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Tte. 2º (M) Víctor Edelstein Zarucki a
Presentación de un caso clínico de toxicidad hepática
por uso de sulfonilureas.
ANAMNESIS
Se trata de un paciente de 60 años, varón, jubilado, que
vivía solo. Ingreso por emergencia el 29 de enero de
2007 y el motivo de consulta fue ictericia.
Enfermedad actual: comenzó cuatro días antes del
ingreso con orinas colúricas, sin acolia, ni prurito ni
lesiones de rascado. El día del ingreso nota coloración
amarilla de piel. No presento contacto con roedores,
ebre ni cuadro viral acompañante.
Antecedentes personales: Diabetes Mellitus Tipo 2
de 8 años de evolución, y desde hace 3 años recibe
glibenclamida a dosis de 10 mg fraccionada en 2
dosis con las comidas principales, con escasos
controles. Sin repercusiones clínicas tanto micro como
macroangiopáticas de la diabetes. Además es un obeso,
dislipémico sin tratamiento con hipolipemiantes orales,
no fuma ni es hipertenso.
Ex etilista, que suspendió el hábito hace muchos años
y tiene una probable esteatosis hepática diagnosticada
por ecografía; se destaca una hiperplasia prostática
benigna, con puncion biópsica prostática complicada
con prostatitis e infecciones urinarias a reiteración
y varias cirugías abdominales de apendicectomía y
herniorraa.
EXAMEN FÍSICO
Paciente apirético, bien orientado en tiempo y espacio,
con un índice de masa corporal de 29,5 (sobrepeso).
Fascies:
hipertroa parotídea.
Piel y mucosas: ictericia universal, telangiectasias,
hematoma evolucionado de piel de rodilla izquierda.
Examen cardio-vascular: ritmo regular de 70 cpm, no
soplos, PA de 150/90.
Abdomen: se destacaba hepatomegalia no dolorosa a
5 cm del reborde costal, no matidez de ancos.
Ex Psiconeuromuscular: no apping, no signo de
rueda dentada.
Resto del Examen Físico normal.
PLANTEO CLÍNICO
Paciente con ictericia en apirexia:
1) hepatitis tóxica por alcohol-no se plantea por
abandono previo
2) hepatitis medicamentosa-por uso de sulfonilureas
3) hepatitis viral
4) hepatopatía crónica descompensada-presenta al-
gunos estigmas de ella
5) obstrucción de vía biliar
LABORATORIO DE EMERGENCIA
Glucemia 201 mg/dl, natremia 138 meq/l, potasemia
3,6 meq/l, creatininemia 1,20 mg/dl, azoemia 31 mg/
dl, hemoglobina 15 g%, leucocitos 8700 con fórmula
a) Endocrinólogo, Internista
Servicio de Endocrinología Hospital Central de las Fuerzas Armadas
Palabras clave: HEPATITIS VIRAL HUMANA
HEPATOPATÍA INDUCIDA POR MEDICAMENTO
GLIBENCLAMIDA
GLIBURIDA
Hepatitis por Glibenclamida
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM2014.33.1.4
CASO CLÍNICO
Recibido: Agosto 2014
Aceptado: Octubre 2014
E-mail de contacto: piedranoble@hotmail.com
normal, plaquetas 231000, tasa de protrombina de
116%(normal de 70 a 120), colesterol total 290 mg/dl.
Funcional y enzimograma hepático: bilirrubina total
13,68 mg%(0,2-1,1), bilirrubina directa 9,61(0,05-0,35),
bilirrubina indirecta 3,77(0,05-0,70), fosfatasa alcalina
336 UI(40-150), gamaglutamiltranspeptidasa(ggt)
2335 UI(10-66), tgp 132 UI(2-33), tgo 116 UI(6-30),
albuninemia 5,10 g%(2,5-5).
Examen de orina: colúrica, bilirrubinúrica +++, nitritos
+, urocultivo negativo.
Serología de hepatitis virus A, B y C negativas.
IMÁGEN
Ecografía de abdomen: hepatomegalia, sin dilatación
de vía biliar, vesícula biliar con cálculo único de 32
mm, sin el de colecistitis aguda, adenoma de próstata
grado 2.
PLANTEO DIAGNÓSTICO
Paciente con ictericia con elementos clínicos y
paraclínicos (aumento de: bilirrubina directa, colesterol,
ggt y fa), con aumento de enzimas (transaminasas),
en apirexia, sin alteración de la crasis, función renal
ni elementos de encefalopatía hepática, una vía
biliar sin obstrucción y la serología viral negativa,
se hace el planteo de hapatitis medicamentosa por
uso de glibenclamida, en un paciente con probable
hepatopatía crónica de etiología alcohólica.
CONDUCTA
Dado que el paciente no tenía elementos clínicos
de descompensación neurológica, renal, mecánica
y tampoco tenía trastornos de la coagulación, se
decide el alta a domicilio con las siguientes medidas:
suspensión de la glibenclamida, continuar con la
abstinencia alcohólica, dieta de diabético y hepática
estricta, controles diarios de glucemia capilar y control
a la brevedad en policlínica de gastroenterología.
EVOLUCIÓN
Desde el primer control en policlínica, a 4 días de la
consulta en la emergencia, se destacaba disminución
de la ictericia y se planteó lo mismo que en la
emergencia.
Otros controles posteriores (luego de 10 días),
mostraron gran mejoría clínica y del laboratorio se
destacaba: bilirrubina total de 5,17 mg%(antes 13,68),
bilirrubina directa de 3,33(antes de 9,61), bilirrubina
indirecta de 1,84(antes de 3,77), GGT 1089(antes de
2335), fosfatasa alcalina de 187(antes de 336), TGO
65(antes 116), TGP 73(antes 132).
Tomografía de abdomen: hígado de forma y tamaño
normal, calcicación en segmento 2 hepático con
aspecto de granuloma.
A cuarenta días del primer control en la policlínica,
presentó la siguiente valoración bioquímica: bilirrubina
total de 1,79, bilirrubina directa de 0,82, bilirrubina
indirecta de 0,97, GGT de 140(antes 1089), fosfatasa
alcalina de 70(antes 187), TGO y TGP ya normales.
Anticuerpos antimúsculo liso, antimitocondriales y
antinucleares negativos, lo cual descartaría etiología
autoinmune.
Fibrogastroscopía: gastritis erosiva aguda, sin várices
esofágicas.
EVOLUCIÓN POSTERIOR
A cuarenta días del último control en policlínica de
gastroenterología, concurre ictérico, en abstinencia
alcohólica, con hallazgo clínico de hepatomegalia
rme.
Como antecedente reciente, recibió hace 25 días
trimetropim-sulfametoxazol a dosis de 1 comprimido
de la formulación fuerte cada 12 horas por diez días,
por probable infección urinaria, luego no conrmada
y con la siguiente paraclínica: bilirrubina total de
24 mg%, bilirrubina directa de 18 e indirecta de 6,
fosfatasa alcalina de 226, GGT 257, TGO 55 y TGP
46-todos valores altos, tasa de protrombina normal,
orina con bilirrubinuria.
Se decide el ingreso para completar estudios del
cuadro agudo y valorar enfermedad de base, con
el planteo de nueva hepatitis medicamentosa por
sulfamidas.
Se le realiza brolaparoscopia con hepatomegalia
con pequeños nódulos y de color verdosa, sin ascitis
y sin esplenomegalia y se plantea hepatopatía
crónica con colestasis intrahepática. La biopsia
hepática mostró: colestasis intrahepática, inltración
de polimorfonucleares, con estructura lobulillar
conservada y sin esteatosis, no necrosis hepatocítica.
Se decide alta a domicilio con dieta de diabético y
hepática, control estricto de glucemia capilar y ajustes
con insulina cristalina según ellas.
Presentó una evolución buena con disminución de la
ictericia, con descenso de los valores de bilirrubinas
y transaminasas, con persistencia de leve aumentos
de la GGT.
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Hepatitis por Glibenclamida
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Luego de 7 meses control en policlínica de
gastroenterología: abstinencia mantenida de alcohol,
leve hiperbilirrubinemia de 1,29 mg%, leve aumento de
GGT, fosfatasa alcalina, TGO y TGP normales y nuevo
control 4 meses luego con leve hiperbilirrubinemia y
con todas las enzimas hepáticas descritas antes en el
rango de la normalidad.
Tabla 1
TABLA EVOLUTIVA DE LA ANALÍTICA DEL
PACIENTE
Control en la policlínica de endocrinología: buen
control metabólico de la diabetes, en cumplimiento
con la dieta y realizando actividad física regular, con
glucemias capilares de 110 promedio y glucemia
venosa de 129 mg%, hemoglobina glicosilada de
6,1%-aceptable de menos de 7, perl lipídico normal
sin uso de hipolipemiantes orales, tsh normal. Se
mantiene el mismo tratamiento higiénico-dietético
planteado antes.
REVISIÓN CLÍNICA: HEPATITIS AGUDA
Denición histopatológica: necrosis hapatocítica,
inltración de polimorfonucleares y macrófagos, a
veces con colestasis y cambios grasos, además de
proliferación de conductos biliares.
Etiología de las injurias hepáticas agudas
1) Alcohol
2) infecciones: viral (VHA, VHB, VHC, VHD), bacte-
rianas (E. coli, salmonella typhi), parasitarias (ame-
biasis, giardiasis), tuberculosis, sílis, leptospirosis,
HIV-SIDA.
3) fármacos: paracetamol (necrosis), alfametildopa
(hepatitis aguda), amiodarona (lesión venocapilar),
sulfamidas (reacción por hipersensibilidad), ketoco-
nazol (hepatitis crónica activa), anticonceptivos orales
(lesión veno-oclusiva, colestasis).
4) Radioterapia
5) autoinmune (incluida la cirrosis biliar primaria)
6) metabólicas (esteatosis no alcohólica, glucogenosis,
mucopolisacaridosis, amiloidosis, brosis quística,
porrias, hemocromatosis).
7)insuciencia cardíaca congestiva
TOXICIDAD FARMACOLÓGICA-MECANISMOS
1) Toxicidad por sulfonilureas: glibenclamida, clorpro-
pamida. Colestasis hepatocanalicular y lesión necróti-
ca hepatocelular. Probable reacción inmunitaria.
2) Toxicidad por sulfamidas o sulfonamidas: sulfame-
toxazol-componente del antibiótico recibido por el pa-
ciente, sulfasalacina-farmaco utilizado en el tratamien-
to de las enfermedades crónicas intestinales. Probable
asociación HLA B8 y DR3. Colestasis, formación de
granulomas. Reacción de hipersensibilidad sistémica-
mecanismo similar al propiltiouracilo. Se han reporta-
do además, casos clínicos de hipoglucemias en pa-
cientes con diabetes tipo 2, tratados con glibenclamida
y control metabólico estable, a los que luego que se le
indico tratamiento con trimetropim-sulfametoxazol por
infección bacteriana. Esto es debido a que las sulfa-
midas (uno de los componentes del antibiótico antes
mencionado), inhibe el metabolismo hepático de las
sulfonilureas por el sistema enzimático de la citocromo
CYP2C9, por lo tanto acrecienta el efecto hipogluce-
miante de la glibenclamida (1).
Cuadro 1: fórmula estructural del glibenclamida (2)
Nótese la similar estructura química de estos dos
fármacos, dada la presencia del anillo bencénico y
del grupo amino, a su vez correlacionado con el sitio
de inducción enzimática hepática del sistema de
enzimático citocromo oxidasa.
REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS HALLADOS
1) Caso clínico de hepatitis colestásica con falla
hepática fatal indicida por gliburida (glibenclamida)(4).
2) Caso clínico de hepatitis colestásica causada
por glibenclamida en paciente portador de virus de
la hepatitis C, los parámetros se normalizaron al
suspender el fármaco (5).
3) Caso clínico de hepatitis causada por glicazida
(luego de 6 semanas de iniciado el tratamiento con
ésta sulfonilurea de segunda generación)(6).
Cuadro 2: fórmula estructural del sulfametoxazol (3)
Publicación de la DNSFFAA
4) Caso clínico de colestasis inducida por glimepirida
(sulfonilurea de segunda generación)(7).
BIBLIOGRAFÍA
(1) Topliss D, Isaacs D, Lander C, et. al. Harmful
interactions. Trimethroprim/sulphamethoxazole with
glibenclamide. Aust Adv Drug Reactions Bull 2003;
22(6): 21-4.
(2) Davis SN, Granner DK. Insulina, fármacos
hipoglucemiantes orales y propiedades farmacológicas
del páncreas endócrino. En: Goodman y Gilman. Las
Bases Farmacológicas de la Terapéutica. v. 2. 9a. ed.
México, D.F.: McGraw-Hill, 1996. p.1603-05.
(3) Mandell GL, Petri Jr. WA. Sulfonamidas, trimetropim-
sulfametoxazol, quinolonas y fármacos contra
infecciones de las vías urinarias. En: Goodman y
Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. v.
2. 9a. ed. México, D.F.: McGraw-Hill, 1996. p. 1123-29.
(4) Van-Basten JP, Van Hoek B, Zeijen R. Glyburide-
induced cholestatic hepatitis and liver failure case-
reported review of de literature. Neth J Medicine 1992;
40 (5-6): 305-7.
(5) Pérez Roldán F, Aguirre A, Bañares R. Hepatitis
colestásica por glibenclamida en pacientes con infección
crónica por virus de la hepatitis C. Revista Española de
Diagnóstico de Enfermedades digestivas y hepáticas
1995; 87 (2): 174-6.
(6) Dourakis SP, Tzemanakis E, Sinani C, et. al.
Gliclazide-induced acute hepatitis. European J
Salud Militar 2014;33(1):20-23 23
Hepatitis por Glibenclamida
Gastroenterol Hepatol 2000; 12(1):119.
(7) Chounta A, Zouridakis S, Ellinas C, et. al. Cholestatic
liver injury after glimepiride therapy.
J Hepatol 2005; 42 (6):944-6.
DRUG-INDUCED LIVER INJURY, GLYBURIDE
KEY WORDS: HEPATITIS VIRAL HUMAN,
