SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
RESUMEN
Introducción:
A pesar de los avances técnicos, el mayor
conocimiento de la patogénesis de la infección de
heridas, el uso de antibióticos profilácticos, la
infección de sitio quirúrgico (ISQ) continúa siendo un
factor importante de morbimortalidad.
Se estima que corresponden al 24% de las
infecciones intrahospitalarias, localizándose en
segundo lugar, luego de las infecciones urinarias
dentro de las infecciones nosocomiales (1).
Dentro de los factores de riesgo que se han asociado
con la infección de sitio quirúrgico, la técnica
quirúrgica es considerada uno de los factores que
juegan un rol fundamental en las complicaciones post
operatorias, incluida la infección (1,2,3 ).
Los principales factores de riesgo se vinculan a una
inadecuada limpieza de la zona quirúrgica, formación
de hematomas y mayor tiempo de exposición de los
tejidos (duración del tiempo quirúrgico).
Estos factores deberían ser mejorados a medida
que aumenta la experiencia del cirujano (4).
La finalidad entonces de este estudio, es determinar
cual es la importancia de la experiencia del cirujano
como factor de riesgo en el desarrollo de la infección
de sitio quirúrgico, en una intervención específica: la
colecistectomia por laparotomía.
Metodología:
Es un estudio de cohorte retrospectiva de los
pacientes colecistectomizados en el Hospital Central
de las Fuerzas Armadas en el período comprendido
entre 1999 y 2003.
Se estimó un tamaño muestral con el programa
statcal de epi info 6.0.
La principal variable independiente del estudio fue la
experiencia del cirujano, la cual se categorizó en dos
grupos, residente y cirujano y el resultado primario
fue la infección de sitio quirúrgico.
La distribución de las características de los pacientes
entre cirujanos y residentes fue analizada con chi2 .
Análisis univariado y multivariado fue utilizado para
determinar la asociación entre las distintas variables y
el resultado de interés.
Resultados:
Se siguieron un total de 842 colecistectomizados y
resultaron predictores independientes indudables la
presencia de diabetes OR 5.3 (2.26-12.5), el asa
score de gravedad >2 OR 2.41 (1.22-4.75) y la
presencia de accidentes intraoperatorios OR 3.60
(1.08-11.9).
La cirugía realizada por residentes mostró un
intervalo límite OR 1.91 (1.0-3.62)
Conclusión:
La experiencia del cirujano muestra una incidencia
en este trabajo y para esta población como factor
predictor independiente de infección en el sitio
quirúrgico.
SUMMARY
Introduction:
In spite of the technical advances, a deeper
knowledge of the pathogenesis of wound infections,
the use of prophylactic antibiotics, infection at the
Experiencia del Cirujano
como riesgo de infección
de sitio quirúrgico
May.(M) Alfredo Peyrolou
Cap.(N) Josefina Verde
Tte.2º(N) Mónica Castro
Tte.2º(N) Rosa Sangiovanni
ARTICULOS ORIGINALES
PREMIO ANUAL AÑO 2004
E.S.FF.AA. – Area Salud Pública y
Administración
SEGUNDO PREMIO
39
https://dx.doi.org/10.35954/SM2005.27.1.4
Experiencia del cirujano como riesgo
de infeccion de sitio quirurgico
surgical site (ISS) is still an important morbidity and
mortality factor. It is estimated that they correspond to
24% of the nosocomial infections, ranking second
after urinary infections among them (1).
Among risk factors which have been associated to the
surgical site infection, the surgical technique is
considered as one of the factors that play an essential
role in post-surgical complications, including infection
(1,2,3).
The main risk factors are linked to an inadequate
hygiene of the surgical site, the formation of
hematomas and the lenghty exposure of tissues
(surgical time duration). These factors should be
improved while the experience of the surgeon
increases (4).
Therefore, the purpose of this study, is to determine
how significant the experience of the surgeon is, as a
risk factor for the development of a surgical site
infection, in a specific intervention: the laparoscopic
cholecystectomy.
Methodology:
This is a study of the retrospective cohort of the
patients cholecystectomized in the Armed Forces
Central Hospital between 1999 and 2003.
A sample size was assessed with the statistic
program epi info 6.0.
The main independent variable of the study was the
experience of the surgeon, which was categorized in
two groups, residents and surgeons, and the primary
result was the surgical site infection.
The distribution of the patients’ characteristics, among
surgeons and residents was analyzed with chi2 .
The univariate and multivariate analysis was
performed in order to determine the association
among the different variables and the result of
interest.
Results:
A total of 842 cholecystectomized patients were
followed-up and they became independent and
undoubtful predictors of the presence of diabetes OR
5.3 (2.26-12.5), The asa score of severity >2 OR 2.41
(1.22-4.75) and the presence of intra-operative
accidents OR 3.60 (1.08-11.9).
Surgery performed by residents showed a limit
interval OR 1.91 (1.0-3.62)
Conclusion:
The experience of the surgeon showed an incidende
on this paper and for this population as an
independent predictor for infection at the surgical site.
INTRODUCCION
A pesar de los avances técnicos, el mayor
conocimiento de la patogénesis de la infección de
heridas y el uso de antibióticos profilácticos, la
infección de sitio quirúrgico (ISQ) continúa siendo un
factor importante de morbimortalidad.
Se estima que corresponden al 24% de las
infecciones intrahospitalarias, localizándose en
segundo lugar, luego de las infecciones urinarias,
dentro de las infecciones nosocomiales (1).
En 1980, Cruse estimó que la ISQ aumentaba la
estadía hospitalaria en 10 días y tenía un costo
adicional de $ 2000 (4). Un análisis realizado en
1992, mostró que de cada ISQ resultaban 7.3 días
adicionales de hospitalización y $ 3152 extra.
Los factores de riesgo que se han asociado con la
ISQ, se pueden dividir para su comprensión en tres
grupos: los del paciente, los de la atención y los del
ambiente.
Centrándonos en los factores de la atención, la
técnica quirúrgica es considerada uno de los factores
que juegan un rol fundamental en las complicaciones
post operatorias, incluida la infección (1,2,3).
La habilidad del cirujano tiene un rol central. La
técnica quirúrgica afecta directamente el grado de
contaminación del sitio quirúrgico y las condiciones
del mismo, por lo tanto la resistencia a la infección. El
riesgo de infección es minimizado con el control del
sangrado (hemostasis), manipulación cuidadosa de
los tejidos, prevención de hipotermia, remoción de
tejido necrosado, erradicación de espacios muertos,
el tipo de suturas y el cierre sin tensión de la herida
(4). Finalmente la habilidad del cirujano puede reducir
el tiempo de la duración de la intervención (1,2,3).
40
SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
La calidad de la técnica operatoria del cirujano no es
fácilmente evaluable sin la observación directa, por tal
motivo el impacto de la habilidad del cirujano en las
complicaciones post operatorias, no ha sido evaluada
excepto indirectamente.
Existen algunos estudios que evalúan la incidencia
de la experiencia del cirujano, en la aparición de
complicaciones post operatorias en diferentes
patologías, en base al volumen de intervenciones
realizadas.
En 1997, Roth y otros autores, estudiaron si el éxito
en implantes en patologías urológicas, dependía de la
experiencia del cirujano o de la técnica operatoria
seleccionada. Ellos estudiaron dos técnicas
quirúrgicas y tres categorías de experiencia de
cirujano. Los resultados fueron tasas de
complicaciones postoperatorias, no encontrando
diferencias estadísticamente significativas entre las
diferentes categorías de cirujanos (8).
En 1998 Sosa y colaboradores estudiaron la
importancia de la experiencia del cirujano, en los
resultados clínicos y económicos luego de la
tiroidectomía, basándose en el número de
intervenciones realizadas. Evaluaron las tasas de
complicaciones generales y específicas propias de la
intervención, encontrando mayores complicaciones
en intervenciones realizadas por cirujanos con menor
número de intervenciones (7).
En el mismo año Witt y otros autores estudiaron el
efecto de la experiencia del cirujano en los resultados
clínicos (reintervención) en cirugía plástica,
concluyendo que las intervenciones realizadas por
cirujanos con mayor volumen de intervenciones,
tenían mejores resultados post operatorios (9).
A pesar de los trabajos mencionados, la infección de
sitio quirúrgico como resultado principal, ha sido poco
estudiada.
Farber y colaboradores (1981) utilizaron los datos de
un programa de vigilancia para examinar la relación
entre el volumen de intervenciones y la ISQ. Notaron
una relación significativa entre bajo número de
intervenciones y mayores tasas de ISQ, para
apendicetomías, herniorrafias, colecistectomias,
resección de colon, e histerectomías. Una explicación
fue que más volumen de intervención significa más
experiencia y cirujanos con mayor experiencia,
generalmente adquieren mejor técnica. En un
siguiente estudio realizado por el mismo grupo, Miller
y colaboradores, examinan la relación entre el nivel
de entrenamiento y la incidencia de endometritis post
cesárea.
Entre 15 variables analizadas por regresión logística,
solo la presencia de residentes fue asociada con
mayor incidencia de endometritis. Los residentes de
cirugía presumiblemente tienen menor habilidad y
experiencia (1).
En el mundo occidental la litiasis vesicular se ha
convertido en una anomalía metabólica muy
frecuente. En Francia puede estimarse en 3.5 a 4
millones el número de pacientes litiásicos y
aproximadamente 20 millones en Estados Unidos.
Asciende a 200.000 por año el número de nuevos
casos diagnosticados. Cada año se realizan mas de
70.000 colecistectomias en Francia y mas de 500.000
en Estados Unidos.
En 1991 la litiasis vesicular en Estados Unidos era la
causa mas frecuente de hospitalización y la patología
digestiva mas costosa (5,6)
La prevalencia aumenta con el avance de la edad.
La incidencia de colecistitis aguda por litiasis es mas
alta en mujeres en edad reproductiva, en
comparación con los hombres de la misma edad. La
incidencia exacta de colecistitis entre pacientes que
presentan litiasis se desconoce, pero el 20% de los
pacientes que ingresan al hospital por una patología
del tracto biliar, tienen colecistitis aguda.
La extracción de la vesícula biliar como tratamiento
de la litiasis vesicular continúan siendo la técnica mas
empleada. La colecistectomia es la única técnica que
protege definitivamente a los operados del riesgo de
la recidiva.
La tasa reportada de complicaciones generales de la
colecistectomia tradicional va desde 1.3% a 11.2%,
presentando un riesgo de lesión de la vía biliar
principal entre el 0.1% y 0.4%, una mortalidad entre
0.2% y 5 % en pacientes con colecistitis aguda y una
tasa de infección de sitio quirúrgico entre 1.5% y 3%
(5,6).
41
Experiencia del cirujano como riesgo
de infeccion de sitio quirurgico
La finalidad entonces de este estudio, es determinar
cual es la importancia de la experiencia del cirujano
como factor de riesgo en el desarrollo de la infección
de sitio quirúrgico, en una intervención específica: la
colecistectomia por laparotomía.
Existen dos razones importantes para considerar los
aspectos técnicos de la colecistectomia. El primero es
que es una intervención muy común y el segundo es
que los errores técnicos en estas intervenciones son
habitualmente devastadores.
La respuesta a la interrogante podría modificar o no
políticas institucionales de asignación y/o supervisión
de las intervenciones hacia los cirujanos, influyendo
esto en la tasa de infección de sitio quirúrgico en la
colecistectomia.
Objetivo del trabajo
Establecer si la experiencia del cirujano es un factor
de riesgo para la ISQ en las colecistectomias por
laparotomía.
Hipótesis
Ho: menor experiencia del cirujano no es un factor
predictor de ISQ
H1: menor experiencia del cirujano es un factor
predictor de ISQ
METODOLOGIA
El diseño del estudio es una cohorte retrospectiva,
utilizando los datos obtenidos de la vigilancia
epidemiológica en cirugía, que lleva a cabo el Comité
de Infecciones del Hospital Central de las Fuerzas
Armadas en Montevideo.
De dicha base de datos, se identificaron todos los
pacientes adultos (18 años o mayores), que tuvieron
un primer procedimiento de colecistectomia en ese
hospital en el período comprendido entre el 1º de
enero de 1999 y el 30 diciembre del 2003.
Se consideraron las colecistectomias realizadas por
litiasis biliar (principal y accesoria) en etapa aguda o
crónica.
Los criterios de exclusión fueron:
1) las colecistectomias que se asocien con otra
intervención o que varíen su diagnóstico como
hallazgo intra operatorio.
2) las colecistectomias por patologías tumorales u
otras diferentes a las litiasis.
3) los pacientes con inmunodeficiencias primarias o
secundarias (leucemias, linfoma hodgking y no
hodgking, SIDA, etc.) y pacientes que reciban
tratamientos inmunosupresores (radioterapia,
quimioterapia, corticoides u otras drogas).
Para el cálculo de tamaño muestral se utilizó el
programa Statcal de Epi info 6.0 para cohortes.
Considerando un error de 0.05 y un error de
0.20, con una razón 1:1, un porcentaje esperado de
7.0% (que es el que presenta la población en estudio)
y un riesgo relativo de 0.40, la muestra necesaria es
de 856 intervenidos (428 por grupo).
La definición de infección de sitio quirúrgico que se
utilizó es la establecida por el CDC en el desarrollo
del programa NNIS, hasta 30 días después de la
intervención.
Los datos fueron ingresados en una base de datos
elaborada para el estudio en Epi info6.0.
Las fuentes de información utilizadas fueron:
los datos aportados del programa de vigilancia
epidemiológica en cirugía que lleva a cabo el
Comité de Infecciones de la institución, en Epi
info 6.0
las historias clínicas
la base de datos del servicio de cirugía
VARIABLES DEL ESTUDIO
La principal variable independiente en este estudio
fue la experiencia del cirujano que se categorizó en
dos:
1) residente
2) cirujano
Los datos se obtuvieron del registro de la escuela de
postgrado de la Facultad de Medicina y se actualizó
en cada año que se consideró para el estudio.
42
SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
Se incluyeron todos los cirujanos que habían
realizado por lo menos una colecistectomia en el
hospital en el período de estudio.
Otras variables independientes que se
consideraron fueron:
Edad del paciente
Sexo : Femenino - Masculino
Diagnóstico: - litiasis vesicular crónica
- colangitis
- colecistitis aguda
Asa score de gravedad (American Society of
Anesthesiology): 1-2 -3-4
Factores de comorbilidad: - Diabetes
- Desnutrición
- Obesidad
Tipo de intervención: - urgencia
- coordinación
Estadía pre operatoria: en días (calculada como la
fecha de la cirugía menos la fecha de ingreso)
Tiempo de la intervención: en minutos
Presencia de drenajes post operatorios: si o no (se
consideraron drenajes subhepático, transcístico y
kehr)
Presencia de piocolecisto al abrir la vesícula: dato
obtenido de la descripción operatoria.
Accidentes en la técnica: se consideraron como
accidentes aquellos que pueden luego vincularse a
una infección de sitio quirúrgico: derrame de bilis,
rotura de la vesícula, lesión de la vía biliar principal,
hemorragias. Se obtendrá de la descripción
operatoria.
Otros factores de riesgo que pueden influir en el
desarrollo de ISQ que se consideraron pero no se
analizaron porque están protocolizados son: baño
preoperatorio sin antiséptico, no rasurado, lavado de
manos quirúrgico con jabón antiséptico, asepsia de la
piel con yodóforos, uso de antibióticos profilácticos en
el preoperatorio inmediato (esta protocolizado el uso
de ampicilina sulbactam 1.5 gr en la inducción
anestésica).
Usos de otros elementos que puedan confundir los
resultados como por ejemplo: campos adhesivos,
otros antisépticos, otro equipamiento no se
consideraron, ya que la institución no cuenta con
ellos.
PLAN DE ANALISIS
Para los cálculos estadísticos se utilizó el Epi info6.0.
La distribución de las características de los pacientes
entre cirujanos y residentes fue analizada con chi2 .
Análisis univariado y multivariado fue utilizado para
determinar la asociación entre las distintas variables y
el resultado de interés.
RESULTADOS
Un total de 885 pacientes fueron colecistectomizados
entre 1999 y el 2003 en el HCFFAA. 43 fueron
excluidos por presentar hallazgos intraoperatorios,
que modificaron el diagnóstico inicial o por tener
comprometido el sistema inmunitario.
Resultados generales de la población en estudio:
De un total de 842 pacientes el promedio de edad fue
47.9 con un desvío standard de 15.0 y la distribución
por sexo fue 541 (64.2%) mujeres y 301 (35.8 %)
hombres.
En relación a los factores de comorbilidad 48 (5.7%)
eran diabéticos y 794 (94.3 %) no.
Las variables desnutrición y obesidad no pudieron ser
analizadas por falta de registro y exámenes
paraclínicos que confirmaran su presencia o ausencia
(hubo falta de respuesta en mas del 20% de los
pacientes).
La tabla 1 representa la distribución de diagnóstico
que motivo la intervención, mostrando que los
cuadros agudos de colecistitis son los mas
frecuentes.
43
Experiencia del cirujano como riesgo
de infeccion de sitio quirurgico
44
Tabla 1 En relación al equipo quirúrgico, entraron al estudio
un total de 43 cirujanos, distribuidos en dos grupos.
Distribución de los pacientes por diagnóstico
Del total de colecistectomias, 428 (50.8%) fueron
intervenidos por cirujanos y 414 (49.2%) por
residentes.
DIAGNOSTICO FA %
Litiasis crónica 270 32.1
Colangitis 126 14.9
Colecistitis agudas 446 53
TOTAL 842 100
La tasa global de infección de sitio quirúrgico fue de
5.7%.
En la tabla 2 se muestra la distribución de las
características de la población para las dos
categorías: “cirujanos” y “residentes”, observando
que en los diferentes factores no se encuentran
diferencias estadísticamente significativas entre un
grupo y otro.
El ASA score de gravedad que se presentó con
mayor frecuencia fue 2 (65.6%), seguido de 1
(28.3%). El ASA 4 se presentó solamente en el 0.7%
de la población.
Tabla 2
En relación a los resultados propios de la
intervención, el gráfico 1 muestra la distribución por
tipo de intervención, observándose un predominio de
intervenciones realizadas en situación de urgencia.
Distribución de las características
de la población para ambos grupos
33%
67%
ur
Características
Grupo
residentes
N= 414
Grupo
cirujanos
N= 428
P value
*
Sexo femenino 269 (64.9%) 271 (63.3%) 0.616
Sexo masculino 145 (35.1%) 157 (36.7%) 0.616
Edad promedio 47.1 48.5 ---
Diagnóstico
Litiasis crónica 130 (31.4%) 140 (32.7%) 0.684
Colecistitis 224 (54.1%) 225 (52.6%) 0.655
Colangitis 60(14.5%) 63 (14.7% 0.925
Asa score de gravedad
1 121 (29.2%) 112 (26.2%) 0.321
2 272 (65.7%) 285 (66.6%) 0.785
3 19 (4.6%) 27 (6.3%) 0.272
4 2 (0.5%) 4 (0.9%) 0.712
Diabetes 21 (5.1%) 27 (6.3%) 0.439
Tipo de interv.
Urgencia 281 (67.8%) 289 (67.5%) 0.913
Tiempo cirugia
> 1.6 horas 173 (41.8%) 202 (47.2%) 0.114
Drenajes 281 (67.8%) 264 (61.7%) 0.060
Piocolecisto 63 (15.2%) 64 (14.9%) 0.914
Accidentes I/O 7 (1.7%) 11 (2.5%) 0.377
Gráfico 1
Distribución del tipo de intervención
La media de estadía preoperatoria fue 0, debido al
predominio de intervenciones de urgencia, donde la
intervención se realizó dentro de las primeras 24 hs.
Si calculamos por separado la media de estadía
preoperatoria para la coordinación nos da 1.
La media de tiempo operatorio fue de 1.51 hora con
un desvío estándar de 0.95.
El 15.0% (127) presentaba piocolecisto en el
momento del acto quirúrgico.
El 2.1% (18) presentó accidentes intraoperatorios,
siendo lo más frecuente lesión de la pared de la
vesícula, lesión del colon y sangrado.
* chi2
SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
En la tabla 3 se muestra el análisis univariado realizado con las factores y el resultado principal del estudio.
Tabla 3
Análisis univariado. Incidencia de infección con el Odds ratio para los diferentes factores.
Infección presente Infección ausente OR (IC 95%)
Factores
Edad >75 años 2/47 (4.3%) 40/795 (5.0%) 0.84 0- 3.75
Diabetes 10/47 (21.3%) 38/795 (4.8%) 5.38
2.30- 12.39
Asa > 2 27/47 (57.4%) 579/795 (72.8%) 0.50 0.26- 0.96
Urgencia 33/47 (70.2%) 537/795 (67.5%) 1.13 0.57- 2.28
Tiempo cirugia > 1.6 horas 27/47 (57.4%) 348/795 (43.8%) 1.73 0.92- 3.29
Accidentes I/O 5/47 (10.6%) 13/795 (1.6%) 7.16
2.09- 23.17
Presencia de piocolecisto 9/47 (19.1%) 118/795 (14.8%) 1.36 0.59- 3.04
Presencia de drenajes 30/47 (63.8%) 515/795 (64.8%) 0.96 0.50- 1.86
Categoria residente 16/47 (34.0%) 398/795 (50.1%) 0.51 0.26- 1
En negrita sobre la celda sombreada se pueden
observar los factores diabetes y existencia de
accidentes intraoperatorios como predictores
independientes de infección (OR significativos).
La categoría “residente”, se muestra con un OR,
protector, pero con un intervalo de confianza que se
encuentra en el límite..
En la tabla 4 se muestra el modelo de regresión
logística (binaria), con infección como resultado.
En análisis multivariado, diabetes, asa score >2, y
accidentes intraoperatorios resultaron ser
significativos factores de riesgo de infección.
También se destaca como significativa la intervención
del residente en el acto operatorio.
Tabla 4
Análisis multivariado con infección como resultado
FACTORES O.R. IC 95% P
Edad > 75 años 0.52 0.10 - 2.64 0.43
Diabetes 5.3 2.26 - 12.5 0.00
Score ASA > 2 2.41 1.22 - 4.75 0.01
Cirugía de Urgencia 1.34 0.66 - 2.65 0.42
Duración de la cirugía > 2 horas 1.55 0.84 - 2.88 0.16
Accidentes I/O 3.60 1.08 - 11.9 0.036
Presencia de piocolecisto 1.64 0.69 - 3.93 0.26
Presencia de drenajes 0.92 0.47 - 1.83 0.82
Cirugía realizada por Residente 1.91 1.0 - 3.62 0.05
* Método: regresión logística binaria, con infección como outcome y los factores de riesgo como cofactores
utilizando el método enter con veinte interacciones. Se utilizó el paquete estadístico SPSS.
45
Experiencia del cirujano como riesgo
de infeccion de sitio quirurgico
DISCUSION
En esta serie de 842 pacientes intervenidos de
colecistectomia por patología litiásica, se encontraron
como factores predictores independientes de
infección de sitio quirúrgico la presencia de diabetes,
el asa score de gravedad mayor de 2, y la presencia
de accidentes intraoperatorios, hecho que coincide
con otros trabajos que han estudiado los factores de
riesgo asociados a la infección de sitio quirúrgico.
Las cirugías realizadas por residentes presentan un
riesgo de 1.91. Si bien el limite inferior del intervalo de
confianza se encuentra en el límite, se estima un
mayor impacto de los resultados al disponer de mayor
tamaño muestral.
Este resultado podría ser analizado desde dos puntos
de vista diferentes:
1) Los residentes por tener menos experiencia son
mas cuidadosos en el manejo del campo quirúrgico,
sufriendo menos accidentes intraoperatorios, y menos
contaminación del sitio. Sostenemos que la
meticulosidad quirúrgica no esta necesariamente
correlacionada con la experiencia, sino con otros
factores propios del cirujano, que no han sido
contemplados en este estudio.
2) Los cirujanos con mayor experiencia realizan las
intervenciones de los pacientes mas graves y por lo
tanto las tasas de complicaciones son mayores por
factores propios del estado del paciente. En este
trabajo el único factor de gravedad considerado fue el
asa score de gravedad de la American Society of
Anesthesioloy. Si bien la tabla 2 muestra que no
hubieron diferencias estadísticamente significativas
entre la distribución de los asa en los dos grupos,
consideramos que como indicador de la gravedad de
los pacientes es insuficiente, y que presenta el sesgo
del criterio de cada anestesista. Para poder concluir si
los cirujanos realmente intervienen los pacientes mas
graves, debería incluir en el estudio otras variables
que complementaran el asa.
CONCLUSIONES
La experiencia del cirujano mostró casi una
duplicación del riesgo para el desarrollo de infección
de sitio quirúrgico, en los pacientes colecistec-
tomizados. Como el intervalo de confianza fue límite
nos proponemos aumentar el tamaño muestral para
aclarar hacia donde se inclina el resultado real.
Debería intensificarse el rol docente por parte del
equipo quirúrgico, con el propósito de mejorar los
modelos de trabajo y en consecuencia la calidad
asistencial.
Las políticas institucionales dirigidas a disminuir las
tasas de infección en esta institución deberían
apuntar además a compensar a los pacientes
diabéticos previo al acto quirúrgico, mejorar dentro de
las posibilidades el estado del paciente para la
intervención, ponderar la determinación del mejor
momento quirúrgico del paciente y realizar planes de
entrenamiento para evitar los accidentes
intraoperatorios.
BIBLIOGRAFIA Y REFERENCIAS
(1) GLEN MAYHALL, Hospital Epidemiology and
Infection Control. WILLIAM WILKINS, Baltimore
1996, Second edition 1999.
(2) RICHARD P. WENZEL, Prevention and Control
of Nosocomial Infections. WILLIAM WILKINS,
Baltimore Second Edition 1993, Third Edition
1997.
(3) Center for Disease Control and Prevention.
Guidelines for Prevention of Surgical Site
Infection, 1999.
(4) CRUSE PJ, FOORD R. Epidemiología de las
infecciones de heridas. Estudio durante 10 años
de 62939 heridas. Clin. Quir. N.A. 1:25, 1980
(5) Enciclopedia Medico Quirúrgica. Francia 2000.
46
SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
(6) Text book of Surgery . U.S.A 2000
(7) SOSA, COL. The importance of surgeon
experience for clinical and economics outcomes
from thyroidectomy. Ann Surg. Volume 228(3).
September 1998. 320-330
(8) ROTH, COL. Does the success of
ureterointestinal implantation in orthotopic
bladder substitution depend more on surgeon
level of experience or choice of technique. J.
Urol, Voluime 157(1). January 1997.56-60.
(9) WITT, COL. The effect of surgeon experience on
velopharyngeal functional outcome following
palatoplasty: Is there a learning curve? Plast
Reconstr Surg, Volume 102(5). October
1998.1375-1384
47
