ARTÍCULOS ORIGINALES
Incorporación de la telemedicina al Servicio de
Nefrología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas
Incorporation of telemedicine in the Nephrology Service of the
Central Hospital of the Armed Forces
Incorporação da telemedicina no Serviço de Nefrologia do Hospital
Central das Forças Armadas
Marisa Pinatoa https://orcid.org/0000-0002-4602-0627
Gimena Lombardob https://orcid.org/0000-0001-5890-2355
Mirtha Silvac https://orcid.org/0000-0001-5448-2322
(a) Médica Especialista en Nefrología. Servicio de Nefrología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
(b) Médica General. Departamento de Emergencia del Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
(c) Médica Especialista en Medicina Interna. Departamento de Emergencia, Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital
Central de las Fuerzas Armadas.
Recibido para evaluación: Marzo 2021
Aceptado para publicación: Octubre 2021
Correspondencia: 8 de octubre 3020. C.P.11600. Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598) 24876666 int. 1915.
E-mail de contacto: mpinato@vera.com.uy
RESUMEN
Uno de los principales retos de los profesionales de la salud, es el desarrollo de habilidades en el uso de
las Tecnologías de la Información y de la Comunicación; herramienta de apoyo en la prevención, diagnós-
tico y tratamiento, principalmente en patologías crónicas de alta prevalencia.
La frecuencia de la Enfermedad Renal Crónica aumenta mundialmente. En Uruguay afecta al 7% de
la población. Se recomienda asistencia de pacientes en etapas 1 a 3a en Atención Primaria de Salud
mediante sistema de referencia/contrarreferencia con nefrólogo. Seguimiento de los estadios 3b a 5 por
parte del nefrólogo. La atención nefrológica adecuada está limitada por falta de especialistas o su con-
centración en la capital.
La Telemedicina incorpora conectividad digital a la especialidad, facilitando seguimiento a distancia y
comunicación entre equipos de salud.
Objetivo: mejorar la accesibilidad a la consulta nefrológica de pacientes del interior del país asistidos
por médicos de Atención Primaria en Salud, usando la historia clínica electrónica y las Tecnologías de la
Informática y la Comunicación.
Metodología: seguimiento conjunto de pacientes del interior del país, por Nefrología y médicos de Aten-
ción Primaria en sistema de referencia-contrarreferencia, vía remota en modalidades sincrónica y asin-
crónica individualizándose por paciente control a seguir (presencial o remoto) y frecuencia. Se evaluó con
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Incorporación de la telemedicina al Servicio de Nefrología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas
la División Comunicaciones e Informática de la Dirección Nacional de Sanidad y la Dirección General de
Atención Periférica la factibilidad del Proyecto.
Conclusión: el Proyecto es factible mediante integración de recursos humanos y tecnológicos disponi-
bles, asegurando la condencialidad y protección de datos de pacientes según marco regulatorio legal
vigente.
PALABRAS CLAVE: Accesibilidad a los Servicios de Salud; Atención Dirigida al Paciente; Atención Primaria
de Salud; Nefrología; Políticas Públicas de Salud; Registros Electrónicos de Salud; Tecnología de la
Información; Telemática; Telemedicina.
ABSTRACT
One of the main challenges for health professionals is the development of skills in the use of Information
and Communication Technologies; a support tool for prevention, diagnosis and treatment, mainly in highly
prevalent chronic pathologies.
The frequency of Chronic Kidney Disease is increasing worldwide. In Uruguay it aects 7% of the pop-
ulation. It is recommended to assist patients in stages 1 to 3a in Primary Health Care through a referral/
counter-referral system with a nephrologist. Follow-up of stages 3b to 5 by the nephrologist. Adequate
nephrological care is limited due to lack of specialists or their concentration in the capital city.
Telemedicine incorporates digital connectivity to the specialty, facilitating remote follow-up and communi-
cation between health teams.
Objective: to improve accessibility to nephrological consultation of patients from the interior of the country
assisted by Primary Health Care physicians, using electronic medical records and Information and Com-
munication Technologies.
Methodology: joint follow-up of patients from the interior of the country, by Nephrology and Primary Care
physicians in a referral-counter-referral system, remotely in synchronous and asynchronous modalities,
individualized by patient, control to be followed (face-to-face or remote) and frequency. The feasibility of
the Project was evaluated with the Communications and Information Technology Division of the National
Health Directorate and the General Directorate of Peripheral Care.
Conclusion: the Project is feasible through the integration of available human and technological resourc-
es, ensuring condentiality and protection of patient data according to the current legal regulatory frame-
work.
KEY WORDS: Health Services Accessibility; Patient-Centered Care; Primary Health Care; Nephrology;
Public Health Policy; Electronic Health Records; Information Technology; Telematics; Telemedicine.
RESUMO
Um dos principais desaos para os prossionais de saúde é o desenvolvimento de habilidades no uso
das Tecnologias da Informação e Comunicação; uma ferramenta de apoio na prevenção, diagnóstico e
tratamento, principalmente em patologias crônicas altamente prevalecentes.
A freqüência da Doença Renal Crônica está aumentando em todo o mundo. No Uruguai, ela afeta 7%
da população. Recomenda-se assistir os pacientes nos estágios 1 a 3a na Atenção Primária à Saúde
através de um sistema de encaminhamento/contra-referência com um nefrologista. Etapas 3b a 5 acom-
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
pacientes en etapas 3b a 5 deben ser seguidos
por nefrólogo para estudio y tratamiento más
especializados (4).
Estas recomendaciones se ven limitadas por la
falta de especialistas.
Con estas consideraciones, la Sociedad
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión
evaluó la implementación de un Programa de
Telenefrología que permita facilitar la asistencia
expedita y oportuna de pacientes con ERC
referidos desde APS a médicos nefrólogos. Esta
modalidad asistencial incorpora la conectividad
digital en la operatividad de la especialidad bajo
el concepto de Telemedicina (TM) o Telesalud en
Nefrología (4-8).
Publicaciones a nivel mundial y en latinoamérica
avalan la utilidad de la TM en el cuidado clínico
de los pacientes a distancia, la comunicación y
educación de los equipos de salud y la comunidad
en general.
En nuestro país, el número de nefrólogos por millón
de población es de los mejores de Latinoamérica,
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) consti-
tuye un problema de Salud Pública cuya pre-
valencia e incidencia continúa en aumento
a nivel mundial. Es la 11ª causa de muerte en
el mundo, provocando al menos 2.4 millones de
muertes al año. En Uruguay se estima que el 7%
de la población tiene ERC de diferente causa y
severidad. El diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno condicionan su evolución, pudiendo en-
lentecer la progresión a etapas avanzadas, pre-
venir complicaciones y reducir los eventos cardio-
vasculares asociados (1-3).
Las guías clínicas de la ERC recomiendan que
pacientes en etapas 1 a 3a se controlen por
médicos de Atención Primaria en Salud (APS)
realizando investigación, diagnóstico y tratamiento
inicial en sistema de referencia y contrarreferencia
con nefrólogo, especialmente en pacientes
con patologías de alto riesgo de desarrollar
nefropatía: diabetes mellitus, hipertensión arterial,
enfermedad cardiovascular y obesidad. Los
panhamento por nefrologista. Os cuidados nefrológicos adequados são limitados devido à falta de espe-
cialistas ou à sua concentração na capital.
A telemedicina incorpora a conectividade digital à especialidade, facilitando o acompanhamento remoto
e a comunicação entre as equipes de saúde.
Objetivo: melhorar o acesso às consultas de nefrologia para pacientes do interior do país atendidos
por médicos da Atenção Primária à Saúde, utilizando prontuários médicos eletrônicos e Tecnologias da
Informação e Comunicação.
Metodologia: acompanhamento conjunto de pacientes do interior do país, por médicos da Nefrologia e
da Atenção Primária em um sistema de referência, remotamente em modalidades síncronas e assíncro-
nas, individualizado por paciente (presencial ou remoto) e freqüência. A viabilidade do projeto foi avaliada
com a Divisão de Comunicações e Tecnologia da Informação da Diretoria Nacional de Saúde e a Diretoria
Geral de Cuidados Periféricos.
Conclusão: o projeto é viável através da integração dos recursos humanos e tecnológicos disponíveis,
garantindo a condencialidade e a proteção dos dados dos pacientes de acordo com o atual marco re-
gulatório legal.
PALAVRAS CHAVE: Acesso aos Serviços Saúde; Assistência Centrada no Paciente; Atenção Primária
à Saúde; Nefrologia; Políticas Públicas de Saúde; Registros Electrônicos de Saúde; Tecnologia da
Informação; Telemática; Telemedicina.
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Incorporación de la telemedicina al Servicio de Nefrología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas
¿Qué es la Telemedicina?
La Telemedicina (TM) se dene como la aplica-
ción de las TIC con la nalidad de proporcionar
servicios médicos, bien sean asistenciales, de
formación médica continuada o educación para
la salud y prevención, independientemente de la
distancia donde se encuentre el paciente con su
historial clínico o los profesionales de la variable
temporal. Esta valiosísima herramienta nacida en
el campo de la telecomunicación y la telemática
hoy día nos ofrece la posibilidad de poder ver a
los pacientes en su medio habitual acercando
las especialidades médicas, en nuestro caso la
nefrología, al lugar donde reside el paciente. Todo
ello consiguiendo además una relación más di-
recta entre dos niveles asistenciales como son la
APS y la Atención Especializada. Es considera-
da como una de las mayores innovaciones de los
servicios sanitarios, y no sólo desde el punto de
vista tecnológico, sino también cultural y social, al
favorecer el acceso a los servicios de atención sa-
nitaria, mejorar la calidad asistencial y la eciencia
organizativa. El compromiso de la TM es dar solu-
ciones a los retos que los cambios socioeconómi-
cos plantean a los sistemas sanitarios en el siglo
XXI (demandas de atención sanitaria, envejeci-
miento de la población, aumento de la movilidad
de los ciudadanos, necesidad de gestionar gran
cantidad de información, competitividad global y
provisión de una mejor atención sanitaria), y todo
ello en un entorno de limitaciones presupuestarias
y contención del gasto (9-13).
En mayo de 2005, los miembros de la Organi-
zación Mundial de la Salud (OMS) aprobaron la
resolución sobre Cibersalud, donde por primera
vez se reconoce el aporte que supone para la
salud y la gestión de los sistemas de salud la in-
corporación de las Tecnologías de la Información
y la Comunicación en Salud (TIC’s). Las TIC’s in-
cluyen una variedad de aplicaciones y servicios
que utilizan videoconferencias, correo electrónico,
teléfonos inteligentes, comunicaciones inalámbri-
cas y otras formas de tecnología al servicio de
51, siendo el promedio 16. Sin embargo, existe
una fuerte concentración de especialistas en
la capital respecto al interior, lo que igualmente
diculta el seguimiento adecuado (1,3,9).
En el Hospital Central de las Fuerzas Armadas
(H.C.FF.AA) el número de usuarios adultos es cer-
cano a los 120.000 y más del 47% está radicado
en el interior del país. La atención nefrológica en
policlínica se desarrolla exclusivamente en el hos-
pital con 6 nefrólogos con 4 horas semanales de
asistencia cada uno. Por otra parte, el H.C.FF.AA
cuenta con la historia clínica electrónica y la posi-
bilidad de la implementación de las Tecnologías
de la Información y la Comunicación (TIC) para el
seguimiento remoto de los pacientes (10-12).
En este contexto, planteamos buscar Modelos
de Atención que den respuesta a la demanda
creciente de pacientes que requieren asistencia
especializada nefrológica y a la vez optimice el
seguimiento de pacientes radicados en el interior
del país.
Objetivo General: mejorar la accesibilidad a la
consulta nefrológica de pacientes del interior del
país asistidos por médicos de APS, mediante el
uso de las TIC (plataforma digital, zoom, video-
llamadas y otras), con el n de proporcionar ase-
soramiento diagnóstico y terapéutico a través de
medios electrónicos.
Objetivos Especícos:
1. Implementar el uso de las TIC cuyo soporte y
diseño permita el seguimiento remoto de los
pacientes con historia clínica electrónica; tra-
bajo conjunto con la División Comunicaciones
e Informática de la Dirección Nacional de Sa-
nidad de las Fuerzas Armadas (D.N.S.FF.AA).
2. Organizar, poner en marcha y evaluar el fun-
cionamiento de la plataforma desde el Servicio
de Nefrología a cargo de un nefrólogo coordi-
nador del proyecto con la supervisión del Jefe
del Servicio.
3. Alcanzar el óptimo funcionamiento trabajando
en conjunto con los Coordinadores de APS de
Unidades del interior del país.
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
los ciudadanos. Por ejemplo: la teleconsulta y
las redes sociales. Mientras que la telemedici-
na se circunscribe a servicios de atención mé-
dica directa, la telesalud denota una denición
más amplia.
3. El e-learning: el uso de las TIC’s para ofrecer
oportunidades de enseñanza y educación a los
proveedores de salud y los ciudadanos.
4. El comercio electrónico: son sistemas de infor-
mación hospitalaria que permiten el control de
los servicios prestados a los pacientes y sus
costes asociados, así como el resto de la infor-
mación administrativa.
Inicialmente la TM se desarrolló para aproximar
los servicios sanitarios a la población residente
en lugares remotos con escasez de recursos sa-
nitarios y, con ello, mejorar la accesibilidad a los
mismos. Posteriormente, se transformó como un
medio para mejorar la calidad asistencial al permi-
tir la formación y el apoyo a la toma de decisiones
de profesionales sanitarios ubicados en zonas
alejadas. Más recientemente, se está planteando
como una herramienta para la mejora de la e-
ciencia en los servicios sanitarios, ya que permite
compartir y coordinar recursos geográcamente
alejados o rediseñar servicios sanitarios para op-
timizar recursos. Actualmente, se pueden encon-
trar distintos servicios de TM (15).
La TM puede realizarse en 2 modalidades:
a. En tiempo real (modo sincrónico) permite la
comunicación online del médico tratante y
el paciente, así como con otro profesional o
especialista, siendo en este caso este último
quién entregará orientaciones diagnósticas
y/o terapéuticas al médico tratante. Para
la modalidad sincrónica se requiere tener
establecidas agendas conjuntas y disponibilidad
simultánea de los agentes que estén
interviniendo en la sesión. En esta modalidad
se requiere mayor infraestructura tecnológica a
diferencia de la otra.
b. En tiempo diferido (modo asincrónico). En
esta modalidad el paciente puede o no estar
las organizaciones de salud. Se entiende que la
TM es una oportunidad única para el desarrollo
de la salud pública si bien no sustituye el modelo
asistencial presencial. Según la declaración de la
Asociación Médica Mundial (AMM) sobre Ética de
la Telemedicina, en la 69ª Asamblea General de la
AMM, Reykjavik, Islandia, octubre 2018, conside-
ra la consulta presencial como “la regla de oro de
la atención clínica” y que “los servicios de la tele-
medicina deben ser consistentes con los servicios
presenciales y respaldados con evidencia” (14).
Asimismo, la OMS dene eSalud como el uso
coste-efectivo y seguro de las TIC en apoyo de
la salud y de los ámbitos relacionados con la sa-
lud, incluyendo los servicios de atención sanitaria,
vigilancia de la salud, educación, conocimiento e
investigación. Promueve el fortalecimiento de los
sistemas de salud a través de la eSalud, refuerza
los derechos humanos fundamentales aumentan-
do y mejorando la equidad, la solidaridad, la cali-
dad de vida y la calidad en la atención.
Este interés de estimular y promover la
incorporación de las TIC’s en el ámbito de la
salud fue compartido por otras organizaciones;
en 2004 la Unión Europea estableció un Plan
de Acción para la creación de lo que se llamó
una “European eHealth Area”. En 2011, la
Organización Panamericana de la Salud (OPS)
hizo lo mismo en América Latina con el desarrollo
de la “Estrategia y Plan de Acción sobre eSalud
(14,15).
Existen cuatro componentes primarios de eSalud:
1. Informática de la salud: la integración de
redes de información sanitaria y los sistemas
distribuidos de historiales y registros médicos
electrónicos y servicios asociados para la
recolección, análisis y distribución de datos
relacionados con la salud (por ejemplo:
registros electrónicos de salud) (16).
2. La Telesalud y la Telemedicina: la interacción
directa o indirecta con otros proveedores de
atención médica (para una segunda opinión u
opinión experta), pacientes enfermos, o bien
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Incorporación de la telemedicina al Servicio de Nefrología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas
En el ámbito económico: los costes de imple-
mentación, la nanciación inicial y sostenibili-
dad del proyecto. En atención primaria también
hay evidencia de que las intervenciones son de
bajo costo, factibles y aceptables tanto para los
médicos como para los pacientes lo que general-
mente resulta en una mejor calidad y ahorro de
costos (19).
Factores facilitadores para el desarrollo de la
Telemedicina
En el proceso de implementación y normali-
zación de un servicio de TM se identican un
conjunto de facilitadores que favorecen una
más rápida y sencilla incorporación del pro-
yecto a la práctica clínica habitual, entre ellos:
• Dar respuesta a una necesidad claramente
percibida como tal por los profesionales asis-
tenciales de la organización.
• Existencia de un liderazgo claro, identicable,
proactivo a cargo de los coordinadores de las
3 áreas involucradas (Nefrología, Informática
y Atención Primaria de Salud) con la exibili-
dad suciente para adaptarse a las situacio-
nes que vayan surgiendo.
• Hacer coparticipe de los proyectos de TM a
los profesionales de salud con interés en la
docencia e investigación cientíca.
• Establecer relaciones de colaboración con las
demás organizaciones que participan directa
o indirectamente en el proyecto (atención
sanitaria, empresas del sector tecnológico
y de servicios, administración), así como la
necesidad de involucrar a las instituciones
cientícas.
• Estimular políticas públicas favorables al
desarrollo de la TM.
• Denir y preparar los recursos necesarios para
la implementación y sostenibilidad y establecer
mecanismos rigurosos de evaluación.
• Controlar la operación del servicio para garan-
tizar que funcione sin problemas, teniendo en
cuenta las necesidades de los usuarios.
presente, no existe interacción personal
directa entre el especialista y el paciente. Se
utiliza el modo asincrónico en aquellos casos
en los que el diagnóstico o la consulta de la
información enviada no implican una situación
de emergencia, y se puede diferir (17,18).
Barreras a la implementación de la
Telemedicina
En general existen barreras a la implementación
de la TM, a nivel del ámbito tecnológico: falta
de infraestructura tecnológica y de habilidades;
deciente cobertura en determinadas zonas del
territorio; diversidad de sistemas de información
existentes, con cantidad de aplicaciones internas
creadas a medida sin prever la posibilidad de
interconexión; complejidad en el uso de las
soluciones implementadas; la cuestión de la
seguridad, la condencialidad y la protección de
los datos (15,16).
En el ámbito organizativo: el (re)diseño del
modelo asistencial y la correspondiente ne-
cesidad de formación sobre el nuevo modelo
de atención; la falta de alineación estratégica
entre los distintos participantes en los proyec-
tos de TM; el cambio permanente en que se
ven obligados a avanzar los proyectos, conse-
cuencia de la velocidad de cambio tecnológico
y de un entorno como el asistencial, en perma-
nente proceso de mejora.
En el ámbito humano: el factor humano, de-
nido genéricamente como “resistencia al
cambio”; falta de vínculo emocional y de per-
tenencia al proyecto; el grado de competencia
individual en entornos informáticos y/o habi-
lidades requeridas para desarrollarse con se-
guridad; las opiniones previas de la TM y la
resistencia al cambio de rutinas en el que los
profesionales se sienten seguros por una nue-
va y desconocida que implica cierto grado de
incertidumbre inicial. Falta de adherencia de
los profesionales y usuarios (16).
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
Diagnósticos y tratamientos más rápidos y preci-
sos.
Comunicación más rápida entre distintos servi-
cios.
Eliminar duplicado de información.
Más ecacia de los equipos y servicios.
Mayor economía en los gastos derivados del
transporte.
Optimizar circuitos administrativos, por simplica-
ción de los circuitos de petición.
Reducción de errores administrativos.
• Para el sistema sanitario
Mejor utilización y aprovechamiento de los recur-
sos.
Análisis cientícos y estadísticos más fáciles.
Mejor gestión de la salud pública.
Recursos adicionales para la enseñanza,
fomentar la equidad llevando la atención a las
áreas aisladas.
Favorecer la universalidad del acceso a la asis-
tencia sanitaria.
Apoyar al desarrollo de un nuevo modelo sanitario
centrado en el paciente.
Aumento de la eciencia del sistema mediante
la optimización de los recursos asistenciales, la
mejora de la atención de la demanda, la reducción
de las estancias hospitalarias y la disminución de
las repeticiones de actos médicos y exploraciones,
así como los desplazamientos.
Aumentar la accesibilidad de la información a
todos los niveles asistenciales.
• Para el medio ambiente
Reducción de la huella de carbono disminuyendo
el uso de papelería.
Desventajas:
• Menor exactitud de imágenes trasmitidas con
TM en relación con las imágenes originales, si
las TIC’s no son las adecuadas.
• Riesgos ligados con la seguridad y la con-
dencialidad médico-paciente mediante inter-
faces.
• Pedir consejo a expertos en cuestiones de
legalidad, ética, privacidad y seguridad (15).
En el H.C.FF.AA, para el acceso a la historia clínica
electrónica el médico y el paciente deben estar
dentro de la red de la D.N.S.FF.AA; deben contar
con un usuario, creado por el Departamento de
Informática y Comunicaciones. Este usuario
creado va a tener acceso limitado de acuerdo a los
permisos asignados o al sector a que pertenezca.
El n último de la TM es contribuir a mejorar la
asistencia a los pacientes y su calidad de vida.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS TIC’S
Ventajas:
• Para los usuarios
Diagnóstico y tratamiento más rápidos.
Reducción del número de exámenes complemen-
tarios.
Atención integral desde el primer momento.
Menos desplazamiento.
Disminuye gasto económico.
Aumenta el conocimiento sanitario de la población
y fomenta el autocuidado.
• Para los médicos de Atención Primaria
Posibilidades de efectuar consultas con especia-
listas.
Evitar desplazamientos.
Mas elementos de juicio en la toma de decisiones.
Mejor calidad de diagnóstico.
Mejora de circuitos de trasmisión de información.
Transferencia de conocimientos y experiencia de
manejo de diversas patologías mejorando capa-
cidad resolutiva y la pertinencia en la derivación.
• Para equipos de atención
Proveer apoyo cientíco a los profesionales.
Facilitar la concepción integral del paciente.
Facilitar la formación continua de los profesiona-
les y gestión del conocimiento.
• Para los hospitales
Reducción del peligro de pérdida de imágenes.
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ción al acceso de la información vinculado al ser-
vicio de TM implementado.
Establecer, en caso que sea adecuado al servicio
de TM implementado, diferentes niveles de acceso
a la información por parte de los profesionales
vinculados al propio servicio.
Establecer un programa de formación que asegu-
ren el pleno conocimiento por parte de los profe-
sionales involucrados de los estándares clínicos
relacionados con esta situación.
Determinar claramente un plan de seguridad de los
datos referido al almacenamiento, transferencia
y procesamiento de esta información sensible.
Hay que tener en cuenta que estas cuestiones
se vuelven aún más sensibles a medida que los
sistemas están más interconectados.
Asegurar que los pacientes sean conscientes de
sus derechos y responsabilidades. En un entorno
cada vez más sensible por parte de la ciudadanía
a las cuestiones relativas a la seguridad, privaci-
dad y conanza de los datos, este punto podría
convertirse en una importante barrera para los
usuarios del servicio de TM.
El plan de seguridad y protección de los datos
está dado por el uso de la historia clínica electró-
nica. Esta permite acceso electrónico inmediato
a la información de salud personal o poblacional
solamente de usuarios autorizados.
Determinar claramente la propiedad de los regis-
tros clínicos derivados de la implementación del
servicio de TM.
Establecer un procedimiento de consentimiento
informado para los pacientes en la cesión de
uso de sus datos clínicos derivados del uso del
servicio de TM.
Normativa de la Telemedicina en Uruguay –
Aspectos éticos y legales
En Uruguay, en abril de 2020, en el contexto de
emergencia nacional sanitaria declarado como
consecuencia de la pandemia originada por el
virus SARS-CoV-2, se promulgó la Ley N° 19.869,
en adelante Ley de Telemedicina (LTM) (20).
• Aumento de la demanda a los especialistas
pudiéndose llegar a no satisfacer el elevado
volumen asistencial de pacientes.
• Los programas utilizados en TM deben com-
pararse con otras opciones alternativas, ase-
gurándose que además de ofrecer servicios
con más rapidez son a su vez servicios via-
bles y de calidad.
• Riesgo de pérdida de datos e imágenes
debido a la compresión de dichos datos para
aumentar la velocidad de trasmisión.
• La tecnología e infraestructura deben estar lo
sucientemente desarrolladas para soportar
la implantación de la TM a gran escala.
• La implementación de los sistemas de TM
depende de una adecuada infraestructura de
telecomunicaciones (17).
Normativa de la Telemedicina
Con respecto al desarrollo del servicio de TM,
es clave analizar la situación de la normativa
legal en el momento de su implementación.
Estos aspectos reguladores son:
• La protección de los datos.
• La privacidad y condencialidad de los datos.
• Aspectos regulatorios relacionados con la
responsabilidad de los datos.
En todos los países, los datos relacionados con
la salud y los datos que se derivan son conside-
rados de gran condencialidad, y la seguridad de
los mismos es uno de los mayores desafíos que
puede abordar la implementación de un servicio
de TM.
Se deben establecer claramente los criterios de
almacenamiento responsable de los datos y de
los diferentes registros electrónicos de forma des-
centralizada, tanto para la documentación clínica
o médica de un episodio especíco de cuidado
sanitario, como para la historia clínica, que contie-
ne toda la evolución médica del paciente.
Determinar claramente quiénes son los usuarios
del sistema de información que tienen autoriza-
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
cuales se sustentará el intercambio de informa-
ción válida para el diagnóstico, el tratamiento y
prevención de enfermedades y lesiones, investi-
gación y evaluación, así como para la educación
continua de los proveedores de atención sanitaria.
La nueva regulación de la telemedicina en Uruguay
tiene dos dimensiones muy claras e importantes,
por un lado, lo relativo al diagnóstico, tratamiento
y prevención de enfermedades y lesiones, investi-
gación y evaluación, y por otro lado todo lo relati-
vo a la educación continua de los proveedores de
atención sanitaria, con la nalidad de mejorar la
salud de sus individuos y sus comunidades.
En virtud de lo dispuesto en el artículo 3º de la
LTM, la telemedicina se sustenta en los siguientes
principios:
Universalidad: a través de la telemedicina se ga-
rantiza un mejor acceso de toda la población a los
servicios de salud.
Equidad: la telemedicina permite derribar
barreras geográcas, acercando los servicios a la
población en lugares remotos y con escasez de
recursos de diferente naturaleza.
Calidad de servicio: la telemedicina promueve
una mejora en la calidad y atención integral del
paciente, fortaleciendo capacidades del personal
de salud y fomentando la salud.
La telemedicina permite optimizar los recursos
asistenciales, la mejora en la gestión de
la demanda, la reducción de las estancias
hospitalarias, la disminución de la repetición de
actos médicos y los desplazamientos a través de
la comunicación de los profesionales.
Descentralización: la telemedicina es una es-
trategia de utilización de recursos sanitarios que
optimiza la atención en los servicios de salud
fortaleciendo el proceso de descentralización del
Sistema Nacional Integrado de Salud.
Complementariedad: el ejercicio clínico de
la medicina requiere el vínculo directo con el
paciente. La telemedicina es un complemento
a la asistencia brindada por el médico tratante
(artículo 24º la LTM). Tenemos una referencia
Tiene por objetivo establecer “los lineamientos
generales para la implementación y desarrollo
de la telemedicina como prestación de los
servicios de salud, a n de mejorar su eciencia,
calidad e incrementar su cobertura mediante
el uso de tecnologías de la información y de la
comunicación” (Art. 1°).
La ley establece lineamientos generales para
su implementación y desarrollo como prestación
de los servicios de salud, recalcando el énfasis
y centralidad en la persona humana, propio
de la Medicina, donde el vínculo directo con el
paciente es el pilar fundamental, piedra angular
de la disciplina, persiguiendo el interés general
de mejorar la salud de sus individuos y sus
comunidades.
A los efectos de la presente ley (Art. 2º), se
dene la telemedicina “como la provisión de los
servicios de atención sanitaria, donde la distancia
es un factor crítico, por todos los profesionales
de atención sanitaria utilizando tecnologías
de la información y comunicación, tratamiento
y prevención de enfermedades y lesiones,
investigación y evaluación, y para la educación
continua de los proveedores de atención
sanitaria, todo en interés de mejorar la salud de
sus individuos y sus comunidades”.
En cuanto al objeto, según esta ley, estamos ante
la prestación de servicios de atención sanitaria,
ya que la forma en que se presten -en este caso
a distancia- no altera la esencia de los mismos,
resaltando la nota característica de la telemedicina
que es la distancia como factor crítico.
En cuanto a los sujetos, la telemedicina sólo
pueden prestarla los profesionales de atención
sanitaria. Lo que cambia con la telemedicina
es la forma de prestación, pero no los actores
principales, en este caso los profesionales, que
brindarán sus servicios a través de plataformas
digitales, a los destinatarios -que tampoco
cambian- esto es, los pacientes.
En cuanto a la forma, las TIC’s se constituyen en
la plataforma de la telemedicina, canales en los
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Incorporación de la telemedicina al Servicio de Nefrología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas
persona declarada legalmente incapaz, el artículo
será aplicable a su tutor o representante legal.
Todo procedimiento de atención médica será
acordado entre el profesional de salud y el
paciente o su representante, luego de recibir
información adecuada, suciente y continua.
De acuerdo con el artículo 8°, todos los datos e
información transmitida y almacenada mediante
el uso de telemedicina serán considerados datos
sensibles a los efectos de lo dispuesto en el literal
E) del artículo 4° y en el artículo 18º de la Ley N°
18.331, de 11 de agosto de 2008 (24).
Los datos sensibles, en tanto datos personales,
reeren a la esfera más íntima de la persona y
requieren la mayor responsabilidad en su trata-
miento y en su procesamiento, aparejando las
mayores responsabilidades en caso de usos no
responsables, ilegales o inadecuados.
La Ley N° 18.331, de protección de datos
personales, es enfática en este punto, al señalar
en su artículo 18º, en cuanto a los datos sensibles,
que ninguna persona puede ser obligada a
proporcionar datos sensibles. Estos sólo podrán
ser objeto de tratamiento con consentimiento
expreso y escrito del titular. Los datos sensibles
sólo pueden ser recogidos y objeto de tratamiento
cuando medien razones de interés general
autorizadas por ley, o cuando el organismo
solicitante tenga mandato legal para hacerlo.
También podrán ser tratados con nalidades
estadísticas o cientícas cuando se disocien de
sus titulares (24).
Finalmente, en el artículo 9º de la LTM, se regula
la realización de consultas con profesionales resi-
dentes en el extranjero.
METODOLOGÍA
Se considera:
a. El seguimiento de pacientes que realizaron
consulta nefrológica presencial en policlínica
del H.C.FF.AA y continuarán seguimiento por
médicos de APS de la Dirección General de
Atención Periférica (DGAP) en los Centros de
directa a la Ley N° 19.286 (21), que aprueba el
Código de Ética Médica, cuyas disposiciones son
obligatorias para todos los integrantes del Colegio
Médico del Uruguay (Ley N° 18.591 Creación del
Colegio Médico del Uruguay) (22).
En el año 2014 el Código de Ética Médica subraya
la importancia del vínculo directo con el paciente
como pilar fundamental de la profesión médica,
y la complementación de la asistencia médica a
distancia a través de los medios de comunicación
como telemedicina.
Condencialidad: se debe preservar la conden-
cialidad en la relación médico-paciente, garanti-
zando la seguridad en el intercambio de informa-
ción entre profesionales o centros de atención
sanitaria.
En tal sentido, el artículo 24º de la Ley N° 19.286
(21) expresa “El ejercicio clínico de la medicina
requiere el vínculo directo con el paciente. La
complementación de la asistencia médica a
distancia a través de los medios de comunicación
de la telemedicina, seguirá los principios de este
Código”.
En cuanto a la condencialidad, se debe preservar
como base de la relación médico-paciente, no hay
relación médico-paciente sin condencialidad,
debiendo extremarse ahora, con la llegada de
la telemedicina, los controles de seguridad en
el tráco de información entre profesionales y
centros de atención sanitaria.
El paciente deberá otorgar consentimiento expreso
para la realización de tratamientos, procedimientos,
diagnósticos, así como la transmisión e intercambio
de la información personal que se desprenda de
su historia clínica, con las limitaciones previstas
en el literal D) del artículo 18º de la Ley N° 18.335
referida a Derechos y obligaciones de pacientes y
usuarios de los servicios de salud (23).
El consentimiento a que se reere este artículo
puede ser revocado por el paciente en cualquier
momento. La revocación surtirá efectos desde
su comunicación fehaciente al servicio de salud.
En caso de que el paciente sea menor de edad o
10
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
Se realizará capacitación online del uso de la
plataforma para médicos de APS y nefrólogos.
Alcance
El 100% de los pacientes adultos usuarios del
H.C.FF.AA en el interior del país portadores de
patología renal.
Evaluación / Indicadores: caracterización de
la población
1. Distribución por edad.
2. Distribución por sexo.
3. Motivo de consulta.
4. Nefropatía.
5. Etapa de Enfermedad Renal Crónica.
6. Comorbilidades.
7. Departamento del país.
Indicadores para evaluar el desempeño del
Programa
1. Número de pacientes referenciados al primer
nivel para seguimiento en conjunto. Frecuencia
del indicador: bimensual
2. Número de pacientes asistidos por el programa.
Frecuencia del indicador: bimensual.
3. Tiempo de respuesta a la teleconsulta asincró-
nica. Frecuencia del indicador: bimensual.
4. Número de pacientes con consulta presencial
en seguimiento. Frecuencia del indicador:
bimensual.
5. Número de pacientes referenciados a nefrología
para evaluación presencial. Frecuencia del
indicador: bimensual.
6. Grado de satisfacción de los médicos de APS
con el programa evaluado a través de encuesta.
Frecuencia del indicador: semestral.
7. Grado de satisfacción de los pacientes ingre-
sados al Programa. Frecuencia del indicador:
semestral.
8. Grado de satisfacción de Servicio de Nefrología
con respuesta de APS. Frecuencia del
indicador: semestral.
Atención Periférica (CAP) de las Unidades del
interior del país en teleconsulta con nefrólogo.
b. Evaluación y respuesta del nefrólogo a las tele-
consultas enviadas por médicos de APS desde
los CAP de las Unidades del interior del país.
c. Las consultas se enviarán por el médico de APS
a través de plataforma digital para evaluación
asincrónica por primera vez por nefrólogo y
se responderá por la misma vía. Se remitirá
desde APS información clínica relevante del
paciente, motivo de la teleconsulta, exámenes
de laboratorio realizados (deben contar
con función renal, ionograma, hemograma,
glicemia, examen de orina y ecografía de
aparato urinario) y tratamientos recibidos en
APS hasta entonces.
d. Se plantea que el nefrólogo interconsultor re-
ciba un correo electrónico alertando que fue
enviada la teleconsulta debiendo responderla
antes de las 72 horas.
e. Evaluado el paciente, el nefrólogo denirá entre
dos opciones de respuesta:
1. Contrarreferir al paciente a su médico
tratante de APS solicitando ampliación de
datos clínicos, nuevos exámenes o realizar
recomendaciones para continuar control y
tratamiento en el interior. En esta situación,
se coordinará segunda consulta remota
sincrónica con paciente, médico de APS y
nefrólogo. Según situación clínica y valoración
paraclínica, se establecerá seguimiento
nefrológico en modalidad asincrónica,
sincrónica o presencial. La frecuencia de
nuevas consultas se individualizará a cada
paciente.
2. Referir al paciente a policlínica del H.C.FF.AA
para atención presencial y realización de
exámenes y/o tratamientos especializados
cuándo el nefrólogo considere indicado.
El médico de APS será avisado por correo
electrónico que la consulta nefrológica está
disponible para su revisión en la plataforma.
11
Incorporación de la telemedicina al Servicio de Nefrología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas
demanda creciente de pacientes que requieren
asistencia especializada nefrológica y a la vez
optimice el seguimiento de pacientes radicados
en el interior del país.
El Servicio de Nefrología del H.C.FF.AA evaluó
en conjunto con la División Comunicaciones
e Informática de la Dirección Nacional de las
Fuerzas Armadas y la Dirección General de
Atención Periférica la factibilidad del Proyecto y
su sostenibilidad.
Se consideró que no existen barreras que impidan
su desarrollo, contando con factores facilitadores
en cuanto a recursos humanos, tecnológicos y
económicos que hacen posible esta modalidad de
trabajo.
En cuanto a aspectos legales y éticos, en nuestro
país la ley N° 19.869 de fecha 15 de abril de 2020
reglamentó el uso de la Telemedicina, asegurando
la condencialidad y protección de datos del
paciente (20).
CONCLUSIONES
En este momento el Proyecto de Incorporación de
la Telemedicina al Servicio de Nefrología puede
implementarse en el H.C.FF.AA con la integración
de los recursos humanos y tecnológicos
disponibles, mejorando la accesibilidad a la
consulta nefrológica de pacientes del interior del
país.
Se realizará un monitoreo seriado de indicadores
para identicar oportunidad de mejoras.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE
INTERESES
Las autoras no reportan ningún conicto de interés.
El estudio se realizó con recursos propios de las
autoras y/o la Institución a la que representan.
Aspectos analizados
• Estudio de prefactibilidad y factibilidad del
Programa.
• TIC’s y modelo de plataforma informática en
el marco de la historia clínica electrónica.
• Con consentimiento informado del paciente,
se prevé uso de datos con nes de docencia e
investigación cientíca.
• Recursos humanos, tecnológicos y económi-
cos.
• Estándares de calidad - Outcomes
• Capacitación de los nefrólogos teleconsulto-
res y médicos de APS.
• Aspectos legales y éticos.
• Resguardo y garantía de privacidad de datos
recopilados.
DISCUSIÓN
Hay experiencia de incorporación de la TM a la
asistencia nefrológica en otros países con buenos
resultados. Asimismo, la Sociedad Latinoamericana
de Nefrología apoya y estimula esta iniciativa.
El Hospital Central de las Fuerzas Armadas dispone
de historia clínica electrónica y la posibilidad de la
implementación de las TIC’s para el seguimiento
remoto de los pacientes considerando que el 47%
de los usuarios está radicado en el interior del
país. Por otra parte, la asistencia nefrológica se
centraliza en Montevideo.
La telemedicina en el Servicio de Nefrología
de este hospital resultó una herramienta
imprescindible para asegurar la asistencia
durante la emergencia sanitaria por SARS-CoV2,
sabiendo que la presencialidad es la “regla de
oro” de la asistencia clínica.
Así, planteamos fuera de la situación de pandemia,
el uso de telemedicina dando respuesta a la
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
Diseño de Implementación del Programa
Objetivo Responsable
Implementar el uso de las Tecnologías de la Infor-
mación y la Comunicación en Salud (TIC’s) cuyo
soporte y diseño permita el seguimiento remoto
de los pacientes con historia clínica electrónica.
División Comunicaciones e Informática de la
Dirección Nacional de las Fuerzas Armadas y
nefrólogo responsable del Proyecto
Organizar, poner en marcha y evaluar el
funcionamiento de la plataforma desde el Servicio
de Nefrología
Nefrólogo coordinador del proyecto con la
supervisión del Jefe del Servicio.
Alcanzar el óptimo funcionamiento trabajando
en conjunto con los Coordinadores de Atención
Primaria de Salud de CAP de Unidades del
interior del país.
Nefrólogo coordinador en conjunto con
Coordinador de Atención Primaria de Salud
Medir indicadores para evaluar desempeño a
cargo de coordinadores nefrólogo y médico de
Atención Primaria de Salud
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Número de pacientes referenciados al primer nivel
para seguimiento en conjunto. Frecuencia del indi-
cador: bimensual
x x x x x x
Número de pacientes asistidos por el programa.
Frecuencia del indicador: bimensual.
x
x
x
x
x
x
Tiempo de respuesta a la teleconsulta asincrónica.
Frecuencia del indicador: bimensual.
x
x x x x x
Número de pacientes con consulta presencial en el
seguimiento. Frecuencia del indicador: bimensual.
x x
x
x
x
x
Número de pacientes referenciados a nefrología
para evaluación presencial.
Frecuencia del indicador: bimensual
x x
x x x x
Grado de satisfacción de los médicos de Atención
Primaria de Salud con el programa evaluado a tra-
vés de encuesta. Frecuencia del indicador: semes-
tral.
x
x
Grado de satisfacción de los pacientes ingresados
al programa. Frecuencia del indicador: semestral.
x x
Grado de satisfacción de Servicio de Nefrología
con respuesta de Atención Primaria de Salud. Fre-
cuencia del indicador: semestral.
x x
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Incorporación de la telemedicina al Servicio de Nefrología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas
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CONTRIBUCIONES AL MANUSCRITO:
a) Concepción, diseño, adquisición de datos,
redacción, interpretación y discusión de resultados
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discusión de resultados.
c) Redacción, interpretación y discusión de
resultados, y aprobación de la versión nal.
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