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Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011 27
Programa de Trasplante Hepático en
Uruguay: Análisis y Resultados
Tte.1º(M) A.Ettlin, Tte.1º(M) A.Rando, Cap.(M) M.Harguindeguy, Cap.(M) A.Leites,
Eq.Cap.(M) S.Gerona, Tte.1º(M) J.Castelli, Cap.(M) S.González, Sra. M.Viñoly,
Sra. A.Xavier, Alf.(M) P.Scalone, Tte.2º(M) M.Valverde, Sr. J. Menendez,
Tte.2º(M) C.Cavalcante, Cbo.2º P.Martínez, Cbo.2º L.Were,
Sdo.1º C.Ferreira, Eq.Tte.2º(QF) O.Noceti, Sdo.1ºL.Figueroa
Premio Anual Año 2010. D.N.S.FF.AA.
Primer Premio - Área Medicina
El trasplante hepático es la única opción para el tratamiento de estadios avanzados de hepatopatías crónicas, hepatitis fulmi-
nante y casos seleccionados de tumores. Se han incrementado las indicaciones y reducido las contraindicaciones, reportando
sobrevidas de 90% y 80% al año y 5 años respectivamente.
OBJETIVO: Describir la actividad realizada en el re-inicio del programa de trasplante hepático en Uruguay.
MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un trabajo descriptivo retrospectivo de los pacientes trasplantados en el período Julio
2009- julio 2010 en la República Oriental del Uruguay.
RESULTADOS: Se trasplantaron 13 pacientes, todos con hepatopatías crónicas donde se insertaron 4 hepatocarcinomas, 3
fueron re-operados. 12 pacientes fueron extubados antes de las primeras 24 horas. La estadía promedio fue 2,5 y 14 días en
CTI y sala respectivamente. Las complicaciones postoperatorias inmediatas más frecuentes fueron el edema pulmonar y la in-
suciencia renal. La inmunosupresión inicial se realizó con: corticoides, inhibidores de calcineurina y micofenolato mofetilo. Se
registraron 5 rechazos. Fallecieron dos pacientes.
CONCLUSIONES: Los resultados en términos de morbilidad y mortalidad son muy satisfactorios, adecuados a un programa que
se inicia.
TRASPLANTE HEPÁTICO
HEPATOPATÍAS
CIRROSIS HEPÁTICA
HEPATOCARCINOMA
Han pasado más de 4 décadas desde que Thomas Star-
zl en 1963 (1) y Roy Calne en 1968 (2) realizaran la
primera experiencia en trasplantes hepáticos, en Den-
ver (EEUU) y Cambridge (Inglaterra) respectivamente.
En sus comienzos los resultados obtenidos no fueron
los esperados, fundamentalmente por la elevada mor-
talidad intra-operatoria y post-operatoria inmediata. Una
vez superados los problemas vinculados a la técnica
quirúrgica, surgió como nuevo desafío la problemática
vinculada al rechazo inmunológico, responsable de la
pérdida de los injertos. Se supera esta etapa con la apa-
rición de la ciclosporina en la década de los 80 hacien-
do posible que en el Consenso Bethesda se deje de
considerar al trasplante hepático como un hecho “expe-
rimental”, para convertirse en una “modalidad terapéu-
tica válida para las enfermedades hepáticas en estado
terminal” (3). La sobrevida comunicada actualmente en
centros de referencia es alrededor de 90% al año y del
80% a los 5 años.
La exigencia de la implementación de un programa de
trasplante hepático implica la excelencia en la perfor-
mance de los centros que la desarrollan en áreas tales
como: laboratorio, imagenología, hepatología, aneste-
sia, cirugía, cuidados intensivos, infectología, nutrición,
enfermería, etc. La puesta en marcha del programa de
trasplante hepático en nuestro país transcurrió en dos
etapas. La primera etapa se desarrolló entre los años
https://doi.org/10.35954/SM2011.30.1.3
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1998 y 2001 en el Hospital Central de las FFAA bajo la
jefatura del Dr. Edgardo Torterolo (4). La segunda etapa
tuvo sus comienzos en el año 2002 cuando se consoli-
da el Servicio de Enfermedades Hepáticas de HCFFAA,
donde se conforma un grupo de trabajo multidisciplina-
rio con amplia dedicación al diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades hepato-bilio-pancreáticas. Este equi-
po obtuvo progresivamente resultados comparables con
los mejores centros del mundo, consolidándose como
centro integrado médico quirúrgico de referencia (5).
Apostando a la excelencia se obtiene en el año 2008 la
Certicación ISO 9001-2000 UNIT y en 2009 el premio
Nacional de Calidad en Atención a la Ciudadanía otor-
gado por la Ocina de Planeamiento y Presupuesto de
la Presidencia de la República. Este desarrollo y madu-
ración del equipo, sumado a la capacitación en centros
de primer nivel en España, EEUU, Portugal, Francia,
Inglaterra y Argentina, con una visión país y con la in-
clusión de diferentes recursos procedentes de diversas
áreas, permitió afrontar el gran desafío del desarrollo
de un Programa Nacional de Trasplante Hepático en el
Uruguay.
El reinicio del Programa Nacional de Trasplante Hepáti-
co en el año 2009, a cargo de la Unidad Bi-Institucional
de Enfermedades Hepáticas Complejas, HCFFAA las
FFAA - Hospital de Clínicas, se desarrollo en el HCFFAA.
Indicaciones y Contraindicaciones. La bibliografía exis-
tente acerca de las indicaciones y contraindicaciones
del trasplante hepático es extensa y se resume en las
Tablas 1 y 2 (6-11).
Selección y evaluación de los receptores.
En la selección no solo se debe evaluar al paciente can-
didato al mismo, sino el momento (“timing”) óptimo para
su realización, buscando que exista un benecio en la
sobrevida o en la calidad de vida. Para ello se utiliza
además del criterio clínico general, escores de grado de
función hepática y probabilidad de muerte a corto pla-
zo, utilizándose actualmente el MELD/PELD (Model for
End-stage Liver Disease, Pediatric End-Stage Liver Di-
sease) (12-15). Luego de evaluado el receptor, se dis-
cute en forma interdisciplinaria para ser incluido en lista
de espera. Esta se conforma según un ordenamiento
por el score de MELD y excepciones, asignado por el
Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Células,
Tejidos y Órganos (INDT).
Selección del donante
Los donantes fueron evaluados y asignados por el INDT
a los cuales se les realizó la ablación del hígado por
parte del equipo quirúrgico de trasplante hepático en
distintos centros hospitalarios de Montevideo. Se regis-
tró la edad, sexo y causa de muerte de los donantes.
Se considera de gran impacto en la sobrevida tanto del
receptor como del injerto, todo lo concerniente a la pro-
curación orgánica. Esto incluye la selección y manteni-
miento del donante, y la preservación del hígado. Se
han utilizado hasta el momento donantes cadavéricos
(con diagnóstico de muerte cerebral), seleccionando los
donantes ideales. Tabla 3.
Actividad de enfermería durante el trasplante
Los integrantes del equipo técnico de enfermería (Nur-
ses, Auxiliares de Enfermería y Ayudantes de Aneste-
sia) deben tener un alto grado de compromiso con el
programa y el adecuado entrenamiento. La actividad de
la Licenciada en Enfermería coordinadora del Programa
se inicia desde el preoperatorio con la evaluación del
paciente, la participación en el seguimiento de los pa-
cientes en lista de espera y de gestión necesaria para
generar el nexo entre el paciente, su familia y el resto
del equipo. En el intraoperatorio la participación activa
en el operativo de trasplante y en la propia cirugía es
fundamental. Durante los cuidados postoperatorios es
imprescindible un cuidado estricto por parte de enfer-
mería. También está involucrada en la comunicación
adecuada con el paciente para facilitar una adhesión al
tratamiento inmunosupresor.
Anestesia
La anestesia para el trasplante hepático tiene una alta
complejidad ya que involucra el conocimiento y mane-
jo de todos los sistemas siológicos mayores, que se
ven sometidos a cambios importantes y bruscos en el
transcurso de la cirugía (16,17). Los protocolos anesté-
sicos son múltiples y variados en los diferentes centros
de trasplante hepático, por lo que se ha elaborado uno
propio adaptado a la realidad sanitaria nacional y al pro-
grama (18-20).
Se puede esquematizar el acto anestésico en 3 etapas:
la hepatectomía del hígado enfermo que se caracteriza
por el sangrado; la fase an-hepática fase de clampeo
Publicación de la DNSFFAA
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portal y la fase neo-hepática ó de reperfusión en que
se producen los cambios hemodinámicas y metabólicos
más dramáticos (hipotensión, hiperpotasemia, acidosis)
Técnica quirúrgica
El trasplante hepático conlleva la realización de tres ac-
tos quirúrgicos:
• La cirugía del donante para la obtención del injerto
(Ablación) (21)
• La preparación del injerto para su implante (trabajo de
banco)
• La cirugía del receptor (hepatectomía e implante)
(22,23)
Con respecto a la ablación, fueron pioneros los trabajos
de Starzl (22). En esta técnica básicamente se realiza
una disección extensa de la aorta supra-celíaca, aorta
infra-renal, vena cava inferior, vena mesentérica supe-
rior o inferior. Luego de la heparinización del donante se
canula la aorta infrarrenal (aporte de solución de preser-
vación a través de arteria hepática) y la vena mesenté-
rica superior (aporte de la solución de preservación por
vía portal). Se han utilizado diversas soluciones de pre-
servación: Euro-Colins (1960) Winsconsin (1986), HTK,
etc (24-27). En la cirugía de ablación, la perfusión hepá-
tica comienza con la ligadura de la aorta supracelíaca,
el prelavado se realiza con solución de lactato Ringer a
4º C, y a continuación con 5 litros de solución HTK por
vía arterial y otros 5 litros de esta solución por vía por-
tal. Luego de completada la perfusión se seccionan: el
diafragma, la vena cava suprahepática, la vena cava in-
frahepática, la aorta supracelíaca, la aorta próximo a la
salida de la mesentérica superior, la vena mesentérica
superior en el mesenterio, el páncreas (dependiendo si
va a ser utilizado o no). De este modo el injerto hepático
queda libre de jaciones y es extraído del abdomen. Se
prepara para su transporte en bolsa estéril con líquido
de preservación frío a 4 º C con hielo picado. Además se
extraen del donante arterias y venas ilíacas por si fuera
necesario realizar injertos vasculares de prolongación.
Con respecto a la cirugía de banco, ésta se realiza en
simultáneo a la hepatectomía del receptor y prepara el
injerto para su implante. Consiste en la extracción de
restos del diafragma y todo el tejido celulo-linfático que
rodea a las estructuras vasculo-biliares. Durante esta
cirugía se debe ser meticuloso en la ligadura de los
pequeños vasos para evitar el sangrado tras la reper-
fusión. Si existen variaciones anatómicas, fundamen-
talmente arteriales, es éste el momento de denirlas y
resolverlas.
La cirugía del receptor consta de dos etapas bien de-
nidas la hepatectomía del órgano enfermo y el implante
del injerto. Se han descrito algunas modicaciones a la
técnica original del trasplante hepático ortotópico según
los distintos grupos de trabajo. Básicamente se describe
la técnica clásica de resección en bloque sin preserva-
ción de la vena cava y la técnica de preservación de
la vena cava retrohepática conocida con el nombre de
Piggy-Back. (Figura 1). Ésta última tiene la ventaja de
no interrumpir el ujo de la vena cava y de esta manera
lograr una mayor estabilidad hemodinámica durante la
cirugía.
La hepatectomía comienza con la disección del hilio
hepático que puede ser especialmente laboriosa por la
hipertensión portal y las adherencias. Se ligan y sec-
cionan los elementos de la vía biliar y las ramas de la
arteria hepática, disecando ampliamente la vena porta
en su sector pedicular manteniendo su ujo sanguíneo.
Luego se liberan los amarres del hígado, ligamentos
falciforme, triangular izquierdo y derecho, para exponer
ampliamente los bordes derecho e izquierdo de la vena
cava. Se disecan la venas suprahepáticas derecha, me-
dia e izquierda. Luego se disecan y ligan todas las ramas
retrohepáticas que existen en número variable hasta lle-
gar a dejar el hígado solo “colgado” de las venas supra-
hepáticas. Se prosigue con la ligadura y sección de la
vena porta en su bifurcación y el clampeo de las venas
suprahepáticas y se extirpa el hígado enfermo. Se inicia
en la fase anhepática del trasplante donde el objetivo
quirúrgico primordial es lograr una adecuada hemosta-
sis para proceder con las anastomosis del injerto.
El implante conlleva la realización de cuatro anastomo-
sis:
• Anastomosis suprahepático cava (técnica Piggy-Back)
• Anastomosis portal
• Anastomosis arterial
• Anastomosis biliar
Una vez realizada las dos primeras anastomosis, se
de-clampea la vena porta y se perfunde el injerto, co-
menzando la fase neohepática, culminando el tiempo de
Programa de Trasplante Hepático en Uruguay: Análisis y Resultados
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isquemia fría, pero sufriendo una isquemia caliente has-
ta el restablecimiento de la circulación arterial. Se identi-
can y solucionan los puntos sangrantes no detectados
en el trabajo de banco. Luego se procede a realizar
la anastomosis arterial con técnica microquirúrgica, con
magnicación de la visión, siendo una de las complica-
ciones más graves del postoperatorio inmediato la trom-
bosis arterial. Por último se realiza la reconstrucción
biliar, siendo la técnica habitual la anastomosis término-
terminal mediante cierre primario, o con tubo de Kehr, o
endoprótesis; ó la anastomosis hepático-yeyunales en
asa de Y de Roux. La cirugía culmina vericando una
adecuada hemostasis, bilistasis, la colocación de 2 o 3
drenajes peritoneales y el cierre de la pared.
Postoperatorio. El postoperatorio inmediato transcurre
en la Unidad de Cuidados Intensivos, siendo un desafío
para los intensivistas por la complejidad de la enferme-
dad de base, su estado nutricional, las características
del acto anestésico quirúrgico. Los objetivos del posto-
peratorio inmediato son la estabilización de los sistemas
siológicos mayores, destete precoz de la ventilación
mecánica, manejo de la inmunosupresión, prolaxis an-
tibiótica, y monitoreo para el diagnóstico y tratamiento
precoz de las complicaciones, para lo cual es imprescin-
dible el trabajo en equipo multidisciplinario en la asisten-
cia del paciente en esta etapa crítica.
1. Describir la estrategia utilizada en los primeros 13
trasplantes de esta etapa del Programa en Uruguay en
las siguientes disciplinas: indicaciones del trasplante y
selección de receptores, selección del donante, técnica
anestésica, técnica quirúrgica, actividad de enfermería
durante el trasplante, manejo postoperatorio e inmuno-
supresión y seguimiento social.
2. Describir los resultados en términos de morbilidad
(anestésica, quirúrgica y médica), estadía hospitalaria,
estadía en CTI, tiempo de asistencia ventilatoria mecá-
nica y mortalidad.
Se realizó un trabajo descriptivo retrospectivo de 13 pa-
cientes trasplantados en el período Julio 2009-julio 2010
en el HCFFAA por el equipo de la Unidad Bi-Institucional
de Enfermedades Hepáticas Complejas. Se recolecta-
ron los datos de las historias clínicas y volcaron manual-
mente en una planilla diseñada a tal n.
Se analizaron distintas variables respecto a: indicacio-
nes del trasplante, las características del donante, ciru-
gía de banco, cirugía en el receptor, técnica de implante,
anestesia, postoperatorio, inmunosupresión, complica-
ciones y mortalidad.
En relación a los receptores se analizaron las siguientes
variables: edad, sexo, etiología de la enfermedad hepá-
tica y score de MELD.
Desde el punto de vista infectológico, todos los pacien-
tes fueron evaluados en la valoración pre trasplante de
acuerdo a protocolos internacionales adaptados a nues-
tra población. El día del trasplante, al momento del in-
greso del receptor, se realizó valoración basal y cultivos,
así como se preserva suero para seroteca. En todos los
pacientes se realizó antibioticoterapia proláctica que se
inició en el preoperatorio inmediato, adecuando la elec-
ción del plan según los cultivos obtenidos en la evolu-
ción pre trasplante y/o exposición a antibióticos en los
últimos tres meses.
Se realizó la preservación del injerto prefundiendo solu-
ción de HTK y refrigeración a 4ºC. Se registró el tiempo
de isquemia fría tomado como el tiempo desde el inicio
de la perfusión hasta el momento del declampeo portal.
Todas las cirugías de Banco y la cirugía de los recep-
tores se realizaron en el HCFFAA y se analizan en este
trabajo.
La anestesia fue estandarizada en base al protocolo
anestésico elaborado en nuestra Unidad de Trasplante
Hepático, la monitorización básica fue completa (según
los criterios de la Sociedad Americana de Anestesia, in-
cluyendo el registro continuo de la temperatura corporal
central). La monitorización invasiva incluyó la medida de
presión arterial, venosa central y arterial pulmonar conti-
nua, así como presión capilar pulmonar y gasto cardiaco
intermitentes. Se contó con un infusor rápido de líquidos
calefaccionados, recuperador sanguíneo y sistemas de
acondicionamiento térmico (colchón térmico de agua a
38º C y cobertor térmico con sistema de aire caliente
forzado en miembros superiores y sector superior del
tórax. De las variables anestésicas se evaluó: la repo-
sición con hemoderivados, el tiempo de extubación (en
sala de operaciones, menor de 12 hs, mayor de 12 hs.)
De la hepatectomía, se describe el tipo de técnica em-
pleada, la presencia de trombosis portal, la cuantica-
ción de la pérdida sanguínea.
Publicación de la DNSFFAA
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Del implante se analiza la técnica efectuada de recons-
trucción venosa, arterial y biliar.
Con respecto al tratamiento de inmunosupresión el mis-
mo fue individualizado, la fase inicial se optó por un pro-
tocolo de triple terapia basado en corticoides, inhibidores
de calcineurina y micofenolato mofetilo. En pacientes
portadores de insuciencia renal, retrasplante, o riesgo
elevado de rechazo se realizó terapia de inducción con
anticuerpos monoclonales (anti CD25) o policlonales
(timoglobulina a 1 mg/kg/día), y pudiendo elegirse den-
tro del esquema basal inhibidores de Mtor (everolimus).
En la fase de mantenimiento el objetivo fue llegar a los
niveles de tacrolimus y ciclosporina en sangre espera-
dos con el descenso progresivo de los corticoides. En
el tratamiento del rechazo luego de diagnosticado por la
biopsia hepática ante la sospecha clínica, se realiza bo-
los de metilprednisolona a dosis de 500 mg por 3 días,
y si no hubiera respuesta pasamos a tratamiento con
anticuerpos poli o monoclonales (OKT3). De utilizarse
tratamiento policlonal (timoglobulina) o monoclonal con
OKT3 o mismatch Donante/Receptor para el citomega-
lovirus, se realiza prolaxis con Ganciclovir endoveno-
so, y posterior cobertura con valganciclovir oral.
En cuanto a las variables analizadas en el post-ope-
ratorio fueron estadía en CTI, el tiempo de asistencia
respiratoria mecánica, la aparición de complicaciones
como edema pulmonar, insuciencia renal, trombosis de
arteria hepática y vena porta, la estadía hospitalaria, la
necesidad de reoperaciones, tasa de rechazos e even-
tos infecciosos (28).
En el post operatorio se realizó a todos los pacientes
en forma protocolizada la detección precoz de antígeno
pp65 de CMV en forma semanal el primer mes, bimen-
sual durante los siguientes tres meses y mensual hasta
el sexto mes. De ser positiva se instauró el tratamiento
pertinente. En nuestra población los receptores son po-
sitivos para CMV en más de un 80-90% (muy por arriba
de las descriptas para otras poblaciones), esto los en-
marca en un grupo de bajo riesgo. De hecho y gracias
a ello elegimos un control del CMV con estrategias de
bajo costo y seguimiento con antigenemias para tratar
solo a los pacientes que presenten reactivación, síndro-
me o enfermedad a CMV.
En pacientes portadores de cirrosis por virus C también
se solicitó carga viral en forma rutinaria pretrasplante.
Se analizó la mortalidad de la serie describiendo sus
causas.
Se evaluó también la mejoría en la calidad de vida pre
con respecto a postrasplante, en base a entrevistas y
aplicación de un cuestionario con temas preselecciona-
dos, considerando el bienestar físico, mental y social, tal
y como lo percibe cada individuo y su familia. Valorando
diferentes áreas como salud, pareja, trabajo, vivienda,
situación socio económica, autoestima, uso del tiempo
libre, y reintegro a la vida social.
De los 13 pacientes trasplantados correspondían 9 al
sexo masculino y 4 al femenino. La edad promedio fue
49 años (de 33 años a 60 años) Figura 2. Las patologías
de los pacientes fueron variadas (Figura 3): 4 pacientes
con cirrosis por alcohol (OH), 3 por Cirrosis Biliares Pri-
marias (CBP), 2 por virus C (VHC), 1 Colangitis Escle-
rosante Primaria (CEP), 1 por Hemocromatosis, 1 por
Enfermedad de Wilson y una cirrosis Auto-inmune.
Dentro de esta serie se asociaron cuatro hepatocarci-
nomas (HCC), tres fueron de diagnóstico preoperatorio
dentro de los criterios de Milán. Uno fue un hallazgo
intraoperatorio. Los HCC se insertaron en cirrosis por
virus C, hemocromatosis, enfermedad de Wilson y au-
toinmune.
El Índice MELD de los pacientes al momento del tras-
plante fue de 19,5 (entre 4-27) Figura 4.
Con respecto a los donantes correspondieron 11 al sexo
masculino y 2 al sexo femenino, la edad promedio fue de
29 años (de 14 años a 59 años). Las causas de muerte
cerebral fueron: 11 traumatismos encefalocraneanos y 2
accidentes vasculares encefálicos.
La ablación fue multiorgánica en todos los casos, en
conjunto con ablación renal en todos los casos, pan-
creática en 6 casos y cardiopulmonar en 1 caso. Se re-
chazaron 21 donantes, 5 por paro cardíaco en vía públi-
ca, 5 por shock y sépsis, 5 por presentar hipernatremia
mantenida, 2 pacientes del interior del país por exceso
en el tiempo de cálculo de isquemia , 1 por alcoholista
y 2 por no tener receptor (grupo sanguíneo y tamaño),
y un caso que fue simultáneo con un operativo de tras-
plante en curso no contando con la infraestructura, ma-
terial y personal suciente para afrontar dos trasplantes
Programa de Trasplante Hepático en Uruguay: Análisis y Resultados
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a la vez. La perfusión se realizó con HTK en la totalidad
de los casos, infundiendo 5 litros por arteria y 5 litros por
vena porta.
El trabajo de banco del injerto fue realizado en simul-
táneo con la hepatectomía del receptor en el block
quirúrgico del HCFFAA en todos los casos. Se realizó
reconstrucción vascular arterial en 3 casos, 2 fueron ar-
terias hepáticas derechas que provenían de la arteria
mesentérica superior y 1 caso que presentaba arteria
hepática izquierda.
Con respecto a la hepatectomía todos los hígados eran
cirróticos con hipertensión portal. Tres pacientes pre-
sentaban cirugías hepáticas previas: derivación biliodi-
gestiva hepático-yeyunostomía, colectomía subtotal y
colecistectomía, los cuales presentaban mayor grado
de adherencias. Un paciente era portador de un quiste
hidático concomitante. Dos pacientes presentaron trom-
bosis portal, una sospechada en el preoperatorio y uno
se presentó como hallazgo intraoperatorio, los dos ca-
sos se resolvieron con la trombectomía.
Se realizó la técnica de preservación de cava “PIGGY
BACK” en 12 pacientes y técnica clásica “CAVA –CAVA”
en 1 paciente. Todas las anastomosis de vena cava al
conuente cavo-suprahepático se realizaron con po-
lipropileno 3/0, las anastomosis portales se realizaron
término-terminal con polipropileno 5/0. Las anastomosis
arteriales fueron realizadas en forma termino-terminal
con parche gastroduodenal en 12 de los 13 pacientes y
otra directamente a la arteria hepática propia. Se sutu-
raron con polipropileno 6/0.
Con respecto a la vía biliar se realizaron 12 anastomo-
sis colédoco-coledocianas término-terminal con poliglu-
conato 6/0, 4 de ellas con drenaje de Kehr y 8 con co-
locación de endoprótesis biliar plástica. Se realizó una
Hepático-Yeyunostomía tipo Y de Roux.
El Tiempo de Isquemia Fría fue de 7 hs (5:30 hs - 9 hs)
El tiempo total incluída la hepatectomía y el implante fue
de un promedio de 8 hs. (5 hs – 11 hs).
Anestesia. La duración de la anestesia y cirugía osciló
entre 7 y 12 horas. El sangrado quirúrgico tuvo una gran
variabilidad, con un mínimo de 1050 ml, y un máximo de
28000 ml. El volúmen de sangre desplasmatizada ho-
móloga repuesta varió de 0 ml a 3850 ml (destacándose
que la mayoría de los pacientes recibieron menos de 2
lt.). El plasma transfundido osciló entre 800 y 5400 ml.
Tabla 4. Se ilustra el sangrado estimado (ml), la repo-
sición (ml), y diuresis (ml/h). En negrita se señalan los
máximos y mínimos de sangrado y reposición y en los
dos últimos renglones: la media± desvío estándar y la
mediana.
La complicación intraoperatoria más destacada fue el
sangrado masivo de un paciente que se logró sostener
estable gracias al uso del sistema de infusión rápido y
calentador de sueros (LEVEL 1 ® - Smith) con capaci-
dad de infundir 1 litro por minuto de hematocomponen-
tes a 37°C. Todos los sangrados inesperados (de 1-2
litros en pocos minutos) se resolvieron favorablemente
mediante este sistema. No se registró hipotermia a pe-
sar de la reposición. El síndrome de reperfusión se pre-
sentó sólo en 1 de los 13 pacientes, el mismo requirió de
la administración de Atropina y Adrenalina. El paciente
evolucionó sin complicaciones posteriores. No se regis-
traron otras complicaciones intraoperatorias.
Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fue-
ron el edema pulmonar y la insuciencia renal. El edema
pulmonar fue constatado en 7 de los 13 pacientes, a
pesar de la conducta de restricción de volúmen aplica-
da. Esta complicación fue siempre tratada con oxigeno-
terapia bajo máscara excepto en un caso que requirió
asistencia ventilatoria no invasiva con presión positiva
continua en la vía aérea (CPAP) durante algunas horas
y presentó una evolución favorable. La insuciencia re-
nal leve a moderada ocurrió en 5 de los 13 pacientes y
revirtió en el postoperatorio sin necesidad de sustitución
de la función renal. La totalidad de las complicaciones
postoperatorias en la Unidad de Terapia Intensiva se re-
sumen en la Tabla 5. Doce pacientes fueron extubados
antes de las primeras 24 horas. Ocho pacientes fue-
ron extubados luego del despertar anestésico en block
quirúrgico. Cuatro pacientes se extubaron precozmente
en CTI (antes de las 24 horas). Uno de ellos (con ante-
cedentes de convulsiones) debió re-intubarse por una
crisis convulsiva con sopor post-crítico prolongado. La
reiteración de la crisis en CTI, obligó a que permanecie-
ra intubado durante 18 horas. Un paciente no pudo ser
extubado por una falla primaria del injerto y falleció al
tercero día del postoperatorio.
Se reoperaron 3 pacientes: un paciente por presentar
una obstrucción biliar por mal posicionamiento del tubo
de drenaje de Kehr, otro por sangrado y el otro por trom-
bosis portal.
Publicación de la DNSFFAA
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Mortalidad. Fallecieron 2 pacientes que representan el
15 % de nuestra serie. Uno presentó no función prima-
ria del injerto, reintervenido por sangrado que falleció
a las 36 hs en lista de espera de retrasplante y el otro
paciente falleció por sepsis, requiriendo reintervención
por trombosis portal como epifénomeno de la infección.
El promedio de internación hospitalaria fue de 16,5 días
(7 días a 30 días) con una estadía en CTI de 2,5 días
(1 días a 9 días) y en sala de 14 días (7 días a 30 días).
En la evolución alejada postrasplante un paciente pre-
sentó una acodadura de la arteria hepática con caída
del ujo sanguíneo signicativa, que requirió la coloca-
ción de stent metálico por radiología intervencionista,
con buena evolución.
Se re-operó un paciente a los 4 meses del trasplante
en un contexto de rechazo de moderado a severo, por
estenosis crítica de la arteria hepática del injerto post-
anastomótica en que fracasó el intento de colocación
de stent por vía de radiología intervencionista. A dicho
paciente se le resecó el sector anastomótico y se re-
confeccionó la anastomosis arterial, con buena evolu-
ción postoperatoria.
Con respecto a la incidencia de rechazo y otras compli-
caciones médicas ellas se describen en la Tabla 6. Cin-
co pacientes presentaron episodios de rechazo (uno de
ellos en dos oportunidades). Cuatro pacientes presenta-
ron infecciones catalogadas como graves y uno de ellos
falleció a causa de una sepsis a Klebsiella Neumoniae
multirresistente.
Un paciente reactivó el virus de la hepatitis C. Todos los
receptores presentaban anticuerpos a CMV positivos en
el preoperatorio, uno presentó una reactivación del mis-
mo y otro una hepatitis por CMV.
Con respecto a la evaluación de calidad de vida se obje-
tivó una franca mejoría de las restricciones en cuanto a
salud física. En el área laboral un 60% de los pacientes
se reincorporaron al medio laboral, con la consecuen-
te satisfacción personal, volviéndose nuevamente la
percepción de responsabilidad, y utilidad. En lo socio-
afectivo ha habido un incremento de la sensibilidad,
valoración de su tiempo libre y de deseo de realizar ac-
tividades. Alguno de ellos presentó episodios de depre-
sión o tristeza reactivos a lo vivido y a temores de poder
perder el injerto.
Los órganos aceptados para trasplantar fueron menos
de los previstos de acuerdo a la tasa de donación mul-
tiorgánica de Uruguay que es de 19,7 donantes por mi-
llón de habitantes (datos del INDT). Ello pudo deberse
a que se están utilizando solamente órganos óptimos
para disminuir el riesgo funcional del injerto. Otro pun-
to a considerar son las características de los donantes
rechazados (21 órganos) había 5 con hipernatremia,
2 del interior del país donde no se pudo concretar un
operativo que asegurara tiempos de isquemia seguros,
1 que no tuvo compatibilidad de tamaño y grupo y por
último otro que fue simultáneo a un operativo en curso
y requería de un segundo equipo de trasplante. Estos
9 órganos fueron rechazados por causa potencialmen-
te corregibles, que se aspiran a solucionar en el futuro
con una adecuada comunicación y manejo en terapia
intensiva y con la mejora de la coordinación del operati-
vo. La escasez de donantes cadavéricos nos plantea el
desafío de comenzar a trabajar con donante vivo para
ampliar el pool de trasplantes en el futuro.
La solución de preservación HTK no ha dado inconve-
nientes por el momento. Un único receptor presentó dis-
función primaria del injerto, siendo la misma multifacto-
rial, por lo que no se le puede atribuir esta causa.
Las indicaciones para trasplante fueron comparables a
las de otros programas, destacándose que hubieron 4
hepatocarcinomas, que por otra parte es esperable en
los pacientes con hepatopatía crónica de larga evolu-
ción.
El MELD promedio impresiona ser bajo. Sin embargo
hay que tener en cuenta que los 4 pacientes con hepato-
carcinoma impactaron como MELD bajos por su hepato-
patía; pero en realidad dicho escore sube a 22 en cada
uno de ellos por la vía de la excepción.
Con la técnica Piggyback se logró compensación hemo-
dinámica muy buena en todos los pacientes evitando la
necesidad de uso de bypass veno venoso en aquellos
pacientes con mayor riesgo cardiovascular y renal.
Si bien la trombosis portal fue considerada a nivel mun-
dial como una contraindicación relativa para el trasplan-
te, nos adherimos a los criterios de la mayoría de los
programas actuales. Los dos pacientes con trombosis
portal fueron resueltos satisfactoriamente.
Programa de Trasplante Hepático en Uruguay: Análisis y Resultados
34
35
En los primeros 4 pacientes se utilizó tubo de Kehr para
el manejo de la anastomosis de la vía biliar. Posterior-
mente se cambió esta conducta y se comenzó a dejar
en forma rutinaria endoprótesis biliares plásticas. Ello
facilitó el manejo de la vía biliar intra y postoperatorio
de los pacientes, evitando la morbilidad de los drenajes
externos y de su retiro.
El tiempo de isquemia fría (factor de gran importancia
para la función del injerto) fue bajo; ello puede verse
inuido por la accesibilidad geográca que existe en
nuestro país y a la coordinación del operativo entre el
equipo que realiza la ablación de órgano y el que lleva
a cabo la cirugía en el receptor. La mayor parte de las
veces, ambos procedimientos fueron realizados de for-
ma secuencial: durante la última parte de la ablación se
comenzó la cirugía del receptor.
Las estrategias para disminución del sangrado fueron
establecidas en el protocolo anestésico; ellas fueron la
utilización de antibrinolíticos de rutina (Ácido Tranexá-
mico) y estrategias hemodinámicas (mantenimiento de
la presión venosa central baja para evitar la congestión
del hígado). Creemos que las mismas, así como la téc-
nica quirúrgica, pudieron haber inuido en el escaso
sangrado de nuestra serie. Los volúmenes de sangrado
mencionados, el uso de recuperador celular (Cell Saver)
y la presencia permanente de hemoterapeuta en sala de
operaciones nos facilitó el manejo de la coagulopatía y
el uso de la mínima cantidad necesaria de hematocom-
ponentes.
Para el mantenimiento adecuado de la estabilidad he-
modinámica, consideramos indispensable el uso del in-
fusor rápido de uidos que permitió administrar grandes
volúmenes de sangre, coloides y/o cristaloides en los
momentos más críticos de la cirugía.
Las medidas de acondicionamiento térmico (colchón de
agua a 38º C y calentadores de aire forzado) asociadas
a los métodos de infusión de uidos calefaccionados,
lograron mantener una adecuada temperatura del pa-
ciente. Esto se considera indispensable para proceder a
la aplicación de los protocolos de extubación temprana.
La aplicación de esta política pudo lograrse satisfacto-
riamente (sin necesidad de reintubaciones) a pesar de
ser un programa que se encuentra en sus inicios. Ello
podría estar relacionado a la protocolización y selección
estricta que se realizó de los pacientes candidatos a ex-
tubarse en sala de operaciones y a los cuidados espe-
cializados en terapia intensiva. La extubación temprana
es la tendencia que siguen los programas de trasplante
de más experiencia a nivel mundial porque ello disminu-
ye la incidencia de complicaciones respiratorias, estadía
en CTI y baja los costos (29,30).
La estadía en CTI fue breve (10 de los 13 pacientes per-
manecieron menos de 5 días).
La complicación postoperatoria inmediata más frecuen-
te fue el edema pulmonar. Las causas de esta compli-
cación suelen ser multifactoriales. La utilización de pre-
siones venosas bajas y restricción de volumen, aleja la
causa congestiva. El edema de tipo lesional por transfu-
sión o por aumento de la permeabilidad capilar (síndro-
me post-revascularización) parece ser lo más probable.
La segunda complicación más frecuente fue la falla renal
postoperatoria. Si bien la restricción de volumen podría
inuir, la diuresis intra y postoperatoria fue siempre ade-
cuada. Por otra parte varios de los pacientes agudizan
la falla renal luego de pasadas varias horas del postope-
ratorio, ello acerca más a una causa farmacológica (por
el tratamiento inmunosupresor).
Cinco de trece pacientes presentaron episodios de
rechazo leve a moderado, siendo ésta una incidencia
mayor la esperada. Todos fueron corticosensibles. Esto
podría evitarse con dosis más elevadas de inmunosu-
presores; sin embargo entendemos que ello podría
exponer al paciente a un riesgo mayor de infecciones.
Además las altas dosis de inmunosupresores podrían
evitar el reconocimiento del injerto o la generación de
patrones de tolerancia.
Además de la evidente mejoría de la supervivencia al
año y 5 años, el trasplante hepático determina una im-
portante mejoría en la calidad de vida y a su reinserción
al ámbito laboral de los pacientes.
Las instancias de capacitación y de tutorías internacio-
nales posiblemente beneciaron al programa, disminu-
yendo sus curvas de aprendizaje en las diferentes áreas
de trabajo.
Publicación de la DNSFFAA
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Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011 35
FIGURA 1
Esquema de la técnica de Piggy-Back.
Analizados los resultados de esta serie inicial conclui-
mos que los mismos en términos de morbilidad (anes-
tésica, quirúrgica y médica) y mortalidad son muy satis-
factorios y adecuados a lo esperable para un programa
que se inicia.
Por ello podemos decir que hemos logrado el desarro-
llo de un Programa Nacional de Trasplante Hepático,
con la magnitud que ello implica desde el punto de vista
técnico y sanitario en el Uruguay y el ámbito público.
FIGURA 2
Edad de los 13 pacientes receptores.
FIGURA 3
Cusas de la enfermedad hepática en los pacientes
trasplantados
FIGURA 4
El Índice MELD de los pacientes al momento
del trasplante fue de 19,5 (14-27)
Programa de Trasplante Hepático en Uruguay: Análisis y Resultados
36
37
TABLA 1
Indicaciones del trasplante hepático.
TABLA 2
Contraindicaciones absolutas y relativas del trasplante
hepático.
VHB: virus de la hepatitis B: VHC: virus de la hepatitis C IHAG: Insuciencia Hepática Aguda Grave; TH: Trasplante
Hepático; VHB: Virus de la Hepatitis B; VIH: Virus de la Inmu-
nodeciencia Humana.
C
ONTRAINDICACIONES
A
BSOLUTAS
C
ONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
SIDA I nfección por HIV
Enfermedad Cardíaca,
pulmonar o neurológica grave
Edad > 70 años
Tumores extrahepáticos no
controlados o enfermedad
metastásica
Replicación viral activa de VHB
Infección sistémica grave no
controlada en el momento del
TH
Insuficiencia Renal Crónica
Adicción activa a drogas o
alcohol
PBE o colangitis tratadas menos
de 48 horas
Problemas sociales o
psiquiátricos
Desnutrición severa
Colangicarcinoma
Hemangisarcoma
Trombosis extensa del eje
esplenomesentérico
Edema cerebral grave o fallo
multiorgánico de la IHAG
TABLA 3. Criterios de selección del donante para la Unidad Bi-Institucional de Trasplante Hepático en Uruguay.
CRITERIOS PARA QUE UN PACIENTE CON MUERTE
CEREBRAL PUEDA SER CONSIDERADO PARA DONANTE
DE HÍGADO
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DEL PACIENTE CON MUERTE
CEREBRAL QUE ES CANDIDATO A DONANTE DE HÍGADO
Isogrupo o grupo compatible
< 65 años
Peso hasta 30% +/- del receptor
Historia de alcoholismo < 60 g/día
Muerte cerebral =< 24 horas
Estadía en CTI =< 5 días
Dopamina dosis < 8 μg/kg/min
Creatininemia =< 1,5 mg%
Sin episodio de oliguria de más de 3 horas
Na < 150 meq/L
No hipotensión < 80 mm Hg por mas de 4 horas
No hipotermia < 34ºc
Frecuencia cardíaca =< 100 cpm
PAM => 100 mm Hg
PVC 10 - 12 cm H2O
PCP 8 - 14 mm Hg
Diuresis > 1 mL/Kg/h
Temperatura > 35ºC
Gasometría pH 7.35-7.45 paO2 => 100 mm Hg
Hematocrito => 30% o 35% (multiorgánica)
Natremia <147 meq/lt.
INDICACIONES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO.
Viral (VHB – VHC)
Etílica
Autoinmune
Cirrosis hepática
Criptogénica
Cirrosis Biliar Primaria (CBP)
Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)
Hepatopatías colestásicas
crónicas
Cirrosis Biliar Secundaria
Carcinoma Hepatocelular
Insuficiencia Hepática Aguda Grave (Fallo Hepático Fulminante)
Hemocromatosis hereditaria
Enfermedad de Wilson
Déficit de alfa 1 antitripsina
Esteatohepatitis no alcoholica
Polineuropatía Amiloidótica Familiar
Enfermedad de Carolí
Enfermedad por depósito de Colágeno tipo 1
Fibrosis Quística (mucoviscidosis)
Enfermedad Poliquística
Hiperoxaluria Primaria
Trastornos hereditarios y
Metabólicos
Protoporfiria
Primarios: Hepatocarcinoma, carcinoma hepatocelular fibrolamelar,
hemangioendotelioma.
Tumores Hepáticos
Metástasis de tumores neuroendócrinos
Sindrome de Budd-Chiari Enfermedades Vasculares
Hepáticas Enfermedad venooclusiva hepática
Cirrosis Biliar Secundaria
Retrasplante
Otros
Misceláneas
Publicación de la DNSFFAA
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Salud Militar Vol. 30 Nº 1 Año 2011 37
TABLA 4
Reposición intraoperatoria
Liver transplant is the only choice for the treatment of
advanced stages of chronic liver pathologies, acute he-
patitis and selected cases of tumors. Indications have
increased, whereas contraindications have decreased,
survival percentages of 90% and 80% have been repor-
ted after one and ve years, respectively.
OBJECTIVE: To describe activities performed when the
liver transplant program was re-started in Uruguay.
MATERIALS AND METHODS: A retrospective and
descriptive study was carried out with patients who un-
derwent transplant from July 2009 to July 2010 in the
Republic of Uruguay.
RESULTS: Thirteen patients underwent liver transplant,
all of them had chronic liver pathologies. Four liver car-
cinomas were inserted, three underwent surgery again.
Twelve patients were extubated within the rst 24 hours.
The average stay was between 2, 5 and 14 days at the
ICU and at the ward, respectively. The most frequent im-
mediate postoperative complications were lung oedema
and kidney failure. The initial immuno-supression was
carried out with: corticoids, calcineurin inhibitors and
mycophenolate mofetil. Five rejections were registered.
Two patients died.
CONCLUSIONS: Morbidity and mortality results are very
satisfactory and adequate for the beginning of a program
LIVER TRANSPLANT
LIVER PATHOLOGIES
LIVER CIRRHOSIS
LIVER CARCINOMA
2000 3000 1000 900 5200 300 219
1500 500 123
6500 250 2400 3600 800 394
5000 8000 0 150 3600 0 3300 242
1800 6000 1200 2400 0 356
3500 0 600 3000 500 750 200
2300 2800 0 1750 3000 450 600 186
2600 4800 0 500 4400 0 750 380
3000 3500 1000 1500 3200 300 2000 159
1600 8500 700 0 1040 146
1400 4900 900 3200 0 1200 300
2500 6000 1500 1200 3000 0 0 360
4812±7468 5166±2360 933±1403 1245±1061 3400±1229 220±244 1436±1930 255±98
2400 4850 475 1050 3200 150 775 230,5
Programa de Trasplante Hepático en Uruguay: Análisis y Resultados
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