiza un colgajo mio cutáneo subtarsal,
lo que facilita la disección, y al no existir diferentes
niveles el cierre es más sencillo (6).
Holtmann y otros conrman esto mostrando tiempos
quirúrgicos más prolongados con el abordaje subciliar
vs subtarsal, el subciliar lleva casi el doble de tiempo
(29).
El abordaje transconjuntival requiere la retracción
y manipulación de la supercie conjuntival, siendo
más reducido el acceso y el globo más susceptible a
lesiones (13,23,24). Hotmann y otros describen tiempos
quirúrgicos más largos con el abordaje transconjuntival
vs los cutáneos, lleva casi el triple de tiempo (29).
APARICIÓN ESCLERAL Y/O ECTROPION
Si bien la aparición escleral y el ectropión son entidades
diferentes aquí se trataran en conjunto dado que ambas
resultan de una contracción de la cicatriz, pérdida de
tono muscular y conexiones cicatrizales anómalas entre
el músculo y los elementos circundantes (14).
Para el abordaje subciliar la aparición escleral y/o
ectropión varía desde 12,5,% al 42% (12,14,18,30,31,35),
se ha reportado porcentajes de ectropión y aparición
escleral mucho menores en el abordaje subtarsal
(6,10,15,19,29).
El abordaje subciliar tiene mayor porcentaje de
aparición escleral y/o ectropión que el transconjuntival
(12,14,18,30,31,34,35). Otras investigaciones han
mostrado que no existen diferencias signicativas
en la cantidad de aparición escleral entre el abordaje
subtarsal y transconjuntival (39).
Un estudio clínico realizado por Emily Ridgway entre
1998 y 2008 sobre 180 pacientes con fracturas orbitarias
y zigomáticas, de los cuales 41% recibieron abordaje
subtarsal, 31% subciliar y 25% transconjuntival, mostró
porcentaje de ectropión más alto en los abordajes
subciliar 12,5%, luego el subtarsal 2.7% y 0% el
transconjuntival. Otro estudio comparativo sobre 2089
pacientes, de los cuales 238 recibieron abordaje
subtarsal (11.4 %), 470 abordaje subciliar (22.5 %) y
1378 transconjuntival (66.1 %), mostro la tasa más alta
de ectropión para el abordaje subciliar 14 % (19).
Si bien la aparición escleral y el ectropión son entidades
diferentes aquí se trataran en conjunto dado que ambas
resultan de una contracción de la cicatriz, pérdida de
tono muscular y conexiones cicatrizales anómalas entre
el músculo y los elementos circundantes (14).
Para el abordaje subciliar la aparición escleral y/o
ectropión varía desde 12,5,% al 42% (12,14,18,30,31,35),
se ha reportado porcentajes de ectropión y aparición
escleral mucho menores en el abordaje subtarsal
(6,10,15,19,29).
El abordaje subciliar tiene mayor porcentaje de
aparición escleral y/o ectropión que el transconjuntival
(12,14,18,30,31,34,35). Otras investigaciones han
mostrado que no existen diferencias signicativas
en la cantidad de aparición escleral entre el abordaje
subtarsal y transconjuntival (39).
Un estudio clínico realizado por Emily Ridgway entre
1998 y 2008 sobre 180 pacientes con fracturas orbitarias
y zigomáticas, de los cuales 41% recibieron abordaje
subtarsal, 31% subciliar y 25% transconjuntival, mostró
porcentaje de ectropión más alto en los abordajes
subciliar 12,5%, luego el subtarsal 2.7% y 0% el
transconjuntival. Otro estudio comparativo sobre 2089
pacientes, de los cuales 238 recibieron abordaje
subtarsal (11.4 %), 470 abordaje subciliar (22.5 %) y
1378 transconjuntival (66.1 %), mostro la tasa más alta
de ectropión para el abordaje subciliar 14 % (19).
La sección de los tejidos puede causar edema
persistente, debido a la interrupción arteriolar, venosa y
linfática. Las incisiones colocadas alrededor de la órbita
nunca deberán seguir el perímetro circular de la órbita
ósea en forma lateral, sino que deberán descender
progresivamente, siguiendo el pliegue de la piel, de
manera de evitar seccionar estos pasajes linfáticos (37).
Los abordajes escalonados están más expuestos al
edema persistente debido a la interrupción vascular y
linfática en diferentes niveles. Bähr y otros sostienen
que la diferencia en la incidencia de edema es resultado
del nivel en que se dividen los linfáticos. Los linfáticos
más alejados del borde libre del párpado son de mayor
calibre, su sección resulta en mayor edema post
operatorio (14).
Comparación de las ventajas y desventajas de los abordajes a través del párpado inferior en el tratamiento de fracturas orbitarias
Salud Militar 2014;33(1):7-13 9
EDEMA POST QUIRÚRGICO
10
Emily Ridgway en su estudio sobre la comparación de
los abordajes en pacientes con fracturas orbitarias y
zigomáticas, mostró porcentaje de edema más alto en
los abordajes subciliar 8.9 %, luego el subtarsal 1.4 % y
0% el transconjuntival (19).
Otros trabajos coinciden con estos resultados mostrando
tasas más altas de edema para el abordaje subciliar 3.6
% luego el subtarsal 2.5 % y 0 % para el transconjuntival
(19).
ENTROPION
Se ha visto que el abordaje transconjuntival es el que
tiene mayor riesgo de producir entropión (19). Esto
es producto de la esclerosis de la conjuntiva, con
acortamiento de la lámina posterior de los párpados
y tracción del borde produciendo el arqueamiento del
tarso hacia el globo (4).
También se ha señalado que la adherencia de la
conjuntiva a la placa tarsal producto de la sutura ha
generado un giro hacia adentro del párpado, esto se
resolvió después del retiro de la sutura (16,34).
DISCUSIÓN
Se han descrito diferentes incisiones realizadas a través
del párpado inferior para el abordaje de las fracturas del
piso y reborde infraorbitario, así como sus ventajas e
inconvenientes, pero no se ha demostrado claramente
que una de ellas sea superior a las otras.
El acceso quirúrgico de los abordajes palpebrales fue
en todos suciente, pero es uno de los puntos débiles
del abordaje transconjuntival. Este abordaje provee una
exposición muy limitada del piso y reborde infraorbitario,
a menos que esté acompañado por una cantotomía
lateral (6,8,9,13,17,29,32,33,34,36).
Las ventajas de la incisión transconjuntival son
la ausencia de cicatriz cutánea, menor incidencia
de ectropión y de retracción palpebral; siendo sus
desventajas el acceso limitado, entropión, mayor tiempo
quirúrgico, perforación palpebral, desgarros y/o avulsión
de la conjuntiva, así como mayor posibilidad de lesionar
el globo ocular (4,6,10,14,17,27,33,36).
Los resultados estéticos son un punto fundamental
en la determinación del tipo de abordaje, cuanto más
alejada este la incisión del borde de los párpados mayor
será la tasa de cicatriz perceptible, siendo actualmente
inaceptable la cicatriz resultante de un abordaje
infraorbitario ( 6,9,12,13,16,24,28).
En el balance el porcentaje de cicatriz que se puede
notar en el abordaje subtarsal es bastante aceptable
cuando se compara con la tasa de aparición escleral y/o
ectropión en el abordaje subciliar (6,9,12,30).
Si bien el abordaje transconjuntival carece de cicatriz
en muchos casos debe ser acompañada de una
cantotomía lateral para obtener un adecuado acceso a
la zona, por ende se acompaña de una cicatriz visible
(14,16,17,24,28).
Wray reportó 3 % de quemosis en el abordaje
transconjuntival. Los abordajes transcutáneos evitan
la conjuntiva y por ende potenciales complicaciones
conjuntivales, laceración del saco lagrimal, dehiscencia
del canto externo y entropión cicatrizal (18).
En cuanto a la dicultad para la ejecución de los
diferentes abordajes, las publicaciones revisadas han
destacado la simplicidad del abordaje subtarsal. Este
hecho es fundamentado en el nivel al cual se realiza la
incisión y el trayecto directo, que permite un fácil manejo
(10,17,29,30,38).
Otro punto de debate ha sido la tasa de ectropión
y/o aparición escleral. Wray y otros, revisaron
retrospectivamente 45 casos de fracturas orbitomalares
tratadas por vía subciliar y otras 45 con la vía
tranconjuntival. Se observaron 19 casos de ectropión
en las fracturas tratadas mediante la incisión subciliar,
de las cuales 4 casos precisaron una cirugía correctora.
No se observaron casos de ectropión en las fracturas
tratadas con la incisión transconjuntival (18).
En respuesta a este estudio Ellis, destacó la mayor
complejidad quirúrgica de la incisión transconjuntival
y que se podía producir un acortamiento vertical del
párpado y entropion, por lo cual recomendaban la
incisión subtarsal (24).
En cuanto a la tasa de edema post quirúrgico no hay un
criterio unánime, si bien la teoría indicaría que a medida
que la incisión se realiza más baja con respecto al borde
libre del párpado inferior mayor sería el edema post
operatorio, debido a una interrupción de los vasos de
mayor calibre en el drenaje linfático, hay trabajos que
muestran mayor tasa de edema post quirúrgico en el
abordaje subciliar vs subtarsal (19).
Publicación de la DNSFFAA
CONCLUSIONES
La selección del abordaje a través del párpado inferior
debe permitir que el cirujano visualice toda la supercie
de interés, en este aspecto el abordaje transconjuntival
tiene su mayor desventaja.
El abordaje subciliar permite un amplio acceso, mínima
percepción de la cicatriz, pero es el abordaje que
presenta mayor tasa de ectropión y/o aparición escleral.
El acceso en el abordaje subtarsal es amplio, rápido
y directo a la fractura del piso y borde infraorbitario
con una morbilidad mínima. La cicatriz resultante es
tan aceptable como en los abordajes subciliares y la
combinación transconjuntival con cantotomía lateral.
La dicultad en la realización del procedimiento está
directamente relacionada con los tiempos que fueron
mencionados para la ejecución de cada uno de los
abordajes, es evidente que tanto el abordaje subciliar
como el transconjuntival implican cierta curva de
aprendizaje por parte del cirujano.
El abordaje transcutáneo óptimo deberá ser tan
cercano al borde libre del parpado como sea posible
para minimizar la cicatriz, pero lo sucientemente lejos
para minimizar la aparición escleral y el ectropión. Un
abordaje subtarsal puede lograr un equilibrio entre
estos dos puntos.
La selección del abordaje debe estar basada en parte,
en la capacidad del cirujano no solo para realizarlo sino
también para resolver las complicaciones que pueden
resultar de su ejecución. Ni el abordaje transconjuntival
ni los transcutáneo están exentos de complicaciones.
Es más probable que los cirujanos maxilofaciales
manejen las complicaciones del abordaje subtarsal
tales como la aparición escleral, ectropión y/o formación
de cicatriz hipertróca mejor de lo que manejarían las
complicaciones del abordaje transconjuntival.
Por todas las razones expuestas el abordaje subtarsal
ha sido el que mejor logra equilibrar las ventajas y
desventajas. Es un abordaje de fácil ejecución, brinda
un correcto acceso, no genera importantes problemas
estéticos y los porcentajes de complicaciones son
aceptables.
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Salud Militar 2014;33(1):7-13 11
Different approaches have been described for the
treatment of fractures involving the orbital floor and
rim; subciliary, subtarsal, infraorbitary and transcon-
junctival. The objective of this paper is to compare
esthetic and functional post operative results obtained
with each one of these approaches.
Most of the authors included in this review have found
better results with the subtarsal approach. The
subtarsal approach has achieved the best balance
between advantages and disadvantages.
Literature was reviewed in order to discuss and clarify a
few points where controversy still exists, around
advantages and disadvantages of each one of
these approaches. In order to do this, the surgical
exposure, scar perception, difficulty to be performed,
scleral and /or ectropion appearance, post surgical
edema and entropion. Lower lid complications deter-
mining poor esthetic and functional results can appear
with any of these aproaches.
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