Cirugía plástica periodontal en traumatismo dentoalveolar
Periodontal plastic surgery in dentoalveolar trauma
Cirurgia plástica periodontal em traumatismos dentoalveolares
https://doi.org/10.35954/SM2021.40.2.6.e501
Fernando Berraa https://orcid.org/0000-0003-1627-5511
Verónica Foglinob https://orcid.org/0000-0002-1066-9248
Natalia Panissac https://orcid.org/0000-0002-7330-7842
(a) Doctor en odontología. Especialidad Periodoncista. Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
(b) Doctor en odontología. Especialidad Periodoncista. Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
(c) Doctor en odontología. Especialidad en Odontología rehabilitadora integral. Batallón “Ituzaingó” de Infantería Nº 7.
RESUMEN
Se presenta el caso clínico de una paciente de 18 años de edad que fue atendida en el Departamento de
Odontología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
Con un traumatismo dentoalveolar, como consecuencia del mismo presenta fractura coronaria completa
a nivel cervical de la pieza 12, intrusión y fractura de la tabla vestibular dejando como secuela, la pérdida
de la corona y un importante defecto gingival.
Se elabora un plan de tratamiento multidisciplinario logrando resultados muy satisfactorios tanto desde
el punto de vista funcional como estético. Luego de la realización del tratamiento de endodoncia y de la
confección de una corona provisoria se la deriva al Servicio de Periodoncia para la resolución del defecto
gingival.
Etapa con mayor desafío debido al tipo de recesión en el sitio y la baja predectibilidad de cobertura radi-
cular esperable en tal situación. Se utiliza tejido conectivo subepitelial empleando las técnicas de cirugía
plástica periodontal de tunelización de Zabalegui combinada con la de Hurzeler.
PALABRAS CLAVE: Cirugía Bucal; Recesión Gingival; Odontología; Traumatismos de los Dientes
ABSTRACT
The clinical case is presented of an 18 year old female patient who was seen at the Dentistry Department
of the Central Hospital of the Armed Forces, due to a dentoalveolar traumatism, as a consequence of
which she presented a complete coronary fracture at cervical level of tooth 12, intrusion and fracture of
the vestibular table leaving as sequel, the loss of the crown and an important gingival defect. A multidis-
ciplinary treatment plan was elaborated achieving very satisfactory results both from the functional and
esthetic point of view. After the endodontic treatment and the fabrication of a temporary crown, the patient
is referred to the Periodontics Service for the resolution of the gingival defect. This is the most challenging
stage due to the type of recession at the site and the low predictability of root coverage to be expected in
Recibido para evaluación: Abril 2021
Aceptado para publicación: Octubre 2021
Correspondencia: Batallón “Ituzaingó” de Infantería Nº 7. Av. Viera s/n. Salto, Uruguay. Tel.: (+598) 4733 5297 – 4733 2193.
E-mail de contacto: nataliapanissa77@gmail.com
CASOS CLÍNICOS
1
Cirugía plástica periodontal en traumatismo dentoalveolar
INTRODUCCIÓN
Un traumatismo dentoalveolar se puede denir
como una injuria que resulta de un factor externo
(trauma) que involucra al diente, la porción
alveolar del maxilar o mandíbula y los tejidos
blandos adyacentes (1).
Los estudios epidemiológicos indican que la
incidencia anual a nivel mundial de traumatis-
mos dentales es de alrededor del 4,5%. Aproxi-
madamente un tercio se da en niños pequeños
(dentición primaria) y un quinto afecta a adoles-
centes y adultos (dientes permanentes). En la
mayoría de los casos estuvieron involucrados los
incisivos centrales y laterales superiores, princi-
palmente a causa de caídas en niños pequeños
y por deportes de contacto en adolescentes (2).
Los mecanismos exactos de las lesiones
dentarias son en su mayoría desconocidos y
no hay evidencia experimental sobre ellos. Las
lesiones pueden ser resultado de traumatismos
directos por golpe del diente contra una supercie
más o menos dura, o indirectos por cierre violento
del arco dentario inferior contra el superior. El
resultado de los traumatismos directos suele ser
la lesión de dientes anteriores, mientras que los
indirectos favorecen la fractura de la corona y/o
raíz en premolares y molares (3).
Cuando dichos traumatismos se dan en el sector
anterior y afectan, además de las piezas dentarias
las estructuras periodontales adyacentes, la
rehabilitación de las mismas se torna un verdadero
desafío. Esto se debe a la impredecibilidad del
comportamiento de los tejidos y a la dicultad de
lograr una estética gingival estable en el tiempo. En
la actualidad la gran exigencia estética por parte
de los pacientes ha hecho variar los parámetros
de éxito de los tratamientos odontológicos. Antes,
un tratamiento era considerado exitoso cuando
se lograba la reposición de una pieza dentaria
perdida por medio de una restauración coronaria
que imitara en forma, color y función a la anterior,
y que la misma perdurara en el tiempo. Hoy en
día, el éxito también depende de que dicha
restauración se encuentre enmarcada por una
arquitectura gingival armoniosa. Por esta razón,
dado que el logro de una sonrisa estéticamente
agradable es un elemento clave para determinar el
such a situation. Subepithelial connective tissue is used using the periodontal plastic surgery techniques
of Zabalegui tunneling combined with Hurzeler.
KEY WORDS: Surgery Oral; Gingival Recession; Dentistry; Tooth Injuries
RESUMO
O caso clínico é apresentado de uma paciente feminina de 18 anos que foi atendida no Departamento de
Odontologia do Hospital Central das Forças Armadas devido a um trauma dentoalveolar. Como conse-
qüência deste trauma, ela sofreu uma fratura coronária completa no nível cervical do dente 12, intrusão
e fratura da mesa vestibular, deixando uma perda da coroa e um defeito gengival signicativo como
seqüela. Foi elaborado um plano de tratamento multidisciplinar, obtendo resultados muito satisfatórios
tanto do ponto de vista funcional como estético. Após o tratamento endodôntico e a criação de uma coroa
temporária, o paciente é encaminhado ao Serviço de Periodontia para a resolução do defeito gengival.
Esta é uma etapa mais desaadora devido ao tipo de recessão no local e à baixa previsibilidade da co-
bertura das raízes a ser esperada em tal situação. O tecido conjuntivo subepitelial é utilizado utilizando
as técnicas de cirurgia plástica periodontal do Zabalegui túnel combinado com o Hurzeler.
PALABRAS CHAVE: Cirurgia Bucal; Retração Gengival; Odontologia; Traumatismos Dentários
2
Salud Mil 2021; 40(2):e501. https://doi.org/10.35954/SM2021.40.2.6.e501
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
éxito de nuestros tratamientos, los mismos deben
incluir técnicas de cirugía plástica periodontal (4).
La piedra angular de todo buen plan de tratamiento
es un diagnóstico preciso. Un plan de tratamiento
estético requiere un diagnóstico estético. La
sonrisa es vista como parte integral de la cara y,
en un sentido más amplio, de la persona toda. Es
una expresión de belleza, de juventud, de edad
o de personalidad. Por tal motivo, el odontólogo
involucrado con la estética debe ser consciente de
las innovaciones y modas contemporáneas, tener
creatividad y habilidad técnica para relacionar
estas informaciones. De ahí surge la importancia
de realizar un tratamiento multidisciplinario lo que
nos permitirá lograr un resultado terapéutico y
estético exitoso (5).
PRESENTACIÓN DEL CASO
En diciembre de 2018, concurrió al Servicio Odon-
tológico del Batallón de Infantería Nº15 de Florida
una paciente de sexo femenino, de 18 años de
edad con un traumatismo facial. El mismo tuvo
como consecuencia la fractura e intrusión de la
pieza 12.
Se le realizó el tratamiento de urgencia el cual
consistió en la confección de un provisorio
reponiendo la corona perdida y la ferulización
de la misma a las piezas dentarias vecinas
(gura 1a).
1. Diagnóstico y plan de tratamiento
Dos días después en el Departamento de
Odontología del H.C.FF.AA se constata la fractura
completa de la corona de la pieza 12 a nivel cervical
y de la tabla vestibular, con pérdida completa de
encía insertada, acompañado por un intenso dolor,
inamación y tumefacción de la zona.
Se procedió a realizar el plan de tratamiento
donde participaron las siguientes disciplinas:
endodoncia, periodoncia y rehabilitación.
Como primera medida se la derivó al Servicio de
Endodoncia donde se realizó la biopulpectomía
del remanente radicular (gura 1b) y, posterior-
mente, al Servicio de Rehabilitación donde se
confeccionó un nuevo provisorio mejorando sus
características estéticas.
a b
Figura 1. a) Confección de provisorio y ferulización exible;
b) endodoncia
Transcurrido dos meses desde al traumatismo se
procedió a realizar el tratamiento de periodoncia,
el cual parte de la evaluación de ciertos
parámetros estéticos: línea de la sonrisa, armonía
gingival, calidad y espesor de los tejidos blandos,
presencia o no de papila interproximal, alineación
de los márgenes gingivales y presencia de encía
queratinizada.
Presentaba una línea de sonrisa normal ya que
permitía mostrar las papilas interproximales y el
75% a 100% de las coronas dentales (gura 2).
Ausencia de encía insertada queratinizada, lo que
comprometía la armonía estética al afectar la con-
tinuidad del contorno y coloración gingival favo-
reciendo el aumento de la retracción de la misma
(6,7).
Las papilas interproximales se encontraban
en una posición levemente mas apical que
sus homologas. Para asegurar su presencia
el provisorio fue confeccionado respetando la
distancia de 5 mm entre la cresta osea proximal y
el punto de contacto (8).
La profundidad de sondaje fue de 6 mm en mesial
y distal, siendo en este caso una pseudobolsa, ya
que la pieza dentaria sufrió intrusión y presentaba
su tercio coronario infraóseo.
3
Cirugía plástica periodontal en traumatismo dentoalveolar
La recesión gingival corresponde a una Clase IV
de Miller, ya que la misma se extiende hasta la
línea mucogingival con pérdida ósea interproximal
y malposición dentaria (9).
Según la nueva clasicación de enfermedades
y afecciones periodontales y periimplantarias
publicada en 2018, la recesión gingival se
encuentra dentro de los cuadros de deformidades
mucogingivales. Dicha clasicación exige
mencionar diversas características locales (10).
En este caso, presentaba un fenotipo no, falta de
encía queratinizada, presencia de pseudobolsa y
color anormal en la zona (gura 3).
Según Cairo, se presenta como una recesión tipo
2 (RT2), debido a que la pérdida ósea proximal
era menor a la pérdida ósea vestibular (11).
En el examen radiográco y tomográco se
observó reabsorción ósea incipiente a nivel de
las crestas proximales y avanzada en la tabla
vestibular (gura 4).
2. Tratamiento quirúrgico
La técnica de cirugía plástica periodontal de
elección consiste en la realización de un injerto
de tejido conjuntivo que tiene por nalidad mejorar
los parámetros estéticos. En este caso se realizó
la técnica de tunelización de Zabalegui modicada
a b
Figura 2. a) línea de la sonrisa; b) se observa la falta de alineación de los márgenes gingivales
Figura 3. Clasicación de deformidades mucogingivales (14).
4
Salud Mil 2021; 40(2):e501. https://doi.org/10.35954/SM2021.40.2.6.e501
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
(gura 5) combinada con la técnica de Hurzeler
para la toma del sitio donante.
A su vez, la técnica de tunelización no require
incisiones verticales lo que determina una rápida
cicatrización y permite preservar las papilas
interproximales.
Para la toma del sitio donante se utilizó la técnica
de Hurzeler la cual se caracteriza por requerir una
única incisión lo que mejora la morbilidad en el
postoperatorio (12,13).
La técnica de injerto de tejido conjuntivo
subepitelial reposicionado se considera el gold
standard debido a que tiene múltiples ventajas:
• alta previsibilidad y estabilidad en el tiempo
• doble aporte sanguíneo lo que aumenta las
posibilidades de éxito
• la coloración obtenida otorga una estética
adecuada
• aumenta espesor, largo y ancho de encía
queratinizada (14).
En la gura 6 se observa la imagen pre-quirúrgica
y post-quirúrgica luego de 3 meses.
Figura 4. Tomografía Axial Computarizada.
DISCUSIÓN
La resolución del caso plantea un gran dilema: la
elección del plan de tratamiento óptimo. El mismo
se puede centrar en conservar la pieza dentaria
fracturada o en extraerla y planicar la colocación
de un implante.
Ambas situaciones implican la realización de
tratamientos de alta complejidad para el logro
de una estética aceptable. Esto se debe a que la
ausencia de tabla osea vestibular conlleva a la
falta de encia insertada la cual es determinante
para mantener salud periodontal.
Los implantes no compiten con los dientes
naturales en cuanto a sus propiedades físicas,
biomecánicas y sensoriales. La propiocepción
conferida por el ligamento periodontal está entre
las principales ventajas del diente en compara-
ción con los mismos. Además, debido a su alta
tasa de supervivencia son muchas las posibilida-
des de que se produzcan complicaciones bioló-
gicas y mecánica. Por este motivo la edad fue el
5
Cirugía plástica periodontal en traumatismo dentoalveolar
factor determinante para optar por un tratamiento
conservado (15).
Otro elemento a considerar es si existe
predectibilidad en el recubrimiento radicular y su
estabilidad en el tiempo. Para analizarla debemos
evaluar factores inherentes al defecto, al paciente
y a la técnica. Los elementos vinculados al
paciente están relacionados con su capacidad
para realizar un control adecuado del biolm
bacteriano, que lleva a la ausencia de inamación
clínica de los tejidos periodontales y a los cuidados
postoperatorios (14,16).
Con respecto al defecto, el nivel de pérdida
ósea interproximal es el factor primordial ya que
impone el límite coronal de cobertura vestibular
post cirugía. Según estudios basados en injertos
subepiteliales conectivos con la técnica de colgajo
posicionado lateralmente, la malposición dentaria
en la Clase IV de Miller, determina que la cobertura
radicular no sea predecible. Por último, los
factores referidos a la técnica están relacionados
a la elección de la misma, el espesor del colgajo,
la realización de sutura sin tensión, el logro de la
estabilidad del coagulo, el aporte sanguíneo del
injerto y a los tiempos de espera (14,16,17).
CONCLUSIONES
Los traumatismos dentoalveolares tienen
una incidencia anual a nivel mundial de
aproximadamente 4,5%, afectando principalmente
a niños pequeños y adolescentes. Las piezas
dentarias más afectadas son los incisivos
centrales y laterales superiores.
El éxito en la resolución de estos casos radica en
la elección de un tratamiento óptimo para cada
paciente. El mismo debe ser integral y tener un
enfoque multidisciplinario. Crear una sonrisa
óptima requiere de la integración de todas las
disciplinas en odontología.
En todo plan de tratamiento restaurador se deben
considerar la salud y la estética periodontal. Es
decir, se deben evaluar las demandas de dichos
tejidos con la nalidad de obtener resultados
estéticos duraderos.
Es por ello que hoy en día las técnicas de cirugía
plástica periodontal son una herramienta esencial
Figura 6. Pre y post quirúrgico 3 meses.
Figura 5. Imágenes quirúrgicas y post quirúrgicas inmediato.
6
Salud Mil 2021; 40(2):e501. https://doi.org/10.35954/SM2021.40.2.6.e501
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
para la resolución de defectos mucogingivales.
En donde las técnicas de injerto conectivo subepi-
telial reposicionado, considerado gold standard,
es la mejor alternativa para resolver las secue-
las derivadas en este traumatismo dentoalveolar
puntual, en donde al restaurar la pérdida de tejido
existente y modicar el biotipo gingival mejora el
pronóstico dentario.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE
INTERESES
Los autores no reportan ningún conicto de interés.
El estudio se realizó con recursos propios de los
autores y/o la Institución a la que representan.
REFERENCIAS
(1) Turkistani J, Hanno A. Recent trends in the
management of dentoalveolar traumatic injuries
to primary and young permanent teeth.
Dent Traumatol 2011; 27(1):46-54.
doi: 10.1111/j.1600-9657.2010.00950.x
(2) Lam R. Epidemiology and outcomes of trau-
matic dental injuries: a review of the literature.
Aust Dent J 2016; 61 Suppl 1:4-20.
doi: 10.1111/adj.12395
(3) Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, Cvek
M. Healing of 400 intraalveolar root fractures.
E󰀨ect of pre-injury and injury factors such as sex,
age, stage of root development fracture type, loca-
tion of fracture and severity of dislocation.
Dental Traumatol 2004; 20(4):192-202.
doi: 10.1111/j.1600-9657.2004.00279.x
(4) Zucchelli G, Sharma P, Mounssif I. Esthetics
in periodontics and implantology.
Periodontol 2000. 2018; 77(1):7-18.
doi: 10.1111/prd.12207
(5) Henostroza G. Estética en odontología res-
tauradora. 1a. ed. Madrid: Editorial Ripano, 2006.
(6) Hochman MN, Chu SJ, Tarnow DP. Maxillary
anterior papilla display during smiling: a clinical
study of the interdental smile line. Int J Periodon
Restorative Dent 2012; 32(4):375-83.
(7) Belser UC, Grütter L, Vailati F, Bornstein MM,
Weber HP, Buser D. Outcome evaluation of ear-
ly placed maxillary anterior single-tooth implants
using objective esthetic criteria: a cross-sectio-
nal, retrospective study in 45 patients with a 2- to
4-year follow-up using pink and white esthetic sco-
res. J Periodontol 2009; 80(1):140-51.
doi: 10.1902/jop.2009.080435
(8) Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The e󰀨ect
of the distance from the contact point to the crest
of bone on the presence or absence of the inter-
proximal dental papilla.
J Periodontol 1992; 63(12):995-6.
doi: 10.1902/jop.1992.63.12.995
(9) Miller PD Jr. A classication of marginal tissue
recession. Int J Periodont Restorative Dent 1985;
5(2):8-13. PMID: 3858267.
(10) Jepsen S, Caton JG, Albandar JM, NF,
Bouchard P, Cortellini P, et al. Periodontal ma-
nifestations of systemic diseases and develop-
mental and acquired conditions: Consensus re-
port of workgroup 3 of the 2017 World Workshop
on the Classication of Periodontal and Peri-Im-
plant Diseases and Conditions.
J Periodontol 2018; 89 Suppl 1:S237-S248.
doi: 10.1002/JPER.17-0733
(11) Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, U.
The interproximal clinical attachment level to
classify gingival recessions and predict root co-
verage outcomes: An explorative and reliabili-
ty study. J Clin Periodontol 2011; 38(7):661-6.
doi: 10.1111/j.1600-051X.2011.01732.x.
(12) Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz
M. Treatment of multiple adjacent gingival reces-
sions with the tunnel subepithelial connective tis-
sue graft: a clinical case. Int J Periodont Restora-
tive Dent 1999; 19(2):199-206. PMID: 10635186.
(13) Hürzeler MB, Weng D. A single-incision te-
chnique to harvest subepithelial connective tissue
grafts from the palate. Int J Periodons Restorative
Dent 1999; 19(3):279-87. PMID: 10635174.
7
Cirugía plástica periodontal en traumatismo dentoalveolar
(15) Sallum A, Cicareli A, Querido M, Bastos
Neto F .Periodoncia e Implantología. Soluciones
estéticas y recursos clínicos. Venezuela: Amolca,
2014.
(16) Zuhr O, Rebele SF, Cheung SL, Hürzeler
MB. Surgery without papilla incision: tunneling ap
procedures in plastic periodontal and implant sur-
gery. Periodont 2000. 2018; 77(1):123-149.
doi: 10.1111/prd.12214
CONTRIBUCIONES AL MANUSCRITO:
a) Concepción, diseño, adquisición de
datos, interpretación y discusión de resultados.
b) Concepción, diseño, adquisición de
datos, interpretación y discusión de resultados.
c) Redacción, análisis de datos, interpretación y
discusión de resultados y aprobación de la
versión nal.
8
Salud Mil 2021; 40(2):e501. https://doi.org/10.35954/SM2021.40.2.6.e501
(14) Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. E󰀩cacy of pe-
riodontal plastic surgery procedures in the
treat-ment of localized facial gingival recessions.
A systematic review.
J Clin Periodontol 2014; 41 Suppl 15:S44-62.
doi: 10.1111/jcpe.12182
(17) Chambrone L, Tatakis D. Periodontal
soft tissue root coverage procedures: a
systematic review from AAP Regeneration
Workshop.
J Periodontol 2015; 86(2 Suppl):S8-51.
doi: 10.1902/jop.2015.130674