Salud Mil 2019; 38(1):60-66
CASOS CLÍNICOS
enjuagues con clorhexidina, manzanilla, crioterapia,
corticosteroides, láser y vitamina E.
PALABRAS CLAVE: Enfermedades Autoinmunes; Es-
tomatitis; Infección; Metotrexato; Mucositis; Úlcera.
ABSTRACT
Methotrexate is a folic acid antimetabolite and an
immunosuppressive agent. The folic acid synthesis
inhibition reduces cell proliferation. It has been used
to treat autoimmune diseases such as rheumatoid
arthritis, or as part of chemotherapy against several
types of cancer. Its use can produce a wide variety
of adverse eects, among which we nd Oral Mu-
cositis. This constitutes a loss of the integrity of the
mucosa, thus representing a gateway for microorga-
nisms of the oral microora, predisposing patients to
infection, especially during periods of neutropenia.
We describe two clinical cases: The rst, is a female
patient with a diagnosis of rheumatoid arthritis of 40
years of evolution. She was medicated with Metho-
trexate, showing several oral lesions and was refe-
rred to the family doctor with a presumptive diagno-
sis of Methotrexate mucositis. Twenty days after the
drug was suspended, the evolution was favorable.
The second clinical case is a female patient with a
diagnosis of rheumatoid arthritis of 12 years of evo-
lution, with oral ulcerative lesions, and a presumptive
diagnosis of Methotrexate mucositis. She weas refe-
RESUMEN
El Metotrexato es un antimetabolito del ácido fólico
y agente inmunosupresor. Inhibiendo la síntesis del
ácido fólico, reduce la proliferación celular. Se ha
usado para tratar enfermedades autoinmunes como
la artritis reumatoidea, o formando parte de la qui-
mioterapia contra varios tipos de cáncer. Su uso pue-
de producir una gran variedad de efectos adversos,
entre los que se encuentra la Mucositis Oral. Ésta
constituye una pérdida de la integridad de la mucosa,
representando así una puerta de entrada para mi-
croorganismos de la microora bucal, predisponien-
do a los pacientes a la infección, sobre todo durante
períodos de neutropenia. Describimos dos casos
clínicos: el primero es de una paciente con diagnósti-
co de artrosis reumatoidea de 40 años de evolución,
medicada con Metotrexato, con varias lesiones ora-
les, a la que se remitió al médico de cabecera con un
diagnóstico presuntivo de mucositis por Metotrexato
y a los 20 días de suspendido el fármaco, la evolu-
ción fue favorable. El segundo caso clínico es de una
paciente con diagnóstico de artritis reumatoidea de
12 años de evolución con lesiones ulcerativas a ni-
vel oral, y un diagnóstico presuntivo de mucositis por
Metotrexato. Se la remitió a su médico tratante y al
suspender el fármaco, la evolución fue favorable en
los controles sucesivos. Con el n de tratar y prevenir
la mucositis se han utilizado una gran variedad de
tratamientos, la mayoría de ellos con resultados con-
trapuestos. Los más signicativos son: la lidocaína,
Mucositis oral como consecuencia del uso de Metotrexato
Oral mucositis as a result of the use of Methotrexate
Recibido para evaluación: Marzo 2018
Aceptado para publicación: Noviembre 2018
Correspondencia: Ruta Interbalnearia Km. 114.500. Maldonado, Uruguay. Tel.: (+598) 42559390.
E-mail de contacto:
mainesaraujo@gmail.com
(a) Servicio Odontológico - CAZ N°1 Base Aérea Boizo Lanza, SSFAU. Montevideo. Uruguay.
(b) Servicio Odontológico - CAU Batallón Cnel. V. Alegre de Ing. de Cbte. N°4. Maldonado. Uruguay.
Paola Piastra
a
Cecilia Colina
b
http:// dx.doi.org/10.35954/SM2019.38.1.7
María Inés Araújo
a
https://orcid.org/0000-0002-1215-4512
https://orcid.org/0000-0002-7182-0183
https://orcid.org/0000-0002-2684-3482
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Mucositis oral como consecuencia del uso de Metotrexato
rred to her treating doctor and upon suspending the
drug, the evolution was favorable in later controls. In
order to treat and prevent mucositis, a wide variety of
treatments have been used, most of them with con-
icting results. The most signicant are: lidocaine,
rinses with chlorhexidine, chamomile, cryotherapy,
corticosteroids, laser and vitamin E.
KEY WORDS: Autoimmune Diseases; Stomatitis; In-
fection; Methotrexate; Mucositis; Ulcer.
INTRODUCCIÓN
El Metotrexato (MTX) es un antimetabolito del áci-
do fólico y agente inmunosupresor. Es un análogo
del ácido fólico e inhibe su síntesis. El ácido fólico
es esencial para la síntesis de ADN, por lo que re-
duce la proliferación celular (1). Se ha usado para
tratar enfermedades autoinmunes como la artritis
reumatoidea, psoriasis, o formando parte de la qui-
mioterapia contra el cáncer de pulmón y de mama,
linfomas o tumores de células escamosas. Puede
producir una gran variedad de efectos secundarios:
náuseas, vómitos, mucositis ulcerativa, faringitis,
hepatitis y neumonitis. En altas dosis, puede pro-
ducir toxicidad en la médula ósea y dar como resul-
tado una pancitopenia. Tanto la mucositis como la
toxicidad en la médula ósea son dosis dependiente
y se deben al efecto inhibitorio del MTX sobre la
síntesis de folato, así como en las reacciones de
transmetilación y síntesis de purina, que afectan
principalmente a la replicación celular en la mucosa
y en las células madre (2).
La Mucositis, es una lesión inamatoria de la mu-
cosa del tracto gastrointestinal, y es una complica-
ción frecuente de la quimioterapia, como resultado
del daño a las células epiteliales. Estas lesiones
presentan eritema, ulceración, pseudomembranas,
dolor y sangrado, e involucran a todo el tracto gas-
trointestinal. La Mucositis Oral, constituye una pér-
dida de la integridad de la mucosa, representando
así una puerta de entrada para microorganismos
de la microora bucal, predisponiendo a los pacien-
tes a la infección, sobre todo durante períodos de
neutropenia (3). La Mucositis Oral se observa en el
14% de los pacientes a los que se le administran
MTX, abarcando un amplio espectro histopatológi-
co, desde úlceras no especícas hasta reacciones
liquenoides por trastornos linfoproliferativos del virus
Epstein Barr (4).
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente de sexo femenino, de 64 años de edad,
derivada por odontólogo tratante a la Cátedra de
Patología y Semiología Bucomaxilar y Clínica Es-
tomatológica de la Facultad de Odontología de la
Universidad de la República (UDELAR) para valora-
ción por lesiones bucales persistentes. Las mismas
fueron notadas por la paciente hacía aproximada-
mente 2 meses. Se presentaban a nivel de encía,
bilaterales, dolorosas por momentos, de tipo ampo-
llares. Fue tratada por aftas, indicándosele buches
con malva y enjuague bucal. Dos semanas más tar-
de, apareció una lesión en la mucosa labial inferior,
sangrante, sintomática (dolor, ardor), que aumentó
de tamaño. La paciente se colocó Oroogol ®, 3 ve-
ces al día, y manteca de cacao, sintiendo alivio por
pocas horas.
Como antecedentes médicos, a la paciente se le
había diagnosticado artrosis reumatoidea hacía 40
años. Se encontraba bajo tratamiento con Meto-
trexato, calcio, vitaminas, ácido fólico y Omeprazol ®.
En el examen clínico regional, se presentaron ade-
nomegalias dolorosas de aproximadamente 1 cm
de diámetro, bilaterales, en las cadenas submandi-
bular y yugulocarotídea.
Al examen intraoral, la paciente presentaba una
desdentación total de maxilar superior y parcial-
mente en el inferior. Se observaron lesiones de tipo
erosivas, muy sangrantes, sintomáticas, a nivel de
mucosa bucal retrocomisural derecha y de labio in-
ferior (gura 1).
El diagnóstico presuntivo fue de mucositis por
consumo de Metrotrexato, y fue derivada a su
médico de cabecera para valoración.
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
A los 20 días concurre a control, con una evolu-
ción favorable. Se había suspendido el consumo
de MTX. No se observaron lesiones erosivas ni
ampollares intraorales. Únicamente se observó
una erosión de 1 cm de diámetro en bermellón de
labio inferior (gura 2).
Caso 2
Paciente de sexo femenino, de 54 años de edad, de-
rivada por odontólogo tratante a la Cátedra de Pato-
logía y Semiología Bucomaxilar y Clínica Estomato-
lógica de la Facultad de Odontología de la UDELAR
para valoración por lesiones en mucosa bucal. La
paciente las había percibido hacía aproximadamen-
te 2 meses porque le ardía, sobre todo cuando no
tomaba líquidos y se le resecaba la mucosa. No le
permitían la alimentación sólida. Inicialmente había
consultado con el médico de guardia de una institu-
ción médica, el cual le indicó la aplicación de gel (no
recuerda cual), Xylo Efa ®, y tratamiento antibiótico
(amoxicilina).
En el interrogatorio sobre los antecedentes médicos
generales, la paciente relata haber sido diagnosti-
cada con artritis reumatoidea hace 12 años, e hi-
pertensión con episodios de angina de pecho. Se
le realizó histerectomía (por bromas) en el 2006.
Consume Eboquin ® (hidroxicloroquina), MTX, Si-
multán ® y Cardioaspirina ® .
Al examen clínico regional no se destacaron parti-
cularidades. En la zona motivo de consulta se ob-
servaron lesiones ampollares rodeadas de zonas
eritematosas, cubiertas por una pseudomembrana
amarillenta que se desprende al contacto. Se pre-
sentaban de forma bilateral, en mucosa yugal. La
Figura 1. Lesiones erosivas observadas en el examen clínico en zonas retrocomisurales derecha e izquierda y mucosa
de labio inferior.
Figura 2. Control a los 20 días, luego de suspendido el MTX.
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Mucositis oral como consecuencia del uso de Metotrexato
lesión del lado izquierdo se extendía hasta paladar
blando. Los límites eran denidos, de forma irregu-
lar, de aproximadamente 4 cm de largo, supercie
lisa, sensible a la palpación (gura 3).
El diagnóstico presuntivo fue mucositis por consu-
mo de MTX. Se indicó consulta con médico tratante,
quien le suspendió la medicación, observándose una
buena evolución en los controles sucesivos (gura 4).
DISCUSIÓN
Existen fundamentalmente dos tipos de mucositis:
eritematosa y ulcerativa. La eritematosa aparece a
los cinco o seis días después de la administración
del MTX, aunque en algunos casos puede aparecer
antes (tres días). La ulcerosa es más grave y apa-
rece a los siete días del inicio del tratamiento anti-
neoplásico. La clasicación de los diferentes grados
de mucositis puede observarse en la gura 5. Los
pacientes con mucositis suelen presentar sequedad
de boca, dicultad en la deglución, quemazón, hor-
migueo en los labios, dolor, diarrea, etc. Otra com-
plicación más grave, que ocurre frecuentemente, es
el desarrollo de infecciones (principalmente por el
virus del herpes simple o por Candida Albicans), de
mayor riesgo en enfermos con neutropenia prolon-
gada y que pueden comprometer la vida del pacien-
te (5). La incidencia de complicaciones orales puede
reducirse llevando a cabo evaluaciones de la cavi-
dad oral antes de iniciar la terapia, eliminando las
fuentes potenciales de infección o irritación y usan-
do medidas preventivas durante todo el tratamiento
con MTX. Los factores de mayor riesgo son: una
cavidad oral mal cuidada, caries, restauraciones en
mal estado y prótesis desadaptadas que deberán
ser solucionados antes del inicio de la terapia. En
el tratamiento de la mucositis ningún principio activo
Figura 3. Lesiones en mucosa yugal derecha e izquierda y en encía lingual inferior, observadas en el momento de la
consulta inicial.
Figura 4. Buena evolución de las lesiones a los 20 días, sin administración de MTX.
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
ha demostrado su superioridad respecto a los de-
más, sin embargo, una correcta higiene bucal como
prolaxis reduce su incidencia y gravedad.
La higiene oral rutinaria y sistemática es extremada-
mente importante para reducir la incidencia y grave-
dad de los efectos del tratamiento con MTX (6).
El paciente debe mantener una correcta higiene
bucal con cepillado diario de los dientes, lengua y
encías, después de las comidas y al acostarse uti-
lizando un dentífrico no irritante, un cepillo suave e
hilo dental para la limpieza interdental. Se utilizarán
preferentemente: solución salina, bicarbonato só-
dico o una mezcla de ambos y se deberán evitar
aquellos que contienen alcohol, ya que resecan la
mucosa. Las prótesis dentales deben ser limpiadas
y cepilladas igual que la boca, y sumergidas cada
noche en solución de hipoclorito sódico al 0,5% (si
no hay metal) o detergentes limpiadores. Los labios
deben conservarse perfectamente hidratados con
cremas labiales (de cacao), soluciones de metilce-
lulosa, crema hidratante o aceite de oliva. Evitar la
utilización de vaselina o glicerina, por los efectos
deshidratantes que producen sobre el tejido labial.
En el paciente con mucositis ya instaurada las me-
didas a seguir son:
1. Enjuagues con solución salina, bicarbonato o
ambos cada 2-4 horas.
2. En mucosa ulcerada evitar el uso de agua oxi-
genada que impediría la granulación del tejido y
su curación.
3. No utilizar productos que contengan alcohol,
glicerina o limón, ni dentífricos de acción abrasiva.
4. Evitar alimentos que desencadenen dolor: áci-
dos, picantes y comidas calientes.
5. Procurar la ingestión de una dieta blanda e in-
crementar el aporte de líquidos fríos y nutritivos.
6. Abstenerse de irritantes como alcohol y tabaco.
Con el n de tratar y prevenir la mucositis se han
utilizado una gran variedad de tratamientos, la
mayoría de ellos con resultados contrapuestos.
A continuación, se describen los más signicativos:
a. Lidocaína
Es un anestésico local de tipo amida ampliamente
utilizado, tanto por vía tópica como por vía parente-
ral. En el manejo de la mucositis puede ser útil para
el tratamiento del dolor, aunque no existen estudios
bien diseñados que demuestren su ecacia en esta
patología. Se administra localmente en forma de gel
o solución. La concentración del preparado puede
oscilar entre el 1% hasta el 5%, teniendo en cuen-
ta que no se recomienda sobrepasar la dosis equi-
valente a 1,75 mg de lidocaína base en 24 horas,
debido a que, aunque la administración sea por vía
tópica en la mucosa, puede absorberse parcialmen-
te y producir efectos sistémicos. También debe con-
siderarse que es un agente de acción corta, lo que
obliga a una administración frecuente (cada 4-6 ho-
ras). Esto podría producir ulceraciones traumáticas
secundarias.
b. Clorhexidina
Es un antiséptico que presenta un amplio espectro
antimicrobiano; es bacteriostático, con especial acti-
vidad sobre gram positivos, esporostático y fungistá-
tico (actividad sobre cándida). Su acción es rápida,
presentando además una considerable persistencia
y adherencia residual. Por sus características catió-
nicas posee la propiedad de unión a la mucosa oral.
Se han utilizado enjuagues de clorhexidina al 0,12%
15 ml 2-3 veces al día, al 0,1% 10-15 ml 2-4 veces
al día y al 0,2% 15 ml 2-4 veces al día. Hay ensa-
yos clínicos publicados con conclusiones dispares
sobre el uso de enjuagues de clorhexidina para
reducir la incidencia y severidad de la mucositis y
la colonización oral en pacientes que reciben radio-
terapia, quimioterapia y pacientes trasplantados de
GRADO SÍNTOMAS
0 Ninguno
1 Eritema
2 Eritema, úlceras. Puede comer sólidos.
3 Eritema, úlceras, edema. Solo admite líquidos.
4 Requiere soporte enteral o parenteral
Figura 5. Clasicación de la mucositis según la OMS.
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Mucositis oral como consecuencia del uso de Metotrexato
médula ósea. Diversos ensayos clínicos, controla-
dos con placebo, concluyen que los enjuagues de
clorhexidina, usados prolácticamente en pacientes
que reciben quimioterapia intensiva y/o radioterapia,
reducen signicativamente la incidencia y severidad
de la mucositis y la carga microbiana (8).
c. Manzanilla
Especie vegetal con acción antiespasmódica, emo-
liente, antiinamatoria, astringente, antiséptica y
estimulante de la cicatrización de heridas, se utiliza
en la inamación bucal, irritación de garganta y mu-
cosas (9).
d. Crioterapia
Consiste en masticar suavemente trocitos de hielo,
ha sido usada para la prevención de la mucositis
inducida por quimioterapia. Esta técnica produce
vasoconstricción local disminuyendo así el ujo san-
guíneo de la mucosa oral y con ello la exposición
del citostático a la misma. Es simple, económica y
generalmente bien tolerada (6).
e. Corticosteroides
Son hormonas segregadas por el córtex adrenal o
análogos sintéticos de éstas. Tienen diferentes ac-
tividades farmacológicas debido a su mecanismo
de acción. En el caso de la mucositis, disminuyen la
reacción inamatoria que se produce en esta patolo-
gía, probablemente por una inhibición de la produc-
ción de leucotrienos y prostaglandinas. No existen
estudios controlados con placebo de la utilización
de estos fármacos en el tratamiento de la mucosi-
tis inducida por quimioterapia o radioterapia, pero
está descrito su uso para esta indicación, aunque
no hay estudios concluyentes de su ecacia. Los
regímenes terapéuticos tópicos más comunes con
glucocorticoides incluyen hidrocortisona, triamcino-
lona, ucinonida, betametasona y umetasona. En
el caso de lesiones refractarias a diferentes trata-
mientos o de más larga duración son más ecaces
los glucocorticoides de potencia muy alta, como la
pomada de clobetasol al 0,05%. Algunos casos más
severos pueden requerir el uso de corticosteroides
por vía sistémica como la prednisona con el siguien-
te régimen terapéutico: 60 mg dos dosis, disminu-
yendo cada dos dosis a 40 mg, 30 mg, 20 mg, 10
mg, 5 mg/6 hs. El tiempo de utilización de los cor-
ticosteroides se recomienda que sea inferior a tres
semanas para evitar la supresión del eje hipotálamo
hiposario (7,8).
f. Láser
Las radiaciones láser de baja potencia, aceleran
la regeneración celular de los broblastos, pro-
mueven la angiogénesis, disminuyen la inama-
ción, favoreciendo la cicatrización de las lesiones
de la mucosa oral. Existen varios estudios, donde
muestran que la aplicación de radiaciones láser
puede reducir el grado de severidad de la muco-
sitis oral inducida por altas dosis de quimiotera-
pia, en trasplante de médula ósea. Es una técnica
atraumática y de bajo costo (7-9).
g. Vitamina E
Es un antioxidante potente que protege de la oxi-
dación a ciertos componentes necesarios para el
metabolismo celular. Se utiliza alfa-tocoferol so-
bre la cavidad bucal a dosis de 200-400 mg de
1 a 2 veces al día, después de las comidas, en
pacientes con mucositis grado III y IV secundaria
a tratamiento quimioterápico (8).
CONCLUSIONES
El uso prolongado del MTX puede generar lesiones
inamatorias en la cavidad bucal, que suelen motivar
la consulta del paciente por dolor e incomodidad. El
odontólogo tratante deberá estar alerta al diagnósti-
co clínico de las mismas, para instaurar rápidamente
terapias que disminuyan la sintomatología y la apari-
ción de complicaciones. El control del dolor, infección
y el mantenimiento de la higiene oral son esenciales.
Es fundamental conocer la historia médica del pa-
ciente, que nos permitirá el diagnóstico diferencial y
la aplicación de medidas preventivas tempranas.
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
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