SALUD MILITAR – Vol.29 Nº 1 – Abril 2007
INTRODUCCION
A nadie escapa, en el ámbito de los profesionales de
la salud, que el tabaquismo es un reconocido factor
de riesgo para la salud. A lo largo de más de 5
décadas de investigación científica tal cual hoy la
conocemos, se han acumulado cientos de artículos
publicados que han añadido información, no solo
respecto al daño ocasionado en prácticamente todos
los órganos y tejidos del fumador, sino también en
relación al daño ocasionado a quienes se exponen
involuntariamente al humo del tabaco, los fumadores
pasivos.
Es imperativo a la hora de definir estrategias para el
control del tabaquismo, tener muy presente la
verdadera magnitud del tabaquismo como factor de
riesgo para la salud, siendo responsable de una lista
de casi 50 tipos de enfermedades, entre las cuales se
cuentan tres de las cuatro primeras causas de muerte
de nuestro país: enfermedades cardiovasculares,
cáncer y enfermedades respiratorias crónicas. El
riesgo acumulado de muerte anticipada para un
fumador es del 50% (o sea que, uno de cada dos
fumadores morirá por causa de su tabaquismo). La
mitad de estas muertes ocurrirá en la etapa media de
la vida, con una pérdida de 20 a 25 años de vida.
Esta evidencia a llevado a que el tabaquismo sea
considerado por la OMS como la primera causa de
muerte evitable, superando largamente las muertes
causados por accidentes de tránsito, suicidios,
homicidios, SIDA e incendios, tomados en su
conjunto. Se estiman 5.000 muertes por tabaquismo
por año en nuestro país. Se considera por lo tanto,
que dejar de fumar constituye la acción más
importante en materia de salud, que un fumador
puede tomar a lo largo de toda su vida.
Sin embargo, a pesar de la sólida evidencia en
relación al daño causado por el tabaquismo y el
conocimiento médico de las enfermedades tabaco
dependientes, las estrategias terapéuticas específicas
para facilitar el abandono del tabaquismo que han
demostrado eficacia, son poco conocidas por los
profesionales de la salud, con un muy bajo porcentaje
de aplicación en los usuarios de las instituciones de
salud.
Esto en parte puede explicarse por cuanto el
concepto de tabaquismo como enfermedad en sí
misma es relativamente reciente y muchos
profesionales reconocen no haber recibido formación
específica sobre tabaquismo. Hace ya más de 10
años que tanto la OMS como la Asociación de
Psiquiatría de los Estados Unidos han definido al
NUEVAS ESTRATEGIAS EN EL ABORDAJE
DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DEL FUMADOR
Eq.Tte.1º. (M) Laura Roballo
Jefa del Programa de Cesación de Tabaquismo del Hospital Central de las FF.AA.
ACTUALIZACIONES
Dejar de fumar constituye la
acción más importante en materia
de salud, que un fumador puede
tomar a lo largo de toda su vida.
El riesgo acumulado de muerte
anticipada para un fumador es del
50%. La mitad de estas muertes
ocurrirá en la etapa media de la
vida, con una pérdida de 20 a 25
años de vida.
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https://doi.org/10.35954/SM2007.29.1.7
Nuevas estrategias en el abordaje
Diagnóstico y terapéutico del fumador
tabaquismo como una dependencia o adicción al
consumo de sustancias psicoativas. Esta condición,
la adicción o dependencia a la nicotina, está presente
en más del 90% de los fumadores, constituyendo por
lo tanto una enfermedad adquirida, crónica,
socialmente inducida y de difícil resolución. Aun hoy,
a pesar del conocimiento acumulado sobre las
características adictivas del consumo de tabaco,
algunos profesionales y el público en general,
consideran que dejar de fumar es únicamente un
problema de voluntad y que valerse de la razón es un
elemento suficiente para suspender el consumo,
desconociendo las enormes dificultades físicas y
psicológicas que debe afrontar el fumador en su
proceso de abandono del tabaquismo.
Las chances de lograr la abstinencia cambian
sustancialmente en función del recurso terapéutico
aplicado: la abstinencia al año es de sólo 1 a 3% en
los fumadores que intentan el abandono sin ayuda,
se duplica cuando se realiza una intervención mínima
efectiva, se duplica nuevamente con el uso de
medicación específica y puede alcanzar hasta un
60% cuando se aplican estrategias integrales
(medicación, técnicas cognitivo-conductuales y
tratamiento en formato grupal).
Diversos estudios han señalado que un porcentaje
cercano al 70% de los fumadores actuales, desea
dejar de fumar. Además, se estima que el 70% de los
fumadores, realizará por lo menos una consulta
médica en el correr de un año. Por lo tanto, a la luz
del conocimiento actual sobre esta patología,
estamos en excelente oportunidad de comenzar a
cambiar el abordaje diagnóstico y terapéutico del
paciente fumador.
El tabaquismo es una enfermedad
adictiva crónica con tendencia a la
recaída, para la cual hoy existen
tratamientos específicos que
posibilitan alcanzar la abstinencia e
incluso mantenerla a largo plazo
La mayoría de los fumadores desea dejar de
fumar. Las posibilidades de lograr
abstinencia al año mejoran sustancialmente
mediante la aplicación de estrategias
terapéuticas específicas, de un 3 a 6% hasta
un 60%.
RECOMENDACIONES
PARA EL ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO DEL PACIENTE FUMADOR
1) ABORDAJE DIAGNOSTICO
La primera definición consiste en establecer el “Estado de Fumador”:
a) Fumador: se consideran dos situaciones
i. Fumador diario: fuma por lo menos 1 cigarrillo por día
ii. Fumador ocasional: no fuma diariamente
b) Ex fumador: cuando no ha consumido ningún cigarrillo en los últimos 6 meses.
c) No fumador: el que nunca fumó o fumó menos de 100 cigarrillos en toda su vida.
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SALUD MILITAR – Vol.29 Nº 1 – Abril 2007
Otra definición importante, porque tiene implicancias para el abordaje terapéutico, es la ETAPA DE CAMBIO en que
se encuentra el fumador. Prochazka y DiClemente establecieron en 1983 distintas fases por las que atraviesan los
fumadores desde que se inician en el consumo hasta que logran abandonarlo. Estos investigadores definieron 5
fases:
1. Precontemplación: en esta etapa el fumador percibe más beneficios que perjuicios en el acto de fumar;
no está considerando el abandono y no está receptivo para intentar una cesación. En esta etapa la
estrategia debe ser en todos los casos evitar la confrontación y buscar la empatía para introducir
ambivalencia. Se buscará trabajar sobre los perjuicios que le ocasiona su conducta de fumar. Esto debe
realizarse en forma personalizada, buscando algún elemento que el fumador pueda considerar como una
desventaja, no necesariamente en el área de la salud (cuánta plata gasta en cigarrillos, no poder fumar casi
en ningún lado, el olor en la casa y la ropa, el daño a su familia, etc)
2. Contemplación: en esta etapa el fumador comienza a considerar el abandono y se proyecta dejando de
fumar en los próximos 6 meses. Es receptivo a las intervenciones de apoyo para comenzar a ensayar
conductas de cambio. Manifiesta ambivalencia. En esta etapa es fundamental reforzar los beneficios que
obtendrá al dejar de fumar y brindar información sobre alternativas terapéuticas.
3. Preparación: en esta fase el fumador ya está ensayando y preparándose para dejar de fumar (fuma
menos cantidad, cambia la marca a un cigarrillo light, hace intentos de abstinencia) y está considerando
dejar de fumar en el próximo mes. Está pronto para recibir apoyo y guía en el proceso de abandono. En
esta etapa debe brindársele tratamiento de apoyo para la cesación.
4. Acción: es cuando el fumador se decide a iniciar la abstinencia. La probabilidad de éxito en esta etapa
depende directamente de las intervenciones de apoyo que se realicen. Debe continuarse con las
estrategias iniciadas durante la preparación, durante el tiempo necesario para consolidar la abstinencia.
5. Mantenimiento: en esta etapa el fumador mantiene la abstinencia, que debe ser total (ningún cigarrillo) en
los últimos 6 meses para pasar a la categoría de ex fumador. En esta etapa son muy frecuentes las
recaídas, pudiendo reciclarse nuevamente a la abstinencia o volver atrás a cualquiera de las etapas para
reiniciar el ciclo. En esta etapa es fundamental hacer un seguimiento y reforzar en cada oportunidad el
logro alcanzado.
En general se necesitan varios intentos ( 5 a 7 promedio) antes de que se alcance la abstinencia, dependiendo de
las estrategias de intervención aplicadas. Este aspecto es importante tenerlo presente para evitar frustraciones
tanto del profesional que está realizando la intervención, como del fumador que falla en un intento de cesación o que
recae luego de haber alcanzado la abstinencia.
Finalmente, en los diagnósticos a realizar en todo fumador, debe evaluarse el GRADO DE DEPENDENCIA. Para
ello se utilizan diversos métodos, siendo el más frecuente la aplicación del Test de Fagerström, en el cual se realizan
6 preguntas con distintas opciones de respuesta, asignándole un puntaje a cada una y un puntaje final. De una
manera práctica, puede aplicarse un test abreviado realizando tres preguntas sencillas al fumador:
1) ¿cuántos cigarrillos fuma por día?
2) ¿cuánto tiempo demora en fumar el 1er cigarrillo después que se despierta?
3) ¿qué cigarrillo le costaría más dejar de fumar?
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Nuevas estrategias en el abordaje
Diagnóstico y terapéutico del fumador
Si contesta que fuma más de 20 cigarrillos por día, el primero lo fuma antes de 5 minutos y el que más le costaría
dejar es el 1º de la mañana, estamos frente a una dependencia severa a la nicotina.
De todos los criterios empleados para evaluar el grado de dependencia, el indicador más sensible no es el número
de cigarrillos que fuma sino cuánto tiempo tarda en fumar el primer cigarrillo del día. Cuanto menor el intervalo,
mayor la dependencia.
2) ABORDAJE TERAPÉUTICO
El objetivo terapéutico final debe ser siempre la cesación completa del consumo de tabaco, ya que no existe ningún
nivel seguro de consumo.
Se plantea el siguiente algoritmo para el abordaje sistemático en atención primaria:
¿fuma actualmente?
¿quiere dejar? ¿fumó antes?
Trate la
Dependencia Promueva
Motivación Prevenga
recaída Sin
intervención
Estimule
conductas
saludables
SI NO SI NO
SI NO
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Intervención mínima
PRINCIPIOS DE LA TERAPEUTICA
Los pilares de esta estrategia son los denominados
“ases de la intervención”:
1) El tabaquismo es una enfermedad crónica que
frecuentemente requiere intervenciones
reiteradas AVERIGÜE – ANIME – AYUDE. El tiempo necesario
para aplicar la misma suele ser de 3 minutos.
2) Los tratamientos actuales pueden producir
abstinencia prolongada o aún permanente
El consejo médico de 1 a 3 minutos debe aplicarse de
modo sistemático en cada consulta (nivel de
evidencia A)
3) Todo paciente fumador debe recibir información
sobre el daño ocasionado por el tabaco y consejo
para dejar de fumar (nivel de evidencia A) y esto
debe realizarse sistemáticamente en cada
consulta y de modo personalizado
Averigüe: todo paciente que acude a la consulta debe
ser interrogado sistemáticamente sobre su
tabaquismo consignando en la historia su estado de
fumador, etapa de cambio y nivel de dependencia.
4) A todo paciente se le debe ofrecer por lo menos
uno de los tratamientos que han demostrado
efectividad (nivel de evidencia A)
Anime: a todo fumador se lo debe alentar para el
abandono del tabaquismo. Este consejo debe
realizarse con firmeza y simpatía, buscando la
empatía con el paciente y personalizando el mensaje
de acuerdo a la patología de base o síntomas que
presente vinculados a su tabaquismo. El consejo de
“dejar de fumar” es el elemento fundamental de la
intervención y debe incluir información haciendo
hincapié en los elementos a favor de dejar más
importantes para el paciente (mejoría en la calidad de
vida, mayor autoestima, mejor relación con su familia,
menos enfermedades, etc) Una frase que podría ser
de utilidad sería “Como su médico, me preocupa su
salud y le recomiendo que se proponga dejar de
fumar tan pronto le sea posible”
5) Hay una estrecha relación entre la intensidad del
consejo y su efectividad (nivel de evidencia A)
6) El consejo y las terapias comportamentales se
comprobó que son especialmente efectivas y
deberían usarse con todos los pacientes que
intentan la cesación (nivel de evidencia A)
7) Actualmente existen numerosas farmacoterapias
eficientes; excepto en presencia de
contraindicaciones deberían emplearse con
todos los pacientes que intentan el abandono del
tabaquismo (nivel de evidencia A)
8) Los tratamientos de la dependencia al tabaco
son costo efectivos (nivel de evidencia A)
Ayude: si el paciente quiere dejar, debe recibir apoyo
con los tratamientos que han demostrado eficacia.
Para ello se lo puede citar para una intervención
integral donde reciba el asesoramiento adecuado o
derivarlo a los centros especializados en estos
tratamientos.
RECURSOS TERAPEUTICOS
Se dispone de dos tipos de recursos terapéuticos:
I. Tratamientos cognitivo-conductuales
II. Fármacos
Intervención integral
Implica más tiempo y mayor compromiso del
profesional. Se deben dedicar consultas específicas
de al menos 15 a 20 minutos para aplicar los recursos
terapéuticos disponibles, ya sea tratamiento
cognitivo-conductual y / o fármacos.
Estos recursos a su vez pueden aplicarse en 3
niveles de intervención
a) intervención mínima
b) intervención integral
c) intervención intrahospitalaria
Nuevas estrategias en el abordaje
Diagnóstico y terapéutico del fumador
TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL
Consiste en acciones específicas en las que se
instruye al fumador para que paulatinamente adquiera
habilidades en el cambio de su conducta. Estas
acciones son de gran ayuda sobre todo para el
manejo de los automatismos y condicionamientos
característicos de esta adicción.
Los folletos de autoayuda pueden ser de utilidad para
guiar al paciente en los cambios conductuales.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico triplica el % de
abstinencia al año comparado con el abandono
espontáneo. Existen dos tipos de tratamientos
farmacológicos que han demostrado eficacia con
niveles de evidencia de tipo A:
1) Tratamientos de sustitución nicotínica
2) Bupropión
Recientemente se ha incorporado un nuevo fármaco
que ha demostrado una eficacia ligeramente superior
al bupropión, que es el varenicline.
TRATAMIENTO DE SUSTITUCIÓN NICOTÍNICA
(TSN)
En nuestro país disponemos de dos modalidades de
TSN:
a) Chicles de nicotina
b) Parches de nicotina
Chicles de nicotina
Están compuestos por resinas de intercambio iónico
que contienen 2 mg de nicotina (hay de 4 mg no
disponibles aún en nuestro medio) que se libera al
masticar el chicle. La posología puede ser a demanda
(cada vez que el fumador tiene deseos de fumar) o
consumo programado, siempre buscando sustituir
cigarrillos. El máximo por día no debe superar las 20
piezas.
Es importante instruir al paciente sobre el uso
correcto de los chicles, remarcando la importancia del
mascado intermitente para permitir la absorción de la
nicotina a través de la mucosa de la boca. Si se
realiza un masticado continuo la nicotina es deglutida
dando lugar a irritación de garganta y síntomas
gastrointestinales. No deben ingerirse alimentos ni
bebidas 15 minutos antes y mientras se usan.
Se recomienda comenzar su uso cuando el paciente
se está preparando para dejar de fumar (etapa de
preparación) y mantenerlos durante la abstinencia,
con un plazo de hasta 6 meses.
Los efectos adversos más frecuentes son irritación de
garganta, náuseas, dolor mandibular y palpitaciones.
Parches de nicotina
Los parches de nicotina se presentan en tres
tamaños y concentraciones diferentes: 30, 20 y 10
cm2 conteniendo 21, 14 y 7 mg de nicotina
respectivamente, para aplicación durante 24 horas
(hay de 16 horas para retirar en la noche, no
disponibles en nuestro medio). Se aplican sobre piel
libre de vello corporal, limpia y seca en la mañana
para retirarlos al día siguiente, rotando la aplicación
de los mismos. Deben usarse cuando el paciente
inicia la abstinencia y el tamaño del parche a emplear
dependerá del grado de dependencia al iniciar el
tratamiento:
a) más de 20 cigarrillos/día, comenzar con 21 mg
durante 4 semanas
b) Menos de 20 cigarrillos/día, comenzar con 14 mg
durante 4 semanas
c) Se continúa bajando el tamaño del parche cada 4
semanas
Se ha visto que el tratamiento de ocho semanas con
parches es tan eficaz como en períodos más
prolongados. La duración del tratamiento promedio es
de 2 a 3 meses pudiendo prolongarse.
Los efectos adversos más comunes son locales a
nivel de la zona de aplicación (dermatitis).
Contraindicaciones generales de uso:
Hipersensibilidad, embarazo, lactancia, niños,
patología cardiovascular severa no controlada.
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SALUD MILITAR – Vol.29 Nº 1 – Abril 2007
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Contraindicaciones particulares:
- Chicles: trastornos de la articulación de
la mandíbula, lesiones orofaríngeas,
prótesis dentarias.
- Parches: afecciones dermatológicas
Bupropión
Es un psicofármaco que se caracteriza por la
inhibición selectiva de la recaptación neuronal de
dopamina y noradrenalina, generando un aumento en
las concentraciones de estos dos neurotransmisores.
Aunque no está muy claro el mecanismo de acción,
se supone que imita el efecto de la nicotina
disminuyendo el deseo de fumar y atenuando los
síntomas de abstinencia.
Se inicia el tratamiento con 1 comprimido por día
hasta el 6º día, con el paciente fumando. A partir del
7º día se comienza con dos comprimidos por día,
administrados en dos tomas separadas con un
intervalo no menor a 8 horas interdosis.
El mantenimiento continúa con 2 comprimidos por
día, debiendo buscarse una fecha para iniciar la
cesación de tabaco hacia la segunda semana de
tratamiento. En el contexto de tratamientos en grupos
bajo supervisión de especialistas en tabaquismo, la
administración puede prolongarse al iniciar el
tratamiento en la etapa de contemplación. El
tratamiento se mantiene promedialmente entre 7 y 9
semanas luego de alcanzar la abstinencia, pudiendo
prolongarse hasta los 6 meses e incluso 1 año. Esto
ha demostrado que previene y retrasa las recaídas
además de controlar la ganancia de peso que ocurre
frecuentemente al dejar de fumar.
Los efectos adversos más frecuentes son sequedad
bucal e insomnio. Se han reportado convulsiones con
una frecuencia de 0,01% en pacientes con factores
de riesgo predisponentes a las mismas o cuando se
administran dosis mayores a las recomendadas.
Las contraindicaciones de uso son: antecedentes de
epilepsia o convulsiones, hipersensibilidad, TEC
severo o tumores del SNC, deshabituación de alcohol
o abandono de benzodiazepinas, anorexia-bulimia,
cirrosis hepática, administración concomitante de
IMAOs y embarazo o lactancia.
Vareniclina
En los estudios clínicos disponibles hasta la fecha la
vareniclina ha demostrado eficacia ligeramente
superior a la sustitución nicotínica o el bupropión para
lograr abstinencia al año. No existen estudios
comparativos del uso de vareniclina aislada versus
bupropión combinado a sustitución nicotínica ni
estudios de eficacia del uso de vareniclina combinada
con bupropión.
Vareniclina es un agonista y antagonista competitivo
de los receptores nicotínicos a nivel del sistema
nervioso central. De esta manera determina una
atenuación en los síntomas de abstinencia y un
cambio en la percepción del placer al fumar, por lo
que se pierde el reforzamiento positivo de la conducta
de fumar, facilitando la transición hacia la abstinencia.
La dosis recomendada es de 0,5 mg por día durante
los 3 primeros días, aumentando a 0,5 mg dos veces
por día a partir del 4˚ día y hasta el 7˚. La dosis de
mantenimiento a partir del 8˚ día es de 1 mg dos
veces por día. Los estudios clínicos han demostrado
eficacia para alcanzar y mantener la abstinencia en
regímenes de administración hasta 12 semanas o
hasta 24 semanas. Los efectos adversos reportados
más frecuentes fueron náuseas, cefaleas, insomnio y
pesadillas, aunque rara vez requirieron la interrupción
del tratamiento. En pacientes que no toleran la dosis
habitual de mantenimiento o portadores de
insuficiencia renal, se recomienda una dosis de
mantenimiento de 0,5 mg dos veces por día.
Varenicline no posee interacciones medicamentosas
relevantes ni contraindicaciones de uso salvo
embarazo y lactancia. Dado su mecanismo de acción
agonista de los receptores nicotínicos, no debe
emplearse en combinación con sustitutos nicotínicos.
Nuevas estrategias en el abordaje
Diagnóstico y terapéutico del fumador
CONCLUSIONES GENERALES
1) El tabaquismo es una enfermedad en sí misma, de carácter adictivo en la mayoría de los
fumadores, con tendencia a la recaída y bajas tasas de abstinencia librada a su evolución
natural.
2) El tabaquismo conlleva un muy alto riesgo de morbimortalidad por lo que dejar de fumar se
considera la acción más importante en materia de salud que un fumador puede adoptar a lo
largo de toda su vida.
3) Existen tratamientos efectivos y costo efectivos que poseen altas tasas de abstinencia cuando
se aplican por personal capacitado, por lo que deberían ofrecerse siempre estas alternativas
terapéuticas al fumador.
REFERENCIAS
1) “Treating tobacco use and dependence. A
Clinical Practice Guideline”. U.S. Department
of Health and Human Services 2000. CDC
2) “Evidence based recomendations on the
treatment of tobacco dependence. European
Partnership to reduce tobacco dependence.
WHO/OMS 2001.
3) La Epidemia de Tabaquismo. Los Gobiernos
y los aspectos económicos del control del
tabaco. Banco Mundial y Organización
Panamericana de la Salud, 2000, Pub. Cient.
N˚ 577.
4) Organización Mundial de la Salud.
Recomendaciones de políticas para dejar de
fumar y tratamiento de la dependencia al
consumo de tabaco. 2003.
5) Tonstad et al. for the Varenicline Phase 3
Study Group. Effect of maintenance therapy
with varenicline on smoking cessation. A
randomized controlled trial. JAMA. 2006:
296:64-71.
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