SALUD MILITAR – Vol.26 Nº 1 – Julio 2004
EVALUACION DE UNA PAUTA
DE TRATAMIENTO DE
HERIDAS COMPLEJAS
Cap.(N) Josefina Verde
Tte.2º(N) Rosa Sangiovani
Tte.2º(N) Mónica Castro
Lic.Enf. Silvia Santana
SUMMARY
Advanced treatment for injuries lies on the
knowledge about the healing process, as well as
adverse factors.
Technological advances have promoted the
development of sophisticated products with an
essential role in the recovery of tissues damaged
for different reasons.
The pad of dry fat used for a very long time, has
shown disadvantages such as the injury
dehydration and prolonged swelling. Therefore it is
promoted the use of pads which keep a wet
environment, allowing for epidermal cell migration
and thus reducing healing times.
Previous work in our area has shown that:
There is no established protocol for the
treatment of lesions, according to their stage
and evolution.
The staff now assuming their treatment
ignores the grounds for the prescription of
different antiseptic agents and products, as
well as the advances related to them. They
ptimize the assistance quality and reduce
RESUMEN
El tratamiento avanzado de las heridas reposa en el
conocimiento del proceso de cicatrización, así como
de los factores que le son adversos.
El avance tecnológico ha promovido el desarrollo de
productos sofisticados que desempeñan un rol
fundamental en la recuperación de tejidos dañados
por diferentes causas.
El apósito de gasa seca empleado durante mucho
tiempo, ha demostrado inconvenientes como la
deshidratación de la herida y la inflamación
prolongada. Se promueve entonces la aplicación de
apósitos que mantienen un entorno húmedo, que
permiten la migración de las células epidérmicas
acortando los plazos de cicatrización.
Trabajos anteriores en nuestro medio han mostrado
que:
No existe un protocolo establecido para el
tratamiento de las lesiones , según el estadio
y su evolución.
El personal que hoy asume su tratamiento
desconoce los fundamentos de las
indicaciones de los diferentes antisépticos y
productos, así como los avances en relación
a los mismos, que optimizan la calidad de la
atención y disminuyen los tiempos de
tratamiento y por ende los costos.
PREMIOS ANUALES DE LA ESCUELA DE
SANIDAD DE LAS FUERZAS ARMADAS
AÑO 2003 - 2º PREMIO
Area Enfermería y Técnica Médica
A
RTICULOS ORIGINALES
A
RTICULOS ORIGINALES
21
https://doi.org/10.35954/SM2004.26.1.3
Evaluación de una Pauta
de Tratamiento de Heridas Complejas
22
In other countries these difficulties have been
solved through criteria unification, established in
guidelines which, in some cases, arise from Health
Ministries and have a national application (3).
The study objective is to assess the results from the
application of this injury treatment protocol, defined
for the Armed Forces Central Hospital.
The aim is to improve the quality of assistance,
through the application of efficiency practices with a
proven efficiency. This guarantees the achievement
of therapeutic objectives in a shorter period and
lower costs, thus improving the user’s quality of life.
Methodology: This is a descriptive study that
implies the follow up of a group of patients in whom
the injury treatment protocol approved by the
Institution was applied in order to assess its
efficiency. Patients are referred by the attending
physician and they are treated on an outpatient
basis, this procedure reduces the hospitalization
period.
Results: From a total of 83 users attended
between July 2001 and July 2003, we emphasize
that in 74 users (89%) it was achieved:
the control of the unpleasant odor arising from
the lesion, therefore comfort is improved. In 9
cases where this control became difficult, they
were users with extensive venous ulcers.
pain control was achieved in 81 patients
(97.5%). The other two correspond to arterial
ulcers.
exudate control was achieved in 79 patients
(95%). In 51 cases activated charcoal was
applied and 28 required alginate pads.
Only 4 patients had to wait for the granulation stage
to find the exudate controlled and all of them
corresponded to venous ulcers.
Conclusions:
Criteria for the treatment of complex lesions by a
medical team were standardized, increasing the
number of users referred to the program. The
products used require a minimum contact period of
72 hours, and they can take up to seven days. This
represents a benefit for the users and the institution
since it allows an early dismissal and reduction of
hospitalization costs. Even though these costs have
not been quantified until now, some international
papers show a decrease from 50 to 75% of the total
cost, including all the variables in its analysis
model, and not only the direct cost (10,11).
En otros países estas dificultades se han resuelto a
través de la unificación de criterios, plasmados en
pautas, que en algunos casos surgen de los
Ministerios de Salud y tienen aplicación nacional. (3)
El objetivo del estudio es evaluar los resultados de la
aplicación del protocolo de tratamiento de heridas
definido para el HCFFAA.
La meta es mejorar la calidad asistencial, aplicando
prácticas de eficacia comprobada, que aseguran el
logro de los objetivos terapéuticos en menor plazo y
con menores costos, mejorando la calidad de vida del
usuario.
Metodología: Es un estudio descriptivo que implica el
seguimiento de un grupo de pacientes a quienes se
aplica el protocolo de tratamiento de heridas
aprobado en la Institución para evaluar su eficiencia.
Los pacientes son derivados por el médico tratante y
son tratados en forma ambulatoria, disminuyendo con
este procedimiento la estadía hospitalaria
Resultados: De un total de 83 usuarios asistidos
entre Julio 2001-Julio 2003 destacamos que en 74
usuarios (89 %) se logró:
Controlar el olor desagradable emanado de
la lesión, mejorando así el confort . En los 9
casos donde se dificultó este control, se
trataba de usuarios portadores de ulceras
venosas extensas.
El control del dolor se logró en 81 pacientes
(97.5%). Los otros 2 corresponden a ulceras
arteriales.
El control del exudado se consiguió en 79
pacientes (95%). En 51 casos se aplicó
carbón activado y 28 requirieron apósitos de
alginato.
Sólo 4 pacientes debieron esperar hasta la etapa de
granulación para ver controlada la exudación y todos
ellos corresponden a ulceras venosas.
Conclusiones: se estandarizaron los criterios de
tratamiento de heridas complejas con el equipo
médico, aumentando el número de usuarios
derivados al programa.
Los productos utilizados, requieren un tiempo mínimo
de contacto de 72 hs., pudiendo llegar hasta los siete
días, lo que representa un beneficio para los
usuarios y para la institución permitiendo un alta
precoz, con disminución de los costos de internación.
Si bien estos costos no se han cuantificado hasta el
momento, algunos trabajos internacionales muestran
una disminución del 50 al 75% del gasto total,
incluyendo en su modelo de análisis todas las
variables y no sólo el costo directo (10, 11).
SALUD MILITAR – Vol.26 Nº 1 – Julio 2004
23
INTRODUCCION
El tratamiento avanzado de las heridas es referido a
las lesiones cutáneo-mucosas con mecanismos de
cicatrización tórpida ,lenta evolución y múltiples
recidivas. Reposa en el conocimiento del proceso de
cicatrización, así como de los factores que le son
adversos, desarrollando nuevas estrategias para la
recuperación tisular.
El avance tecnológico ha promovido el desarrollo de
productos sofisticados que desempeñan un rol
fundamental en la recuperación de tejidos dañados
por diferentes causas.
Estos productos se enmarcan en el nuevo paradigma
de la curación: el entorno húmedo. El apósito de gasa
seca empleado durante mucho tiempo y aún vigente
en nuestro medio, ha demostrado inconvenientes
como la deshidratación de la herida y la inflamación
prolongada. Se promueve entonces la aplicación de
apósitos que mantienen un entorno de humedad
controlada, que permiten la migración de las células
epidérmicas facilitando la cicatrización.
El impacto que los materiales para apósitos de
heridas podrían tener al reemplazar la función de
barrera humectante del estrato córneo, no fue
reconocido hasta los años 60, cuando estudios en
modelos animales y humanos documentaron un
aumento en las tasas de cicatrización de heridas
mantenidas en un entorno local fisiológicamente
húmedo, al compararlas con heridas expuestas al
aire.
Esta tecnología produce una diversidad de
productos con diferentes fines: debridar, humectar,
combatir la infección (1, 2)
Concomitantemente esta proliferación de productos
destinada a resolver diferentes situaciones clínicas ha
completizado el procedimiento. En los escasos
Servicios donde se dispone de ellos, no siempre se
logran los resultados esperados por falta de
conocimientos o experiencia.
Este grupo de trabajo ha sentido la necesidad de
optimizar la curación mediante la selección de los
apósitos mas apropiados a la condición clínica de la
herida, en los diferentes momentos de su evolución.
Para alcanzar la efectividad no es suficiente la
práctica basada en la tradición o la empiria. El
conocimiento de los nuevos apósitos es un reto; el no
asumirlo nos sitúa en el riesgo del uso incorrecto,
actitud compatible con la impericia o negligencia,
dado los efectos adversos que pueden condicionar en
la herida si no son utilizados adecuadamente. La
decisión clínica respecto del vendaje adecuado a la
etapa evolutiva de la herida, debe basarse en la
mejor evidencia relativa a las ventajas y desventajas
de cada uno de ellos.
La estrategia es desarrollar una pauta o protocolo de
tratamiento que permita sistematizar la atención,
evaluando los resultados.
Como antecedentes mas cercanos destacamos que
el Ministerio de Salud de Chile unificó los posibles
tratamientos en un Protocolo de aplicación universal
(3) con lo que se resolvió la diversidad de criterios.
En Argentina se creó la “Sociedad Científica para el
Tratamiento de heridas” cuya actividad se limitó al
ámbito académico sin trascender al asistencial.
En nuestro medio, algunos Servicios en forma
aislada, han elaborado pautas que con el paso del
tiempo han caído en desuso (1)
En una indagación multicéntrica realizada en el año
1999, se identificaron algunas limitaciones al
tratamiento adecuado de las heridas, que a pesar de
diferentes intervenciones aún se mantienen vigentes
(4).
Entre ellas destacamos:
la ausencia de un marco normativo que
asegure al equipo de salud la aplicación
de fundamentos teóricos y un accionar
unificado. Los procedimientos se
caracterizan por el individualismo y el
empirismo.
existe una falta de correlación entre el
estadio evolutivo de las heridas y los
materiales empleados, fruto del
desconocimiento de dichos materiales,
dando como resultado baja eficiencia
(malos resultados y altos costos).
Evaluación de una Pauta
de Tratamiento de Heridas Complejas
24
escasa o nula investigación, con falta
de divulgación de conceptos que la
bibliografía maneja desde hace años, de
prácticas ya adoptadas en EEUU y
Europa.
Posteriormente, en el año 2000,el Departamento de
Enfermería preocupado por esta temática, propone
realizar un relevamiento en la Institución sobre la
calidad y cantidad de heridas crónicas y su
tratamiento.
En el 100% de los casos el procedimiento lo realiza
enfermería, que es además quien valora el estado de
la herida, pese a lo que, generalmente no adecua el
tratamiento a la evolución . Los productos empleados
son diversos, y no siempre tienen una indicación
correcta.
Estos antecedentes se toman como diagnóstico para
una intervención que consiste en aplicar un protocolo
para el tratamiento de heridas complejas, derivado de
los aportes de diversos trabajos en los que se emplea
el modelo de "cura húmeda", aprobado por el equipo
médico y de enfermería del Hospital.
Se conforma un equipo multidisciplinario, que se
integra con 3 licenciadas en enfermería, 1 cirujano, 1
cirujano plástico, un dermatólogo con posibilidad de
realizar ínter consultas con otros especialistas de ser
necesario (nutricionista, cirujano vascular, podólogo,
etc).
Este equipo es responsable del tratamiento y
seguimiento de los pacientes portadores de lesiones
complejas mediante la aplicación de un protocolo de
tratamiento, que incluye nuevas técnicas y la
utilización de los productos que existen en el medio
con una base científica. (Anexos 1 y 2 ).
Se entiende por lesiones complejas las heridas
quirúrgicas que presentan algún tipo de complicación
(Ej.: infección) y las heridas crónicas (Ej.: úlceras por
presión, úlceras venosas y arteriales).
El empleo de la “cura húmeda” proporciona la
posibilidad de alta precoz, realizando un manejo
ambulatorio de la lesión, con una baja frecuencia del
número de curas y mayor independencia del
paciente. Los apósitos requieren cambios cada 3 a 7
días a diferencia de los convencionales que deben
ser cambiados con una frecuencia de 1 vez/24 horas
o más.
El alta precoz es una estrategia del tratamiento que
permite disminuir en un tercio los costos de la
atención, considerando los costos totales y no
solamente los costos directos (10, 11)
Luego de una serie de jornadas de trabajo conjunto,
se consolida el protocolo y se aprueba por los jefes
de servicio. Posteriormente, se coordina con la
Dirección Técnica del Hospital, para su validación y
puesta en práctica.
Se realizan acuerdos con la Farmacia del Hospital
para proveer los productos en forma racionalizada.
El Programa se inicia en Julio del 2001.
El objetivo principal del estudio es evaluar los
resultados de la aplicación del protocolo de
tratamiento de heridas definido para el HCFFAA.
La meta es mejorar la calidad asistencial, aplicando
prácticas de eficacia comprobada, que aseguran el
logro de los objetivos terapéuticos en menor plazo y
mejorando la calidad de vida del usuario.
Los objetivos específicos son:
eliminar la diversidad de criterios , a través de la
implementación de un protocolo interdisciplinario.
acortar los períodos de internación de los
usuarios con heridas de alta complejidad,
disminuyendo así los costos institucionales.
MATERIAL Y METODO
Es un estudio descriptivo que implica el seguimiento
de un grupo de pacientes a quienes se aplica el
protocolo de tratamiento heridas para evaluar su
eficiencia. (Anexos 1 y 2)
El Programa es responsabilidad de un equipo
multidisciplinario que se desempeña en el HCFFAA,
en las áreas de internación y consulta externa.
Se aplica entre Julio de 2001 y Julio de 2003.
Población: Ingresan al Programa los pacientes que
se encuentran internados y presentan una herida
SALUD MILITAR – Vol.26 Nº 1 – Julio 2004
categorizada como "compleja", sea quirúrgica (limpia
o infectada), la cual ha sido identificada como difícil
de tratar y los que presenten heridas crónicas, ya
sea que las adquirieron en el hospital o
ingresaron con ellas.
Para ingresar al Programa es necesario que el
médico tratante o la licenciada del servicio realice un
pase al equipo. Este se hará responsable de la herida
desde el ingreso del paciente al Programa hasta su
alta del mismo.
Una vez tomado conocimiento del paciente, éste es
visitado por las licenciadas a cargo del Programa,
quienes lo valoran en forma integral profundizando
sobre las condiciones de la herida, especificando tipo
de herida, ubicación, características, medidas, tejidos
presentes, etc y determinan la necesidad de ínter
consultas y los productos que utilizarán para su
tratamiento, así como también evaluarán potenciales
heridas nuevas e indicarán medidas de prevención a
seguir.
Es competencia de las licenciadas y del auxiliar de
enfermería del programa el procedimiento de
curación, cumpliendo el protocolo estipulado:
- remoción de tejido necrótico
- tratamiento de la infección local
- estímulo de la granulación
- protección del tejido epitelial
Los materiales empleados fueron solución clorurada
isotónica, debridantes enzimáticos, carbón activado
con plata (complementados con apósitos) gasas
vaselinadas, alginato con colágeno, películas
transparentes e hidroespumas.
La técnica es la que se describe en el protocolo.
Se promueve el alta precoz y pase a la policlínica
para su seguimiento. Una vez que el usuario es dado
de alta, egresa con las indicaciones correspondientes
de la curación.
Es citado para los cambios de cura con la frecuencia
que corresponda al tipo de apósito empleado, con
intervalos que pueden variar de 3 a 7 días.
En cada visita se lleva un registro detallado de los
productos utilizados, días de tratamiento y confort del
paciente.
Se cumple el registro de todos los pacientes que
ingresen al programa y la evolución de la herida
(Anexo 5). Para ello, las variables a analizar se
clasifican en:
► Propias del usuario:
edad del paciente
patologías asociadas clasificadas como
factores de riesgo (diabetes, arteriopatía,
trastornos venosos, enfermedad autoinmune
tipo de herida. Comprende la clasificación en
aguda o crónica y la descripción etiológica
(ulceras venosas, arteriales, por decúbito,
quirúrgicas)
tipo de tejido: infección, necrosis,
granulación, epitelización.
► Propias del tratamiento:
días de evolución hasta la cicatrización
resultados: además de la cicatrización se
medirán otros resultados: control del olor, del
dolor y del exudado. El olor y dolor se
categorizan en presente o ausente.
La supuración se medirá en una escala de 0
a 3: * 0: sin exudado
* 1: exudado leve
* 2: exudado moderado
* 3: exudado abundante
Estos parámetros nos permiten clasificar las heridas
en dos grupos:
► Buena evolución: desaparece el exudado,
controla el olor/ dolor y ha crecido tejido de
granulación y epitelización sin complica-
ciones a las 72 horas.
► Mala evolución: continúa el exudado,
dolor, olor y no hay crecimiento de tejidos de
cicatrización a las 72 horas.
La información se recogerá en instrumento que se
anexa (5).
El análisis estadístico prevé el estudio de frecuencias
para los aspectos de tipo descriptivo.
25
Evaluación de una Pauta
de Tratamiento de Heridas Complejas
26
RESULTADOS
En el período Julio 2001 a Julio 2003 se asisten un
total de 83 pacientes con diversas heridas. En el año
2001 (Julio-Diciembre) se asistieron 18 personas, en
el año 2002, se atendieron 40 personas y en el 2003
(Enero-Julio) 38 con un promedio de
aproximadamente 3 usuarios nuevos por mes. Cabe
señalar que la afluencia de pacientes no es constante
en los meses, oscilando entre un mínimo de cero y un
máximo de seis.
Tabla Nº 1
Distribución de los pacientes asistidos
en el Programa según edad
H.C.FF.AA. 2001-2003
RANGOS ETAREOS Nº
< 19 años 3
20 – 39 años 13
40 – 59 años 27
> 60 años 40
Total 83
La distribución por edad mostró una mayor afectación
de los grupos mayores de 40 años, tal cual se
esperaba. El rango mas afectado es el de mayores de
60 años, lo que traduce alteraciones propias de la
involución
Tabla Nº 2
Categorización de los pacientes
según factor de riesgo
H.C.FF.AA. 2001-2003
Factores de riesgos asociados N° de pacientes
Diabetes 11
Enfermedad autoinmune 3
Trastornos venosos 16
Trastornos arteriales 7
Sin factores de riesgo 46
Total 83
Se estudiaron los factores de riesgo asociados a las
heridas, encontrándose que 37 usuarios (44.5 %)
presentaron factores de riesgo para desarrollar
lesiones. (Cuadro 2). Los mas frecuentes son los
trastornos venosos (43%) y diabetes (30%)
Tabla Nº 3
Clasificación de las lesiones
en los pacientes asistidos
H.C.FF.AA. 2001-2003
TIPO DE HERIDA N° DE PACIENTES
Herida quirúrgica infectada 23
Ulcera venosa 26
Ulcera arterial 4
Ulcera de talón 2
Pie diabético 5
Ulcera por decúbito 13
Herida traumática 5
Fístula coxígea 3
Celulitis de pared 2
Total 83
Las lesiones que presentaron los pacientes fueron de
diversa entidad, destacándose en las lesiones
provocadas, la infección de sitio quirúrgico (30%) y en
las espontáneas, las lesiones de úlceras venosas
(31%).
Se destaca el alto porcentaje de ulceras por presión :
decúbito y talón (18%)
Tabla Nº 4
Distribución de los pacientes según
tipo de tejido en la zona de lesión
HCFFAA 2001-2003
Tipo de tejido N° de
pacientes %
Infectado 19 23
Necrosado 22 26.5
Granulación 18 22
Mixto 24 29
SALUD MILITAR – Vol.26 Nº 1 – Julio 2004
Analizamos las características de esas lesiones
según el tipo de tejido hallado en la primer valoración.
El 78,5% presenta tejidos propios de las heridas de
alta complejidad, que habitualmente requieren mas
días de tratamiento.
Se estima la media en días requerida para la
cicatrización completa:
Tabla Nº 5
Promedio en días de tratamiento
hasta la cicatrización en las heridas
clasificadas según tipo de tejido
HCFFAA 2001-2003
Tipo de tejido Nº pacientes Días Promedio
de Tratamiento
Infectado 19 15
Necrosado 22 22
Granulación 18 7,3
Mixto 24 24
Los pacientes que presentan lesiones de alta
complejidad demandan entre 15 y 24 días para su
cicatrización total. Estos datos deberían analizarse en
relación a variables generales del paciente
(patologías asociadas).
En relación a los otros parámetros controlados se
destaca:
en 74 usuarios (89 %) se logró controlar el olor
desagradable emanado de la lesión, mejorando
así el confort . En los 9 casos donde se dificultó
este control, se trataba de usuarios portadores de
ulceras venosas extensas.
El control del dolor se logró en 81 pacientes
(97.5%). Los otros 2 corresponden a ulceras
arteriales.
El control del exudado se consiguió en 79
pacientes (95%). En 51 casos se aplicó carbón
activado y 28 requirieron apósitos de alginato.
Sólo 4 pacientes debieron esperar hasta la etapa
de granulación para ver controlada la exudación y
todos ellos corresponden a ulceras venosas.
DISCUSION
A lo largo del tiempo aparece un incremento en el
número de lesiones cutáneo-mucosas de alta
complejidad. Creemos que esto se ha debido a una
mayor derivación de los profesionales a este
Programa, por los resultados que se fueron
obteniendo y por el logro de una estandarización en
el tratamiento de este tipo de heridas. Creemos que
la constitución de un equipo que tenga como
cometido específico la responsabilidad del Programa
es un elemento determinante de su resultado, no sólo
por la experiencia con que se va enriqueciendo sino
también por el mejor empleo de los productos,
asegurando el uso racional de los mismos.
La mayor afectación de pacientes mayores de 40
años marca el perfil de las personas con mayor
fragilidad tegumentaria y mayor presencia de factores
de riesgo, siendo los de mayor prevalencia los de
origen circulatorio (arterial y venoso).
Dentro de los usuarios que no presentan factores de
riesgo, la infección de herida quirúrgica se identifica
como una de las mas complejas.
Las heridas presentaron diferentes tipos de tejido sin
prevalecer ninguno de ellos. Se calcula el promedio
de días requeridos hasta la cicatrización, los que
muestran evolución favorable en relación con lo
observado en los tratamientos convencionales, donde
puede extenderse hasta una media de 6 semanas (6).
Como era de esperar el tejido de mas rápida
resolución es el de granulación.
Sin embargo consideramos que los resultados
obtenidos al agrupar los pacientes por tipo de tejido
observado en la lesión no es el mas adecuado ya que
no es representativo de la condición general del
paciente, en la cual la lesión es sólo uno de los
múltiples problemas asociados y en muchos casos
directamente vinculada a ellos.
Por lo tanto para considerar estos resultados como
elemento de referencia para próximas evaluaciones,
se debe incorporar un sistema de clasificación de
usuarios que contemple los "Grupos relacionados de
diagnóstico".
En relación a la eficacia del programa podemos
evaluar los siguientes parámetros:
27
Evaluación de una Pauta
de Tratamiento de Heridas Complejas
28
1. se logró una mejora en la calidad de vida de los
usuarios en tanto se disminuyeron elementos de
disconfort como el dolor, el olor y el exudado.
El manejo del exudado es uno de los principales
problemas en pacientes de estas edades por la
repercusión en los tejidos subyacentes, con riesgo
incrementado de maceración y sobre infección (7, 8).
El dolor se apreció subjetivamente, por lo que
expresaban los pacientes. Otros trabajos muestran la
medición de este parámetro con escalas de 0-10,
logrando el tránsito de una media de 7.5 a 2 en 7 días
(9).
Estos elementos son tanto o mas importantes que la
propia lesión, ya que son los que conviven con la
persona, generando limitaciones, por lo que es
importante incluirlos en la evaluación.
2. se estandarizaron los criterios de tratamiento de
heridas complejas con el equipo médico, aumentando
el número de usuarios derivados al programa.
Contar con pautas estandarizadas permite
uniformizar los criterios disminuyendo la
incertidumbre. Mejora la satisfacción de los pacientes
en tanto se siguen criterios claros, sin cambios
permanentes en la orientación del tratamiento.
Proporciona un modelo no solo para la asistencia sino
también para la evaluación . Regula los recursos
materiales y por lo tanto los costos derivados del
tratamiento.
3. los productos utilizados en el tratamiento de estas
heridas, requieren un tiempo mínimo de contacto con
la herida de 72 hs, pudiendo llegar hasta los siete
días, lo que representa un beneficio tanto para los
usuarios como para la institución. En el usuario el
beneficio esta dado en la necesidad de concurrir a
policlínica solamente dos veces por semana, lo que
no solo influye en su comodidad, sino también en el
costo que esto implica.
A nivel institucional el beneficio de usar un protocolo
basado en el modelo "cura húmeda" radica en la
posibilidad de un alta precoz, con disminución de los
costos de internación.
Si bien estos costos no se han cuantificado hasta el
momento, algunos trabajos internacionales muestran
una disminución del 50 al 75% del gasto total,
incluyendo en su modelo de análisis todas las
variables y no sólo el costo directo (10, 11).
En el modelo se incluyen parámetros de la variable
"recursos humanos" como el costo de
personal/minuto, el tiempo requerido para el cambio
de curación y el número total de apósitos cambiados.
Sólo en esta variable se logró un descenso del 28%
del costo total (12).
BIBLIOGRAFIA
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29
Evaluación de una Pauta
de Tratamiento de Heridas Complejas
30
ANEXO 1
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
El primer paso para seleccionar el tratamiento de una herida es su evaluación, en relación
con los siguientes indicadores:
etiología
localización, según sector anatómico
tamaño y profundidad: la profundidad se mide usando un isopo estéril en la base, en
diferentes sectores por si no fuera uniforme
presencia de debilitamiento: área en que la piel cubre “espacio muerto” y su coloración
es gris o pardo.
lecho de la herida: tipo de tejido, puede ser:
* tejido epitelial de color rosado aperlado
* tejido de granulación: de aspecto “brillante, carnoso, rojo y sangrante.
PAUTAS DE CURACION (Actualización enero 2001)
HERIDA QUIRÚRGICA
Herida cerrada con sutura intacta, sin drenaje:
Destapar la curación a las 48 hs y lavar con agua y jabón.
Herida cerrada con drenaje :
- Destapar a las 24 hs, realizar asepsia con suero fisiológico de la sutura y luego
en forma circular, de la zona peridrenaje. No es necesario el uso de antisépticos.
- Cubrir la zona peridrenaje con gasa estéril, dejando el resto de la herida al aire, si
esta intacta y no exuda.
- Si el exudado peridrenaje fuera seropurulento realizar exudado.
Heridas abiertas:
a) Limpia:
- Si la herida esta limpia o ha progresado a limpia es necesario evitar su
contaminación y mantener un entorno propicio para la cicatrización. Ello se logra
lavando con suero fisiológico (sin irrigar) y ocluyendo con apósitos bioactivos
preferentemente.
b) Infectada
- Lavar con suero fisiológico a presión y por arrastre si fuera necesario desprender
tejido desvitalizado y bacterias.
- Colocar un apósito de carbón activado y óxido de plata manteniéndolo hasta 4
días, cambiando solo el apósito secundario o externo.
- Se recomienda no utilizar iodóforos, agua oxigenada, ni azúcar.
SALUD MILITAR – Vol.26 Nº 1 – Julio 2004
ANEXO 2
ESTANDARIZACIÓN DE LA CONDUCTA TERAPÉUTICA
Para limpieza de heridas infectadas :
Lavado por arrastre con suero fisiológico
Apósitos de carbón activado (MR Actisorb plus)
Para eliminación de tejido necrosado húmedo o seco:
Debridantes autolíticos
Debridamiento quirúrgico en algunas situaciones
Para favorecer la granulación en heridas profundas limpias:
Combinación de alginato con fibras de colágeno
Hidroespuma
Para favorecer la cicatrización en heridas limpias :
Hidroespumas
Gasas vaselinadas
31
Evaluación de una Pauta
de Tratamiento de Heridas Complejas
32
ANEXO 3
ESQUEMA TERAPEUTICO
Necrótico Infectado/Sucio Granulado Epitelizante
ANEXO 4
FUNCIÓN Y LA APLICACIÓN DE LOS DIFERENTES PRODUCTOS
PARA SELECCIONAR EL TRATAMIENTO
Categoría Apósito Absorbente Debridante Mantienen
Humedad Semi
Oclusivo
Películas Transparentes NO NO SI SI
Hidrocoloides NO SI SI SI
Hidrogeles SI SI SI SI
Hidroespumas SI NO SI SI
Alginatos SI SI SI Relleno
No adherentes NO NO SI NO
Bactericidas con plata SI SI NO NO
Tomado de: Savio,I.; Carriquiry,C.;Di Stefano,R.; Olt,K. Ulceras por presión en el anciano. Publicación de las Cátedras de Cirugía Plástica y
Geriatría de la Facultad de Medicina . Universidad de la República ( gentileza JJM), s/fecha. Anexo 2: Descripción, procedimientos de aplicación
y mecanismos de acción de los apósitos estériles.
Enzimas/
Hydrogeles
Tratamiento médico con vendajes con
limpiadores de herida
Xerogeles (Formadores de gel)
Filmes
Hidrocoloides/
Espumas
No adhesivos (absorbente/no absorbente)
Cuidado general de las heridas
SALUD MILITAR – Vol.26 Nº 1 – Julio 2004
ANEXO 5
COMITE DE INFECCIONES - DPTO DE CIRUGIA
FICHA DE REGISTRO DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
NOMBRE:__________________ REGISTRO__________ GDO____EDAD______
TELFONO_____________ FACTORES RIESGO___________________________
FECHA INGRESO PROTOCOLO ___/___/____ FECHA EGRESO___/___/____
POLICLINICA _______ SALA_______ CAMA________
TIPO DE HERIDA____________________________________________________
UBICACION_________________________________________________________
DIMENSIONES DE HERIDA AL INGRESO:
ANCHO______cm
LARGO______cm
PROFUNDIDAD_______cm
CARACTERISTICAS DE LA HERIDA:
TEJIDO NECROSADO_________
“ INFECTADO_________
“ GRANULACION________
“ EPITELIZACION________
EXUDADO DE HERIDA ___/____/____ GERMEN________________________
___/____/_____ GERMEN________________________
TRATAMIENTO:
CARBON Y PLATA ____/___/___ HASTA ___/___/___
DEBRIDANTE GEL ____/___/___ HASTA___/___/___
DEBRIDANTE APOSITO ____/___/___ HASTA___/___/___
COLAGENO Y ALGINATO ___/___/___ HASTA___/___/___
HIDROESPUMA ___/___/___ HASTA ___/___/___
GASA VASELINADA ___/___/___ HASTA____/___/___
OCLUSIVOS ___/___/___ HASTA ___/___/___
ENZIMAS CATALIZADORAS___/___/___HASTA___/___/___
MUPIROCINA___/___/___ HASTA ___/___/___
FECHA FOTO___/____/___ ____/____/____ ____/____/____ ____/___/___
COMPLICACIONES_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
33
Evaluación de una Pauta
de Tratamiento de Heridas Complejas
34
HCFFAA
POLICLINICA DE CURACIONES Fecha ..................
TRATAMIENTO AVANZADO DE HERIDAS
1.- INFORMACION DEL USUARIO.
Sala........ Nombre .................................. Edad............. Sexo......
Registro ........................
Patologías asociadas: Diabetes Arteriopatía Trastornos venosos
Enfermedad autoinmune Otros......................
Tipo de herida: Aguda: Quirúrgica Traumática Otro........................
Crónicas: UV UA UPP Otras......................
2.- TRATAMIENTO:
Fecha inicio....................... Tipo de tejido............
Fecha alta.........................
3.- EVOLUCION DE LA HERIDA
FECHA CURACION EXUDADO GRANULACION EPITELIZACION COMPLICA-
CIONES
Instructivo:
1. En la fecha correspondiente se registra en “Curación” una fila para cada vez que
corresponda, pudiendo haber mas de un registro por cada fecha.
2. En “Exudado” se valora según escala definida de 0 a 3
3. En “Complicaciones” se registra según código: N : necrosis
D: dolor
O: olor
