SALUD MILITAR – Vol.28 Nº 1 – Marzo 2006
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ACTUALIZACIONES
SINDROMES MONOARTICULARES,
OLIGOARTICULARES Y POLIARTICULARES
EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA.
Dr. Marcelo Valverde – Dra. Laura Pegueroles Baumann
Médicos Residentes de Medicina Interna – Dpto. Medicina – Hospital Central de las FF.AA.
INTRODUCCION
que representan verdaderas urgencias o emergencias
médicas, como lo es el caso de la artritis séptica, en
la cual se torna fundamental el establecer
precozmente el diagnóstico e instituir el tratamiento
adecuado, para prevenir las severas consecuencias
derivadas de errores al respecto.
Las patologías vinculadas a la esfera osteoarticular, y
dentro de estas los síndromes articulares de tipo
inflamatorio, en sus diversas expresiones clínico
evolutivas, constituyen un desafío diagnóstico para el
médico que desempeña sus funciones en el
departamento de emergencia. En lo referente a la frecuencia de presentación, en su
conjunto, las artritis constituyen un motivo de consulta
no despreciable en la práctica clínica, siendo además
una de las causas de mayor morbilidad e incapacidad
física dentro de las enfermedades reumatológicas;
existiendo el falso concepto de ser patologías con
respecto a las cuales no existen alternativas
terapéuticas satisfactorias, hecho que debe ser
desterrado en y desde el ámbito científico.
Según expresiones del Dr. J. Schmid en el año 1981
“no existe otra forma clínica de enfermedad
reumatológica que produzca un desafío mayor al
conocimiento clínico del médico que el paciente con
dolor articular".
Este hecho es debido a que las estructuras
articulares se pueden ver afectadas por patologías
directamente vinculadas a la esfera articular, así
como también por una amplia variedad de
enfermedades extraarticulares de diversas etiologías
(conectivopatías, infecciones, neoplasias, etc.) en
donde la o las articulaciones afectadas representan
un órgano blanco más dentro del cortejo
multisistémico de dichas entidades.
Es propósito de la siguiente revisión resumir y
esquematizar aquellos conceptos fundamentales en
patología articular inflamatoria a partir de los cuales,
mediante procesos lógicos inductivos y deductivos, el
médico emergencista pueda racionalizar y
conceptualizar los complejos mecanismos que se
ponen en juego frente a un problema diagnóstico de
esta índole.
Así, un cuadro inflamatorio articular aparentemente
banal, puede en realidad ser expresión de una
enfermedad sistémica que no debemos pasar por alto
en nuestro razonamiento clínico, para evitar el
perjuicio ocasionado por tal omisión.
No es objetivo del presente trabajo el realizar un
análisis sistemático y exhaustivo de las mono, oligo, y
poliartritis en su conjunto, para lo cual remitimos al
lector a los libros de texto, que abordan en forma
individual, y con una visión profunda cada una de las
entidades a las cuales haremos referencia.
Debemos considerar además que existen patologías
directamente vinculadas a las estructuras articulares
https://doi.org/10.35954/SM2006.28.1.6
SÍNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES
Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA.
DEFINICION DE TERMINOS
En primera instancia, y previo al inicio del desarrollo
del tema, consideramos oportuno realizar una
definición conceptual de ciertos términos
comúnmente empleados, con el objetivo de unificar
criterios al utilizar los mismos.
Artritis: Artropatías de carácter inflamatorio,
incluyendo las sinovitis puras y las
espondiloartritis (entesitis).
Sinovitis puras: Artritis que compromete la
cápsula articular (sinovial) de las articulaciones
de tipo sinovial.
Espondiloartritis (entesitis): Artritis con
afectación de las entesis (unión de las
estructuras capsulares, ligamentarias y
tendinosas con el hueso) en las articulaciones de
tipo cartilaginoso.
Monoartritis: Artritis de una única articulación.
Oligoartritis: Artritis de dos a cuatro
articulaciones.
Poliartritis: Artritis de más de cuatro
articulaciones.
Artritis aguda: Artritis con evolución en un plazo
menor a dos semanas.
Artritis subaguda, o de evolución prolongada:
Artritis con evolución de entre dos y seis
semanas.
Artritis crónica: Artritis que evoluciona en un
período mayor a las seis semanas.
Poliartritis y Oligoartritis Agudas
Como ya fue analizado se define como Poliartritis
aguda a aquella entidad clínica caracterizada por el
compromiso fluxivo de más de cuatro articulaciones,
con un tiempo evolutivo inferior a las dos semanas,
reservándose el término de Oligoartritis aguda para
aquella situación en la que el proceso patológico
afecta de dos a cuatro articulaciones.
Las posibles causas responsables de dichos cuadros
articulares son múltiples y variadas (tabla I), debiendo
tener en cuenta que esta es la razón por la cual se
generan notables dificultades diagnósticas desde el
punto de vista etiológico, dada la amplia variedad de
enfermedades capaces de expresarse clínicamente a
través de dichos cuadros articulares.
Así, desde el contacto inicial con el paciente, uno de
nuestros principales objetivos será establecer el
diagnóstico de la patología responsable del síndrome
articular, lo que cobra especial interés en vistas al
tratamiento a instituir, al pronóstico vital y funcional,
tanto inmediato como alejado, al posible carácter
evolutivo de las mismas y a las potenciales
complicaciones vinculadas a las entidades
analizadas.
DIAGNOSTICO CLINICO
El paciente portador de una oligo o poliartritis se
presenta clínicamente con elementos integrantes del
clásico cortejo inflamatorio, por lo cual será
objetivable la presencia de dolor, tumefacción, calor,
rubor e impotencia funcional a nivel de las
articulaciones afectadas, dicha signosintomatología
es esencial para establecer el planteo, ya que el
diagnóstico de oligoartritis y poliartritis es
exclusivamente clínico y basado en dichos hallazgos.
Es de destacar que no todas las articulaciones
expresan los signos inflamatorios de la misma forma,
dichas diferencias semiológicas son atribuibles
fundamentalmente a la topografía de la articulación
comprometida, ya que las estructuras articulares
periféricas superficiales se expresan con cuadros
"floridos", con dolor claramente vinculable a las
mismas, mientras que las articulaciones axiales o
aquellas de localización profunda pueden expresarse
con cuadros clínicos "frustros", con sufrimientos
dolorosos de localización difusa o referida.
Frente a un paciente que presenta dichas
manifestaciones clínicas debemos plantearnos si el
mismo padece verdaderamente una oligo o
poliartritis, si corresponde a la forma de presentación
de una artropatía degenerativa, o si se trata del
compromiso inflamatorio de estructuras
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yuxtaarticulares tales como bursitis, tendinitis,
miositis, osteomielitis, etc.
Por tanto, ante un paciente con afectación oligo o
poliarticular es fundamental obtener una historia
clínica detallada, a través de una adecuada
anamnesis y de una exploración física sistematizada,
con la finalidad de lograr un diagnóstico nosológico y
etiológico correcto.
En lo referente a la anamnesis, mencionaremos a
continuación aquellos elementos a considerar como
de sumo interés para tal objetivo, que no podemos
excluir en nuestro interrogatorio, ya que los mismos
nos permiten realizar una aproximación inicial en
vistas al diagnóstico definitivo, como luego
analizaremos.
Destacamos los siguientes puntos:
edad y sexo del paciente
procedencia, viajes
ocupación, exposición a tóxicos, contacto con
agentes infecciosos
hábitos sexuales, enfermedades de transmisión
sexual (previas o en curso)
uso de drogas intravenosas
forma de debut de la afectación:
- súbito o brusco / gradual o solapado
perfil evolutivo de la misma:
- agudo / subagudo / crónico
características semiológicas de la artritis:
- articulaciones comprometidas:
* esqueleto axial (espondilitis)
* esqueleto periférico (sinovitis)
- articulaciones pequeñas, medianas y grandes
- distribución
* unilateral / bilateral
* simétrica (PARC, LES) / asimétrica (Artritis
psoriásica, Síndrome de Reiter)
- compromiso articular
* aditivo (PARC, LES, Artritis viral)
* migratorio (Fiebre reumática, Artritis
gonocóccica)
* intermitente o palindrómico
- de curso corto (2-3 días) (PARC)
- de curso largo (7-100 días)
(Espondiloartropatías seronegativas,
LES, Enfermedad de Behçet, Fiebre
mediterránea familiar, Drepanocitosis)
- signología fluxiva loco-regional
- envaramiento matinal y su duración
- tendencia o no a la deformación articular
- tratamientos recibidos y respuesta a los mismos
síndrome de impregnación viral, febril o toxi-
infeccioso previo o concomitante
enfermedad diarreica aguda
tratamientos farmacológicos recibidos,
vacunación reciente
manifestaciones vinculadas a enfermedades
multisistémicas con afectación articular
manifestaciones cutáneas atribuibles a
enfermedades sistémicas con compromiso
articular
fenómenos traumáticos articulares previos
antecedentes de intervenciones articulares
(artroscopía, cirugía)
antecedentes personales y familiares vinculados
al cuadro actual
En lo que respecta al examen físico, resulta obvio
destacar la importancia que adquiere el realizar un
pormenorizado relevamiento de la signología
articular, tanto en aquellas articulaciones afectadas
como en las indemnes, no debiendo omitir una
adecuada valoración del resto del aparato locomotor;
consideramos además de fundamental valor, la
realización de un examen físico completo, el cual
puede poner de manifiesto cierta signología
extraarticular compatible con enfermedades
sistémicas, donde la afectación articular forma parte
del proceso.
En el apartado correspondiente presentamos dos
tablas (tabla II y III) en las cuales intentamos
relacionar ciertos hallazgos clínicos extraarticulares
(cutáneos y multisistémicos) con sus
correspondientes enfermedades, capaces de
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SÍNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES
Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA.
presentar afectación articular, y en las cuales
debemos pensar ante dichos hallazgos.
En nuestra primera aproximación al paciente
debemos dirigirnos a descartar o confirmar la
etiología infecciosa o microcristalina del síndrome
articular, ya que dichas causas son susceptibles de
tratamientos específicos pretendidamente curativos.
En aquellos casos en los cuales se plantea como
posible diagnóstico etiológico a las patologías
sistémicas, (que podrían debutar o acompañarse en
su evolución de inflamación articular), la confirmación
de las mismas requiere protocolos de actuación
diagnóstica, este hecho ha dado lugar a la creación
de algoritmos de razonamiento, buscando optimizar
los recursos disponibles en dichos momentos, en los
cuales se torna necesario establecer el diagnóstico,
determinar el pronóstico y ofrecer el tratamiento más
adecuado, con el objetivo de evitar o prevenir
incapacidades funcionales así como disminuir las
tasas de morbimortalidad vinculadas a estas
entidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Ante el planteo clínico de artritis oligo o poliarticular,
ciertas exploraciones complementarias deberán ser
solicitadas con carácter urgente, dentro de ellas
destacamos las siguientes:
Estudios radiológicos de las articulaciones
comprometidas en proyección anteroposterior y
lateral, pudiendo observarse los siguientes hallazgos:
A nivel del raquis podrían encontrarse imágenes
sugestivas de sacroileítis, sindesmofitos y
cuadraturas vertebrales en los casos de
espondiloartropatías (tabla IV).
En las articulaciones periféricas se pueden encontrar
aumentos de la densidad de las partes blandas
periarticulares; osteopenia u osteoporosis
yuxtaarticular; erosiones o geodas de las corticales
óseas en los márgenes articulares; neoformaciones
óseas; estrechamiento uniforme de la interlínea
articular (pinzamientos); calcificaciones cartilagi-
nosas, yuxtaarticulares, de las inserciones
ligamentarias y/o tendinosas o de las partes blandas
periarticulares; y por último alteraciones de la
alineación articular con luxaciones y subluxaciones.
Dichos hallazgos radiológicos y sus posibles
vinculaciones etiológicas son analizados en la tabla
V.
Respecto al estudio del líquido sinovial, se
solicitará examen macroscópico, estudios
microscópicos con identificación de cristales, citología
y microbiología (directo y cultivo), y análisis
bioquímico con determinación de proteínas y glucosa.
Tanto la técnica de obtención del mismo, como los
posibles resultados serán tratados más adelante,
cuando abordemos el tema Monoartritis agudas.
Hemograma completo (con fórmula leucocitaria),
siendo frecuente el hallazgo de una leucocitosis
elevada, como expresión del proceso inflamatorio en
curso, debemos recordar que en casos de artritis
séptica el hallazgo de leucocitosis elevada a
predominio granulocitario es común, sabiendo que en
caso de procesos infecciosos graves puede existir
leucopenia, recordamos además que en ciertas
enfermedades sistémicas puede detectarse
leucocitosis elevada o leucopenia como parte de la
participación hematológica de la enfermedad.
Respecto a la serie roja, en etapas avanzadas del
proceso podría observarse una anemia con patrón
inflamatorio crónico (anemia de las enfermedades
crónicas), no olvidando que existen enfermedades
sistémicas en las cuales la anemia es una
manifestación más de la misma, atribuible a múltiples
y posibles causas.
Referente a la serie megacariocítica, el incremento de
las cifras de plaquetas se podría explicar por el
componente inflamatorio de la enfermedad, mientras
que la presencia de una plaquetopenia en el entorno
de una enfermedad de etiología infecciosa podría
representar un signo de alarma ante una posible
evolución hacia la sepsis, mientras que, en el
contexto de una enfermedad sistémica, podría ser
manifestación del compromiso hematológico de la
misma.
Completaremos la valoración de laboratorio
solicitando: V.E.S., glicemia, azoemia,
creatininemia, ionograma, crasis sanguínea,
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uricemia, perfil lipídico, funcional y enzimograma
hepático y examen de orina.
Otros estudios paraclínicos de valor fundamental en
ciertas ocasiones, como factor reumatoideo, HLA
B27, relevamiento bacteriológico completo,
serología viral, y anticuerpos autoinmunes, serán
solicitados según la sospecha clínica inicial y los
hallazgos obtenidos en la valoración paraclínica
inicial.
Dichas posibilidades serán analizadas
posteriormente, cuando se expongan los algoritmos
diagnósticos de los cuadros oligo y poliarticulares.
Respecto a otros estudios imagenológicos tales como
ecografía, tomografía computada, resonancia
magnética y centellograma, debemos destacar que
los mismos poseen una mayor definición con
respecto a los estudios radiológicos convencionales,
de todas formas dichas técnicas diagnósticas no son
utilizadas rutinariamente, siendo reservadas para
casos en los cuales existen dificultades diagnósticas
que eventualmente pudieran evacuarse a través de
los mismos, y, - en casos de compromiso articular
axial y/o profundo -, en donde la definición anatómica
de estos estudios supera ampliamente a la radiología
simple.
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
En el apartado tablas, cuadros y figuras se exponen
una serie de algoritmos diagnósticos destinados a
ilustrar al médico general acerca de los sucesivos
pasos a seguir ante oligo o poliartritis, guiados
inicialmente por la sospecha clínica y posteriormente
orientados según los hallazgos obtenidos en las
exploraciones complementarias solicitadas.
Dichos esquemas están organizados siguiendo el
primer planteo clínico al contacto con el paciente, por
lo cual existen básicamente cuatro posibilidades a las
cuales nos veremos enfrentados en la práctica diaria,
oligo o poliartritis agudas, exacerbaciones agudas de
poli u oligoartritis crónicas, y dentro de estas, con
compromiso articular asimétrico, simétrico a
predominio en miembros superiores, o simétrico con
compromiso predominante de miembros inferiores.
Ante estas formas clínicas de presentación, las
etiologías responsables del compromiso poli u
oligoarticular varían sustancialmente, lo cual justifica
dividir el encare de las artritis poliarticulares y
oligoarticulares según las cuatro posibilidades
analizadas.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
En la tabla VI, -que presentamos en la sección
correspondiente-, se establecen los criterios de
ingreso hospitalario para el caso de las poliartritis u
oligoartritis agudas.
Existen casos de artritis agudas oligo o
poliarticulares, así como de artritis crónicas, no
contemplados en la siguiente tabla, ello significa que
en dichas situaciones es recomendable el
seguimiento ambulatorio.
Monoartritis Agudas
Las monoartritis agudas se caracterizan por presentar
clínicamente un debut súbito, asociando dolor
articular o periarticular habitualmente intenso, que no
desaparece con el reposo, a predominio nocturno y
que aumenta con la movilización articular; signos
inflamatorios locales o locoregionales, como lo es la
tumefacción articular a expensas del engrosamiento
sinovial, del aumento del líquido articular y de la
inflamación de las estructuras periarticulares; el
eritema o rubor; el aumento de la temperatura a dicho
nivel; la presencia de signos compatibles con
derrame articular y la impotencia funcional, con
limitación de la movilidad articular en todos los ejes.
Debemos tener en cuenta que en aquellas
articulaciones profundas como lo son las
articulaciones coxofemorales, escápulohumerales o
sacroilíacas, el dolor de inicio agudo puede ser la
única manifestación clínica evidente, ya que por sus
topografías, no es fácil evidenciar los demás
componentes del cortejo inflamatorio articular.
La importancia del tema radica fundamentalmente en
que la monoartritis aguda constituye una verdadera
emergencia reumatológica, ya que no es infrecuente
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SÍNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES
Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA.
el origen séptico de la misma, como luego
analizaremos.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El enfoque clínico de una monoartritis va a estar
destinado en primera instancia a determinar si
realmente se trata de una monoartritis, buscando por
tanto confirmar el diagnóstico clínico presuntivo, y
posteriormente a establecer el origen de la misma,
con la finalidad de deducir el diagnóstico etiológico
del proceso, todo lo cual adquiere implicancias
terapéuticas y pronosticas.
Como ocurre con respecto a cualquier otro cuadro
clínico, ante un proceso inflamatorio articular, lo
primero a realizar es una adecuada anamnesis y una
pormenorizada exploración física.
Como analizamos previamente, nuestro primer
objetivo será determinar si realmente estamos ante
una monoartritis, debiendo por tanto descartar
aquellos procesos inflamatorios que pueden afectar a
las estructuras yuxtaarticulares, como lo son las
tendinitis, bursitis, miositis, osteomielitis, paniculitis,
celulitis, lesiones ligamentarias periarticulares o
intraarticulares, etcétera; cuadros con los cuales la
monoartritis comparte elementos clínicos que pueden
llevar a errores diagnósticos (tabla VII).
La anamnesis raramente permitirá establecer por sí
sola si realmente se trata de una monoartritis o de un
proceso fluxivo yuxtaarticular, ya que, como fue
analizado, todos los cuadros referidos se presentan
con similar sintomatología. Por esto, la exploración
detallada del aparato locomotor adquiere en estas
circunstancias un rol fundamental, permitiendo
diferenciar entre una monoartritis y el resto de los
diagnósticos diferenciales planteados.
Los principales signos clínicos que nos permiten
establecer estas diferencias son los siguientes;
respecto al dolor, en la artritis, cuando se reproduce a
la palpación, el mismo es difuso, mientras que en los
procesos inflamatorios yuxtaarticulares se localiza
sobre la estructura afectada.
La movilización tanto pasiva como activa, genera, en
el caso de la artritis, dolor en todos los movimientos,
mientras que en el caso de los procesos fluxivos
periarticulares, despiertan dolor aquellos movimientos
en los cuales participa activamente la estructura
involucrada.
En lo referente a la tumefacción, en los procesos
articulares afecta a toda la articulación, mientras que
en las patologías vinculadas a las estructuras
yuxtaarticulares, se trata de una tumefacción
localizada (bursitis, tendinitis), o que se extiende más
allá de la zona articular (celulitis, paniculitis).
A propósito de la impotencia funcional, la afectación
puramente articular produce un patrón típico de
limitación al movimiento articular, denominado patrón
capsular, que es específico para cada articulación; en
los procesos inflamatorios periarticulares la
movilización pasiva se encuentra conservada.
Respecto al diagnóstico etiológico del proceso
articular debemos recordar que el número de
enfermedades que son capaces de producir una
monoartritis es muy extenso y variado.
Dentro de estas posibilidades, lo primero a descartar
es el origen infeccioso de la misma, dada la alta
morbimortalidad que presenta.
La artritis séptica es un proceso infeccioso grave, con
un índice de mortalidad de aproximadamente un 12%,
y con un porcentaje de morbilidad vinculada a la
discapacidad secuelar de la articulación afectada de
un 75%.
Para definir el origen de la monoartritis nos vamos a
basar una vez mas en la anamnesis, la exploración
física y en determinadas pruebas complementarias.
En primera instancia debemos mencionar la
importancia de no centrar nuestra atención
exclusivamente en la articulación afectada, ya que en
muchos casos existen síntomas y signos clínicos
extraarticulares que nos pueden orientar al
diagnóstico etiológico de la monoartritis, ya que como
fue mencionado, la misma podría ser expresión e
inclusive manifestación inicial de una enfermedad
sistémica.
Dada la importancia de descartar el origen infeccioso
de una monoartritis, - como mencionamos
anteriormente - , vamos a analizar los principales
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datos anamnésicos que nos permiten plantear con
alta probabilidad dicho diagnóstico, los mismos son
denominados signos de alarma, y los exponemos a
continuación:
Fiebre
Antecedente de lesión (puerta de entrada) en la
vecindad de las estructuras articulares
Artrocentesis previa
Proceso infeccioso en curso a otro nivel
(neumonia, meningitis, endocarditis, etc.)
Contacto sexual reciente sospechoso de E.T.S.
Uso de drogas por vía parenteral
Inmunocompromiso e inmunosupresión (diabetes
mellitus, alcoholismo, esplenectomía,
enfermedades neoplásicas, etc.)
Del interrogatorio podemos además recabar otros
datos que nos permitirán orientarnos hacia otros
diagnósticos etiológicos, dentro de estos destacamos
(como fue analizado previamente), la edad y sexo del
paciente, su procedencia y ocupación, sus
actividades de vida diaria, antecedentes de cuadros
similares al actual, su diagnóstico y tratamiento,
traumatismos articulares, hiperuricemia, ingesta de
fármacos, enfermedades cutáneas y sistémicas y
antecedentes familiares relevantes probablemente
relacionados con el cuadro actual.
En la exploración física obtendremos también
elementos de importancia en la orientación
diagnóstica, reiterando nuevamente que la misma
nunca debe limitarse exclusivamente al aparato
locomotor, sino que debe ser completa y minuciosa,
buscando manifestaciones a nivel cutáneo y en otros
sistemas (ver tablas I y II), u otros posibles focos
primarios de infección.
Es importante tener siempre presente, a la hora de
emitir un juicio diagnóstico, que una monoartritis
aguda puede ser la forma de comienzo de una serie
de enfermedades con afectación típica oligo o
poliarticular.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estudio del líquido sinovial:
Dentro de las pruebas complementarias cobra
especial interés el estudio del líquido sinovial, que
muchas veces permite establecer el diagnóstico en
forma directa, como luego analizaremos.
El líquido sinovial corresponde a un ultrafiltrado o
dializado plasmático a través de la membrana
sinovial, pero con la particularidad de contener ácido
hialurónico y glucosaminglicanos, este último con la
propiedad de conferirle al líquido sinovial su
viscosidad, característica fundamental desde el punto
de vista de la mecánica articular.
Dicho líquido se obtiene por punción y aspirado de la
cavidad articular, técnica denominada artrocentesis, a
la cual haremos referencia posteriormente.
Respecto al estudio del mismo, se debe efectuar un
adecuado análisis microbiológico, mediante estudio
directo con tinción Gram, u otras tinciones según
presunción diagnóstica, y cultivos en medios
adecuados según sospecha clínica (aerobios,
anaerobios, micobacterias y hongos); de esta forma
esperamos confirmar el origen séptico de la artritis,
tipificando al germen responsable de la misma,
pudiendo establecer un tratamiento precoz, intenso y
adecuado a los gérmenes planteados, evitando las
complicaciones generales y locales (destrucción
articular) derivadas del proceso.
El aspecto macroscópico del líquido, color, turbidez y
viscosidad, también puede orientarnos a la etiología
del proceso; en lo que respecta al análisis
microscópico citoquímico, ciertas características
como el recuento celular, la concentración de glucosa
y proteínas, y el estudio con microscopía de luz
polarizada, permite clasificarlo en inflamatorio, no
inflamatorio (mecánico) e infeccioso (tabla VIII).
En lo referente a la Artrocentesis, a continuación
analizaremos brevemente sus indicaciones,
contraindicaciones, técnica de realización y
complicaciones.
La aspiración del líquido articular esta indicada como
método diagnóstico en aquellos casos de derrame
articular de etiología desconocida; como parte del
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Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA.
tratamiento, con la finalidad de lograr el alivio
sintomático en los pacientes portadores de una artritis
conocida; y como control evolutivo, con el objetivo de
valorar la respuesta al tratamiento, en las artritis
sépticas.
La infección en la zona de punción constituye una
contraindicación absoluta para la realización de la
artrocentesis, mientras que los trastornos de la
hemostasia y las bacteriemias constituyen
contraindicaciones relativas para la realización de la
misma, en aquellos pacientes anticoagulados, una
anticoagulación en rango no contraindica el
procedimiento.
El sitio de punción articular (ver figuras 1, 2 y 3) debe
ser previamente esterilizado con una solución de
povidona yodada, con la finalidad de garantizar las
estrictas condiciones de asepsia del procedimiento a
realizar.
Respecto a la anestesia, puede utilizarse una
infiltración local con lidocaína o xilocaína al 1% o al
2%.
En el caso de la articulación de la rodilla, la misma se
flexiona a 10-15º, colocándose un apoyo debajo de la
fosa poplítea para el sostén de la articulación,
relajando el cuádriceps. Luego se aborda la
articulación por la cara interna o externa,
inmediatamente por debajo de la cara rotuliana
inferior.
En el caso del cuello de pie, la maniobra se realiza
con el paciente en decúbito supino y con el pie en
posición perpendicular a la pierna. La punción interna
tiene lugar justo por dentro del tendón extensor largo
del primer dedo, que se identifica extendiendo y
flexionando sucesivamente este dedo. También
existe un abordaje externo, en el cual se introduce la
aguja justo en posición distal al límite inferior del
peroné.
La artrocentesis de la articulación del puño se realiza
en el dorso de la mano, flexionando ligeramente la
muñeca. El lugar de entrada para la aspiración
externa es justo distal al extremo del radio, sobre la
cara cubital del tendón extensor del pulgar. La
aspiración interna se realiza entre la zona distal del
cúbito y del carpo.
Las pequeñas articulaciones de la mano y del pie se
puncionan de forma similar, introduciendo la aguja
por la cara dorsal, inmediatamente por debajo del
tendón extensor, tanto en la cara interna como en la
externa. Estas articulaciones contienen una cantidad
muy reducida de líquido sinovial, por lo que puede
lavarse el material obtenido con suero fisiológico
isotónico de NaCl al 0.9%, para aumentar las
probabilidades de examinar la presencia de cristales.
Las complicaciones de la artrocentesis, de ser
correctamente realizada, son muy escasas., sin
embargo debemos advertir al paciente sobre la
posibilidad de que el dolor, la tumefacción o el calor
aumenten luego de realizada la maniobra.
Se han descrito complicaciones infecciosas en menos
del 0.1% de los casos, si se aplican técnicas
adecuadas de esterilización.
Aunque el examen del líquido sinovial es de gran
valor en la orientación diagnóstica de una monoartritis
aguda, en muchos casos no nos permite por si solo
un diagnóstico definitivo.
Otras pruebas complementarias:
En la valoración inicial de una monoartritis aguda
solicitaremos aquellos parámetros de laboratorio que
nos puedan poner de manifiesto elementos
compatibles con actividad infecciosa en curso, por
tanto incluimos en nuestra solicitud hemograma y
reactantes de fase aguda, dentro de los cuales
destacamos la V.E.S. y la proteína C reactiva,
sabiendo que en caso de hallar una leucocitosis
neutrofílica, con elevación de la velocidad de
eritrosedimentación y/o de la proteína C reactiva, nos
orienta al origen infeccioso del cuadro clínico, aunque
dichos hallazgos carecen de sensibilidad y
especificidad.
En lo que respecta a la valoración imagenológica, se
realizarán estudios radiológicos simples en 2
proyecciones de la articulación afectada y de su
contralateral a los efectos comparativos, teniendo en
cuenta que la valoración radiológica precoz suele ser
normal, o mostrar únicamente un aumento de la
densidad de las partes blandas periarticulares.
En algunos casos podrá evidenciar fracturas del
hueso subcondral, condrocalcinosis, calcificaciones
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periarticulares, cuerpos extraños radioopacos,
osteocondromas sinoviales, osteoporosis localizada,
osteonecrosis aséptica o focos de osteomielitis
crónica, halazgos que tienen fundamental valor
diagnóstico.
La ecografía, el centellograma óseo, la tomografía
computada y la resonancia magnética, tienen
mayor sensibilidad para detectar focos de
osteomielitis, abscesos periarticulares, necrosis ósea
aséptica, fracturas de esfuerzo, pseudofracturas,
miositis focal, tumores óseos y sinoviales.
Dichas técnicas diagnósticas no se utilizan
habitualmente en la valoración de urgencia de una
artritis aguda, reservándose para aquellos casos de
monoartritis agudas sin confirmación diagnóstica, que
no responden al tratamiento inicial, y para aquellas
artritis que comprometen articulaciones axiales y
profundas (coxofemorales, escápulohumerales,
sacroilíacas).
ALGORITMOS DIAGNOSTICOS
Al igual que para el caso de las oligoartritis y
poliartritis, en la sección correspondiente (tablas,
cuadros y figuras) expondremos algoritmos
diagnósticos de las monoartritis agudas, que en forma
esquemática tratarán de ilustrar la serie de pasos a
seguir cuando nos enfrentamos ante esta entidad
clínica.
Los mismos están orientados inicialmente según los
hallazgos en el estudio del líquido sinovial obtenido
por artrocentesis, punto a partir del cual se
establecen los siguientes y sucesivos pasos a seguir,
condicionados por los diferentes resultados
obtenidos.
Dicha exposición trata de ser lo más práctica posible,
para facilitar su comprensión, y para lograr arribar
precozmente, y con cierto nivel de seguridad a los
planteos nosológicos finales, que condicionarán el
tratamiento, la evolución y el pronóstico de dichas
entidades.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
En la tabla IX se presentan esquemáticamente
aquellas situaciones clínicas que justifican el ingreso
hospitalario para el caso particular de las monoartritis
agudas.
Aquellos casos no incluidos, así como las monoartritis
crónicas - en su gran mayoría -, pueden ser
adecuadamente estudiadas y tratadas en forma
ambulatoria.
TABLAS, CUADROS Y FIGURAS
TABLA I - CAUSAS DE POLIARTRITIS Y OLIGOARTRITIS
Infecciosas Bacterianas: gonococo, meningococo, endocarditis bacteriana, sífilis, lepra, brucela, tuberculosis, etc.
Víricas: VHB, CMV, rubéola, varicela, sarampión, parvovirus B19, HIV, herpesvirus, enterovirus,
adenovirus, etc.
Micóticas: Cándida, Aspergillus, etc.
Parasitarias: Giardia lamblia, Toxoplasma gondii, etc.
Inmunológicas
No autoinmunes
Autoinmunes
Fiebre reumática, Enfermedad de Lyme, Reumatismo de Poncet, etc.
Conectivopatías: PARC, LES, EMTC, PM/DM, PAN, Síndrome de Sjögren, Esclerodermia, etc.
Vasculitis: Síndrome de Schönlein - Henoch, Crioglobulinemia, Síndrome de Behçet, Enfermedad del
suero, PAN, ACG, etc.
Espondiloartropatías: Espondilitis anquilosante, Artropatía psoriásica, Síndrome de Reiter, Artritis
enteropáticas, Artritis reactivas, etc.
Microcristalinas Gota, Pseudogota o Condrocalcinosis, Hidroxiapatita, etc.
Enfermedades de depósito Amiloidosis, Hemocromatosis, Retículohistiocitosis, etc.
Endocrinológicas Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo, etc.
Enfermedades neoplásicas Síndromes linfoproliferativos crónicos sin expresión leucémica (Linfopatías tumorales), Leucemias
agudas, Síndromes mielodisplásicos, etc.
Miscelánea Sarcoidosis, Fiebre mediterránea familiar, Policondritis recidivante, Síndrome de Sweet,
Osteoartropatía hipertrófica, etc.
SÍNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES
Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA.
TABLA II - ENFERMEDADES PROBABLES SEGÚN MANIFESTACIONES
MULTISISTEMICAS ASOCIADAS A LA ARTROPATIA
Manifestaciones multisistémicas Artropatías más probables
Ocular
Uveítis anterior
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis seca
Epiescleritis
Xeroftalmia
Edema periorbitario
Hemorragias retinianas, cuerpos cistoides
Coriorretinitis
Iritis
Manchas de Röth
Espondiloartritis, Artritis juvenil, Policondritis recidivante, Sarcoidosis,
Espondiloartropatías, Síndrome de Reiter, PARC
Síndrome de Sjögren
Artritis reumatoidea
Síndrome de Sjögren (primario o secundario)
Polimiositis, Dermatomiositis, Triquinosis
Lupus eritematoso sistémico
infecciones por Cándida albicans, Toxoplasmosis
Artritis crónica juvenil, Espondiloartropatías
Endocarditis infecciosa
Digestiva
Odinofagia
Xerostomía
Úlceras bucales
Disfagia
Diarrea
Hepatomegalia
Dolor abdominal
Proctitis
Malabsorción
Síndrome de Sjögren, Artritis reumatoidea (compromiso cricoaritenoideo), Fiebre
reumática, LES
Síndrome de Sjögren
Síndrome de Behçet
Esclerosis sistémica, Polimiositis, Dermatomiositis, Enfermedad mixta del tejido conectivo
Enfermedades inflamatorias intestinales, Enfermedad de Whipple,
Artritis reactivas, Artritis enteropáticas
Hepatitis aguda viral, Amiloidosis, Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson,
Conectivopatías
Enfermedad de Schönlein-Henoch, Vasculitis sistémicas, Fiebre mediterránea familiar
Gonococcia
Esclerodermia, Amiloidosis
Nefrourológica
Síndrome nefrítico agudo
Uretritis, Prostatitis, Vaginitis
Dispareunia
Lesiones en el pene
úlceras dolorosas
balanitis circinada
Orquitis
Vasculitis sistémica
Síndrome de Reiter, Artritis reactivas, Gonococcia
Síndrome de Sjögren
Síndrome de Behçet
Síndrome de Reiter
Panarteritis nodosa
Neurológica
Neuropatía periférica
Síndrome del túnel carpiano
Afección orgánica del SNC
Cefalea unilateral
Síndrome meníngeo
Mielitis transversa
Crisis convulsivas
LES, PARC, PAN, Vasculitis sistémica, Enfermedad de Lyme (VII par craneano)
Artritis reumatoidea, Amiloidosis, Gota, Rubéola, Hipotiroidismo
Vasculitis sistémica
Arteritis de la temporal
LES
LES
LES
Cardiológica
Valvulopatía
Miocardiopatía
Pericarditis
HTA (reciente inicio)
Fiebre reumática, LES, PARC, Espondilitis anquilosante, Endocarditis infecciosa
Amiloidosis, Hemocromatosis, Esclerosis sistémica, Polimiositis, Dermatomiositis
LES, Esclerosis sistémica, PARC
Vasculitis sistémica
Pleuropulmonar
Neumopatía alvéolo intersticial
Nódulos pulmonares
Infiltrados pulmonares transitorios
Adenopatías mediastínicas
Derrame pleural
Conectivopatías, Espondiloartritis
PARC, Granulomatosis de Wegener
LES, Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
PARC, LES, Vasculitis sistémicas
Hematológica
Linfadenopatías / Esplenomegalia
Artritis crónica juvenil, Enfermedad de Still del adulto, Conectivopatías, Sarcoidosis,
Enfermedad de Whipple, Enfermedad del suero, Endocarditis infecciosa, Brucelosis
ORL
Disfonía, Estridor, Traqueítis
Patología nasal y/o de senos paranasales
Policondritis recidivante
Granulomatosis de Wegener
63
SALUD MILITAR – Vol.28 Nº 1 – Marzo 2006
TABLA III - ENFERMEDADES PROBABLES SEGÚN MANIFESTACIONES
CUTANEAS ASOCIADAS A LA ARTROPATIA
Manifestaciones cutáneas Artropatía más probable
Lesiones máculopapulosas
Eritema facial:
fotosensible
no fotosensible
Eritema nodoso
Lesiones anulares:
no pruriginosas
Habones pruriginosos:
- urticaria
- urticaria like
Rush difuso
Manchas de Janeway
LES, Dermatomiositis
Infección por parvovirus humano B19
Sarcoidosis, Artritis reactiva, Enfermedad de Behçet
Eritema marginado de Leiner (Fiebre reumática), Eritema
migratorio (Enfermedad de Lyme), Dermatosis lúpica
(subaguda o crónica)
Enfermedad del suero, Hepatitis B
Vasculitis hipocomplementémica, LES, Síndrome de Sjögren
Artritis crónica juvenil, Enfermedad de Still del adulto
Endocarditis infecciosa
Edema e induración difusos ES, Síndrome CREST, Enfermedad mixta del tejido conectivo,
Hipotiroidismo, Fascitis eosinofílica, L-triptófano
Nódulos PARC, Gota (tofos), Eritema nodoso, Síndrome de Behçet,
LES, Poliarteritis nodosa, Síndrome de Sweet, Artrosis
(Heberden y Bouchard), Endocarditis infecciosa (Osler),
Enfermedad pancreática
Púrpura palpable Vasculitis por hipersensibilidad, Gonococcia, Meningococemia,
Estafilococemia, Sepsis por Pseudomonas spp.
Fenómeno de Rayneaud LES, EMTC, Esclerodermia, PM/DM
Hemorragias en astilla Endocarditis infecciosa
Lesiones hiperqueratósicas descamativas Psoriasis, Síndrome de Reiter
Queratodermia Artritis reactiva, Síndrome de Reiter
Úlceras
Cutáneas
Orales:
dolorosas (estomatitis aftosa)
indoloras
Fenómeno de Rayneaud, Vasculitis sistémica
Síndrome de Behçet, Enfermedad inflamatoria intestinal
Síndrome de Reiter, LES
Pústulas Síndrome de Behçet (en puntos traumáticos: fenómeno
patérgico)
Gonococcia, Estafilococemia, Endocarditis infecciosa
Pioderma gangrenoso Enfermedad inflamatoria intestinal
Alopecía LES
Hiperpigmentación cutánea Enfermedad de Whipple, Hemocromatosis
Paniculitis Sarcoidosis, Tuberculosis, Enfermedades hematológicas
Acné SAPHO
Hipersensibilidad a la palpación de la calota Polimialgia reumática, Arteritis temporal
64
SÍNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES
Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA.
TABLA IV - VALOR DE LA RADIOLOGIA CONVENCIONAL
PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ENTESITIS
Hallazgos radiológicos del esqueleto axial Diagnósticos probables
Sindesmofitos
bilaterales, simétricos, delgados,
distribución por toda la columna
unilaterales o bilaterales asimétricos, gruesos,
distribución dorsal baja y lumbar alta
Espondilitis anquilosante
Artritis enteropática
Síndrome de Reiter
Artritis psoriásica
Sacroileítis
bilateral y simétrica
asimétrica
Espondilitis anquilosante
Artritis enteropática
Síndrome de Reiter
Artritis psoriásica
Cuadratura vertebral
marcada
poco evidente
Espondilitis anquilosante
Artritis enteropática
Síndrome de Reiter
Artritis psoriásica
TABLA V - VALOR DE LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS SINOVITIS
Hallazgos radiológicos elementales Diagnósticos probables
Lesión ósea
Osteoporosis
Erosiones
Marginales
Yuxtaarticulares
Centrales (con osteofitosis)
Periarticulares
Neoformaciones óseas
Esclerosis subcondral – osteofitosis
Periostitis
Tumefacción de partes blandas
Periarticular, fusiforme, concéntrica
Yuxtaarticular, excéntrica
periarticulares de hombro
Calcificaciones
Cartilaginosa
Yuxtaarticular
Inserción tendinosa – ligamentaria
Partes blandas
Pinzamientos articulares
Uniformes
No uniformes
Sinovitis pura
Sinovitis pura, Entesitis
PARC, Gota
Artritis erosiva
Artritis neuropática
Artrosis, Artropatía neuropática, Condrocalcinosis
Entesitis, Osteoartropatía hipertrófica
PARC, otras sinovitis puras
Gota
Amiloidosis (hombro almohadillado)
Condrocalcinosis
Tofo calcificado (PARC)
Entesitis, Artritis microcristalina (hidroxiapatita)
ES, PM/DM
Artritis inflamatorias
Artrosis
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SALUD MILITAR – Vol.28 Nº 1 – Marzo 2006
TABLA VI - CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO DE UN PACIENTE
CON OLIGO O POLIARTRITIS AGUDAS
Fiebre asociada
Antecedentes de E.T.S.
Datos clínicos o analíticos de afectación visceral
Signos de probable endocarditis infecciosa
Afectación del estado general
Paciente inmunodeprimido
Probable vinculación con enfermedades graves (neoplasias, vasculitis, conectivopatías)
Líquido sinovial con tinción de Gram positiva
Rx.Tx. con adenopatías hiliomediastinales o afectación parenquimatosa pulmonar
Capacidad funcional severamente comprometida que impide su seguimiento ambulatorio
Dudas razonables sobre el seguimiento ambulatorio
Necesidad de técnicas diagnósticas que requieran su ingreso hospitalario
TABLA VII - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LAS MONOARTRITIS AGUDAS
Articulación afectada Proceso patológico
Hombro Bursitis subacromial, tendinitis del manguito de los
rotadores, tendinitis bicipital, capsulitis adhesiva
Codo Epicondilitis, epitrocleítis, bursitis olecraneana
Mano Síndrome del túnel carpiano, tenosinovitis de De
Quervain, fractura de escafoides, necrosis ósea aséptica
del semilunar, dedos en resorte, distrofia simpática refleja
Cadera Bursitis trocantérea, del ileopsoas o isquioglútea, meralgia
parestésica
Rodilla Bursitis prepatelar, infrapatelar, poplítea, tendinitis
anserina, ruptura meñiscal, enfermedad de Pellegrini -
Stieda
Tobillos - pies Tendinitis peronea, tibiales, aquílea, bursitis
retrocalcánea, espolón calcáneo, síndrome del túnel del
tarso, distrofia simpática, neuroma de Morton, fascitis
plantar, periostitis por osteoartropatía hipertrófica
Témporomandibular Disfunción de articulación témporomandibular, arteritis
de Horton, linfadenitis preauricular, patologías
odontológicas
TABLA VIII - CLASIFICACIÓN DEL LÍQUIDO ARTICULAR
normal no inflamatorio inflamatorio séptico
viscosidad alta alta baja baja
color incoloro pajizo amarillo variable
aspecto transparente transparente translúcido / turbio opaco / purulento
leucocitos/mm3 < 200 200 - 2.000 2.000 - 100.000 > 100.000
% PMN < 25 entre 25 - 50 entre 50 y 75 > 75
microbiológico negativo negativo negativo positivo o negativo
cristales negativo negativo positivo o negativo negativo
mucina firme firme friable friable
glucosa idem plasma idem plasma hasta 25% menor < 40%
66
SÍNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES
Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA.
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TABLA IX - CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
DE UN PACIENTE CON MONOARTRITIS AGUDA
Tinción de Gram del líquido sinovial positiva (Artritis séptica)
Más de 50.000 células / mm3 en líquido sinovial sin evidencia de microcristales (probable Artritis séptica)
Líquido sinovial de características inflamatorias con síndrome febril (probable Artritis séptica)
Líquido sinovial de características inflamatorias y antecedentes de contacto sexual de riesgo o sospecha de gonococcia
(probable Artritis séptica)
Monoartritis aguda con sospecha de enfermedad de base grave (neoplasias, vasculitis, conectivopatías)
Monoartritis aguda en pacientes con mal estado general o con importante deterioro funcional que dificulte su estudio
ambulatorio
Líquido sinovial hemático con trastorno demostrado de la coagulación sanguínea
Lesión ósea periarticular radiológica que sugiera tumor u osteomielitis
Necesidad de técnicas diagnósticas que requieran su ingreso hospitalario
Duda razonable acerca del cumplimiento del seguimiento ambulatorio
Algoritmo diagnóstico en monoartritis con líquido articular inflamatorio
cristales
sí no
Artritis microcristalina
fiebre
sí no
cultivo del líquido articular
negativo positivo
Artritis séptica
cultivo del líquido articular
positivo negativo
Artritis séptica
otros focos sépticos
sí noArtritis séptica probable
serología
positiva
negativa
Artritis
reactiva
HLA B27
Artritis relacionada con HLA B27
positivo
negativoFactor reumatoideo
Monoartritis seropositiva
(probable inicio de PARC)
positivo
negativo
Monoartritis seronegativa
(probable inicio de ACJ, PARC
seronegativa, artritis psoriásica o
reumatismo polindrómico)
Algoritmo diagnóstico de monoartritis con líquido articular inflamatorio
(modificado de Noguera Y., Pérez C., Walsh A., Russi D., Síndromes monoarticulares, Algoritmos de diagnóstico y
tratamiento, Tomo I, Clínica Médica "3" Prof. Dr. Hugo Bielli, Facultad de Medicina, Universidad de la República,
Oficina del Libro AEM, Montevideo, 1995.)
SALUD MILITAR – Vol.28 Nº 1 – Marzo 2006
Algoritmo diagnóstico de monoartritis con líquido sinovial no inflamatorio
hemorrágico con cristales no hemorrágico - sin cristales
Artritis microcristalina
(en remisión)
estudios radiológicos
diagnóstica no diagnóstica
Artritis hemofílica
Artritis neuropática
Hombro señil hemorrágico
Traumatismo articular valoración general
discrasia sanguínea
normales
artroscopía con biopsia
Sinovitis pigmentada vilonodular
Hemangioma
Fístula arteriovenosa
Sinovialoma maligno
estudios radiológicos
diagnósticano diagnóstica
Artrosis
Artritis neuro
p
ática
Osteonecrosis aséptica
Algoneurodistrofia
centellograma
positivo
Algoneurodistrofia
Osteonecrosis aséptica
negativo
Condromatosis articular
Lesión cápsulo-ligamentaria
Lesión meñiscal
Algoritmo diagnóstico de monoartritis con líquido sinovial no inflamatorio
(modificado de Noguera Y., Pérez C., Walsh A., Russi D., Síndromes monoarticulares, Algoritmos de diagnóstico y tratamiento, Tomo I,
Clínica Médica "3" Prof. Dr. Hugo Bielli, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Oficina del Libro AEM, Montevideo, 1995.)
líquido articular
cristales
sí no
Artritis microcristalina cultivo del líquido sinovial
encuesta bacteriológica completa
negativos positivos
Artritis séptica
Artritis reactiva
Fiebre reumática
Síndrome de Reiter (HLA B27+)
Shigella
post Salmonella
Chlamydia
serología viral
descartadas
positiva Artritis viral
valorar síntomas / signos acompañantes
Enfermedades sistémicas con
afectación articular descartadas evolución ¿debut de
poliartropatía
crónica?
Algoritmo diagnóstico en las poliartritis agudas
Algoritmo diagnóstico en las poliartritis agudas
(modificado de A., Banchero G., Mazzuco G., Russi D., Síndromes poliarticulares, Algoritmos de diagnóstico y tratamiento, Tomo I,
Clínica Médica "3" Prof. Dr. Hugo Bielli, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Oficina del Libro AEM, Montevideo, 1995)
68
SÍNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES
Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA.
factor reumatoideopositivo negativo
estudios radiológicos estudios radiológicos
lesiones erosivas
PARC clásica
sin lesiones erosivas
búsqueda de conectivopatías
sí no
Conectivopatías PARC no erosiva
lesiones erosivas
sin erosiones
geodas
calcificaciones
toque axial
PARC seronegativa
Gota
Condrocalcinosis
Espondilopatías
búsqueda de conectivopatías
sí
Conectivopatías
novalorar signos-síntomas acompañantes
Artritis psoriásica PARC seronegativa probable
Algoritmo diagnóstico de poliartritis crónica a predominio de miembros superiores
Algoritmo diagnóstico de poliartritis crónica a predominio de miembros superiores
(modificado de A., Banchero G., Mazzuco G., Russi D., Síndromes poliarticulares, Algoritmos de diagnóstico y tratamiento,
Tomo I, Clínica Médica "3" Prof. Dr. Hugo Bielli, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Oficina del Libro AEM, Montevideo, 1995)
estudios radiológicos de articulaciones sacroilíacas
HLA B27
positivos negativos
compromiso axial
compromiso periférico
lesiones cutáneas
artritis IFD
lesiones erosivas
historia digestiva
conjuntivitis, uretritis o diarrea
Espondilitis anquilosante
Artritis psoriásica
Artritis asociada a EII
Síndrome de Reiter
PARC /Conectivopatías
Gota
Fenómeno paraneoplásico
E. Inflamatoria intestinal
Reumatismo degenerativo
PARC
descartar
descartar
descartar
valorar evolución
Algoritmo diagnóstico de poliartritis crónica a predominio de miembros inferiores
Algoritmo diagnóstico de poliartritis crónica a predominio de miembros inferiores
(modificado de A., Banchero G., Mazzuco G., Russi D., Síndromes poliarticulares, Algoritmos de diagnóstico y tratamiento, Tomo I,
Clínica Médica "3" Prof. Dr. Hugo Bielli, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Oficina del Libro AEM, Montevideo, 1995)
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SALUD MILITAR – Vol.28 Nº 1 – Marzo 2006
estudio radiológico de articulación afectadalesiones erosivas normal
lesiones cutáneas
sí no
Artritis psoriásica
Síndrome de Reiter
Gota factor reumatoideo
positivo negativo
PARC HLA B27
negativo positivo
Síndrome de Reitermisceláneas
estudio radiológico de articulaciones sacroilíacas
negativopositivo
Espondiloartropatía HLA B27
positivo
Artritis
reactiva
negativo
buscar
Conectivopatía
Algoritmo diagnóstico de oligo y poliartritis crónica asimétrica
Algoritmo diagnóstico de oligo y poliartritis crónica asimétrica
(modificado de A., Banchero G., Mazzuco G., Russi D., Síndromes poliarticulares, Algoritmos de diagnóstico y tratamiento, Tomo I,
Clínica Médica "3" Prof. Dr. Hugo Bielli, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Oficina del Libro AEM, Montevideo, 1995)
Fig. 1. Artrocentesis de la rodilla
por la cara interna
(de J. F. Beary III, C. L. Christian y N. A
Johanson : Manual of Rheumatology and
Outpatient Orthopedic Disorders, 2a ed.
Little, Brown, Boston, 1987.)
70
SÍNDROMES MONOARTICULARES, OLIGOARTICULARES
Y POLIARTICULARES EN EL DPTO. DE EMERGENCIA DEL H.C.FF.AA.
71
Fig. 2. Artrocentesis del tobillo
por la cara interna y externa
(de J. F. Beary III, C. L. Christian y N. A
Johanson : Manual of Rheumatology and
Outpatient Orthopedic Disorders, 2a ed. Little,
Brown, Boston, 1987.)
Fig. 3. Artrocentesis de la muñeca
por la cara interna y externa.
(de J. F. Beary III, C. L. Christian y N. A
Johanson : Manual of Rheumatology and
Outpatient Orthopedic Disorders, 2a ed. Little,
Brown, Boston, 1987.)
SALUD MILITAR – Vol.28 Nº 1 – Marzo 2006
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Jiménez Murillo, F. J. Montero Pérez, 2ª edición,
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Universidad de la República, Oficina del Libro
AEM, Montevideo, 1995.
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