SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
1. OBJETIVOS DEL CONGRESO
A) Revisión de aspectos clínicos diagnósticos
paraclínicos y terapéuticos sobre Malaria.
B) Definir una pauta de trabajo en común dentro de la
MONUC en medidas Preventivas Profilácticas y
Terapéuticas a partir el consenso de trabajo médico
efectuado en este aspecto durante las jornadas, en
los distintos Sectores de la República Democrática
del Congo (RDC) por los Médicos militares y su
experiencia con los respectivos Contingentes así
como Médicos del Staff civil de la MONUC contando
con el aporte de las autoridades Médicas locales y
Universitarias de Kinshasa.
2. LUGAR Y DESARROLLO
El congreso tuvo lugar en IVECO, Kinshasa, en la
República Democrática del Congo.
Se desarrolló en 5 sesiones
A) PRESENTACIONES
Se consideraron los siguientes aspectos:
1. Malaria en RDC. Entrenamiento en Prevención
Diagnóstico y Tratamiento. Experiencia hasta el
momento actual. Dr. Nsibu Director Nacional del
Programa de Malaria-Ministro de Salud.
2. Situación Global de la Malaria. Organización
Mundial de la Salud (OMS). Recomendaciones en
Prevención Diagnóstico y Tratamiento. Dr. Gaye
Representante de la OMS.
3. Educación en Malaria. Investigación actual en
Prevención Diagnóstico y Tratamiento con
énfasis en Diagnóstico. Profesor Mulumba
Parasitólogo de la Universidad de Kinshasa.
4. Manejo de la Malaria con énfasis en Tratamiento.
Práctica en la Universidad de Kinshasa. Dra.
Situakibanza. Infectóloga. Universidad de
Kinshasa.
5. Presentación de caso clínico de Malaria Severa.
Dr. Guy Bandu. Médico General del Centro
Médico de Kinshasa (CMK).
B) GRUPOS DE TRABAJO
Coordinadora General Dra. Sophia Oteng
Grupo 1: Prevención
Coordinador Dr. Francis Campbell
Grupo 2: Diagnóstico
Coordinador Dr. Moise Kponou
Grupo 3: Tratamiento
Coordinador Dr. Edem Blege.
Grupo 4 Evacuación Médica de los casos de Malaria
Dr. Nazar Abdallah.
Dra. Nora Bonetti Presentación de la experiencia de
tratamiento con 86 casos con quinina y doxiciclina,
correspondientes a la UM de Kisangani NI
Contingente Uruguayo.
C) Presentaciones y Conclusiones arribadas en la
discusión de los distintos grupos de trabajo.
MALARIA
Congreso de Malaria en Kinshasa, RDC, Octubre 2003
Experiencia asistencial en Unidad Médica Nivel 1
Destacamento Guarnición Kisangani, RDC, de Enero 2003 a Abril 2004
Mayor (O) Myriam Fungi
Eq.Tte.1º (M) Nora Bonetti
MISIONES DE PAZ
Parte 1
99
https://dx.doi.org/10.35954/SM2005.27.1.9
Malaria
D) Procedimientos de Evacuación Médica. Mayor
Stella Erasmus. MEDEVAC Coordinadora
MONUC/Kinshasa.
E) Resumen del Primer Congreso Dr. Abdoulaye.
Diallo Senior Medical Officer (SMO) Kinshasa.
INTRODUCCION AL TEMA
La Malaria o Paludismo es una enfermedad aguda y/o
crónica causada por un Protozoario del género
Plasmodio.
El nombre Malaria proviene del italiano “MAL- ARIA”
o “MAL-AIRE”.
Los plasmodios son probablemente originarios de
África, se han encontrado fósiles de mosquitos de 30
millones de años evidenciando que el vector de la
Malaria es biológicamente bastante anterior al
Hommo sapiens…..
EPIDEMIOLOGIA
Actualmente 500 millones de personas en África,
India, Sudeste Asiático y América del Sur están
expuestas a la Malaria endémica, con una mortalidad
anual de 2 millones y medio de personas de las
cuales 1 millón corresponde a niños.
Constituye el primer problema de Salud de la
República Democrática del Congo (RDC), causando
anualmente 1 millón de defunciones anuales de las
que 700.000 corresponden a niños menores a 5
años.
En 1998 los líderes políticos de África fundaron el
grupo “Control de Malaria” (RBM Rolle Back Malaria)
cuyo objetivo definido para la presente década (2001
– 2010) es reducir la incidencia de malaria en un
50%. Con este objetivo los países miembros se
reunieron en abril del 2000, firmando en conjunto la
“Declaración de Abuja “que establece una serie de
medidas protectoras como tratamiento intermitente en
la mujer embarazada, reducción o eliminación de
impuestos de los insecticidas usados para la
impregnación de los mosquiteros. Se establecieron
planes estratégicos para los países miembros, se
definieron distintos grupos de trabajo como: “Manejo
integral de la enfermedad en la Infancia “, “Embarazo
más seguro “, en el intento de aunar esfuerzos para
lograr los objetivos definidos para la década.
La monitorización y evaluación de las tareas a
desarrollar por el grupo “Control de Malaria (Rolle
Back Malaria, RBM) se han definido como prioritarias
para el logro de los objetivos planteados.
La evaluación se realiza teniendo en cuenta
“indicadores” definidos por el grupo en forma
periódica para asegurar el cumplimiento de las
actividades programadas.
Se consideran dos tipos de indicadores:
a) Indicadores de resultado: por ejemplo recolec-
ción de información sobre número de malarias que
han logrado acceder en tiempo al tratamiento,
midiendo cambios en la información de la población,
aptitud y práctica de la población frente a la malaria
en el uso de los métodos de prevención.
b) Indicadores de impacto: por ejemplo de la
medición de la evolución de mortalidad y morbilidad,
así como de las pérdidas económicas causadas por
la enfermedad.
De todos los indicadores utilizados se seleccionaron 5
por considerarlos los más importantes (indicadores
globales):
Dentro de los indicadores de impacto:
1) porcentaje de muerte causada por la enfermedad
dentro de los grupos de riesgo (niños menores de 5
años y mujeres embarazadas)
2) número de casos de Malaria, complicada y no
complicada dentro de los grupos de riesgo.
Dentro de los indicadores de resultado:
3) proporción de hogares que tengan por los menos 1
mosquitero tratado con insecticida.
4) porcentaje de pacientes con malaria no complicada
que logran un correcto tratamiento y control médico
comunitario dentro de las primeras 24 horas de
aparecido los síntomas.
5) porcentaje de los niveles de atención que no
presentan problemas con el stock de drogas
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SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
antimaláricas por mas de una semana en los tres
meses previos.
Estos resultados son elevados a la OMS para
recopilación, análisis y estudio de la situación global
de la Malaria.
La OMS estima que en África Subsahariana, la
Malaria tiene un costo estimado mayor a 12 billones
de dólares al año, lo que representa el 40% de los
recursos destinados a la salud.
Esta enfermedad constituye la primera causa de
muerte en menores de 5 años (20%); entre el 30 al
50% de los ingresos hospitalarios y el 50% de los
tratamientos ambulatorios en el área de alta
transmisión de malaria (RDC).
En el África se considera la enfermedad de la
pobreza y a la vez la causante de la misma; no solo
determina pérdidas de vidas humanas precozmente
sino también pérdidas en productividad, ausentismo
escolar y daños neurológicos permanentes en caso
de Malaria severa.
Una de las mayores dificultades que enfrenta África
es la resistencia a las drogas antimaláricas: la
cloroquina, que es la droga mas barata tiene alta
resistencia, incluso la asociación Sulfadoxine mas
pirimetamina (SP), que es la alternativa mas barata
de la cloroquina, también ha evidenciado un aumento
de su resistencia, sobretodo en África del Sur y Este.
Esto ha determinado la necesidad de elegir drogas
alternativas de mayor costo.
ASPECTOS ESTADISTICOS
Población de MONUC
En el año 2003 se observaron 2 picos Julio y Octubre
vinculados ambos a las vacaciones y al retorno de las
mismas respectivamente.
La incidencia más elevada que se observó en este
período analizado en orden decreciente es:
1. Kinshasa
2. Mbandaka
3. Kisangani
Los contingentes Tunisianos y Chinos son los que
tienen menor incidencia.
Los contingentes con mayor incidencia son los de
Gabón y Senegal.
En Kinshasa de los pacientes internados desde enero
a junio 2003, 702 pacientes, 30% correspondieron a
Malaria.
FISIOPATOLOGIA Y CICLO VITAL
Cuatro son las especies de Plasmodio causantes de
Malaria en el ser humano: FALCIPARUM –VIVAX-
OVALE Y MALARIAE.
La forma Falciparum es la más frecuente en la RDC
seguida por el Plasmodio Vivax (con forma hepática
quiescente), hipnozoito, causante de las formas
crónicas. Plasmodio Ovale y Malariae sin importancia
clínica en la RDC.
El ciclo del parásito incluye: el vector Mosquito
Anópheles hembra, el cual al picar a una persona
infectada ingresa a su organismo, los parásitos en su
forma sexuada madura, del paciente afectado. En el
estómago del mosquito se forman los oocistos que
dan lugar a los gametos masculinos y femeninos que
pasan a la cavidad digestiva del mosquito y desde allí
a las glándulas salivares donde existe como
SPOROZOITO forma infectante.
Luego de la inoculación desaparecen del torrente
sanguíneo en 30 minutos muchos son destruidos por
el sistema inmune del individuo y otros ingresan a las
células hepatocíticas. Dentro de los hepatocitos se
replican adquiriendo nueva forma llamada
Merozoitos. La multiplicación es Asexuada se conoce
como ESQUIZOGONIA EXOERITROCITICA. Es de
destacar que esta multiplicación en las células
hepáticas no determina reacción inflamatoria del
parénquima.
La liberación de los merozoitos hepáticos al torrente
circulatorio se produce en un lapso de tiempo entre 6
a 16 días luego de la primoinfección.
Plasmodio Falciparum y Malariae tienen solo una
forma exoeritrocítica en contraste con Plasmodio
Vivax y Ovale que tienen dos formas una igual a la de
los merozoitos que pasan al torrente sanguíneo y la
segunda forma quiescente en las células hepáticas,
HIPNOZOITOS, responsable de las formas crónicas
101
Malaria
102
de Malaria, con recaídas a los meses o incluso años
de la primoinfección.
En este trabajo nos referiremos solo al Plasmodio
Falciparum por ser el más frecuente en esta zona.
La fase eritrocítica comienza con la invasión de los
glóbulos rojos por los MEROZOITOS, que cambian
de forma y estructura molecular con diferentes
proteínas de superficie y que adquieren el nombre de
TROFOZOITOS.
Los Trofozoitos se multiplican dentro del glóbulo rojo
dando lugar a 8 a 24 Trofozoitos en cada eritrocito
afectado. Al completarse este proceso se produce la
ruptura del glóbulo rojo, hemólisis, liberando
MEROZOITOS MADUROS, es en este momento que
aparecen los síntomas característicos de la Malaria.
Estos merozoitos invaden otros glóbulos rojos y se
desarrolla otra generación de parásitos; este proceso
ocurre repetidamente y se llama ESQUIZOGONIA
ERITROCITICA.
El tiempo en que ocurre este ciclo, depende de cada
tipo de plasmodio, 48 horas para Plasmodio
Falciparum Vivax y Ovale y 72 horas para el Malariae.
Estos ciclos de 48 horas clínicamente se expresan en
picos febriles al ocurrir la parasitemia por ruptura
eritrocítica por este motivo es en este momento que
se debería realizar el frotis con mayor probabilidad de
evidenciar la parasitemia que establece el diagnóstico
positivo y de acuerdo a la carga la gravedad de la
enfermedad.
Algunos merozoitos se diferencian en formas
sexuadas MACROGAMETOCITOS FEMENINOS Y
MICROGAMETOCITOS MASCULINOS.
El mosquito Anópheles hembra se infecta por las
formas sexuadas maduras, en el estómago de la
misma, forma el ZIGOTO, que sufre proceso de
mitosis dando lugar a OOCISTOS. Los oocistos
crecen por división nuclear y se liberan miles de
SPOROZOITOS MOVILES que migran a la cavidad
digestiva y de allí a las glándulas salivares
convirtiendo a la hembra del mosquito Anópheles en
vector infectante cerrándose de esta forma el ciclo
vital.
Plasmodium
Falciparum Plasmodium
Vivax Plasmodium
Ovale Plasmodium
Malariae
Incubación promedio 12 horas
( 9 – 14) 13 horas
( 12- 17) 17 horas
(18-40) 28 horas
(18-40 o más)
Ciclo exo-eritrocítico (días) 5- 5.7 6-8 9 12-16
Número de Merozoitos
por hepatocito 40,000 10,000 15,000 2,000
Ciclo eritrocítico (horas) 48 hrs. 42-48 hrs. 49-50 hrs. 72 hrs.
Preferencia de eritrocitos
Células
jóvenes pero
puede invadir
células de
todas las
edades.
Reticulocitos
Reticulocitos
Células
maduras
Recaídas No Si Si No
Periodicidad de picos febriles hs. Ninguna 48 48 72
Duración Fiebre 16-36 horas 8-12 horas 8-12 horas 8-10 horas
SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
ASPECTOS CLINICOS, DIAGNOSTICOS Y
PARACLINICOS
UNIVERSIDAD DE KINSHASA
DRA. SITUAKIBANZA INFECTOLOGA.
Clínica más frecuente de Malaria No Complicada
FIEBRE 39º - 40º
CHUCHOS
MIALGIAS
CEFALEAS FRONTALES
HEPATO/ESPLENOMEGALIA
HERPES LABIAL
Clínica más frecuente Malaria Complicada
Población de Riesgo:
Niños de 4 meses a 5 años.
Mujeres embarazadas.
Inmunosuprimidos naturales o farmacológicos
Desnutridos
Ancianos
Paludismo Neurológico:
Depresión de conciencia, coma febril, convulsiones.
Formas Digestivas:
Gastroenterocolitis aguda, vómitos incoercibles,
deshidratación
Formas Renales:
Glomerulonefritis y NTA OA deterioro funcional.
Posibilidad de requerir apoyo hemodialítico
CIVD Coagulopatia de consumo Plaquetopenia
menor a 20.000
Hipoglicemia menor a 0.4Forma Pulmonar EAP
SHOK Circulatorio hemodinámico
Toque hepatocítico. Alteración de EH y FH a
predominio de la bilirrubina directa.
Se subraya dentro de los elementos Clínicos,
Marcadores de Gravedad: el toque Neurológico,
Renal, Hemodinámico, Respiratorio y CID.
En los casos con afectación renal ella puede ser
secundaria a NTA (necrosis tubular aguda) debida
fundamentalmente a dos mecanismos: depósitos
tubulares de hemoglobina (hemólisis) y obstrucción
microvascular por anoxia y deprivación de glucosa a
nivel capilar renal, la instalación de OA requiere
apoyo por hemodiálisis o diálisis peritoneal.
Los síntomas más característicos del compromiso
cerebral son deterioro del nivel de conciencia
precedido generalmente por cefaleas intensas. El
examen neurológico es variable e inespecífico puede
presentarse anisocoria, Babinsky, exageración o
disminución de reflejos.
Las manifestaciones cerebrales son debidas a
obstrucción microvascular que interfiere en el
intercambio de glucosa y oxígeno a nivel capilar
determinando hipoglicemia con la consiguiente
acidosis láctica y fiebre elevada mayor a 40. Esto
determina daño tisular que en general con el
tratamiento se logra recuperación ad-integrum. 10% a
12% de los pacientes que se recuperan de Malaria
cerebral persisten con anormalidades neurológicas al
momento del alta hospitalaria.
La Gastroenterocolitis junto a la anorexia que se
presenta en la enfermedad las náuseas y vómitos
conducen a hipovolemia que debe ser rápidamente
corregida para evitar daños secundarios en otros
parénquimas. Frecuentemente el compromiso
digestivo se asocia a dolor abdominal e ictericia que
puede conducir a errores diagnósticos interpretando
el cuadro clínico como hepatitis, nuevamente la
noción de exposición en área endémica debe estar
siempre presente. También a este nivel las
manifestaciones clínicas son secundarias a la
afectación de la microvasculatura intestinal.
El compromiso pulmonar con alta mortalidad se debe
a edema agudo de pulmón que se desarrolla
rápidamente y que puede ser empeorado por el
masivo aporte de volumen. El compromiso pulmonar
fisiopatologicamente se asocia a la liberación del TNF
103
Malaria
(factor de necrosis tisular) más que a compromiso de
la microvasculatura.
La anemia es secundaria a la ruptura eritrocítica por
los merozoitos y a la inhibición de la eritropoyesis
medular, probablemente vinculable al TNF.
PARACLINICA
PARASITEMIA: Mayor a 5% de Glóbulos Rojos
afectados - 250*10 a la 3* mm3.Más de 10 parásitos
por campo.
Anemia Hemoglobina menor a 5 gr.
Creatininemia de 3 mg o mayor
Azoemia de 0.60 o mayor
Glicemia de 0.4 o menor
Acidosis Metabólica: RA 15 meq/ltr.-PH 7.35
Plaquetas: 20.000 o menor
DIAGNOSTICO
El Diagnóstico positivo se realiza por la lectura del
frotis y la respectiva visualización de los parásitos. El
momento ideal para realizar el frotis es en el pico
febril y/o chucho que es cuando se verifica en el
paciente la ruptura de los glóbulos rojos con la
correspondiente parasitemia.
Al realizarse el frotis debe obtenerse la gota gruesa y
en otra lámina el extendido.
Se recomienda que la tinción con Giemsa sea
discretamente alcalina PH 7.2 el PH ácido puede
impedir la correcta lectura. El Giemsa debe diluirse
1/20. Luego de proceder a la tinción se debe esperar
30 minutos y posteriormente proceder al lavado.
Existen otros métodos de tinción como el azul de
metileno y la eosina que son más rápidos. (Todas las
tinciones independientemente del producto empleado
deben realizarse una vez secos los frotis). En caso de
usar el segundo método de tinción se procederá de la
siguiente forma:
1. Con frotis seco fijarlo en azul de metileno,
esperar 1 o 2 segundos.
2. Remover por lavado la tinción.
3. Teñir con Eosina dejarlo 1 a 2 segundos.
4. Lavarlo y dejarlo secar
5. Previo a su observación en el microscopio
debe colocarse una gota de aceite.
El frotis debería repetirse en el paciente afectado
como forma de monitoreo evolutivo observando como
se comporta la carga parasitémica.
Existen otros métodos rápidos no tan seguros pero
que no requieren experiencia del observador; por lo
que pueden ser de utilidad en caso de observadores
no bien entrenados y/o la carencia de microscopio.
Las Tirillas reactivas incluyen distintos tipos: ICT-
Malaria, Opti-MALr y de KAT-Quick Kits. Estos
métodos están basados en la detección de la
proteína-2 rica en Histidina del plasmodio o la lactato
deshidrogenasa específica del parásito. En cuanto a
la sensibilidad de estos test rápidos la literatura es
contradictoria con reporte de sensibilidad de un 100%
contra otros de 6% vinculado posiblemente a que
pueden presentar reactividad cruzada con el factor
reumatoideo con falsos positivo. Fundamentalmente
estas tirillas son de utilidad para plasmodio
Falciparum no para otros tipos y también hemos
observado falsos negativos al realizar ambos
métodos de diagnostico tirillas y frotis. De todas
formas las tirillas pueden darnos diagnóstico positivo
pero no evidencian la carga parasitèmica del
paciente, otro aspecto negativo es que son costosas
y por último que la proteína circulante que detectan
(antígeno) puede permanecer muchos días hasta 2
semanas luego de la curación del paciente, debe
tenerse presente entonces que un Test positivo no
siempre implica infección actual. La recomendación
con respecto a las tirillas reactivas pueden ser
consideradas como métodos adicionales útiles siendo
la técnica “Gold Standard” para el diagnóstico el
Frotis.
Otros métodos diagnósticos para malaria consisten
en detectar por inmunoensayo enzimático la
detección de anticuerpos parasitarios o también
utilizando técnicos inmunofluorescencia. Estos
métodos tienen la desventaja de que los anticuerpos
de los estadíos asexuados del parásito pueden
aparecer semanas luego de la infección hasta meses
después. Sirven sobretodo como método de
screening para potenciales donantes de sangre.
104
SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
Está disponible otro método diagnóstico llamado QBC
II System (Quantitative Buffy Coat) Implica la
centrifugación de la muestra de sangre previamente
tratada con Naranjo de Acridina. Con esta técnica se
logra teñir el DNA del parásito. La observación debe
ser realizada con microscopio de luz ultravioleta. La
sensibilidad reportada de este método es muy alta
aunque algunos reportes plantean los falsos
negativos cuando los Trofozoitos son jóvenes y como
segunda desventaja es el requisito de tecnología más
sofisticada no justificable en centros chicos.
Por último otro método disponible es la detección del
PCR (Protein Chain Reaction), esta técnica permite
detectar menos de 10 parásitos por 10 ml (alta
sensibilidad y especificidad) igual que la técnica antes
mencionada requiere equipamiento sofisticado con
las salvedades ya expuestas.
Algunos investigaciones concluyen que tanto las
técnicas de PCR como Elisa son tan sensibles como
la gota gruesa y el extendido con técnicos
experimentados requiriendo equipamiento costoso y
mayor tiempo para lograr el diagnóstico.
Para finalizar y como resumen de todo lo expuesto en
cuanto a métodos diagnósticos el examen de la gota
gruesa debe permanecer como el primer escalón
diagnóstico dado que tiene la ventaja de concentrar
20 veces la carga parasitaria en comparación con el
extendido. Si la gota gruesa es positiva mediante el
extendido puede identificarse el tipo de parásito
involucrado.
Durante las jornadas se enfatizó la importancia de
comenzar precozmente el tratamiento cuando la
clínica es sugestiva sin supeditarla a tener el
resultado así como también realizar frotis como
control evolutivo del paciente siendo el momento ideal
para tomar la muestra durante el ascenso de
temperatura del mismo.
PREVENCION Y PROFILAXIS
En este punto podemos hablar de una prevención
INDIVIDUAL Y COLECTIVA.
INDIVIDUAL:
Métodos de Barrera: constituyen la primera línea de
defensa.
a) Repelente este es el método mejor y más efectivo
para evitar malaria. La mayoría de las picaduras por
mosquito ocurren al atardecer, por lo que la ropa a
partir de este momento debe cubrir la mayor
superficie corporal reduciendo el área de exposición
corporal (cobertura de miembros superiores e
inferiores).
El repelente empleado debe contener diethyl-meta
toluamida (DEET) entre un 15% a un 30%
concentraciones más elevadas no son recomendadas
por toxicidad eventual, ya que existe cierto grado de
absorción cutánea.
b) Impregnación de la ropa con Permetrim así como
las carpas y mosquiteros. Otro producto sintético
usado con este fin son los piretroides sintéticos.
Disponible para personal militar Permanone Aerosol
Spray “Insecticida repelente para aplicación en ropa”
Formula: 0.5% de cipermetrina en 6 onzas de aerosol
con una duración promedio de 3 a 5 lavados.
Permetrina es de larga duración; para ropa guardada,
duración de hasta 12 años, es resistente a la
degradación por calor, sol, uso, lavado e inmersión.
IDAAKit 1% de permetrina con agua duración
promedio del producto en la ropa aplicada, 30
lavados.
c) Uso de mosquiteros.
La peor desventaja de los métodos de barrera es la
disciplina individual en su uso sistemático en áreas
endémicas. En este sentido es una tarea médica muy
importante la instrucción y vigilancia del cumplimiento
de los mismos en áreas de misión.
El RBM estableció que los mosquiteros tratados con
insecticida disminuía la muerte infantil en un 20%,
una de las mayores dificultades para implementar
esta medida es el costo de los mismos, así como
generar el hábito de su uso regular y convencer a la
población sobre la reimpregnación de los mosquiteros
con insecticida.
105
Malaria
La OMS en este sentido esta abocada a lograr que
los insecticidas usados en la impregnación duren por
4 o 5 años, para evitar el retratamiento de los
mismos. Uno de los objetivos de la declaración de
Abuja (abril 2000) es lograr que un 60% de la
población de riesgo utilice mosquiteros tratados para
el año 2005. Esto requerirá 32 millones de
mosquiteros tratados e igual número de
retratamientos de los mismos cada año.
COLECTIVA
a) Fumigaciones usando para exteriores cipermetrina
con gas-oil, con frecuencia a establecer, según la
zona y sus características.
b) Fumigaciones de interiores con Barricade
realizando la misma salvedad en cuanto a frecuencia
que en el punto anterior.
c) Erradicación de agua estancada.
Existen otros métodos aún en etapa experimental, el
más importante es lograr una vacuna efectiva y
también a título informativo la posibilidad de lucha
bacteriológica contra el mosquito vector.
Sobre la lucha bacteriológica una de las posibles
“armas bacteriológicas” debería estar situada en el
agua donde las larvas del mosquito vector proliferan.
La “artillería” propuesta es un pez, Goldfish -
Gambusian fish, conocido como pez del mosquito. Un
pequeño pez puede comer 100 larvas de mosquito
por día idealmente colocados en pequeñas piscinas
de jardín, el agua estancada es el sitio ideal “elegido
por el mosquito para su proliferación”
Obviamente que la introducción de estos peces
podría significar en “posibles nuevas enfermedades”
Los peces constituyen solo una herramienta más
dentro de las posibles “armas bacteriológicas”.
Concretamente el pez macho Gambusia es pequeño
3 cm. promedio, la hembra es un poco más grande
son peces agresivos que comen otros peces por lo
que no pueden ser liberados en ríos o lagos donde
otras especies existen para evitar resultados
ecológicamente no deseables. Existen otros peces
además del Gambusia como GOLD-fish. Ninguno de
estos peces son eficientes cuando la vegetación del
agua está presente.
Además del empleo de peces el insecticida “BTi”
(Bacillus Thuringienses israeliensis) es otra de las
herramientas bacteriológicas en estudio otra opción
es el Bacillus sphaericus (Bs). BTi y Bs son
insecticidas naturales producidos por una bacteria
que mata mosquitos y moscas, estos insecticidas
naturales no son tóxicos y no perjudican a los peces
antes mencionados pudiendo constituir “armas
complementarias” Algunos nombres comerciales con
los que son vendidos son: Bactimox –Teknar –
Vectobac- .
El BTi y Bs tiene dos formas de presentación granular
y sólida ambas utilizables para agua y pasturas.
No son insecticidas nocivos para seres humanos,
mascotas, pájaros peces o plantas.
Eliminar aguas estancadas es un punto importante en
caso de estanques utilizar técnicas que permitan el
movimiento del agua.
La recomendación es de 5000 peces por acre en
superficies de cultivo de arroz (Dr. Gregg Lutz –
Louisiana)
Dejamos planteadas dos preguntas para pensar
1) Realmente estos peces son efectivos en la lucha
contra el vector?
2) Que efecto podrían causar en términos de
ecosistema si son liberados a fuentes de agua con
otros peces?
Con respecto a la primer pregunta reflexiva una
investigación realizada en Australia, India, Polinesia
Francesa y Nebraska señalan que el pez Gambusia
no come preferentemente mosquitos, sino que
prefiere huevos de otros peces de sapos y otros
batracios. Por otra parte los peces naturales parecen
comer más larvas de mosquitos que estos peces
“implantados”.
En términos filosóficos es interesante la siguiente
perspectiva: Los norteamericanos deberían aprender
de errores pasados, (lesiones de cultura India).
Cuando los europeos inmigrantes tomaron India, que
sintieron y/o pensaron los indios?
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SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
Los Indios nunca detuvieron el ingreso invasor de los
inmigrantes y tuvieron que soportar 29 años de
guerra y destrucción por no haber reaccionado a
tiempo! Ellos perdieron su tierra su cultura y su
lenguaje…..discutible pero a tener presente…… (J.
Schwartzkopf.)
El organismo tiene defensa natural para las
infecciones en general, no quedando incluida la
malaria, en particular. Estos mecanismos de defensa
fundamentalmente son: linfocitos T (inmunidad
celular) y linfocitos B (inmunidad humoral). La
inmunidad humoral a través de anticuerpos actúa
directamente en la destrucción de los
microorganismos invasores y secundariamente,
preparando a la inmunidad celular, células Killer, en
la defensa y memoria inmunológica. Una de las
características del sistema inmune, es que es más
eficiente luego de haberse expuesto a un
determinado antígeno.
Este es el fundamento de la vacunación.
Es conocido que la población que vive en zonas
endémicas para malaria tiene un sistema de defensa
mejor preparado que la población no expuesta.
El desarrollo de una vacuna eficiente es de vital
importancia para la población de zonas no
endémicas, que circunstancialmente pasen a vivir en
estas áreas (personal en misiones militares o civiles,
turistas) así como para todos los niños.
Hay dos fases en el ciclo del plasmodio en las que el
mismo esta expuesto al sistema inmune: al ingreso al
organismo como esporozoito y en la fase merozoito al
romper la célula infectada y pasar al sistema
circulatorio.
Indirectamente una célula infectada puede ser
reconocida por el sistema inmune por modificaciones
moleculares de superficie y ser destruidas por el
mismo. La primera dificultad es que el plasmodio no
solo se “esconde dentro de las células” sino que
cambia sus características estructurales en los
diferentes estadios. Esto implica que la defensa
desarrollada contra uno de los estadios puede ser
inefectiva en otros.
Con respecto a la VACUNA aún en etapa
experimental a modo de información se está
trabajando en cuatro líneas de investigación:
1) Defensa contra la forma infectante esporozoito
con el objetivo de lograr su destrucción antes de
penetrar en los hepatocitos.
2) Defensa contra merozoitos antes de entrar en
los glóbulos rojos. Dado que la primera etapa del
ciclo no causa síntomas esta podría ser una
opción válida siendo el estadío merozoito el
responsable de la enfermedad.
3) Una tercera línea de trabajo sería preparar al
sistema inmune para que reconozca los
hepatocitos infectados.
4) Línea de trabajo sería evitar la infección
parasitaria del mosquito.
Probablemente la solución final se logre combinando
algunas de estas estrategias de trabajo.
La superficie de las células están cubiertas por
proteínas de superficie en los diferentes estadIos del
plasmodio, en el ciclo, son reconocidas como
extrañas por el sistema inmune, por lo tanto si el
organismo pudiera exponerse a estas proteínas antes
de adquirir la primoinfección contaría con una barrera
de defensa inmunológica. Para lograr este objetivo el
organismo debería ser expuesto a grandes
cantidades de estas proteínas, lo que podría lograrse
de las siguientes formas: sintetizar las proteínas de
superficie a partir de aa. En este sentido hay que
identificar el gen de la malaria que contiene la
información para la síntesis de tales proteínas de
superficie, de esta forma el gen identificado puede
introducirse dentro de una bacteria logrando la
producción requerida de dicha proteína. El plasmodio
tiene alrededor de 20.000 genes cada uno que
contiene información para codificar una proteína
diferente, esta cantidad de genes puede ser reducida;
por ejemplo: solo identificando los genes
responsables de la producción de las proteínas de
superficie de un determinado estadío.
A partir de 1970 hubo tres descubrimientos con
importancia en este sentido:
107
Malaria
1) La capacidad de reproducir un estadío del parásito
en un tubo de ensayo.
Se ha logrado mantener glóbulos rojos infectados en
cultivo.
2) Los otros dos descubrimientos residen en el área
de técnica en ingeniería genética con la producción
de anticuerpos monoclonales. La ingeniería genética
permite aislar cualquier gen y analizarlo y a través de
la transferencia a otras células generar anticuerpos
monoclonales que identifiquen las proteínas
producidas por el gen en estudio.
Se ha producido una vacuna en Colombia que
contiene fragmentos sintéticos de tres proteínas
identificadas en la superficie del glóbulo rojo
infectado. Se ha probado la vacuna en América del
Sur con resultados aparentemente alentadores pero
aún por establecer real utilidad y se ha comenzado a
administrar en África a voluntarios sin resultados muy
alentadores por el momento; el grado de protección
parece ser muy bajo aunque la evaluación se ha visto
dificultada por la imposibilidad de administrarla a
población infantil (más susceptible) en cantidades que
permitan evaluar resultados.
Se está trabajando sobre otra proteína de superficie
del estado merozoito que determina la formación de
anticuerpos que bloquean el ingreso del parásito al
eritrocito.
El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades
Infecciosas (NIAID) ha iniciado su primer ensayo de
vacuna antimalárica llamada FMP-1.El estudio se
está llevando a cabo por el Centro de Investigación y
Training del Departamento de Epidemiología de
Enfermedades Parasitarias de la Escuela de Medicina
de la Universidad de Bamako, Bandiagara ,MALI con
el apoyo de NIAID y la Universidad de Maryland
Baltimore, el Ministro de Salud y Educación, y el
Instituto de Investigación de agua (WRAIR), Gaxo
Smithline(GSK).
La vacuna FMP-1 ha probado ser segura en el primer
y segundo estudios en Kenya y EEUU. La vacuna
contiene el llamado AS02A desarrollado por Glaxo e
intenta aumentar la respuesta inmunitaria.
Los ensayos incluyen grupos de 40 personas entre 18
y 55 años que recibirán tres dosis (contra grupos
controles) cada 2 meses con seguimiento posterior de
un año y a largo plazo para evaluar los resultados de
inmunidad obtenidos contra el Plasmodio Falciparum.
QUIMIOPROFILAXIS
No se realiza en la población local de zonas
endémicas.
Para poblaciones en tránsito por zonas
endémicas: Recomendaciones aportadas por el
grupo de trabajo de las jornadas.
Mefloquina: esta droga se introdujo por primera vez
en 1971, es un derivado de la quinolina y relacionado
estructuralmente con la quinina. Dada su larga vida
media es de elección para el tratamiento
quimioprofilático. Dada la relación estructural con la
quinina no deben administrarse simultáneamente.
Presenta efectos secundarios como el llamado
Síndrome Neurológico Agudo con frecuencia de 1 en
10.000 a 1 en 20.000 casos de personas que la usan,
en general se desarrolla a las dos semanas de haber
iniciado el tratamiento y se resuelve en pocos días al
discontinuar su uso.
Hasta el momento la literatura médica aconseja su
uso sin interrupciones una vez por semana hasta
plazo máximo de 1 año. Dosis 250 mg semanales.
Efectos secundarios más frecuentes: disturbios del
sueño, gastrointestinales y del equilibrio. No debe ser
aconsejado para pilotos.
Se recomienda que al finalizar la misión al personal
se le realice un Funcional y Enzimograma hepático de
control; opcional control oftalmológico al retorno.
En caso que la misión se prolongara por más de un
año estaría indicado descanso durante tres meses
realizando cobertura durante este período con
doxiciclina 100 mg v/o. por día.
Para personal con estadías cortas puede adoptarse
Doxiciclina 100 mg día por tres meses máximo.
TRATAMIENTO
Son varias las opciones terapéuticas propuestas por
el grupo de trabajo, surgieron de la discusión de
distintos aspectos como resistencia a las drogas,
108
SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
efectos indeseables, duración del tratamiento, costos
y experiencia presentada.
Como experiencia presentada se contó con los datos
aportados por el Contingente Uruguayo,
destacamento de Kisangani:
Se presentaron todas las malarias desde enero a
agosto 2003 inclusive, 95 casos total, 12 casos
promedio mensuales, que equivale a 4.2% promedio
mensual.
Observamos un pico en mayo de 7.9% que se
mantiene en junio con 7%.
Posteriormente se verificó una reducción hasta la
fecha, abril 2004, que en principio vinculamos a
algunos cambios en los métodos de barrera:
a) Se cambió el personal y la frecuencia de
fumigaciones de la base tanto de exteriores como de
interiores
b) Se insistió y supervisó cumplimiento de uso de
mosquiteros.
Todos estos casos fueron tratados con quinina más
doxiciclina con buena tolerancia y resultados
evolutivos. En caso de que el paciente en su debut
presentase fiebre muy alta 40 o más o intolerancia
digestiva el tratamiento de iniciaba con Quinina iv,
continuando posteriormente el tratamiento vo.
Dos casos recibieron artesunato por elección del
paciente.
Todos los pacientes al momento del diagnóstico se
los mantuvieron internados en la Unidad Médica
realizando controles en cada turno de PA y
Temperatura. Se continuó con el tratamiento en forma
ambulatoria luego de 48 horas de lograda la apirexia.
No se observaron recaídas, en un caso se debió
continuar el tratamiento durante 14 días.
Pautas adoptadas por la Universidad de
Kinshasa para población local
Primera Línea de Tratamiento Malaria no complicada
Sulfalene (Sulfamethopyrazine) + Pyrimethamina
(Combinación de drogas Sulphadoxine 500mg mgs.+
Pyrimethamina 25 mg FANSIDAR)
Interfiere con el metabolismo del folato.
Sulfadoxine 25 mg/Kg. + 1.25 mg/Kg.
Pyrimethamina Presentación tabletas de 200 a 600
mg durante tres días.
Segunda Línea de Tratamiento
Quinina vo. asociada a Bactrim Clindamicina o
Doxiciclina
Formas Graves: Quinina iv 20mg/Kg. en infusión de
4 horas con SG. 5% como dosis carga continuando
con intervalo de 4 horas, cada 8 horas, con infusión
de 10mg/Kg. en 4 horas.
Pautas adoptadas por el grupo de trabajo de
tratamiento
MALARIA NO COMPLICADA
I. Quinina 10 mg/Kg. vo.
Cada 8 horas
+ Doxiciclina 100 mg
cada 12 horas vo.
Duración del
tratamiento 7 días
II. Arthemeter 500 mg a
1000mg primer día
seguido por 500 mg los
cuatro días siguientes +
Lumefantrine COARTEN
Duración del
tratamiento 5 días
III. MALARONE =
Proguanil 100 mg +
Atovaquone 250 mg 4
tabletas diarias
Duración del
tratamiento 3 días
IV. Arthemisine
+ Amodiaquine
Duración 5 días
MALARIA COMPLICADA
PRIMERA LINEA
Quinina iv 20 mg/k dosis carga en 4 horas con SG5%
cuatro horas de intervalo 3 veces por día + Doxicilina
100 mg cada 12 horas vo
109
Malaria
SEGUNDA LINEA
Artemisina dosis carga 120 mg iv continuando con 60
mg a las 4 horas -24horas y 48 horas y 50 mg iv
hasta completar 5 días.
Dihydroartemisinin 120 mg dosis carga y luego 60
mg diarios hasta completar 6 días.
Artemeter im. 3.2 mg/Kg. dosis carga seguidos por
1.6 mg/Kg. dos veces por día durante 3 a 7 días.
Breve reseña sobre las drogas empleadas
Quinina ha sido utilizada por más de tres siglos,
hasta 1930 era la única droga disponible.
Tiene baja resistencia y bajo costo como principal
desventaja tiene más efectos colaterales y el
tratamiento es más prolongado.
Malarone de nueva generación constituye la
combinación de 2 drogas proguanil y atovaquone.
Descubierta en 1998, en 1992 se descubrió el
atovaquone utilizado para tratamiento del
Pneumocystis Carinni, en combinación con proguanil
(antagonista del folato) actúan en forma sinérgica,
95% de sensibilidad con tratamiento corto de 3 días,
como desventaja alto costo.
Artemisinims derivada de una hierba China
Artemisia Annua los dos derivados más conocidos:
Artesónate y artemeter se asocia a Mefloquina en
muchos esquemas terapéuticos.
Cuando el paciente tolera vo se continúa tratamiento
de esta forma hasta completar 7 días.
En caso de presentar el paciente factores de riesgo
CV debe realizarse la administración iv bajo
monitoreo electrocardiográfico con E.C.G previo.
Si con este tratamiento no se observa mejoría clínica
y/o de la carga parasitémica se debe cambiar a la
segunda línea de tratamiento.
En líneas generales se debe estimular el uso de
quinina y doxiciclina vo cuando hay sospecha clínica
y/o prueba bacteriológica.
► DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
PARA MEJORES RESULTADOS
► TRATAMIENTO PRECOZ EN MALARIAS
PRESUNTIVAS Y COMPROBADAS
► TRATAMIENTO FISIOPATOLÓGICO DE
LOS SÍNTOMASACOMPAÑANTES.
► PASAR A VO EN CUANTO EL PACIENTE
LO TOLERE.
► MANTENER ADECUADO ESTADO DE
HIDRATACION.
Criterios para evacuación
a Nivel II o III según el caso
MALARIAS COMPLICADAS
1- Compromiso del sensorio
2- Hipertermia mantenida
3- Complicaciones hemodinámicas
4- Intolerancia digestiva con vómitos incoercibles
5- Anemia Severa Hto de 21%
6- CID (recuento plaquetario de 20.000)
7- Compromiso Renal
8- Carga parasitaria elevada que no disminuya en 48
horas de iniciado el tratamiento.
9- Complicaciones Respiratorias
EL RBM ha evidenciado recientemente que la
mortalidad infantil en África ha aumentado debido a
falla de la medicación administrada y medicina de
baja calidad.
Antimaláricos usados como monoterapia más
rápidamente desarrollan resistencia. La resistencia a
una droga no necesariamente se observa en forma
homogénea en un país con zonas en que la droga es
resistente y otras en la que es efectiva. En áreas
donde se ha evidenciado resistencia se aconseja la
asociación de drogas. En este sentido la OMS
recomienda la opción de drogas alternativas o de
segunda línea cuando las usadas como primera
opción terapéutica alcanzan una resistencia mayor al
15% y no admitir niveles de resistencia que excedan
25%.
110
SALUD MILITAR – Vol.27 Nº 1 – Abril 2005
También evitar que se extiendan las áreas de
resistencia farmacológica utilizando combinaciones
de Antimaláricos con efectos sinérgicos y distintos
mecanismos de acción.
Las combinaciones que contienen artesunato son las
consideradas de mayor eficacia terapéutica y
potencialmente retrasan el desarrollo de resistencia a
las mismas. La OMS ha adoptado la asociación
Arthemeter+ lumefantrine (Coartem) como de
primera línea. Coartem asocia en una misma tableta
artemisinim con no-artemisinim. Finalmente la OMS
también acepta la asociación de artemisina con
Amodiaquine o Sulfadoxine-pirimetamina en áreas
donde estas asociaciones son todavía efectivas.
PARA INSTRUMENTAR LA EVACUACION
TENIENDO EN CUENTA QUE LA MAYORIA DE
LAS VECES ES POR VIA AEREA TENER
PRESENTE:
A- Estabilizar al paciente hemodinamicamente si es
necesario VVC
B- Vía aérea permeable y segura (IOT si es
necesario esta maniobra puede ser mucho mas
difícil de realizar en el traslado)
C- Anticonvulsivantes
D- Acompañado por personal médico y/o
paramédico entrenado.
E- Contactarse previo a la evacuación con el nivel al
cual va a ser referido.
F- Exigir resumen de egreso del Nivel al cual fue
evacuado.
G- Se aconseja tener MOP en blanco para caso de
evacuación fuera de los horarios de trabajo
CONFERENCISTAS
INVITADOS
Dr. C Nsibu
Director del Programa Nacional de Malaria
Dr. Gaye
Representante de la OMS. Ministro de Salud
Profesor P. Mulumba
Parasitólogo Universidad de Kinshasa
Dr. H. N. Situakibanza
Infectóloga Universidad de Kinshasa
Dr. Guy Bandu
Medicina General CMK
Dr. Lusakumunu
Internista del CMK
CONFERENCISTAS DE MONUC
Dr. Abdoulaye Diallo
Jefe Médico de Kinshasa
Dr. Sophía Oteng
Medical Officer de Kinshasa
Dr. Edem Blege
Medical Officer Mbandaka
Mayor Stella Erasmus
Coordinadora de evacuaciones Médicas de
Kinshasa.
COORDINADORES DE LA JORNADA
DR. SOPHIA OTENG
Coordinadora General de las Jornadas
Dr. Edem Blege
Coordinador del Grupo de Tratamiento
Dr. Francis Campbell
Coordinador del Grupo de Prevención
Dr. Moise Kponou
Coordinador del Grupo de Diagnostico
Dr. Nazar Abdallah
Coordinador del Grupo de Evacuaciones
Médicas
BIBLIOGRAFIA
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Se (Hons), MB BS, D Phil (Oxon) MRCP.
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Laboratory Medicine 1998-2002 Webbed by Bill
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PO Box 25100. Knapp Hall Baton Rouge,
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Biology instructor Southeast Community College.
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