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ARTÍCULOS ORIGINALES
cientes se colonizaron o infectaron con KpnKPC en
el H.C.FF.AA. El análisis de la electroforesis en gel
de campo pulsado (PGFE) demostró la presencia
de un solo clon. Todos los pacientes, menos el caso
índice tuvieron contacto previo con un paciente con
infección y/o colonización.
Conclusiones: Se describe el primer brote por
KpnKPC en una institución pública, de tercer nivel,
cuyo control representó un importante desafío ins-
titucional con la puesta en práctica de un programa
de control integrado, que inuyó en la dinámica del
proceso asistencial y tuvo un importante impacto
económico.
PALABRAS CLAVE: Carbapenémicos; Enterobacteria-
ceae Resistentes a los Carbapenémicos; Infeccio-
nes por Klebsiella; Klebsiella pneumoniae, Monito-
reo Epidemiológico; Resistencia betalactámica.
ABSTRACT
Background: Enterobacterial infections resistant
to carbapenems due to the production of
carbapenemase type KPC have emerged as a major
challenge in health centers. Currently, Klebsiella
pneumoniae producer of carbapenemases
(KpnKPC) is the most frequently isolated species
of Enterobacteriaceae resistant to carbapenems.
RESUMEN
Antecedentes: Las infecciones por Enterobacte-
rias resistentes a carbapenemes por producción
de carbapenemasa tipo KPC, han emergido como
un importante desafío en los centros de salud. Ac-
tualmente Klebsiella pneumoniae productora de
carbapenemasas (KpnKPC) es la especie de En-
terobacteriaceae resistente a carbapenemes, más
frecuentemente aislada. Su importancia radica en
la capacidad que adquiere el microorganismo para
inactivar a todos los antibióticos β-lactámicos, limi-
tando las opciones terapéuticas.
En el año 2011 se identicó el primer brote de
KpnKPC en el Hospital Central de las Fuerzas
Armadas de Uruguay, desaando las medidas de
prevención y control utilizadas hasta el momento.
Objetivo: El objetivo del estudio es caracterizar el
brote de KpnKPC en este centro asistencial ocurrido
en el período 2011 a 2015 y transmitir las lecciones
aprendidas relacionadas con la implementación y la
efectividad de las medidas de control.
Materiales y métodos: Estudio observacional des-
criptivo, utilizando como fuentes la información clíni-
ca, epidemiológica y de laboratorio relevada durante
el brote y posterior análisis.
Resultados: Entre 2011 y 2015 un total de 28 pa-
Primer brote de Klebsiella pneumoniae productora de
Carbapenemasa tipo KPC en un hospital de tercer nivel.
First outbreak of Klebsiella pneumoniae producing
Carbapenemase type KPC in a tertiary hospital
Graciela Borthagary a, María Bustamante b, Mercedes Castro c, Tania Castro d,
Gustavo Gagliano e, Adriana Nabón e, Martha Pacaluk f, Paula Roper g.
(a) Dpto. BIOCLIN. Facultad de Química. UdelaR. Montevideo. Uruguay.
(b) Comité de Infecciones del H.C.FF.AA. Montevideo. Uruguay.
(c) Laboratorio de Análisis Clínicos del H.C.FF.AA. Montevideo. Uruguay.
(d) Ministerio de Salud Pública. Dirección General de Salud. Montevideo. Uruguay.
(e) Ministerio de Salud Pública. Departamento de Vigilancia en Salud. Montevideo. Uruguay.
(f) Ministerio de Salud Pública. División Epidemiología. Montevideo. Uruguay.
(g) Servicio de Microbiología. Dpto. L.A.C. Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Montevideo. Uruguay.
Recibido para evaluación: Mayo 2018
Aceptado para publicación: Setiembre 2018
Correspondencia: Av. 8 de Octubre 3050. C.P.11600. Montevideo. Uruguay. Tel.: (+598)24876666 int. 1238.
E-mail de contacto: ggagliano@dnsaa.gub.uy
https://doi.org/10.35954/SM2018.37.2.3
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
Its importance lies in the capacity acquired by the
microorganism to inactivate all β-lactam antibiotics,
limiting the therapeutic options.
In 2011, the rst outbreak of KpnKPC was identied
in the Armed Forces Central Hospital of Uruguay,
challenging prevention and control measures applied
up to now.
Objective: The objective of the study is to characterize
the outbreak of KpnKPC in this health center that
occurred in the period 2011 to 2015. and release
lessons learned related to the implementation and
eectiveness of control measures.
Materials and methods: Descriptive observational
study, using as sources the clinical, epidemiological
and laboratory information collected during the
outbreak and subsequent analysis.
Results: Between 2011 and 2015 a total of 28
patients were colonized or infected with KpnKPC in
the HCFFAA. The pulsed-eld gel electrophoresis
(PGFE) analysis showed the presence of a single
clone. All patients, except the index case, had a
previous contact with a patient with infection and / or
colonization.
Conclusions: It is described the rst outbreak by
KpnKPC in a tertiary health care public institution,
whose control represented an important institutional
challenge with the implementation of an integrated
control program, which inuenced the dynamics of the
care process and had an important economic impact.
KEY WORDS: Carbapenems; Carbapenem-Resistant
Enterobacteriaceae; Klebsiella Infections; Klebsiella
pneumoniae; Epidemiological Monitoring; beta-
Lactam Resistance.
INTRODUCCIÓN
Las bacterias multirresistentes se presentan como
un problema emergente de salud pública, afectando
tanto a nivel comunitario como hospitalario.
En cuanto a las infecciones asociadas a la atención
en salud, las bacterias multirresistentes causan cer-
ca de 60% de todas las infecciones en los Estados
Unidos. En los países de bajos y medianos ingresos,
esta cifra puede ser mayor. El impacto tanto clínico
como económico se magnica en las unidades de
cuidados intensivos, constituyendo una amenaza
para la seguridad del paciente. Particularmente con
las bacterias Gram negativas, a nivel mundial du-
rante la última década, se ha registrado un aumento
sostenido en el porcentaje de las que son resistentes
a todas las familias de antibióticos y especialmente a
los carbapenem (1).
Las infecciones por enterobacterias resistentes a
carbapenemes por producción de carbapenema-
sas (EPC) han emergido como un importante desa-
fío en los centros de salud. Actualmente, Klebsiella
pneumoniae (bacilo Gram Negativo) resistente a
carbapenemes por producción de carbapenemasas
tipo KPC (KpnKPC) es la especie más frecuente-
mente aislada (2).
La descripción inicial de infecciones por gérmenes
productores de KPC, así como los primeros brotes
hospitalarios, se registraron en Carolina del Norte
(Estados Unidos) en 1996, en centros de cuidados
intensivos. Estos asilamientos fueron resistentes a to-
dos los betalactámicos, incluyendo carbapenems (2).
En la actualidad Kpn KPC se han extendido a todo
el mundo, alcanzando características endémicas,
identicándose este tipo de enterobacterias en 25
países en los 5 continentes. El primer reporte inter-
nacional de infección por KPC fue documentado en
París (Francia) en 2005, en un paciente previamen-
te tratado en Nueva York, sin que se documentaran
otros aislamientos similares en ese periodo de tiem-
po en dicho hospital. Fue, por tanto, considerado
como trasmisión intercontinental de KPC. Posterior
a esta descripción hay varios reportes de casos de
transmisión asociados a migración geográca de
pacientes, especialmente, en Israel y en Grecia.
En Latinoamérica, el primer reporte de aislamientos
de Kpn KPC se realizó en Colombia (Medellín) en
2005, posteriormente se identicó en Brasil (2006)
y Argentina (3).
Los aislamientos de Kpn KPC son resistentes a casi
todos los antibióticos disponibles, y la infección con
KpnKPC ha sido asociada con altas tasas de morbi-
mortalidad, especialmente en los pacientes con inter-
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nación prolongada, en estado crítico y multi-invadidos
por procedimientos diagnósticos o de tratamiento (4).
La resistencia a carbapenemes en enterobacterias
se debe fundamentalmente a:
• La producción de betalactamasas (BLEE, AmpC),
más la disminución de permeabilidad, que trasforman
bacterias sensibles en resistentes a Carbapenemes.
Esta situación no descarta a los carbapenemes
como opción terapéutica ya que los mismos no son
inactivados por este tipo de enzimas (6).
• La producción de carbapenemasas, enzimas que
tienen la capacidad de hidrolizar a los carbapene-
mes inactivándolos, se encuentran asociadas a inte-
grones. Los integrones son estructuras génicas que
capturan y almacenan genes de resistencia y que
se transmiten por plásmidos o transposones, con-
riendoles a los aislamientos portadores de ello gran
capacidad de transferencia intrahospitalaria (6).
Además, se asocian a otros mecanismos de resisten-
cia que afectan a los aminoglucósidos (Gentamicina
y Amikacina), Quinolonas (Ciprooxacina) y otros
betalactámicos activos contra microorganismos re-
sistentes (Piperacilina/Tazobactam, Aztreonam).
En la bibliografía se reporta que el transplante de
órganos o células madre es uno de los factores pre-
disponentes para el desarrollo de una infección por
Kpn KPC (7).
En setiembre de 2011, se identicó el primer aisla-
miento de KpnKPC en una institución pública, de
tercer nivel, con 470 camas, 160.000 usuarios y ser-
vicios altamente especializados El brote se presentó
en 5 episodios, con períodos interbrote sin casos y el
control denitivo del brote requirió 30 meses.
OBJETIVO
El objetivo del estudio es caracterizar el brote de Kpn
KPC en el Hospital Central de la Fuerzas Armadas
(H.C.FF.AA.) ocurrido en el período 2011 a 2015 y
transmitir las lecciones aprendidas relacionadas con
la implementación y la efectividad de las medidas de
control.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo re-
trospectivo de un brote de Klebsiella pneumoniae
productora de Carbapenemasa tipo KPC (KpnKPC)
en una institución sanitaria de Montevideo, Uruguay.
El período del estudio comprendió desde setiembre
de 2011 a febrero de 2015.
Las fuentes de datos utilizadas fueron las historias
clínicas de los pacientes y los resultados del Labora-
torio de Análisis Clínicos (LAC) del H.C.FF.AA.
Se registraron los aspectos clínicos, microbiológicos
y epidemiológicos relevantes de los pacientes con
infección y colonización.
A los efectos de la contención del brote, se acorda-
ron las siguientes deniciones:
Infectado: caso en el cual se aisló KpnKPC en una
muestra clínica y el paciente presentaba sintomato-
logía infecciosa concordante;
Colonizado: caso en el que se identicó el germen en
una muestra clínica o hisopado rectal y no presenta-
ban sintomatología infecciosa concordante;
Contacto: pacientes que estuvieron internados con-
comitantemente con el caso, en el mismo Servicio
y/o que hayan sido asistidos por el mismo personal.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las
variables.
Los aislamientos de KpnKPC fueron identicados de
la siguiente manera. El LAC de la Institución reali-
zó las pruebas de tamizaje para la sospecha de la
producción de carbapenemasa tipo KPC utilizando
el Ensayo de sinergia con ácido borónico y carbape-
nemenes en aquellos aislamientos con valores de
CIM a Meropenem y/o Imipenem dentro los puntos
de corte epidemiológicos para la sospecha de pro-
ducción de estas enzimas. Los aislamientos que re-
sultaron positivos para este ensayo fueron remitidos
al Departamento de Laboratorios de Salud Pública
(DLSP-MSP) donde se conrmó la presencia de la
enzima por PCR y secuenciación, además se rea-
lizó el estudio de las relaciones logenéticas de los
aislamientos PFGE.
Primer brote de Klebsiella pneumoniae productora de Carbapenemasa tipo KPC en un hospital de tercer nivel
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RESULTADOS
Durante el período de estudio se identicaron un to-
tal de 28 casos de KpnKPC, de los cuales 19 fueron
pacientes colonizados y 9 infectados. Todos, menos
el caso índice, tuvieron contacto previo con un pa-
ciente con infección y/o colonización por KpnKPC.
El caso índice, identicado en setiembre del 2011,
correspondió a un paciente cursando post operato-
rio de trasplante de órgano sólido, en el cual no se
identicó contacto con otros casos, ni evidencias de
aislamientos en las otras instituciones desde donde
fue derivado.
El brote tuvo una duración de 30 meses. Para la -
nalización del mismo se denió utilizar como criterio
la ausencia de infecciones y/o colonizaciones por el
periodo de un año. Los intervalos intrabrote sin ca-
sos no llegaron a completar ese periodo (gura 1).
La máxima incidencia se observó en el período de
febrero a julio de 2012, en el cual se registraron un
total de 17 casos.
Del total de afectados, el 57% de los casos fue del
sexo masculino y la media de edad fue de 64 años
(rango 20-92). Se identicó un único caso en edad
pediátrica (1 año), que tenía el antecedente de inter-
nación previa en otra institución.
La media de días de internación antes del aislamien-
to del microorganismo fue 31 (rango: 6-114 días).
Las infecciones identicadas fueron: 9 (60%) del trac-
to urinario, 3 (20%) de sitio quirúrgico, 2 (13%) tra-
queobronquitis purulenta y 1 (7%) neumonía (hubo
pacientes que desarrollaron más de una infección).
Dos pacientes con antecedente de trasplante de ór-
gano sólido con hisopados rectales positivos para
KpnKPC, desarrollaron bacteriemias secundarias.
De las 9 infecciones del tracto urinario, solo 3 se pro-
dujeron en pacientes con procedimientos invasivos
de la vía urinaria.
En tres de cuatro casos que tuvieron el antecedente
de brobroncoscopía con el mismo equipo, se iden-
ticó KpnKPC en las secreciones traqueales.
Figura 1. Distribución de casos de pacientes colonizados y/o infectados por KpnKPC según mes de diagnós-
tico. H.C.FF.AA. 2011 a 2014.
Figura 2. Perl de sensibilidad antibiótica identicada en los aislamientos de KpnKPC. HCFFAA. 2011 a 2014.
Abreviaturas: CTX: Cefotaxima; CAZ: Ceftazidima; FEP: Cefepime; GEN: Gentamicina; AMK: Amicacina; CIP: Ciprooxacina; COL: Colisti-
na; IPM: Imipenem; MEM: Meropenem; BLEE: producción de beta lactamasa de espectro extendido; R: Resistente; S: Sensible ; V: Variable.
CTX CAZ FEP GEN AMK CIP COL IPM MEM BLEE
R R R R S R S R R V
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En la gura 2 se muestra el perl de sensibilidad de
los aislamientos.
Los resultados de la secuenciación de los productos
de PCR indicaron que KPC-2 fue la variante de la
enzima circulante en el brote.
Del análisis de los pulsotipos surge la presencia de
una única clona circulante, si bien pueden observar-
se variantes (gura 3).
De los 9 pacientes infectados, 8 recibieron trata-
miento especíco para KpnKPC siendo los fármacos
más utilizados: Colistín, Fosfomicina y Amikacina.
En cuanto a la evolución de los que desarrollaron
infección, 16 casos evolucionaron favorablemente y
fueron dados de alta a domicilio, 3 casos fallecieron
de los cuales en 2 la causa del fallecimiento no fue
la infección por KpnKPC, pero se consideró como un
factor contribuyente.
Además de los factores de riesgo propios del pa-
ciente, su patología y tratamiento, se identicó que la
exposición en un servicio donde circulaba el agente,
constituyó un factor predisponente importante para
la adquisición de una colonización o infección por
KpnKPC.
La media de contactos generados por cada paciente
con identicación de KpnKPC previo a la implemen-
tación de una cohorte en una única planta física, fue
de 26 contactos por paciente (rango 7-56), mientras
que una vez instaurada esta medida, la misma des-
cendió a 9 contactos por paciente con KpnKPC.
Como medidas de control se implementó un progra-
ma integrado entre todas las áreas involucradas, se
estableció una cohorte de KpnKPC, se protocoliza-
ron controles rutinarios de los contactos y de los pa-
cientes ingresados en áreas críticas, con hisopados
rectales.
La puesta en práctica del programa de control, impli-
có un intenso plan de capacitación para el personal,
reorganización de adquisiciones de equipamiento y
cambios en la dinámica del proceso asistencial.
El costo destinado al control del brote, solo en mate-
riales fue de U$ 133.000, sin considerar el incremen-
to en horas personal, estadía hospitalaria, antibióti-
cos, ni costos directos.
El impacto mediático y social enfrentado por la insti-
tución tuvo un rol preponderante en todo el proceso,
ya que generó inseguridad en los usuarios, resisten-
cia en los servicios tercerizados, resintiendo la ima-
gen institucional.
El último caso se registró en febrero de 2014, por lo
que luego de un año sin identicaciones se concluyó
la nalización del brote.
DISCUSIÓN
El control del brote implicó un desafío para todo el
equipo de salud. Dada la elevada transmisibilidad
del microorganismo implicado, fue imperioso insta-
lar en el personal y en los organismos decisorios un
“nuevo concepto”, más estricto, del cumplimiento de
las precauciones por contacto, de la necesidad de
contar con los recursos materiales y el personal ne-
cesario capacitado.
Esto implicó una importante toma de decisiones de
políticas sanitarias, desde los órganos de gestión
y marcados cambios de hábitos en el personal de
salud.
Existe evidencia que muestra que el correcto cum-
plimiento de las medidas debe cortar el brote. La
falta del recurso humano, fundamentalmente de en-
fermería y de servicio, fue considerado el elemento
fundamental en la duración del brote.
Figura 3. PFGE de aislamientos de KpnKPC digeri-
dos con XbaI. Clon B detectado en la Institución de
estudios con 14 variantes. HCFFAA. 2011 a 2014.
Primer brote de Klebsiella pneumoniae productora de Carbapenemasa tipo KPC en un hospital de tercer nivel
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
Por otra parte, el número de contactos generados
cuando no se utiliza una cohorte para aislar pacien-
tes con mayor riesgo, es aproximadamente tres ve-
ces más que cuando se instauran las mismas.
Se debe resaltar la importancia del rol del laboratorio
para la detección temprana del posible mecanismo
de resistencia. En esta situación el laboratorio estu-
vo en forma permanente en contacto con el Comité
de Infecciones comunicando en forma oportuna las
sospechas, lo que llevó a la toma de medidas de
aislamiento tempranas contribuyendo al control de
la diseminación.
La excesividad de los recursos nancieros destina-
dos al control del brote generaron resistencias, así
como también las exigencias de cumplimiento y
supervisión en aquellos que por diferentes razones
veían alterada su rutina. Al extenderse en el tiempo,
se crean dicultades que requieren permanentemen-
te reforzar y aanzar las medidas recomendadas.
Los mecanismos de responsabilidad, participación y
transparencia, son importante para fomentar la con-
anza que conlleva a la adherencia de los protocolos.
El control se logró luego de haber adquirido los re-
cursos necesarios, capacitado el personal y cumpli-
do el plan de contingencia en forma integrada desde
todos los servicios.
CONCLUSIONES
Se trató de un brote de KpnKPC en una institución
pública de tercer nivel, que en la práctica implicó un
desafío institucional nuevo, donde debieron coexistir
coordinaciones desde los niveles más altos de ges-
tión hasta los niveles operativos.
Se visualizó claramente que la teoría sobre que se
debe hacer, se aleja rotundamente de las capaci-
dades que una institución tiene que enfrentar con
celeridad en una situación de tal magnitud. Como
lección aprendida para el equipo de salud es impor-
tante destacar la necesidad de contar con instancias
de planicación de contingencias, reservar recursos
nancieros y contar con un equipo humano capa-
citado para el abordaje de ésta u otras situaciones
epidemiológicas emergentes.
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