CASOS CLÍNICOS
Prolapso rectal completo procedimiento de Delorme
Procedimento completo de prolapso retal Delorme.
(a) Médico. Cirujano General. Departamento de Cirugía del Hospital Español. Montevideo, Uruguay.
https://doi.org/10.35954/SM2022.41.1.7.e503
https://orcid.org/0000-0003-3258-6600
Complete rectal prolapse Delorme procedure.
RESUMEN
Introducción: el prolapso rectal es una invaginación del recto que produce su exteriorización a través del
ano. Se denomina completo cuando está constituido por todo el espesor de la pared rectal. En su inciden-
cia están vinculados factores como el sexo femenino, los pacientes añosos y el parto.
Etiopatogenia: es multifactorial, se plantean varias teorías. Entre ellas, un fondo de saco peritoneal recto
vaginal o recto vesical anormalmente profundo, la falta de jación normal del recto a su lecho, la conse-
cuencia de una invaginación idiopática de la parte superior del recto y un estado de relajación y atonía de
la musculatura del suelo de la pelvis y del canal anal.
Caso Clínico: mujer, 64 años. Prolapso rectal completo por debilidad de la musculatura del piso pélvico
y canal anal. Se plantean la valoración diagnóstica y exámenes paraclínicos preoperatorios. Se describe
el procedimiento de Delorme como solución técnica a su prolapso rectal. Se destaca que la paciente
evolucionó favorablemente.
Conclusiones: el objetivo del tratamiento es solucionar el prolapso y restaurar la función anorrectal sin
provocar efectos nocivos. El prolapso que presenta esta paciente es multifactorial e incluye el conjunto de
las siguientes anomalías, afecta a las mujeres de edad avanzada y multíparas, está exteriorizado perma-
nentemente y forma parte de una enfermedad degenerativa difusa del periné. El mismo fue solucionado
según el procedimiento de Delorme. La evolución de la paciente fue satisfactoria, no se objetivaron com-
plicaciones ni recidiva en el post operatorio precoz o alejado.
PALABRAS CLAVE: Enfermedades del Recto; Procedimiento de Delorme;
Procedimientos Quirúrgicos Operativos; Procidencia; Prolapso rectal.
ABSTRACT
Introduction: rectal prolapse is an invagination of the rectum that produces its exteriorization through the
anus. It is called complete when it is constituted by the whole thickness of the rectal wall. Factors such as
female sex, elderly patients and childbirth are linked to its incidence.
Etiopathogenesis: it is multifactorial, and several theories have been put forward. Among them, an abnor-
mally deep peritoneal rectal vaginal or rectal vesical fornix, the lack of normal xation of the rectum to its
bed, the consequence of an idiopathic invagination of the upper part of the rectum and a state of relaxation
and atony of the muscles of the pelvic oor and the anal canal.
Recibido para evaluación: Marzo 2022
Aceptado para publicación: Mayo 2022
Correspondencia: Av. Gral. José Garibaldi 1729 C.P. 11.800. Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598) 099218882.
E-mail de contacto: fenue@montevideo.com.uy
Fernando Bonilla Cal a
1
Prolapso rectal completo procedimiento de Delorme
INTRODUCCIÓN
El prolapso rectal es una invaginación del recto
que produce su exteriorización a través del ano.
El trastorno de la estática rectal forma parte
de un “síndrome del prolapso rectal”, que tam-
bién incluye el prolapso interno no exteriorizado
y el rectocele.
El prolapso se denomina completo cuando está
constituido por todo el espesor de la pared rectal,
a diferencia del prolapso puramente mucoso, que
habitualmente es hemorroidal (incompleto) (1).
Aunque algunos principios terapéuticos son co-
munes a todos los elementos nosológicos del sín-
drome del prolapso rectal, solo consideraremos el
tratamiento quirúrgico del prolapso completo exte-
riorizado, ya que se trata del caso clínico que se
presentará a continuación.
Case report: female, 64 years old. Complete rectal prolapse due to weakness of the pelvic oor muscles
and anal canal. The diagnostic evaluation and preoperative paraclinical examinations are presented. The
Delorme procedure is described as a technical solution to her rectal prolapse. It is emphasized that the
patient evolved favorably.
Conclusions: the goal of treatment is to resolve the prolapse and restore anorectal function without cau-
sing harmful eects. The prolapse presented by this patient is multifactorial and includes all of the fo-
llowing anomalies, aects elderly and multiparous women, is permanently externalized and is part of a
diuse degenerative disease of the perineum. It was solved according to the Delorme procedure. The
patient's evolution was satisfactory, no complications or recurrence were observed in the early or distant
postoperative period.
KEY WORDS: Diseases of the Rectum; Delorme Procedure; Operative Surgical Procedures; Procidence;
Rectal Prolapse.
RESUMO
Introdução: o prolapso retal é uma invaginação do reto que resulta em sua externalização através do
ânus. É chamado completo quando consiste de toda a espessura da parede retal. Fatores como sexo
feminino, pacientes mais velhos e parto estão ligados a sua incidência.
Aetiopatogênese: é multifatorial, e várias teorias foram apresentadas. Estes incluem um fórnix peritoneal
rectovaginal ou retal vesical anormalmente profundo, a falta de xação normal do reto em seu leito, a
conseqüência da invaginação idiopática da parte superior do reto e um estado de relaxamento e atonia
dos músculos do assoalho pélvico e do canal anal.
Relato de caso: mulher, 64 anos de idade. Prolapso retal completo devido à fraqueza dos músculos do
assoalho pélvico e do canal anal. São apresentados a avaliação diagnóstica e os exames paraclínicos
pré-operatórios. O procedimento Delorme é descrito como uma solução técnica para seu prolapso retal.
Observa-se que o paciente evoluiu favoravelmente.
Conclusões: o objetivo do tratamento é resolver o prolapso e restaurar a função anorretal sem causar
efeitos nocivos. O prolapso apresentado por esta paciente é multifatorial e inclui todas as seguintes
anomalias, afeta mulheres idosas e multíparas, é externalizado permanentemente e faz parte de uma
doença degenerativa difusa do períneo. Foi tratado de acordo com o procedimento Delorme. A evolução
do paciente foi satisfatória, não foram observadas complicações ou recidivas no período pós-operatório
precoce ou distante.
PALAVRAS CHAVE: Doenças do Reto; Procedimento Delorme; Procedimentos Cirúrgicos Operatórios;
Procidência; Prolapso retal.
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
ETIOPATOGENIA
La misma es multifactorial compleja e intrincada,
y no está todavía del todo aclarada, por lo que
se señalarán diferentes teorías planteadas en la
bibliografía consultada (gura 1).
INCIDENCIA
Edad y sexo
El prolapso rectal puede aparecer a cualquier edad.
En los niños, la incidencia es máxima en los 2 pri-
meros años de la vida, y declina posteriormente,
siendo el prolapso muy raro después del quinto
o sexto año. Los varones se afectan con mayor
frecuencia que las mujeres. El proceso pertenece
generalmente al tipo mucoso, pero a veces exis-
te el prolapso completo, como lo señalan Hughes
(1949) y Goligher (2).
En los adultos, el prolapso rectal pertenece gene-
ralmente al tipo completo, aun cuando también se
encuentra el prolapso parcial. En una serie colec-
tiva de 231 casos estudiados de prolapso comple-
to en el St. Mark´s Hospital publicada por Hughes,
el 87% de los pacientes eran mujeres (3), y en
una serie consecutiva de 100 casos de prolapso
completo publicada por Goligher en 1970, el 83%
eran mujeres. En las mujeres la incidencia fue
máxima en la década quinta y siguiente, pero en
los hombres estaba uniformemente distribuida a
través de todas las edades entre las segunda y
tercera décadas (4).
Efecto del parto
Tanto Gourgiotis como Grimes alegan que el pro-
lapso completo es relativamente más frecuente
en mujeres que presentan una debilidad en el piso
pélvico (5,6).
Esta característica se observa más frecuen-
temente en aquellas que han realizado esfuer-
zo del parto que en las que no han dado a luz.
Según Goligher el prolapso ocurre menos fre-
cuentemente en mujeres solteras y sin hijos, así
lo demuestran 39 mujeres solteras y sin hijos de
las 83 valoradas en su serie, y 72 de la serie de
183 de Hughes del St. Mark´s Hospital (4).
Cuando se tiene en cuenta la pequeña propor-
ción de mujeres en la quinta década de la vida y
siguientes que no tienen hijos, las cifras indican
que la incidencia de prolapso completo es, pro-
bablemente, más alta que en las mujeres no que
han dado a luz.
Fondo de saco peritoneal recto vaginal o recto
vesical anormalmente profundo
Es un rasgo notable y constante en todos los ca-
sos de prolapso rectal completo. El posible signi-
cado causal del fondo de saco profundo fue pre-
cozmente destacado por Jeanel (1896), Quénu y
Duval (1910) y Moschcowitz (1912) (7,8), quienes
armaban que el prolapso rectal completo, era en
realidad, una forma de hernia deslizante, siendo el
fondo de saco de Douglas el saco herniario, que
comprime la pared rectal anterior hacia la luz rectal
y después a través del canal anal hacia el exterior.
Invaginación idiopática de la parte superior
del recto
El concepto de prolapso completo, como esen-
cialmente una hernia deslizada, ha sido refuta-
do por Brodén y Snellman (9), Devadhar (10), y
Theuerkauf (11).
Figura 1. 1. Insuciencia de jación posterior, 2. Vertica-
lización del recto, 3. Longitud excesiva del recto y colon
sigmoide, 4. Incontinencia anal, 5. Diastasis y laxitud de
los elevadores, 6. Hernia del fondo de saco de Douglas,
7. Asociación a prolapso vaginal.
A – Prolapso por debilidad en mujeres de edad avanzada
con periné hipotónico.
B – Prolapso por fuerza en pacientes jóvenes con periné
normotónico.
Tomado de Lechaux 2020 (1).
3
Prolapso rectal completo procedimiento de Delorme
Estado de relajación y atonía de la musculatura
del suelo de la pelvis y del canal anal
La mayoría de los casos de prolapso completo
muestran una notable debilidad y atonía de los
esfínteres anales y de los músculos elevadores
del ano. Ha sido siempre objeto de discusión el
hecho de si esto es causa o efecto del prolapso.
El papel de la acidez de la musculatura del sue-
lo de la pelvis y de los esfínteres en la génesis
del prolapso está demostrado por excelencia en
los enfermos con lesiones de la cola de caballo
con la consecuente parálisis de éstos músculos.
Sin embargo en el prolapso rectal promedio, no
existe ninguna alteración neurológica, clínicamen-
te evidente, que pueda explicar el estado de la
musculatura del canal anal y del suelo de la pelvis.
Mediante estudios electro miográcos Porter (13)
demostró que los músculos se comportan de ma-
nera distinta en los casos de prolapso completo si
se los compara con individuos normales. Encontró
que la supresión reeja de la actividad de reposo
de los músculos esfínter externo y elevadores del
ano que ocurre normalmente con la distensión del
recto con las heces inmediatamente y después de
la defecación, es más profunda y prolongada en
los casos de prolapso rectal completo.
De esta apreciación puede desprenderse que
algún trastorno del mecanismo esnteriano, rela-
cionado con la defecación, sea el factor etiológico
primario, al que son secundarios la acidez de los
músculos, el desarrollo de un fondo de saco de
Douglas profundo y la movilidad aumentada del
recto, con la formación nal de un prolapso rectal
completo (14).
Por otro lado, la invaginación del recto que Brodén
y Snellman observaron por cine radiografía, como
fase inicial en el desarrollo del prolapso rectal em-
pieza muy por arriba del suelo de la pelvis, lo que
daría a entender que la acidez de la musculatura
pélvica no podría ser un factor primario en la etio-
logía de este proceso (9,10).
Por medio de una técnica cine radiográca es-
pecial con material radiopaco en el recto y colon
distal, en el intestino delgado situado en el fondo
de saco de Douglas, en la vagina y en la vejiga,
Brodén y Snellman analizaron los movimientos
viscerales que se originaron cuando los enfermos
con prolapso rectal completo hicieron esfuerzos
de defecación y provocaron el prolapso. Encon-
traron que en la fase inicial la génesis del prolap-
so es una invaginación del recto con su punto de
arranque situado, generalmente, a unos 6 - 8 cm
del borde anal y afectando al intestino, no pre-
cisamente por delante, sino que circunferencial-
mente. El vértice desciende hacia la parte inferior
del recto y a través del ano al exterior. Cuando
el prolapso ha descendido completamente puede
demostrarse, a menudo, que contiene fondo de
saco de Douglas con asas de intestino delgado
proyectándose a través del ano, pero en los es-
tadíos precoces del descenso del prolapso no se
puede discernir la presencia de intestino delgado
en el fondo de saco, a veces ni siquiera después
de haber atravesado el oricio anal.
Estos estudios cine radiográcos parecen refutar
de una manera concluyente la idea de que la her-
nia del fondo de saco de Douglas en la luz rectal
sea el proceso primario en la formación del pro-
lapso completo. Contrariamente el factor primario
pareciera ser la invaginación del recto.
Devadhar basa su objeción en el hecho de que
contrariamente a lo planteado por Moschcowitz
la pared anterior de un prolapso completo no es
más larga que la posterior, y la luz del intestino
no ocupa una posición posterior, sino central. Al
igual que Brodén y Snellman, Devadhar cree que
el prolapso del recto es una invaginación simétri-
ca del intestino (10).
Falta de jación normal del recto a su lecho
Ripstein (12) sostiene que una movilidad anormal
del recto en su lecho es un factor causal del pro-
lapso, pero no parece improbable que esta mo-
vilidad incrementada sea más bien consecuencia
que causa del prolapso recurrente.
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CASO CLÍNICO
FP: mujer, 64 años. Empleada. Montevideo
MC: prolapso rectal
EA: paciente que rerió prolapso rectal de aproxi-
madamente 5 cm, que aparece en el ortostatismo
y/o frente a la maniobra de Valsalva. Incoercible.
Se reduce completamente mediante maniobras
digitales.
Concomitantemente incontinencia esfínteriana para
materias y gases.
No otras alteraciones del tránsito digestivo bajo, ni
del tránsito urinario.
AEA: situación clínica (prolapso e incontinen-
cia) de aproximadamente 10 años de evolución.
AP: en 1972 cirugía de prolapso vaginal, y en
2004 hemorroidectomía de Milligan y Morgan.
Embarazo único y parto hace 44 años.
Examen Físico:
paciente vigil, bien orientada en tiempo y espacio.
Longilínea. Bien hidratada y perfundida.
Normo coloreada. Eupneica y apirética.
PP: murmullo alvéolo vesicular presente, no es-
tertores. Ventilan bien ambos campos pleuropul-
monares.
CV: ritmo regular, de 78 c.p.m., silencios libres.
Pulsos presentes y llenos en todos los territorios.
PA: 130/70 mm Hg
Abdomen:
simétrico, plano, blando, depresible, indoloro.
RHA: positivos y s/p. FFLL: libres e indoloras.
Inspección ano-perineo-coccígea:
despigmentación en sector recto vaginal.
Prolapso rectal completo, mucosa sana
(guras 2 y 3).
Al tacto rectal: esfínter hipotónico, no se tactan tu-
moraciones ni irregularidades en la mucosa ano-
rrectal. Materias normo coloreadas.
Figura 2. Prolapso rectal completo al momento de la consulta.
Figura 3. Introducción mediante maniobras digitales.
Paraclínica de Patología Asociada y
Valoración General
Ecografía endo anal
• Canal anal alto:
haz puborrectal del elevador del ano sin lesiones.
No se ve esfínter interno a este nivel.
• Canal anal medio:
defecto anterior del esfínter anal externo (EAE)
en un arco de 73º.
Defecto complejo del esfínter anal interno (EAI)
fragmentado en diferentes alturas.
Defecto anterior alto y lateral izquierdo bajo.
• Canal anal bajo:
presencia del EAE sin lesiones.
Adelgazamiento del núcleo broso del periné que
se aprecia en tacto vaginal simultáneo.
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Prolapso rectal completo procedimiento de Delorme
Manometría anorrectal
• Insuciencia severa de EA.
Predominio de EAI.
• Presiones del EAE que evidencian discreta asi-
metría en cuadrante anterior izquierdo.
• Ausencia de sensación rectal.
El resto de la valoración paraclínica del medio in-
terno y preoperatoria fue normal no evidenciando
alteraciones ni contraindicaciones para la realiza-
ción de una cirugía programada.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. La protusión de la mucosa
rectal a través del oricio anal, y los pliegues cir-
cunferenciales tal como se observa en la gura 2
(al contrario de lo que sucede en el prolapso mu-
coso en donde los pliegues de la mucosa rectal
son radiados), son patognomónicos del prolapso
rectal completo.
La ecografía endo anal evidenció segmentos de-
fectuosos en el EAI y EAE; y la manometría, dise-
ñada para valorar presiones del esfínter anal y la
sensibilidad rectal, señaló alteraciones tanto en el
EAI como en el EAE.
Ambas fueron solicitadas para evaluar la inconti-
nencia esfínteriana, situación clínica presente en
nuestra paciente y que frecuentemente se asocia
en los pacientes con prolapso rectal completo.
Cirugía
Anestesia regional mediante la colocación de un
catéter raquídeo. Se ubicó la paciente en posición
ginecológica.
Desinfección de piel (sector abdominal, muslos,
región perineo – glútea y genitales) con yodo po-
vidona y colocación de campos estériles.
En la valoración clínica perineo – anal y en el tacto
rectal bajo anestesia no se evidenciaron patolo-
gías (gura 4).
Colocación de separador de “Lone Star” y realiza-
ción con bisturí eléctrico de incisión circunferen-
cial de la mucosa rectal 15 mm proximal a la línea
pectínea (guras 5 y 6).
La incisión de la mucosa pone de maniesto la mus-
cular circular, de color pálido, que constituye a este
nivel el esfínter interno. La separación de la submu-
cosa se efectuó de forma circular mediante elec-
trocoagulación con hemostasis puntual (gura 7).
Figura 4. Prolapso rectal completo en posición ginecológica.
Figura 7. Mucosectomía rectal.
Figura 5. Colocación del separador de "Lone Star"
Figura 6. Mucosectomía rectal tomado de Lechaux 2020 (1).
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
El sector de mucosa libre se prensó con pinza de
Babcock aplicando una tracción suave hacia el
cirujano con la mano izquierda, introduciendo el
índice en la luz rectal, facilitando así la exposición
del plano de disección (guras 8 y 9).
La disección continuó hasta que la tracción de la
mucosa no permitió descenso alguno con respec-
to a la muscular (guras 10 y 11).
Se realizó reintegración de la muscular desnuda-
da y su contención por encima del conducto anal
mediante plicatura longitudinal, con 6 puntos de
poliglactina 910, 2 – 0 (gura 12).
El cilindro mucoso se seccionó progresivamente.
El restablecimiento de la continuidad entre los dos
extremos mucosos comenzó con cuatro puntos
intra anales cardinales en “U”, se completó la su-
tura con una serie de puntos con poliglactina 910,
3 – 0 (gura 13).
Figura 8. El sector de mucosa libre se prensó con pinza de
Babcock aplicando una tracción suave hacia el cirujano con la
mano izquierda, introduciendo el índice en la luz rectal, facili-
tando así la exposición del plano de disección.
Figura 9. El sector de mucosa libre
se prensó con pinza de Babcock
aplicando una tracción suave hacia
el cirujano. Extraído de Lechaux (1).
Figura 10. Tracción de la
mucosa. Extraído de Lechaux (1).
Figura 11. La disección continuó hasta que la tracción de la mu-
cosa no permitió descenso alguno con respecto a la muscular.
Figura 12. Se realizó reintegración de la muscular desnuda-
da y su contención por encima del conducto anal mediante
plicatura longitudinal, con 6 puntos de poliglactina 910, 2 – 0.
Figura 13. Resultado nal.
7
Prolapso rectal completo procedimiento de Delorme
Por el contrario, el prolapso por “fuerza” es oligo-
factorial, afecta a adultos jóvenes, habitualmente
mujeres nulíparas y, en ocasiones excepcionales,
a varones. El periné es normal y el esfínter anal
continente, ya que se trata de una enfermedad
primitiva del recto debido a un exceso de longitud
y movilidad.
Entre estos dos cuadros clínicos extremos existe
todo tipo de variantes intermedias.
Conociendo la edad y las características del pa-
ciente, basta una exploración clínica, para dife-
renciar estos dos tipos de prolapso.
Las exploraciones funcionales como la manome-
tría y las de valoración anatómica y estructural
de los esfínteres que se realizan con la ecografía
endo rectal no son diagnósticas. En el tratamiento
de estas dos afecciones es diferente.
La enfermedad del recto justica la intervención
por vía abdominal para corregir las dos anomalías
constitutivas. La enfermedad del periné justica
un acceso perineal para corregir a la vez la conse-
cuencia, mediante la resección del prolapso, y la
causa, mediante la reparación del periné (1,15).
Evolución
La paciente cursó un postoperatorio con buena
evolución. Fue dada de alta a los tres días con
control en policlínica.
No se evidenciaron complicaciones como el san-
grado o infección, no lesiones del esfínter anal,
tampoco estenosis ni recidivas en el postopera-
torio alejado.
DISCUSIÓN
El objetivo del tratamiento es doble: por una par-
te, solucionar el prolapso y, por otra, restaurar la
función anorrectal sin provocar efectos nocivos.
En 1902, Lenormant consideraba que “no hay un
tratamiento infalible, único, universal del prolapso
rectal, y esto se debe a que hay diversas varieda-
des de prolapso, desde el punto de vista clínico y
desde el punto de vista patogénico”.
Como ya señalamos, la patogenia todavía no es
clara, pero se conocen las anomalías anatómicas
que constituyen el prolapso, ya sean causas o
consecuencias del mismo.
Se trata de la deciente jación posterior del recto,
la longitud excesiva del recto y del colon sigmoides,
la hernia del fondo de saco del Douglas, la diástasis
de los músculos elevadores y la incontinencia anal.
La asociación de estas anomalías es variable y
permite realizar un enfoque terapéutico nosológico.
Se distinguen dos cuadros anatomoclínicos de-
pendiendo de la existencia o no de una decien-
cia perineal con diástasis de los elevadores, de
hipotonía del piso de la pelvis e incontinencia
anal conrmada mediante la exploración clínica.
El prolapso por “debilidad” es multifactorial, es el
que presenta nuestra paciente e incluye el con-
junto de las anomalías, afecta a las mujeres de
edad avanzada y multíparas, está exteriorizado
permanentemente y forma parte de una enfer-
medad degenerativa difusa del periné, asociada
frecuentemente a un prolapso genital. Algunos
autores como ya se señaló indican que este es
consecuencia de una hernia por deslizamiento del
fondo de saco de Douglas a través de la brecha
parietal pélvica.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES
El autor no reporta ningún conicto de interés.
El estudio se realizó con recursos propios del
autor y/o la institución a la que representa.
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CONTRIBUCIONES AL MANUSCRITO:
(a) Concepción, aporte del caso, redacción,
exposición del tema y aprobación de la
versión nal.
9
