SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
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RESUMEN
El objetivo del siguiente trabajo es; permitir, sobre la
base de los datos clínicos e imagenológicos, obtener
un protocolo piloto para el tratamiento y rehabilitación
del enfermo maxilectomizado.
El diseño predefinido y secuencial, en este tipo de
recurso, es capaz de permitir una mejor realización
técnica de una prótesis mandibular individual
interna.
Son muchos los pacientes en los que la reparación de
una pérdida de sustancia ósea por el método
reconocido como ideal; el auto-injerto, no es siempre
posible, al menos inmediatamente. En este tipo de
intervenciones quirúrgicas, frecuentemente efectua-
das debido a tumores, no se ofrecen siempre las
condiciones locales y/o generales favorables, para la
realización de un injerto óseo del propio enfermo.
Son estos, los casos de ciertas resecciones
quirúrgicas mandibulares (hemi-resección, arco
anterior, etc.), en el que el método de diseño
propuesto, permite realizar con éxito la reposición
protésica del segmento mandibular que es necesario
resecar.
Son cada vez más frecuentes los casos en que la
utilización de endoprótesis o prótesis internas con
materiales bío-compatibles, son capaces de permitir
solucionar con eficacia el inconveniente de la
reparación, ante la contraindicación de realizar un
injerto de hueso homólogo.
Frente a la necesidad de realizar este tipo de cirugía
ósea mandibular y en la búsqueda de ofrecer una
solución rehabilitadora, desarrollamos en nuestro
medio, el diseño y la confección personalizada e
individual de una prótesis mandibular reparadora
interna de sustitución ósea.
PALABRAS CLAVE: Aloplásticas
Monómero
Polimerización
Oseointegración
Titánio
SUMMARY
The objective of this paper is, on the basis of clinical
and image data, to obtain a pilot protocol for the
treatment and rehabilitation of the maxilectomized
patient.
The pre-defined and sequential design, in this kind of
resource, allows for a better technical execution of a
inner individual mandibular prosthesis.
There is a great amount of patients for whom the
reparation of a bone substance loss by this method is
ideal; the auto-graft is not always possible, at least
immediately. In this kind of surgical interventions,
frequently performed due to tumors, favorable local
and/or general conditions are not always present for
the execution of a bone graft from the same patient.
These are the cases of certain mandibular surgical
resections (hemi-resection, anterior arch, etc.), where
the suggested design method allows for the
successful prosthetic replacement of the mandibular
segment which is necessary to resect.
Cases are increasingly frequent, where the use of an
endoprosthesis or inner prosthesis with bio-
compatible materials can efficiently solve the problem
set by the reparation, when the homologous bone
graft is not advised.
Faced to the need to perform this kind of mandibular
bone surgery, and trying to offer a rehabilitation
solution, we have developed in our environment, a
tailored and individual design and preparation of an
inner mandibular prosthesis for bone substitution.
KEY WORDS: Alloplastic
Monomer
Polimerization
Osseointegration
Titanium
Rehabilitación Mandibular
Diseño y Realización
Mayor (O) Carlos Russo
ARTICULOS ORIGINALES
PREMIO ANUAL AÑO 2004
E.S.FF.AA. – Area Odontología
PRIMER PREMIO
https://dx.doi.org/10.35954/SM2005.27.1.3
Rehabilitacion Mandibular – Diseño y Realizacion
INTRODUCCION
Consideraciones Clínico - Quirúrgicas
La reconstrucción mandibular está indicada cuando
se interrumpe la continuidad del arco mandibular, ya
que la deformidad facial que se produce, conlleva
graves inconvenientes.
Las resecciones quirúrgicas que interesan la rama
montante y a un segmento más o menos amplio de la
rama horizontal o cérvico facial, perturban la estática
mandibular y la mayor parte de las veces, causan
graves problemas al enfermo con consecuencias
funcionales, estéticas, psicológicas y sociales.
Etiología
Las pérdidas de sustancia de la mandíbula se pueden
dividir en tres grupos:
1º Traumáticas
2º Patológicas
3º Quirúrgicas
1º Las pérdidas de sustancia por causas
traumáticas: Son debidas a traumatismos graves
(balísticos, accidentes de tránsito, accidentes
laborales, etc.). Entrañan la desaparición de un
segmento óseo más o menos importante o la
eliminación secundaria de esquirlas o secuestros
óseos. Se acompañan generalmente, como es el
caso de los traumatismos balísticos, de lesiones de
las partes blandas.
2º Las pérdidas de sustancia patológicas: Son
debidas generalmente a una necrosis ósea, cuyo
origen puede ser:
- infeccioso (osteomielitis, osteítis específica o
no);
- tóxico (fósforo, mercurio, arsénico)
- por agentes físicos (osteoradionecrósis por
irradiaciones profesionales).
3º Las pérdidas de sustancia quirúrgicas: Son
debidas a resecciones óseas realizadas para suprimir
un tumor, en donde no es posible otro tipo de
tratamiento. Obedecen a patologías de carácter
invasivo y generalmente recidivantes, tales como:
tumores malignos (epiteliómas, osteosarcómas
etc.) o
seudo malignos (querato quistes), e inclusive
algunos
tumores benignos, de consideración localmente
maligna por su carácter altamente recidivante
(ameloblastómas).
La cirugía reparadora se enfrenta diariamente a la
necesidad de conservar y devolver la integridad
morfológica, funcional y estética a todos aquellos
enfermos que por una u otra causa la han perdido.
El problema de las reconstrucciones mandibulares no
es nuevo, desde los comienzos de la cirugía
reconstructiva fueron utilizados procedimientos que
van desde la utilización de materiales metálicos, a los
homo y hetero injertos.
El conocimiento de las técnicas y/o procedimientos
quirúrgicos, cada vez más ambiciosos, conjuntamente
con el advenimiento de materiales y tecnologías
disponibles hoy, motivan a los especialistas, en la
búsqueda y elección de nuevas alternativas
terapéuticas para el logro de la solución de estos
complejos casos. (1,2,3 )
Autores como Cantor y Curtis (4,5,6) clasificaron los
defectos de la mandíbula en 6 diversas categorías
basadas en el grado del defecto y el método de
restauración:
Clase I - Alveolectomía radical con preservación
de la continuidad de la mandíbula.
Clase II - Resección lateral de la mandíbula,
distal al área dentada.
Clase III - Resección lateral de la mandíbula a la
línea media.
Clase IV - Injerto lateral del hueso y
reconstrucción quirúrgica.
Clase V - Injerto anterior del hueso y
reconstrucción quirúrgica.
Clase VI - Resección de la porción anterior de la
mandíbula, sin reconstrucción quirúrgica.
De los tratamientos protésicos bucales, los que
guardan relación con el maxilar inferior se constituyen
como los de pronóstico más desfavorable (7) por las
siguientes razones:
- la presencia de la lengua,
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- la existencia de saliva,
- la precaria retención de la apófisis alveolar,
- ser el órgano que efectúa los movimientos
mandibulares.
Unido a ello, si los elementos anatómicos existentes
se ven agredidos por un tratamiento quirúrgico
mutilante, se comprende la necesidad de aunar
esfuerzos que contribuyan a la rehabilitación,
debiendo existir una muy precisa interrelación
quirúrgico-protética.
Los defectos por pérdida mandibulares, pueden ser
de dos tipos:
► Pérdida parcial de la mandíbula
(hemimandebulectomia)
► Pérdida total de la mandíbula (mandibulectomia)
En las resecciones mandibulares extensas, debe
establecerse una distinción entre los disturbios
inmediatos y las repercusiones tardías.
Dentro de los inmediatos, si no fue prevista ninguna
aparatología, las alteraciones funcionales y estéticas
son considerables.
Dentro de la boca se observa:
laterodesviación de 1 a 2 cm. de la arcada sana
hacia el lado afectado;
pérdida de las referencias articulares dentarias con
la arcada superior;
desaparición de los elementos de sostén del piso
de boca (milohioideo, digástrico, músculos
genianos, aponeurosis cervical mediana).
pérdida de hueso y dientes de la hemiarcada
afectada, determinando la unión de la cara lateral
de la lengua, piso de boca y la mucosa de la
mejilla.
desaparición de parte de las inserciones de los
músculos de la lengua.
desinserción lateral de los músculos de la
articulación de la palabra.
Fuera de la boca, las connotaciones más
importantes son:
limitación de la apertura bucal; y deformaciones
antiestéticas “boca de serpiente”, durante la misma.
pérdida de sustancia con la consecuente carencia
del apoyo a los tejidos blandos del lado afectado
aplásia de los tejidos;
borramiento del ángulo mandibular (gónion);
desviación del mentón y la línea media, hacia el
lado afectado;
descenso de la comisura del lado afectado
incontención de saliva
El resultado de estos desórdenes, genera diferentes
grados de perturbaciones:
fonéticas,
estéticas,
masticatorias
respiratorias,
deglutorias, que aparecen inmediata-
mente después de la cirugía y que
pueden complicar su evolución y
diferentes grados de trastornos
psicológicos, familiares y sociales
(laborales, económicos, etc.)
OBJETIVOS
En el presente trabajo se buscan los siguientes
objetivos:
► elaboración de un protocolo para el
tratamiento y rehabilitación del paciente
hemi-mandibulectomizado.
► fijación de pautas pre-definidas y
secuenciadas para el diseño y la técnica de
rehabilitación.
► obtención de una prótesis mandibular interna
individual, con un costo económico inferior
al de los otros recursos clásicos ya
mencionados.
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Rehabilitacion Mandibular – Diseño y Realizacion
ANTECEDENTES
La opción de colocar un injerto de otra parte del
cuerpo del propio paciente (costilla, cresta ilíaca o
peroné) con el transplante de tejido óseo
vascularizado (colgajos libres, óseo musculares y
óseo miocutáneos) o la utilización de hueso
heterólogo de “banco”, para la reconstrucción de
segmentos mandibulares, siempre que sea posible,
debe ser la elección de preferencia.
Sin embargo, en muchos casos, no está aconsejado
realizar este tipo de intervención en enfermos añosos,
anémicos, desnutridos o donde los medios de
defensa son precarios como en; la diabetes mellitus
incontrolada, la post-radiación terapéutica, la inmuno-
deficiencia, las cardiopatías y las enfermedades
debilitantes.
En tales situaciones, un traumatismo quirúrgico tan
importante, puede llevar a una disminución de la
ventilación pulmonar y a una insuficiencia de la
rehidratación, poniendo en juego el pronóstico vital.
(8)
Las inclusiones aloplásticas, como fue dicho, están
indicadas cuando no es recomendado el auto injerto
óseo, y sólo cuando se pueda establecer una perfecta
interrelación quirúrgico protética.
Endoprótesis
Las tentativas de reparación aloplástica de las
pérdidas mandibulares vienen de épocas remotas, sin
embargo, según la literatura, se le atribuye al
cirujano-dentista y médico francés, Claude Martin, ser
el primer profesional de la salud en confeccionar una
prótesis mandibular, con características anatómicas
para tal fin, en vulcanita, en el siglo XIX.
En nuestro continente, fue el Profesor brasileño,
Antonio Souza Cunha el precursor de la prótesis
reparadora inmediata interna, en 1922. (9)
El rol de una endoprótesis es el de reconstruir
inmediatamente el segmento óseo resecado sin que
el libre juego y equilibrio de la mandíbula se vea
perturbado.
Se hace posible así, la reubicación de los músculos
sobre un soporte rígido y que los planos de apoyo del
piso de boca se reconstituyan anatómicamente.
Una alimentación casi normal puede realizarse a las
24 a 48 horas de la intervención y la ventilación
pulmonar se restablece normalmente sin riesgo de
edema perilaríngeo o caída de la lengua hacia atrás.
Posteriormente, la ausencia de trastornos estéticos,
la recuperación de una función masticatoria eficaz,
ejercen un efecto psicológico muy favorable,
permitiendo que rápidamente el enfermo pueda
incorporarse a su medio social.
Muchos autores coinciden en que el éxito de este tipo
de rehabilitación dependerá de:
la presencia de la porción anterior de la
mandíbula
la cantidad y calidad de los tejidos de
recubrimiento
la presencia de dientes
las relaciones inter-alveolares
experiencia protésica anterior
decisión del paciente para enfrentar la
rehabilitación.
MATERIALES Y METODO
El presente trabajo de rehabilitación fue realizado
sobre tres pacientes, que presentaron una patología
tumoral que obligó a la realización de amplias
resecciones mandibulares.
Se tomaron las siguientes consideraciones para la
selección de los pacientes:
1. aquellos pacientes cuya enfermedad pudiera
controlarse;
2. enfermos en los que la reconstrucción mandibular
fuera requerida para reparar un defecto que
involucrara a la mitad o un tamaño aproximadamente
a este;
3. situaciones en que se tuviese dificultades para
adquirir los materiales convencionales;
4. pacientes en que por declaración por
consentimiento informado, autorizaran para ofrecerles
el procedimiento antes de enfrentarse a una
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deformidad inevitable por la resección mandibular sin
reconstrucción;
5. pacientes sin distinción de edad ni sexo.
REPORTE CLINICO
Caso del paciente Nº 1;
Se trata de un paciente, de sexo masculino, M.F.T.,
de 25 años de edad, que consultó por primera vez en
su Mutualista, aquejado de una serie de trastornos en
la masticación, manifestados como: “fuerte dolor y
sensación de fractura en el lado izquierdo de su
mandíbula, durante la masticación”. Fig. 1.
Efectuado el examen clínico, se solicitan estudios
radiográficos:
El informe radiológico dice:
“lesión ósea quística expansiva, topografiada en el
ángulo y rama montante de la mandíbula izquierda,
de 6cm. X 3 cm X 3,5 cm. en los ejes longitudinal,
transverso y anteroposterior respectivamente,
multilocular, de forma polilobulada, de superficie lisa”.
“Hay importante compromiso de la cortical
perilesional, con interrupción y desaparición de la
misma. Su espesor máximo es de 4-5 mm a nivel del
sector posterior de la rama montante. Hay
desplazamiento y abombamiento del músculo
masetero adyacente”.
“Las partes blandas periostales son de densidad
homogénea”.
“En suma : Imagen quística expansiva mandibular
izquierda que por sus caracteres puede corresponder
a un QUERATOQUISTE, que presenta aumento de
sus dimensiones con respecto a control previo”.
Fig. 2, 3 y 4.
El queratoquiste - Es una entidad patológica de
origen odontogénico, encontrándose actualmente en
discusión su categorización o no como tumor
maligno. Su comportamiento local muy invasivo y
altamente recidivante lo hace desde el punto de vista
terapéutico considerarlo como maligno, pese a no
producir metástasis en otras partes del cuerpo. El
tratamiento en consecuencia debe ser radical, lo cual
conlleva a la resección quirúrgica del hemi maxilar
enfermo.
Diagnóstico diferencial – Es realizado con respecto
al Ameloblastoma. Entidad, de igual origen
odontogénico, cuyo aspecto radiológico es similar,
pero sin el contenido líquido del queratoquiste.
El diagnóstico final es: QUERATOQUISTE
La conducta terapéutica es similar en ambas
patologías, debiendo ser siempre radical.
Se integra un equipo multidisciplinario:
un médico y odontólogo cirujano máxilo facial,
un odontólogo especialista en patología máxilo
facial
un especialista anátomo patólogo,
un odontólogo especialista en imagenología
maxilo facial
un odontólogo especialista en prótesis maxilo
facial.
Estudiados los exámenes clínicos y para-clínicos
auxiliares, son evaluados, discutidos y por último
consensuados por parte del equipo actuante; la
oportunidad y los límites de la resección, y el tipo más
conveniente de reconstrucción.
La intervención quirúrgico-protética, es planificada
previéndose llevar a cabo una escrupulosa
sincronización, por parte de las diferentes
especialidades actuantes.
Se estipula, para este enfermo, la siguiente estrategia
terapéutica:
PLAN DE TRATAMIENTO (Caso Nº 1)
Resección quirúrgica de la hemimandíbula
izquierda afectada, con amplio margen de
seguridad. Se determina la osteotomía entre el
canino y el primer premolar izquierdo (piezas
dentales; 33-34) (Clase II de Cantor y Curtis).
Colocación de una prótesis mandibular
reparadora interna acrílica, confeccionada
previamente.
Instalación de aparatos guías intra orales.
Cuando se indica una prótesis mandibular
interna, aparatos ortognáticos de anclaje dental,
pueden complementar el tratamiento.
Su descripción y propósitos se detallan más adelante.
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Rehabilitacion Mandibular – Diseño y Realizacion
Caso del paciente Nº 2;
Se trata de una paciente de sexo femenino, M.S.T.,
de 64 años de edad, que consulta, aquejada por una
serie de prolongados trastornos dolorosos en la boca,
en la Policlínica Odontológica del Servicio Nacional
de Sanidad Policial.
Efectuados los exámenes clínicos y radiográficos le
es diagnosticado: CARCINOMA en la región lateral
derecha del maxilar inferior. Fig. 5 y 6.
Confirmado este diagnóstico, son estudiados,
discutidos y consensuados los límites y oportunidad
de la resección y el tipo más conveniente de
rehabilitación, se planifica la intervención.
Es conformado, un equipo multidisciplinario integrado
esta vez por:
un médico Cirujano Otorrinolaringólogo,
dos Odontólogos Cirujanos maxilofaciales
un Técnico especialista en Imagenología maxilo
facial
un Odontólogo especialista en Prótesis Maxilo
Facial.
La estrategia terapéutica a llevar a cabo en este
enfermo es la siguiente:
PLAN DE TRATAMIENTO (Caso Nº 2)
Resección quirúrgica de la hemimandíbula
izquierda afectada, con amplio margen de
seguridad. Se determina la ubicación de la
osteotomía en la línea media mandibular. (Clase III
de Cantor y Curtis).
Colocación de una prótesis mandibular
reparadora interna, acrílica, confeccionada
previamente.
Caso del paciente Nº 3;
De sexo masculino, J.C., de 66 años de edad, afiliado
a una entidad mutual, consulta en ésta por: pérdida
de sensibilidad del lado izquierdo inferior del rostro.
Diagnóstico clínico: Parcialmente desdentado inferior.
Gran lesión que involucra zona posterior de cuerpo y
rama craneana.
El informe anátomo patológico dice:
“Corresponde a un AMELOBLASTOMA folicular y
plexiforme. Pudiera tratarse de la variedad uniquistica
de ameloblastoma, debiendo esperarse al examen
completo del material”.
El informe radiológico dice:
“Proceso patológico de características expansivas
que involucra la parte posterior de la rama horizontal
del maxilar inferior, lado izquierdo, que se extiende
algo a la porción inferior de la rama vertical. En esos
niveles hay imagen de hueso soplado. El aspecto
puede corresponder a un tumor de lenta evolución.
No hay signos de extensión lesional a partes blandas.
La deformación ósea protruye hacia la cavidad y a la
región del masetero”. Fig. 7 y 8.
Confirmado el diagnóstico, es conformado, un equipo
multidisciplinario conformado por los mismos
integrantes que en el Caso del enfermo Nº 1:
PLAN DE TRATAMIENTO (Caso Nº 3)
Resección quirúrgica de la hemimandíbula
izquierda afectada, con amplio margen de
seguridad. Se determina la ubicación de la
osteotomía a una distancia de 40 milímetros de
la línea media. (Clase II )
Colocación de prótesis mandibular
reparadora interna acrílica.
Confección de un juego de prótesis dentales
superior e inferior. Dichas prótesis ofician como
aparatos guía en la apertura y cierre mandibular,
impidiendo toda latero desviación. Se pueden
utilizar además como elementos de fijación
intermaxilar durante el acto quirúrgico y el
postoperatorio inmediato. (Se describen más
adelante).
MATERIALES
PARA LA REALIZACION DE LA PROTESIS INDIVIDUAL
Condiciones para una buena tolerancia:
La prótesis interna para ser bien soportada debe
responder a ciertas condiciones físicas y biológicas.
(10)
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Su confección debe ser esmerada y seguir todos los
requisitos necesarios para ser colocada en el medio
interno:
1º Debe estar construida con materiales
perfectamente tolerados por los tejidos.
Para obtener una cicatrización óptima, son
necesarios materiales aloplásticos perfectamente
aceptados por los tejidos. Una revisión de la literatura
en cuanto a los materiales aloplásticos de reemplazo
mandibular, muestra que tradicionalmente reconoce
tres grupos: metálicos, plásticos, o mixtos.
Componentes metálicos
Los metales para la reconstrucción mandibular fueron
introducidos a principios de 1900.
El oro, aluminio, la plata, el bronce todos han sido
utilizados en forma de alambres o placas. El acero, el
cobre, el zinc, el níquel se han utilizados solos o en
combinación. Se ha comprobado que tienen una
resistencia inadecuada o una intolerancia tisular para
su uso como implantes.
Implantes de metal fundido fueron disponibles en
1930 cuando el Cobalto, el Cromo y otras aleaciones
comienzan a ser usadas en la reconstrucción
esquelética.
Aleación en ACERO INOXIDABLE.
Es la aleación de implante bio-médico por excelencia.
Predominante por su muy buena calidad de pulido,
resistencia a la corrosión, con ausencia de oxidación,
siendo maleable, fácil de perforar y doblar.
Cuatro tipos de acero inoxidable en aleación pueden
ser producidos: el Ferrítico, el Martensítico, el
Austenítico y las precipitaciones que endurecen el
metal mezclándolo con diferentes combinaciones de
Hierro.
El Cromiun o Cromo es uno de los componentes de la
aleación de acero inoxidable más usada. El Cromo y
el Cobalto en aleación se aislaron en 1735 como un
metal y no fue hasta los años 1900 que esta aleación
encontró usos industriales, pues su forma pura no es
muy dúctil, ni resistente a la corrosión.
Con la adición de otros elementos como Hierro,
Tungsteno, Molibdeno, Carbón, Níquel, se han
desarrollado ventajas en sus propiedades
obteniéndose; el Vitallium derivado de la aleación de
varios de estos componentes, de uso hoy en día, ya
que son muy fuertes y bien tolerados. Posee
propiedades tales como neutralidad eléctrica,
ausencia de oxidación y adquieren pulido perfecto
pudiéndose colar fácilmente. Por el contrario, no son
maleables ni dúctiles.
A base de TITANIO.
Descubierto originalmente en 1791 no fue
considerado útil hasta 1930 cuando comercialmente
fue posible su extracción y desarrollo. El peso del
Titanio es 60% menor al acero. Muy liviano, tiene una
gama de propiedades mecánicas tales como: alta
resistencia a la corrosión, excelente bio-
compatibilidad y comprobada óseo integración, no es
tóxico, de alta resistencia, libre de estática a los rayos
X.
Tiene como limitación un muy alto costo y ser muy
difícil de adaptar y cortar.
Fue en 1940 cuando por primera vez el Titanio fue
implantado en animales de laboratorio,
demostrándose que no sólo era bien tolerado sino
que también había una tendencia del hueso a crecer
en contacto con él (Oseointegración). Las
aplicaciones neuroquirúrgicas y ortopédicas vinieron
muy rápidamente. Las aleaciones posteriores del
Titanio con Aluminio y Vanadio han mejorado sus
propiedades, transformándolo en una alternativa muy
viable para la mayoría de las aplicaciones
ortopédicas. (11)
Las piezas metálicas de reconstrucción mandibular
en este material son fabricadas de manera industrial
por diferentes firmas comerciales, destinadas al
suministro de materiales quirúrgicos. Confeccionadas
en forma de placas perforadas, se comercializan en
distintas longitudes “standard” pudiendo en algunos
casos, reproducir el cóndilo mandibular en forma de
esfera. Fig. 9 y 10.
Son fijadas a la hemimandíbula sana por medio de
tornillos quirúrgicos.
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Rehabilitacion Mandibular – Diseño y Realizacion
Todos los materiales metálicos utilizados para la
confección de una misma prótesis (placas de síntesis,
tornillos) deben ser de la misma naturaleza, de lo
contrario, se producen fenómenos electrolíticos que
entrañan reacciones tisulares de tipo inflamatorio,
lísis ósea y eliminación de la pieza protética. (12)
Componentes plásticos
En base a la HIDROXIAPATITA
Desde hace varios años se han realizado una gran
cantidad de investigaciones en busca de un material
sustituto de hueso, que cumpla con los postulados
emitidos por Scales (1953) y Ashley (1967) de que no
sean modificados por los tejidos blandos, no causar
reacciones inflamatorias, ser esterilizable, no sufrir
desplazamiento carcinogenético, etc.
En los últimos años la hidroxiapatita ha sido sometida
a numerosas investigaciones. Es un material
cerámico de fosfato de calcio totalmente compatible y
poco tóxico, que puede presentarse como un
compuesto policristalino, denso o poroso que se
convierte en parte integral del tejido vivo.
La hidroxiapatita es el principal componente mineral
del hueso, por lo que las diferentes formas sintéticas
obtenidas han resultado ser química y
cristalográficamente similares, de ahí que hayan
recibido una atención especial para su uso como
sustituto del tejido óseo.
La hidroxiapatita, sobre todo en forma de gránulos, ha
sido de gran utilidad en este tipo de afecciones; en
nuestro país se ha empleado para rellenar cavidades
quísticas periapicales defectos óseos creados por
tumores de los maxilares, como el propio
ameloblastoma mandibular, odontómas y zonas
osteomielíticas.
Los resultados fueron excelentes, pues se ha
comprobado una oseointegración en el 100 % de los
casos, lo que indica, por lo bien tolerado, que el
material es altamente compatible con el tejido óseo, y
que las pequeñas alteraciones encontradas son
inherentes al trauma quirúrgico y no como respuesta
adversa al material.
Muchos han sido los materiales utilizados para
solucionar defectos óseos, con el objetivo de suturar
sobre una superficie firme, evitar empaquetar tiras de
gasas, evitar el crecimiento invertido de tejidos, evitar
las infecciones.
Ante la gran pérdida ósea que causan estas
afecciones (mandibulectomía), constituye un
problema difícil de tratar, el crear el contorno
fisiológico en una pieza protética única con este
material. ( 13, 14 )
En base a POLI METIL METACRILATO (PMMA)
Conocido generalmente como resinas acrílicas o
simplemente acrílico. Material de amplia difusión en el
campo odontológico y como cemento quirúrgico en el
área de la cirugía traumatológica, auxilio en la
reparación y cierre de la calota craneana.
Es el más importante de los polímeros derivados del
ácido acrílico, producido en los años treinta, pero en
escala industrial a partir de la segunda guerra
mundial, se ha usado desde 1940 para reemplazo de
hueso.
Es un material rígido, transparente, que posee una
excepcional capacidad de transmisión de la luz,
superior a la de los mismos vidrios inorgánicos. Estas
características ópticas son la base de las principales
aplicaciones que son enormes: desde la construcción
civil, a la señalización, la industria automovilística,
náutica, los electrodomésticos, muebles, aparatos
para laboratorio, etc..
Ventajas del Poli Metil Metacrilato (PMMA):
Dureza
Rigidez
Resistencia. No se rompe, ni fisura
Delgadez, con una silueta y contornos
perfectamente redondeados, capaces de ser
aceptados en contacto con los tejidos blandos
Estética (poco visible).
Adaptabilidad.
Ligereza (liviano de peso).
Translucidez.
Bío compatibilidad
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SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
Estabilidad. No se altera con los fluidos
corporales, permaneciendo estable con el paso
del tiempo, no cambiando de color ni de textura.
Inerte. De superficie perfectamente lisa y pulida
No tóxico.
Uso en combinación con diferentes metales,
reforzando sus propiedades físicas.
Comercialmente, este tipo de resina acrílica (PMMA)
se expide bajo forma de: un polvo (polímero) al cual
agregado un catalizador de polimerización (peróxido
de bezoilo) líquido (monómero) al que se le adiciona
un estabilizador (hidroquinona) que facilita la
conservación, pues el monómero se polimerizaría
espontáneamente por efecto de la luz, el calor o el
oxígeno del aire.
Al unirse, polímero y monómero, generan una
reacción fisico-química (polimerización) permitiendo
que el material adquiera primero un estado plástico
que lo hace capaz de amoldarse, adoptando la forma
que se desee, consiguiéndose luego de procesado,
un producto final rígido y sólido.
En el presente trabajo, se realizaron piezas protéticas
internas, confeccionadas en Poli Metíl Metacrilato, de
la firma (Clássico - Productos Odontológicos Ltda.)
con una reconocida y especial industrialización en
este campo.
De alta pureza, incoloro (libre de pigmentos con
óxidos metálicos), de probada bío compatibilidad,
para ser ubicado en el medio interno, requiere
además, en la técnica específica de fabricación de la
prótesis mandibular, un proceso controlado, de: muy
lenta polimerización al calor húmedo, bajo fuerte
presión y con un mínimo de monómero. (15,16)
El Poli Metil Metacrilato utilizado, se ha seleccionado
teniendo en cuenta los siguientes factores:
que su fabricación se rija por controles de
calidad que a continuación se detallan.
que se comercialice habitualmente en
nuestra plaza, por firmas proveedoras de
artículos dentales.
que su costo no sea oneroso.
Wolfaardt y colaboradores en 1992 en sus
afirmaciones ponen en evidencia el hecho de que los
materiales para prótesis faciales deberían tener su
compatibilidad testada. Una vez que entran en
contacto con los espacios interciduales, pueden
causar graves daños a los tejidos, comprometiendo
todo un proceso de rehabilitación facial.
Considerando las propiedades de las resinas
termoplásticas, fabricadas por las firmas; DFL (Dental
Fillings Ltda), y Clássico – (Productos Odontológicos
Ltda.) y las aseveraciones de Wolfaardt, se han
realizado estudios a través de los que se puede
desarrollar el perfil clínico, para su uso en prótesis
faciales.
Fisher (1956), luego de estudiar la sensibilidad
alérgica de la piel y mucosa a la resina acrílica
utilizada como material de confección de las prótesis
dentales totales, concluyó en que el principal
responsable por la reacción alérgica, es el monómero
(metil metacrilato) libre. Cuando el monómero es
totalmente polimerizado, no se produce reacción
alérgica alguna.
El primero en realizar test de implantación
subcutánea para evaluar el comportamiento de los
materiales odontológicos fue Mitchell y col. en 1962
que estudió la capacidad de inducción a los tumores
de 12 materiales dentales implantados subcuta-
neamente en animales de laboratorio.
Hasta 1972, no había una metodología sistematizada
para testar biológicamente los materiales dentales,
cuando la American Dental Association (ADA) y el
Council on Dental Material and Devices, publicaron
un documento explicando la aplicación de padrones
de práctica para la evaluación biológica de los
materiales dentales, pues sería de gran valor para la
industria de los materiales dentales y para la
Odontología, teniendo como principal objetivo, la
protección del paciente.
Más tarde, la Federación Dental Internacional (FDI),
en 1980, publicó un artículo con prácticas
sistematizadas para el test biológico de los materiales
dentales.
En 1991, Hummert & Burgers, a pedido de
representantes de fabricantes de productos
odontológicos, testaron las propiedades físicas de la
resina acrílica PTAK Hydroplastic y concluyeron en
26
Rehabilitacion Mandibular – Diseño y Realizacion
opinar que este material es de; fácil de manipulación,
bajo costo y falta de toxicidad (por no liberar
monómero).
Fundamentados en estos autores y con el objetivo de
colaborar en un mayor conocimiento de los materiales
utilizados en la confección de las prótesis faciales se
ha estudiado la reacción del tejido conjuntivo
subcutáneo en animales, frente a cuerpos de prueba
de resina termoplástica.
La muestra fue constituida por cuatrocientos cuerpos
de prueba, divididos en dos grupos a saber: grupo de
control y grupo experimental.
El grupo de control - fue constituido de ochenta
cuerpos de prueba de resina acrílica
termopolimerizable incolora de la firma Clássico -
Productos Odontológicos Ltda.
El grupo de prueba experimental fue constituido por
trescientos veinte cuerpos de prueba de resina
termoplástica TAK Hydroplastic fabricado por DFL.
Fueron utilizadas en esta investigación ratas de
linage Holmster (Rattus norvegicus albinus), con peso
médio de 250 gramos, con setenta días de edad,
provenientes de la Facultad de Farmacia de Matto
Grosso - Belo Horizonte.
Los resultados obtenidos de acuerdo con la
metodología aplicada, permite concluir que:
- La resina termoplástica no determinó reacción
tisular desfavorable a 12 semanas de implantada.
(17 - 23 )
2º Debe ocupar un volumen lo más delgado
posible.
No se debe buscar reconstruir la morfología del
hueso y sí dar a la pieza “ la dimensión lineal” del
segmento resecado. Son muchos los autores que
opinan que es innecesario malgastar esfuerzos por
tratar de imitar la anatomía del maxilar perdido, en
especial el cóndilo maxilar, ya que no es posible
otorgar inserción a los elementos musculares y donde
la función de la prótesis es brindar apoyo y sostén a
los elementos blandos y de recubrimiento,
recomponiendo el perfil del rostro.
En efecto, se debe disminuir, lo más posible el
volumen de la prótesis y su superficie de contacto con
los tejidos que la rodean, para mejorar así su
tolerancia. Se recomienda un espesor que no pase de
los 8mm.
3º Debe estar perfectamente adaptada y ser
colocada en posición con el mínimo de retoques.
Una prótesis más larga o más corta, ocasionará
trastornos de la articulación dentaria por vestíbulo o
linguo oclusión de la arcada inferior.
Si la curvatura de la pieza es incorrecta es posible
que ulteriormente se produzca una luxación articular
temporal.
4º Debe estar sólidamente fijada al segmento
óseo mandibular.
Un mínimo juego provocará la lísis alrededor de los
elementos de fijación, ocasionando un rápido
aumento de la movilidad de la prótesis, que termina
invariablemente en la eliminación de la pieza.
5º La prótesis debe ser perfectamente esterilizada
Con el máximo de precauciones de asepsia, esto es
algo difícil de realizar dentro de la cavidad bucal. Los
tejidos que rodean la prótesis deben ser
suficientemente gruesos y las suturas realizadas sin
tensión.
La prótesis mandibular interna mixta o
combinada (metal-acrílico).
Este tipo de prótesis fue preconizada por el Dr
Michele Benoist; Profesor del Colegio de Medicina y
Jefe del Servicio de Estomatología y Prótesis Maxilo
Facial, del Hospital de la Salpêtrière de París,
Francia.
La prótesis mandibular reparadora interna de Benoist
Fig. 11., esta compuesta por:
un esqueleto formado por un alambre
quirúrgico de Kirchner, de acero inoxidable o
cromo-cobalto de 1,2 mm de diámetro,
revestido por un cuerpo de poli metíl
metacrilato (resina acrílica) y
una conexión o placa perforada de
osteosíntesis, de titanio, cromo cobalto o
acero inoxidable, que se fija en el fragmento
óseo remanente. Ésta, puede ser una placa
27
SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
de reconstrucción mandibular de 6 agujeros,
donde 3 tornillos se fijan en el hueso y otros
3 tornillos se fijan a la prótesis. Algunos
cirujanos prefieren utilizar solo los 3 tornillos
que fijan el extremo al hueso, y que la otra
mitad de la placa metálica, quede incluida al
fabricarla, en el propio cuerpo de resina
acrílica. Fig. 12
METODO
DETERMINACION DE LA FORMA Y LAS DIMENSIONES
PRECISAS, DE LA FUTURA PROTESIS INTERNA
Obtención preoperatoria de:
estudios imagenológicos
modelo facial Fig. 13
modelos de los maxilares y arcadas
dentarias Fig. 14.
Estudios Imagenológicos
1º Estudio Tomográfico Axial Computarizado
(TAC) con la opción de reconstrucción Helicoidal
Tri-dimensional (SIEMENS)
Se realiza un estudio TAC desde el hueso hioides
hasta el peñasco de los huesos temporales.
El estudio tiene como condición que el espesor del
corte imagenológico debe tener 1,8 milímetros con
una distancia física entre cortes de 2 milímetros. Se
realizan proyecciones helicoidales de la mandíbula
con normas; inferior, frontal y laterales.
Se efectúan las mediciones anteroposterior y lateral
de los cortes tomográficos.
Es posible realizar la manipulación de las imágenes
de las tomografías axiales contando con un equipo
como el que posee actualmente el Hospital Militar
Central SOMARIS 4 versión C 10 B. (SIEMENS) y un
softwear de imágenes.
Usando dicho software de manipulación de imágenes
(Somaris 4 versión C 10 B) se procede con diferentes
herramientas del programa, a realizar primero la
limpieza de la imagen, lo cual consiste en eliminar de
la misma todas las partes blandas, dejando solo las
zonas de los “cortes” mandibulares, redimen-
sionándolas en base a un porcentaje calculado por el
propio programa.
Este tipo de estudio, realizados en nuestro medio,
permite un detallado análisis de la calidad, morfología
y dimensiones precisas, en imágenes de calidad ósea
del hueso, determinando la configuración, tamaño y
distancias exactas de la pieza, que se desee estudiar.
Fig. 4.
Existen hoy, prestigiosos Servicios de Proyección de
Imágenes como es el caso de la “University College
London Hospital”, entre otros, donde se ofrece, el
planeamiento a distancia para diversos tipos de
reconstrucción cráneo-facial. Tomando datos de una
imagen, de una variedad muy amplia de diversas
fuentes, incluso Internet, estas son manejadas de
manera tri dimensional, proponiendo la mejor manera
de lograr una reconstrucción quirúrgico protética.
Muchas otras opciones son ofrecidas y están
disponibles, incluyendo medidas, distancias y
volúmenes, lineares o curvados, de regiones
seleccionadas y/o divididas en segmentos.
2º Información y datos proporcionados por el
análisis y estudio Telerradiográfico del cráneo:
lateral, derecha e izquierda, para indicar el
largo de la rama montante y el valor del
ángulo goniano.
en incidencia vertical, hioide/obelio,
estableciendo la distancia de las cavidades
glenoideas y permitiendo apreciar la
curvatura de la rama horizontal. Fig. 15.
3º Radiografías panorámicas.
TECNICA PARA LA CONFECCION DE LA PROTESIS
El examen clínico y la palpación, son considerados de
fundamental importancia para obtener las
características faciales particulares y una acabada
noción, lo más cercana posible, de la pieza a realizar.
Se marcan sobre la piel, los siguientes puntos de
referencia o reperes con lápiz demográfico: Fig. 16.
la interlínea articulación temporo-mandibular; sobre
el plano de Francford (plano antropométrico,
craneo-facial imaginario, de referencia, horizontal,
que pasa 10mm. por encima y 13 mm. por delante
de la zona media y borde anterior del trágus, al
ángulo externo del ojo)
28
Rehabilitacion Mandibular – Diseño y Realizacion
el ángulo mandibular; o gónion
sínfisis, y
el límite anterior de la resección ósea, su referencia
dentaria intra bucal es transferida sobre la piel del
rostro a la altura del borde basilar, (para el caso
Nº1, distal de canino inferior izquierdo).
La unión de estos puntos por una línea sobre los
propios tegumentos, permite acercarnos en el diseño
de la futura pieza. Fig. 17.
Se traslada el trazado en el plano sagital a una hoja
de cartulina transparente, conforme a la Fig. 18 y 19.
Se demarcan los puntos condilar, gónion y sínfisis,
registrando el ángulo mandibular.
Se adapta ahora en el paciente, en el plano horizontal
a la altura del hueso hioides y con lápiz indeleble se
realiza una proyección del trazado que contornea el
cuerpo mandibular demarcando la proyección de los
puntos gónion y sínfisis. Fig. 20 y 21.
En los casos en que el paciente ya sufrió la pérdida
de una porción mandibular, se realiza el contorneado
en la porción lateral opuesta.
Medidas tomadas
a) Ángulo / sínfise.
b) Ángulo / ángulo.
c) Cóndilo / cóndilo.
d) Cóndilo / ángulo.
e) Cóndilo / sínfise.
Es utilizado, un alambre en acero inoxidable, de
calibre 20/10 mm o alambre quirúrgico de Kirchner,
para conformar la silueta de esa parte de la
mandíbula. Se modela con alicates apropiados dicho
alambre en los tres planos del espacio, siguiendo el
contorno óseo facial, con guía de la palpación, del
trazado efectuado sobre la piel y las imágenes
obtenidas. Fig. 22.
Cuando existe una tumefacción voluminosa, que
deforma el lado afectado (Caso Nº 3) o cuando se
trate de un paciente ya hemimaxilectomizado, como
fue expresado, debemos remitirnos al lado sano
opuesto para registrar la curvatura normal del maxilar,
colocando el alambre en posición inversa.
Esta determinación clínica de las dimensiones debe
ser realizada con mucho rigor y exactitud, para evitar
trastornos fundamentalmente de la articulación
temporo mandibular, luego de colocada en posición la
prótesis.
Modelo del rostro
Consiste en la realización de una réplica en un
modelo de yeso de la totalidad o la parte inferior del
rostro al plano de Camper (plano antropométrico
cráneo facial imaginario, de referencia, horizontal que
pasa por: la base del ala externa de la nariz y el 1/3
medio y posterior del trágus).
La trasferencia del trazado al modelo que sobre el
rostro une los puntos de referencia antes descriptos,
permite realizar, con la ayuda de un calibre o
“cartabón de corredera” el tallado de un surco o lecho
de 0.5mm de profundidad en el mismo. Se debe
profundizar ahora, aproximadamente de 15 a 18 mm.
permitiendo de este modo, compensar el espesor de
los tejidos blandos, dependiendo esto del estudio de
cada caso en particular. Fig. 23.
Una vez modelado el alambre sobre el rostro, éste,
deberá alojarse sin ninguna tensión en el lecho
conformado en el yeso, a la profundidad antes
mencionada.
Se puede tener, de esta manera, una correcta noción
de la posición a ocupar por la prótesis luego de ser
colocada en el paciente. Fig. 24.
El volumen o cuerpo de la prótesis propiamente
dicha, se realiza revistiendo con cera rosa (de uso
dental), el esqueleto de alambre. Fig. 25.
Dicho alambre deberá ocupar el centro del cuerpo de
la prótesis, guardando siempre la misma distancia
con la superficie externa. El largo total del alambre de
acero inoxidable, se disminuye cortando de cada
extremo 5 mm.
El diámetro total de la pieza, no excederá los 8 mm
de espesor. La extremidad distal o articular debe ser
redondeada. Según su autor es inútil esculpir un
cóndilo, pues se formaría con el tiempo, un anillo
fibroso que constituye un obstáculo articular,
desestabilizando la prótesis. Será entonces
29
SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
necesario, acceder por un abordaje especial, para
resecar este tejido fibroso.
El extremo proximal se ensancha lo suficiente para
que su cara de unión (plana y sin ángulos marcados),
se adapte mejor al cabo óseo. Este aspecto debe ser
muy bien coordinado con el cirujano tratante y así,
llevar a cabo por parte de éste, una osteotomía,
“limpia” y con la misma angulación que posee la cara
proximal de la pieza protésica. Fig. 26.
El largo total de la prótesis, debe ser exactamente
igual al de la resección prevista. Es este el momento,
en que debe colocarse en posición la pieza de fijación
metálica en el laboratorio, si se desea que ésta quede
incluida en el interior de la resina acrílica. Fig. 27.
PIEZA DE FIJACION
Se utilizaron;
en el paciente M.F.T.(Caso Nº 1): una placa de
fijación de osteo síntesis, recta, de Sherman en
Acero inoxidable, norma ASTM-F138, (con 6
hojales de 2.9mm.) con una longitud de 6cm.y 3
tornillos de 2,7mm sistema AO (Osseointegration
Association) en acero inoxidable. Fig 28.
en la paciente M.S. (Caso Nº 2): una placa de
fijación de osteo síntesis, curva en Titanio, (con 6
hojales) con una longitud de 6cm. y 3 tornillos de
2,7mm en titanio.
en el paciente C.J.(Caso Nº 3): una placa de
fijación de osteo síntesis, recta, de Sherman en
Acero inoxidable, de la firma Ortosíntise, norma
ISO, (con 6 hojales de2.9mm.) longitud de
6cm.y 3 tornillos de 2,7mm sistema AO
(Osseointegration Association) en acero
inoxidable.
Ventajas que ofrece este dispositivo:
La placa puede ser modelada con alicates
apropiados a la curvatura de la rama horizontal
en la zona de la osteotomía, con la guía
fundamentalmente de las imágenes de incidencia
vertical.
Su mitad o extremo distal puede ser, como se
expresó anteriormente, directamente incluida en
el interior del cuerpo de la prótesis, permitiendo
sus ojales, un más firme anclaje mecánico en la
masa de la resina acrílica. Fig. 29. La elección de
esta posibilidad requiere de extrema precisión,
pues se imposibilita cualquier tipo de “retoque”
durante el acto quirúrgico. Algunos cirujanos
maxilo faciales, prefieren que la fijación sea en
su totalidad con tornillos. Esto es; en el acto
quirúrgico, luego de ubicada la pieza protética en
posición, (sin que se establezca ningún escalón
entre ésta y la tabla ósea cortical externa)
“presentar” la pieza metálica en su lugar y luego
de tallados los nichos roscados son colocados
los tornillos. Fig. 30, 31 y 32.
Ofrece óptima delgadez, consistencia y rigidez,
necesarias para cumplir su cometido.
De bajo costo, así como los tornillos que la
sujetan.
Fases de laboratorio
El conjunto es llevado a la unidad de procesado para
la polimerización .
La preparación de este material plástico o resina
acrílica, debe ser realizada de modo tal, que se evite
la formación de burbujas o poros. Esto se logra dando
preferencia a un ciclo de procesado con una muy
lenta polimerización a baja temperatura y largo
tiempo (65ºC, durante 12 horas), incrementando la
temperatura muy progresivamente y siempre bajo
presión, obteniéndose así una resina acrílica de alta
resistencia.
Terminado este proceso, la pieza se retira de la mufla
y es lavada escrupulosamente.
El pulido posterior, debe ser muy minucioso a fin de
evitar cualquier retención de partículas y asperezas,
susceptibles de causar alguna intolerancia tisular.(24)
ESTERILIZACION
Es aconsejable esperar un mínimo de 24 horas antes
de su colocación, para la total eliminación del
monómero residual.
Por tratarse de un material termoplástico no se puede
utilizar calor para su esterilización. La misma es
realizada en un esterilizador a gas de etileno.
30
Rehabilitacion Mandibular – Diseño y Realizacion
La pieza debe ser lavada con suero fisiológico estéril
inmediatamente antes de ser fijada. (25)
Consideraciones quirúrgicas
Para garantizar que la prótesis va a ocupar
exactamente el lugar del segmento óseo resecado se
aconseja fijar las arcadas dentarias en oclusión
máxima.
Puede utilizarse un dispositivo para tal fin,
confeccionado antes de la intervención o pueden
realizarse dos “ligaduras de Ivy” en la arcada superior
y dos ligaduras idénticas en la arcada inferior. Su
ubicación será determinada convenientemente en
cada caso.
Estas ligaduras facilitan enormemente la fijación de la
prótesis y la sutura de los planos de recubrimiento,
luego de esto, serán removidas.
El ajuste se reduce al mínimo si las dimensiones y la
forma de la prótesis fueron correctamente
determinadas.
Se debe tener especial cuidado en dos puntos
importantes:
La orientación del plano de corte; la
osteotomía debe ser perpendicular (90º) a la
cortical externa y al borde basilar para así
adaptar correctamente al extremo de la prótesis.
El ajuste de la placa de fijación; esta debe ser
modelada previamente, para poderse aplicar sin
tensión sobre la tabla cortical externa. Si se hace
necesaria una modificación, es aconsejable
realizar esta, a expensas de la cara ósea con
fresa o cincel.
Siempre que sea posible, los dientes que están
situados en la vecindad inmediata del trazo de corte
deben ser extraídos previamente. Sin embargo,
ciertas extracciones pueden estar contraindicadas en
razón de la naturaleza de la lesión y de su carácter
evolutivo.
Durante el ajuste, debe verificarse que el extremo
distal de la prótesis ocupe su posición o lugar
espontáneamente dentro de la cavidad glenoidea,
que el extremo proximal se apoye en toda su
superficie al corte óseo y que la placa de fijación se
adose aplicándose correctamente sobre la cortical
externa.
El espacio o nichos para los tornillos es efectuado
primero con fresas de tungsteno del calibre
adecuado, luego, el tallado de la rosca por medio de
diferentes “macho quirúrgico”, correspondiente al
largo y diámetro de cada tornillo. Esto es aconsejable
a fin de evitar la posible fractura del tornillo al forzar
su penetración. En principio, estos deben morder las
dos corticales. Pueden utilizarse tornillos
autorroscantes.
APARATOS GUIA INTRA ORALES
Se trata de un juego de prótesis dentales superior e
inferior, removibles, de guía y/o fijación, que tienen
las siguientes funciones: Fig. 33.
Impedir el desplazamiento lateral de la
mandíbula. Esta función, como se
comprende es ejercida por la propia prótesis
mandibular interna, sin embargo, estos
aparatos bucales pueden colaborar muy
eficazmente con aquella durante las
primeras semanas a su instalación.
Garantizar que durante los movimientos de
apertura y cierre, las relaciones
intermaxilares se mantengan en óptima
posición. Fig. 34.
Oponerse a las retracciones fibrosas.
Asegurar en oclusión máxima una articulación
interdentaria correcta, permitiendo su fijación. Cuando
así se dispone (Caso Nº3), se constituyen en
mecanismo de bloqueo o fijación, obteniéndose la
inmovilización de la mandíbula o el fragmento óseo
remanente, permitiendo así: una mayor estabilidad,
facilitando las maniobras quirúrgicas de osteotomía y
colocación de la prótesis mandibular y en caso
necesario obtener inmovilidad post quirúrgica durante
el tiempo que se estime conveniente. Tal posibilidad
se obtiene por medio de la colocación de una
pequeña llave en “U”, que se aloja en el espesor de la
encía artificial vestibular, superior e inferior
respectivamente, capaz de ser removida con toda
facilidad. Fig. 35 y 36.
31
SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
Constituyen planos tutores de deslizamiento que se
comportan como una tabla guía o pared por la que se
deslizan las arcadas dentarias del lado opuesto al de
la pérdida de sustancia.
Removible por el propio paciente, con aletas en plano
inclinado, fabricada en poli metil metacrilato y
retenedores dentales de acero labrado o sobre una
estructura esquelética metálica de cromo-cobalto.
En una oclusión normal, el plano guía se sitúa
generalmente en la región molar inferior permitiendo
la correcta contención de la articulación dentaria en
posición de intercuspidación máxima.
Durante la apertura y el cierre mandibular, la cara
vestibular de los molares superiores, se deslizan
sobre la guía del plano inclinado, obligando a la
arcada inferior a engranar normalmente con la arcada
antagonista, oponiéndose así, al desplazamiento de
la mandíbula hacia el lado afectado.
En el Caso Nº 1 descripto, nos hallamos en presencia
de una “articulación cruzada” (la arcada dentaria
inferior desborda a la superior) el plano guía de
deslizamiento se ubicará entonces, en las piezas
posteriores, en la zona opuesta a la resección, a
expensas de sus caras superiores o palatinas.
En el Caso Nº3, se decide la utilización de aparatos
guía intraorales como elementos de fijación
mandibular. El aparato superior se trata de una
prótesis completa convencional que será ligada al
reborde maxilar. La prótesis parcial inferior se
confecciona sobre la base de un esqueleto de cromo
cobalto sin extenderse al lado afectado. Su flanco
vestibular contará con una aleta o plano capaz de
deslizarse durante los movimientos de apertura y
cierre sobre la cara vestibular posterior de dientes y
encía artificial superior.
La fijación se logra por medio de la colocación de una
llave de alambre en forma de U capaz de ser
introducida en dos canales confeccionados.
CONCLUSIONES
En el presente trabajo, se describe un nuevo aspecto
acerca de la rehabilitación de los pacientes
maxilectomizados, sobre el que no existe
antecedente en nuestro medio médico asistencial.
Son muchos los pacientes en los que la reparación de
una pérdida de sustancia ósea por el método
reconocido como ideal; de auto-injerto, no es siempre
posible, al menos inmediatamente.
Se presenta en detalle una técnica modificada,
desarrollada en varios países, preconizada por el
Profesor Michele Benoist; Profesor del Colegio de
Medicina y Jefe del Servicio de Estomatología y
Prótesis Maxilo Facial, del Hospital de la Salpêtrière
de París, Francia.
Basados en datos clínicos e imagenológicos, es
posible obtener un protocolo piloto para el tratamiento
y rehabilitación del enfermo maxilectomizado.
Dicho protocolo; secuenciado y pre-definido, es capaz
de permitir la mejor realización técnica de una
prótesis mandibular individual interna.
Las condiciones de infraestructura, equipamiento y
materiales con que cuenta actualmente el HOSPITAL
MILITAR CENTRAL DE LAS FF.AA. DEL URUGUAY,
permiten la utilización de este recurso terapéutico,
altamente personalizado.
No existe dificultad alguna para su utilización
rutinaria, con un costo económico significativamente
inferior a los que presentan las alternativas clásicas,
tales como la utilización de placas de osteosíntesis
importadas en Titanio.
El conocimiento de esta técnica, su difusión,
conjuntamente con el más elevado y amplio espíritu
de colaboración interdisciplinario profesional,
permiten brindar un recurso terapéutico económico y
eficaz.
Una opción médica, que contribuye a dignificar las
profesiones en favor de la salud y a la Institución que
lo desarrolla. Opción que puede ser hoy, ofrecida a la
comunidad, en especial a los enfermos que padecen
tan mutilante trastorno.
32
Rehabilitacion Mandibular – Diseño y Realizacion
33
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34
ANEXO
Fig. 1 Fig.2 Fig. 3
Fig. 4 Fig. 5 Fig.6
Fig. 7 Fig. 8 Fig.9
Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12
Fig. 13 Fig.14 Fig. 15
Fig. 16 Fig. 17 Fig.18
Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21
Fig. 22 Fig. 23 Fig.24
Fig. 25 Fig. 26 Fig.27
Fig. 28 Fig. 29 Fig.30
Fig. 31 Fig. 32
Fig. 33 Fig. 34
Fig. 35 Fig. 36
