SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
RESUMEN
Los conceptos, por momentos intangibles de salud y
enfermedad, han tenido y tendrán una significación
especial según la época, el momento histórico, las
connotaciones sociales y culturales de cada
sociedad, más allá de los innumerables avances, que
desde el campo científico han modificado para
siempre el “estar enfermo”.
La propuesta apunta a una reflexión que nos permita
una comprensión de la evolución del intrincado
vínculo de ambos términos (salud y enfermedad), en
la práctica médica, con lo que ello implica para todos
los que se erigen en protagonistas, ya sea como
paciente, como familiar, como profesional de la salud.
Son muchos los elementos a jerarquizar, pero quizás
la comprensión de “lo psicológico” y todos los
aspectos que se movilizan en la situación de
enfermedad, es lo que ha gestado la importancia de
la presencia del psicólogo médico en los equipos
multidisciplinarios de atención. La comprensión
también, que el intrincado no se agota en un abordaje
psicológico clásico, ha permitido acceder, a una
postura que intenta integrar los aspectos biomédicos
con los aspectos psicosociales.
El campo de trabajo se perfila actualmente como
multifocal y pluripersonal, en tanto el paciente sólo
puede ser cabalmente comprendido y abordado si se
lo percibe inserto en una situación que es única.
En esta concepción, aquel vínculo médico-paciente,
donde el profesional era depositario absoluto de la
responsabilidad de la “cura”, ha dado paso a una
situación en donde el paciente a través de una
conducta activa, se transforma en parte esencial del
proceso. Pero, en este punto, cabe destacar que sólo
un vínculo de confianza con el profesional tratante,
facilitará la adecuada adherencia al tratamiento y
conductas de salud por parte del “enfermo”.
La dimensión familiar, presente desde lo real y desde
lo imaginario en ambos protagonistas de la situación,
ha de ser tenida en cuenta en toda su importancia a
la hora de plantearse la situación actual de
enfermedad y las posibilidades de evolución de la
misma.
Por último y no por ello menos relevante, el marco
institucional en el que se da, varía de un sistema de
salud a otro, al menos en nuestros países en
desarrollo. Desde esta mirada, el multiempleo, la falta
de tiempo, de recursos económicos y/o técnicos,
donde la relación médico-paciente- familia está
enmarcada, inciden, necesariamente, en la dinámica
afectiva del paciente, su familia, el personal de salud
y por ende, en el proceso de “cura”.
Todas estas variables, el cómo potenciar aquellas
que promueven la adherencia del paciente al
tratamiento y neutralizar y/o destrabar aquellos
factores que “sabotean” el buen desarrollo del mismo,
es el campo sobre el cual actúa la PSICOLOGÍA
MÉDICA. El desarrollo constante de esta nueva
especialidad ha permitido además del logro de su
objetivo fundamental que es el beneficio para el
paciente, haciendo más eficaz y tolerable las
instancias de tratamiento; el enriquecimiento del
conocimiento psicológico y del quehacer médico, así
como el logro de una mayor comprensión de los
factores de riesgo que debe enfrentar el profesional
de la salud, promoviendo así conductas de
prevención en el mismo.
RESUMEN
Los conceptos, por momentos intangibles de salud y
enfermedad, han tenido y tendrán una significación
especial según la época, el momento histórico, las
connotaciones sociales y culturales de cada
sociedad, más allá de los innumerables avances, que
¿POR QUE UNA PSICOLOGIA MEDICA?
Ps. Mercedes Navarro
Ps. Pilar Silveira
ACTUALIZACION
83
https://dx.doi.org/10.35954/SM2005.27.1.7
¿Por qué una psicología Médica?
desde el campo científico han modificado para
siempre el “estar enfermo”.
La propuesta apunta a una reflexión que nos permita
una comprensión de la evolución del intrincado
vínculo de ambos términos (salud y enfermedad), en
la práctica médica, con lo que ello implica para todos
los que se erigen en protagonistas, ya sea como
paciente, como familiar, como profesional de la salud.
Son muchos los elementos a jerarquizar, pero quizás
la comprensión de “lo psicológico” y todos los
aspectos que se movilizan en la situación de
enfermedad, es lo que ha gestado la importancia de
la presencia del psicólogo médico en los equipos
multidisciplinarios de atención. La comprensión
también, que el intrincado no se agota en un abordaje
psicológico clásico, ha permitido acceder, a una
postura que intenta integrar los aspectos biomédicos
con los aspectos psicosociales.
El campo de trabajo se perfila actualmente como
multifocal y pluripersonal, en tanto el paciente sólo
puede ser cabalmente comprendido y abordado si se
lo percibe inserto en una situación que es única.
En esta concepción, aquel vínculo médico-paciente,
donde el profesional era depositario absoluto de la
responsabilidad de la “cura”, ha dado paso a una
situación en donde el paciente a través de una
conducta activa, se transforma en parte esencial del
proceso. Pero, en este punto, cabe destacar que sólo
un vínculo de confianza con el profesional tratante,
facilitará la adecuada adherencia al tratamiento y
conductas de salud por parte del “enfermo”.
La dimensión familiar, presente desde lo real y desde
lo imaginario en ambos protagonistas de la situación,
ha de ser tenida en cuenta en toda su importancia a
la hora de plantearse la situación actual de
enfermedad y las posibilidades de evolución de la
misma.
Por último y no por ello menos relevante, el marco
institucional en el que se da, varía de un sistema de
salud a otro, al menos en nuestros países en
desarrollo. Desde esta mirada, el multiempleo, la falta
de tiempo, de recursos económicos y/o técnicos,
donde la relación médico-paciente- familia está
enmarcada, inciden, necesariamente, en la dinámica
afectiva del paciente, su familia, el personal de salud
y por ende, en el proceso de “cura”.
Todas estas variables, el cómo potenciar aquellas
que promueven la adherencia del paciente al
tratamiento y neutralizar y/o destrabar aquellos
factores que “sabotean” el buen desarrollo del mismo,
es el campo sobre el cual actúa la PSICOLOGÍA
MÉDICA. El desarrollo constante de esta nueva
especialidad ha permitido además del logro de su
objetivo fundamental que es el beneficio para el
paciente, haciendo más eficaz y tolerable las
instancias de tratamiento; el enriquecimiento del
conocimiento psicológico y del quehacer médico, así
como el logro de una mayor comprensión de los
factores de riesgo que debe enfrentar el profesional
de la salud, promoviendo así conductas de
prevención en el mismo.
SALUD Y ENFERMEDAD
Según la O.M.S. la “salud es un estado de bienestar
completo, físico, psíquico y social y no solamente la
ausencia de enfermedad o invalidez”.
Según San Martín y Pastor (1) , “la salud no puede
definirse hoy como un estado de bienestar absoluto,
completo y estático, por cuanto ella representa una
situación relativa, variable , dinámica, producto de
todos los factores de la vida social sobre la población
y el individuo, cuando estos factores son favorables a
la ecología individual.” De acuerdo a ello la definimos
como “un proceso social en su origen, que tiene
repercusiones ecológicas en el ambiente de vida de
la comunidad y que finalmente produce en el
individuo, según las circunstancias (favorables o
negativas), el estado ecológico de salud o el
desequilibrio ecológico que llamamos enfermedad.
En este concepto hay varios aspectos a considerar:
El estado de salud no puede ser absoluto
porque es inseparable del ambiente
ecológico y social de la comunidad que es
esencialmente variable. Aunque se enfatice
la importancia de las características
individuales y familiares, es real que el
componente cultural ejerce tanta influencia
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SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
como éstas, pues la cultura es "la familia de
la familia".(2)
No existe un límite neto entre la salud y la
enfermedad, sino grados y expresiones
diversos, mezclados.
En el concepto de salud hay tres
componentes a considerar:
a) componente subjetivo (bienestar)
b) componente objetivo (capacidad para la
función)
c) componente psico-ecológico-social (adapta-
ción biológica, mental y social del individuo).
La persona “enferma”, con “el componente psico-
ecológico-social “ afectado, va a consultar en primera
instancia al médico.
Para poder comprender en toda su magnitud este
primer encuentro, debemos tener en cuenta, más allá
de los aspectos técnicos, el componente afectivo que
desde ambas personalidades se va a empezar a
poner en juego.
El estudio de la relación médico-paciente, es un
aporte relativamente reciente del campo de la
psicología al pensamiento médico actual.
Tal como lo señalan Bernardi y Viñar (3), se pueden
señalar tres grandes etapas en la relación entre la
Psicología y la Medicina Clínica:
1. La primera caracterizada por el lento
reconocimiento médico de los desórdenes en el
campo de la conducta (“las enfermedades
funcionales de los nervios”); hacia fines del siglo
XIX y comienzos del XX.
2. A partir de la segunda década se inicia la
búsqueda de un origen psíquico en ciertos
trastornos orgánicos, tales como el asma, la
colitis ulcerosa, etc. Cobrando auge la
denominación de “enfermedad psicosomática”,
cuya conceptualización continúa hoy oscura.
3. A partir de la década del 50 el énfasis se
desplaza hacia la relación médico-paciente, a los
mutuos significados y determinaciones entre la
enfermedad, el enfermo y el equipo médico.
En Uruguay, podemos decir que es a partir del 1969
que la integración del conocimiento médico y el
psicológico toma el carácter de un esfuerzo
coordinado, apoyado en bases doctrinarias explícitas.
En dicho plan se busca una medicina integral, bio-
psicosocial, restituida al campo de las ciencias
antropológicas, acorde a los conceptos de salud y
enfermedad que hemos planteado al inicio.
La comprensión de “lo psicológico” en estas
situaciones y cómo contenerlo desde el vínculo
médico-paciente, es campo de la Psicología Médica.
CAMPO DE LA PSICOLOGÍA MÉDICA
¿Qué es lo que el campo de la salud mental puede
aportar al médico?
La respuesta a esta pregunta surge de la propia
experiencia de trabajo en los equipos asistenciales
multidisciplinarios, así como la necesidad de la
interconsulta para la comprensión de una situación
clínica.
La progresiva incorporación del psicólogo en los
equipos multidisciplinarios de salud, promovió y
detectó la necesidad de dos miradas simultáneas: la
del conocimiento psicológico y la del quehacer
médico.
Si la preocupación inicial fue la de lograr una
perspectiva psicológica de los problemas médicos,
más tarde, se tendrá como objetivo final, la búsqueda
de formas de integración de los aspectos biomédicos
y psicosociales.
Así como el médico debía integrar nuevos
conocimientos y procedimientos, se daría también un
movimiento en el interior de la psicología. A diferencia
de los enfoques psiquiátricos y psicoterapéuticos
clásicos, el tipo de abordaje en psicología médica
requiere de una mirada situacional, que tome en
cuenta los diferentes niveles involucrados en la
determinación del problema.
Es así entonces que la intervención del psicólogo
medico, orienta su mirada a la asistencia de tres
aspectos fundamentales:
La repercusión psíquica de la enfermedad
somática (identificación de las reacciones
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¿Por qué una psicología Médica?
Las características de la relación médico-
paciente (favoreciendo la comunicación
equipo-familia-paciente y el manejo de la
información entre ellos, como elemento
fundamental para el logro de una adecuada
adherencia al tratamiento indicado y del
bienestar psíquico del paciente)
La incidencia de los factores psicosociales
en el proceso de salud-enfermedad
(potenciando aquellos vínculos y estructuras
sociales que funcionen como elementos de
apoyo, estableciendo una red de sostén para
el paciente y su familia).
La estrategia de abordaje se caracteriza entonces por
ser:
Multifocal: actuando sobre los diferentes
aspectos involucrados en la situación de
consulta, que la hacen única e irrepetible.
Pluripersonal: potenciando los diferentes
roles de cada una de las personas que
intervienen en la situación, en un marco de
convergencia de esfuerzos.
APORTES DE LA PSICOLOGIA MÉDICA A LA
RELACION
MEDICO-PACIENTE
¿Cómo comienza la relación médico-paciente?
Pensemos en alguien que comienza a percibir
sensaciones de dolor, de molestias, que le
proporciona el conocimiento de que “algo no anda
bien”, descubre que “está enfermo”, pero aún no se
ha transformado en paciente; lo será cuando asocie
su padecimiento a la imagen de aquel que se
constituye en agente de alivio o cura, aparece la
figura del médico.
Comienza una relación que aún es virtual y en la que
incidirán las experiencias pasadas, sus primeros
recuerdos en relación con la medicina, su postura
personal acorde a la sociedad en la que vive.
Depositará en esa representación interna del médico
sus deseos de ser curado y le adjudicará un halo
mágico o un poder científico.
Médico y paciente configuran así, un proceso de
retroalimentación que se ha ido modificando desde el
contexto socio-cultural.
Los fundamentos científicos de la medicina moderna
sentaron sus bases en la segunda mitad del siglo
pasado en la cual se desarrolla su metodología
científica y un lenguaje similar al de las ciencias
físico- naturales. Las alteraciones de las estructuras
orgánicas y sus funciones se expresan en síntomas,
que se organizan en síndromes, los cuales a su vez,
se adscriben a determinadas noxas etiológicas.
Esto se interpreta como algo que amenaza al
paciente desde afuera, comprometiendo el equilibrio
que supone el estado de salud. Desde esta mirada la
medicina se basa en el supuesto de una etiología
causal, lineal o determinista, en el que los estados de
salud y enfermedad están netamente diferenciados.
La tarea del médico consistía entonces, en tratar de
curar la enfermedad a través de agentes externos
que restablecieran aquel órgano y/o función dañada.
La persona del paciente, sus vínculos familiares y su
contexto social no eran tomados en cuenta en la
estrategia terapéutica diseñada para “la cura”. Menos
aún, ubicado el médico en un lugar de observador
aséptico, podía pensar en incluirse él mismo en ese
vínculo y percibirse como una variable afectiva de
real incidencia en la misma.
El desarrollo de las ciencias biológicas y el proceso
tecnológico, enriquecieron la medicina, aumentaron
sus conocimientos y las especialidades se
multiplicaron.
Este proceso de especialización modificó el ejercicio
profesional en dos aspectos: maximizó las
posibiliddes de abordaje de la enfermedad desde un
punto de vista técnico, pero minimizó las
posibilidades del establecimiento de un vínculo en el
que médico y paciente, más allá de sus roles, puedan
percibirse como “personas”.
Estas posturas condicionan, de alguna manera, el
establecimiento del vínculo médico-paciente. Cuando
el médico trata al paciente con una mirada
situacional, en la que se incluyen los distintos
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SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
aspectos aquí tratados, es posible que el “enfermo”,
pueda hacerse cargo de su padecimiento, pasando
de la actitud pasiva que “espera la cura”, a una
actitud “activa”, a través de la cual se transforma, en
agente esencial de la misma .
Asociamos a estos conceptos los vertidos por David
Mechanic (4) acerca de la “auto” o “hetero” definición
con respecto a la enfermedad, en los cuales el
paciente es capaz de percibir e identificar sus
síntomas y buscar apoyo o depende de que sea otra
persona la que lo declare “enfermo”, y se haga
cargo de su situación.
Todas estas concepciones, posturas y vivencias son
puestas en juego en ese primer encuentro de
consulta, situación interpersonal única e irrepetible,
que puede revestir características muy diferentes y
que exigirán del médico una actitud flexible.
En el acto de “dar la mano” al paciente comienza el
diálogo.
El paciente entregará su cuerpo a la manipulación del
médico, confiará intimidades, demandará respuestas
y explicaciones.
El paciente, vulnerabilizado por su situación de
enfermedad, es sensible a lo pequeño, registra todo
gesto del médico, los silencios pueden ser
preámbulos de una nueva expresión de
preocupación y es importante que sean tolerados por
el profesional.
En oportunidades, deposita en su médico la fantasía
omnipotente de que puede solucionarlo todo y solicita
de éste consejo acerca de problemas que exceden su
función.
Hay pacientes que solicitan con exigencia desmedida
la respuesta de atención médica de manera
inmediata, que no pueden esperar.
Otros que utilizan la enfermedad como formas de
intensificar sus actitudes de sumisión reclamando
consuelo y apoyo inmediato.
Puede darse la exacerbación de algunos de los
mecanismos de defensa o estilo de afrontamiento que
el paciente usualmente utiliza, ya que la situación de
ansiedad que genera el “estar enfermo” las agudiza.
El enfermo transfiere en el médico su ansiedad y el
médico reacciona contra-transferencialmente según
su propia situación de vida, en la que se incluyen
también, sus aspectos psicológicos.
La toma de conciencia por parte del médico de sus
reacciones frente al enfermo le permite mantener
cierta distancia óptima que contribuye a una mayor
comprensión de la situación.
La actitud del médico debería traslucir que “tiene todo
el tiempo del mundo” para el paciente, para
escucharlo y examinarlo, promoviendo así la
confianza necesaria de su parte, pero, ¿es esto
posible en las actuales estructuras de atención
médica?
Las palabras del médico son un documento para el
paciente, por ello, el médico debe considerar
constantemente:
si sus palabras son útiles para el enfermo.
si son absolutamente ciertas.
y si es necesario pronunciarlas (5)
Tradicionalmente el médico se ha guiado por su
intuición para establecer la atmósfera necesaria
donde se desarrollará la relación interpersonal
imprescindible para una adecuada atención médica.
La demanda creciente, la escasez del tiempo de
consulta, el multiempleo, atentan contra la relación
médico-paciente, generando sentimientos de
frustración en ambos, la predisposición al estrés
asistencial en el médico, la no adherencia al
tratamiento o el sabotaje del mismo por parte del
paciente y un estado de disconformidad que incide
negativamente en la relación y el tratamiento.
En este estado de cosas, la respuesta “intuitiva” del
profesional, puede ser insuficiente, de ahí la
conveniencia de instrumentarlo con recursos que
aporta la psicología de la comunicación, para
optimizar el manejo de las distintas situaciones
clínicas .
El concepto de asertividad cobra acá relevancia, en
tanto nos ayuda a poder comunicarnos y afirmar
nuestra posición, sin ser presa de emociones que nos
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¿Por qué una psicología Médica?
quitan la posibilidad de pensar y actuar con claridad y
eficacia.
Debemos tener en cuenta que este vínculo se inserta
en el marco de una determina organización de salud,
que se constituirá en otra variable esencial a tener en
cuenta.
RELACION MÉDICO-PACIENTE Y SISTEMAS DE
ATENCIÓN MÉDICA
Pasó a la historia el médico recorriendo el barrio con
su maletín, atendiendo pacientes en sus domicilios.
Esta relación directa médico-paciente no requería de
un interrogatorio exhaustivo respecto de la vida y
costumbres del enfermo: el médico estaba inmerso
en la atmósfera psico-social de sus pacientes.
Actualmente podemos diferenciar varios tipos de
Sistemas de Atención(6):
Cooperativa: en el que la oferta toma la iniciativa
y los profesionales se agrupan logrando una
demanda estable de trabajo.
Seguros Privados: de tipo comercial a cargo de
las empresas.
Mutualismo: surge de un grupo de personas
vinculadas por algún tipo de afinidad. Toma la
iniciativa la demanda y es quien determina las
reglas del juego. El médico es retribuido
mediante un sueldo o por prestación. Es
frecuente la necesidad de trabajar en dos o más
sistemas, lo que lleva a una difusión de la labor
del médico en la que se ven afectadas la
realización de su vocación y los intereses por el
paciente. Esta situación genera muchas veces,
culpa y malestar, que inciden negativamente en
el acercamiento al individuo enfermo. Es también
frecuente la rotación de profesionales
conjuntamente con un sentimiento de
pertenencia hacia la institución empobrecido,
teniendo como resultado lazos interpersonales
médico-paciente cada vez más frágiles e
insatisfactorios.
El Hospital Público, que otrora fuera lugar de
atención de los estratos sociales más bajos, es
hoy lugar de consulta también de parte de la
clase media.
Así mismo, el prestigio de antaño por tener un
lugar en el hospital, centro de aprendizaje e
investigación, ha quedado hoy relegado por la
pertenencia a los centros médicos de carácter
privado, con infraestructuras que incluyen el
acceso a centros de salud internacionales.
En todo momento entonces, debemos tener en
cuenta en el abordaje de la situación la relación
triangular paciente -institución- médico, ya que puede
ser facilitadora o transformarse en fuente de
interferencias.
Esto es también campo de acción del psicólogo
médico.
LA FAMILIA:
OTRO FACTOR EN LA RELACIÓN
Hasta ahora hemos desarrollado la relación médico-
paciente, considerándolos como sujetos individuales.
Es importante puntualizar que en ambos, de
diferente manera y alcance, está presente la
dimensión familiar, como transmisora de valores,
creencias y actitudes.
El médico se relaciona con el paciente y su familia,
aún en las situaciones más aisladas, en tanto “ha
heredado” de la familia de origen las creencias y
actitudes frente a la salud y la enfermedad.
Por otro lado, el grupo familiar tiene como función
constituirse en sostén del miembro en crisis, para
ayudarlo en el proceso de tratamiento y recuperación
de un nuevo equilibrio.
Todo médico que trata a un enfermo está tratando
con una familia, en tanto la enfermedad de uno de los
miembros, trae aparejado una crisis familiar.
Una alianza con la familia ayudará a la adhesión que
el paciente desarrolle al tratamiento, si logramos que
ésta aliente al paciente y lo acompañe en las
instancias de dolor.
Otras veces, la familia puede constituirse en
saboteadora del tratamiento, lo cual es más
perceptible en enfermedades crónicas.
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SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
Estas situaciones es importante que sean detectadas
por el médico, a los efectos de poder realizar el
abordaje psicológico necesario.
Es importante también que el médico sepa que al
tratar al enfermo y su familia, está realizando una
función de prevención, en tanto sus enseñanzas
serán transmitidas por el gran factor multiplicador que
es ésta.
El médico tampoco está solo en su encuentro con el
paciente, sus valores frente a la enfermedad, la
muerte, la filosofía de vida, tienen sus raíces en su
familia de origen. A su vez, la familia que ha
constituido le aportará fuerza, motivación y sostén o
por el contrario desaliento, frustración y enojo.
Este cúmulo de racionalidad y afecto están con él en
su encuentro profesional con el paciente.
Los grupos de pertenencia como los colegas, la
Facultad en la que ha estudiado, los “modelos”
referenciales, incidirán también en su postura,
generando actitudes empáticas o conductas médicas
ritualizadas y desafectivizadas que son padecidas por
el enfermo.
Jerarquizamos entonces, el aporte de la Psicología
Médica para la comprensión e instrumentación de
soluciones en este entramado que se configura en
forma única e irrepetible en cada encuentro médico-
paciente.
EN SUMA:
la enfermedad irrumpe en la vida de la persona de
manera muy variada, cada una de las circunstancias
que la contextualizan es un problema a resolver.
En ellas intervienen la personalidad del enfermo, su
familia, el médico, la institución en la que se inscribe
esa relación, factores socio-culturales que hacen de
esa situación algo ÚNICO y CRÍTICO.
La Psicología Médica deberá ayudar a que la
situación crítica de enfermedad, se transforme en una
oportunidad de crecimiento yoico, fortalecimiento de
los lazos familiares y consolidación de un vínculo
empático médico-paciente.
CITAS BIBLIOGRAFICAS
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Medicina Interna Oct.1971 “La neurosis como
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(4) FLORENZANO R, ZEGERS B. Psicología
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(5) VON RECHENBERG H. ”La palabra del médico
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(6) PERETTI M. La relación médico-paciente.
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