SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003
58
Cap.(M) Bruno Ligugnana
ENCARE MULTIDISCIPLINARIO
DE LA DORSOLUMBALGIA
Adjunto a la Dirección Técnica de la D.N.S.FF.AA.
Tte.1º (M) Sergio Rodríguez de los Santos
Traumatólogo del H.C.FF.AA
.
Tte.1º (M) Jorge Coitinho
Traumatólogo Reg.Cab.Bldo. Nº5
RESUMEN
SUMMARY
La lumbalgia es tan frecuente, que un 90% de la
población la ha sufrido.
Low back pain is so frequent that the 90%
of the population has suffered from it..
Most of the tines is autholimited, in a 90%
of the cases.
La mayoría de las veces es autolimitado, en un 90%
de los casos.
In the 85% of the cases, the cause remain
unknown, probably mechanic. El 85% de los casos es de causa desconocida,
probablemente mecánica.
The majority are acute low back pain, and
disappear before two months. La mayoría son Lumbalgias Agudas, que
desaparecen antes de los 2 meses.
Clinics has no correlation with pathology
or imagenology.
La clínica no tiene correlación con la patología, ni
con la imagenología.
Less than 10% has a well-determined
organic cause.
Menos de un 10% tienen una causa orgánica bien
determinada.
Less than 5% evolve into a chronic low
back pain.
Menos de un 5%, evolucionan hacia una Lumbalgia
crónica.
Chronic Lumbar Pain (C.L.P) is based on
a very important psycho-emotional
component and it constitutes the 85 % of
the lumbar pain cost.
El dolor lumbar crónico (DLC) tiene en su base un
componente psico-emocional muy importante y
constituye el 85% del costo por dolor lumbar.
The best treatment for C.L.P. is
prevention.
El mejor tratamiento del DLC es la prevención.
La prevención y tratamiento debe estar a cargo de un
equipo multidisciplinario.
Prevention and treatment must be in
charge of a multidisciplinary team.
El tratamiento del dolor lumbar es conservador en un
97% de los casos.
Lumbar pain treatment is conservative in
the 97% of the cases.
El tratamiento quirúrgico es desfavorable, en un 20 a
30% de los casos.
Surgery treatment is ineffective in the 20
or 30% of the cases.
https://doi.org/10.35954/SM2003.25.1.5
Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia
INTRODUCCION
Los autores del presente trabajo monográfico
persiguen los siguientes objetivos:
1) Actualizar los conceptos referidos a la
etiopatogenia de la patología dolorosa de la
columna dorso lumbar.
2) Dar pautas de diagnóstico y tratamiento que le
permitan al Médico General tener un manejo
práctico de los pacientes con un síndrome doloroso
de columna.
3) Prevenir la evolución a la cronicidad e
incapacidad y con ello bajar costos de estudio y
tratamiento.
La lumbalgia será el tema central de nuestro trabajo
por ser la zona de localización más frecuente del
sufrimiento de la columna.
Cuando el Homo Erectus asumió la estrategia de la
bipedestación, marcó un cambio cualitativo en su
evolución, que lo diferenció del resto de los
primates con los que compartía los recursos del
planeta, dando origen a las líneas evolutivas que
desencadenaron en el Homo Sapiens. Dicha
estrategia ha demostrado sin duda alguna su
efectividad; pero a cambio de ello, generó una
alteración de la biomecánica de nuestra columna
vertebral, que le ha reclamado el cambio, en la
forma de dolor.
Hallazgos paleontológicos indicarían ya en épocas
prehistóricas que el Hombre habría intentado las
primeras terapias dirigidas al dolor lumbar a través
de la inmovilización y el uso de piedras calientes
como tratamiento termoanalgésico (4)
Si bien el ser humano ha convivido desde entonces
con el “dolor de columna”, las sociedades
occidentales durante el siglo XX, asistieron a un
fenómeno hasta entonces desconocido: la
incapacidad asociada al dolor lumbar.
En el amanecer del Siglo XXI, este fenómeno ha
alcanzado características de epidemia y es origen
de un gran sufrimiento físico y psíquico, del que
emanan cuantiosas pérdidas económicas, laborales
y sociales.
Los integrantes de las Fuerzas Armadas, dada su
especial formación, están expuestos, no sólo a padecer
la enfermedad, sino sufrir sus consecuencias en forma
de incapacidad laboral.
En un trabajo monográfico del Dr. Quintas, realizado
en el Servicio de Comisiones Médicas de la Dirección
Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas, durante
el trienio 1998-2000, se estudió la “Distribución de las
incapacidades laborales según las causas”. Se
constató, que la patología de la columna, constituyó la
primera causa de incapacidad incompleta, con un 25%
del total y la tercera causa en frecuencia dentro de las
incapacidades completas, con un 8.3% del total.
La prevención en todos sus niveles es fundamental
para evitar, en primer término el padecimiento y, en
último término, sus secuelas. Para ello es indudable la
importancia que adquiere el adecuado diagnóstico y
tratamiento oportuno. Es en ese sentido que se dirige el
presente trabajo, primordialmente en lo que depende
del segundo objetivo planteado, que de cumplirse,
colmaría las expectativas de los autores del mismo
MARCO CONCEPTUAL
► Anatomía Funcional de la Columna Vertebral
La unidad anatomo - funcional del raquis o segmento
móvil de la columna, está constituido por dos vértebras
adyacentes y los ligamentos que las conectan. La
biomecánica de la columna está dada por la suma de
dichas unidades, donde se reconocen dos sectores con
funciones mecánicas diferentes pero complementarias:
a) La columna anterior, formada por los cuerpos
vertebrales y los discos intervertebrales (anillo fibroso y
núcleo pulposo), unidos por los ligamentos
longitudinales anterior y posterior. Este es el sector de
movimiento, que soporta cargas de compresión.
b) La columna posterior formada por las láminas,
pedículos y apófisis, unidas por las articulaciones
interapofisarias y ligamentos amarillo e ínter espinoso.
Este sector soporta sobretodo fuerzas de tensión y
actúa como guía del movimiento de la bisagra disco
vertebral.
El equilibrio, el movimiento y la estabilidad del raquis,
sólo es posible gracias a la acción sinérgica y
59
SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003
coordinada de toda la musculatura del tronco y de
las cinturas escapulares y pelvianas.
Los grupos musculares, constituyen cadenas
cinéticas, que se extienden desde la base del
cráneo hasta los pies y un desequilibrio a nivel de
cualquiera de sus eslabones, es capaz de generar
y/o automantener un síndrome doloroso de
columna.
Además de su función de sostén y movimiento, la
columna tiene la función de protección de los
elementos neurales que transcurren a través de ella
y cualquier patología que ocupe este estuche óseo
puede terminar en un compromiso neurológico.
DEFINICION
La Lumbalgia (L) o Dolor Lumbar no es una
enfermedad, es un síntoma que topografía el dolor
en la región lumbar baja; que puede ser producido
por muchas enfermedades, ya sean estas, de
origen visceral u originadas en la columna.
La Lumbalgia forma parte de un síndrome doloroso
lumbar, constituido por signos y síntomas como
son: el dolor lumbar, la impotencia funcional y la
contractura muscular; que puede estar localizado
exclusivamente en la región lumbar o comprometer
además la región cervical, dorsal, glútea y los
miembros inferiores.
► Clasificación Clínica de las Lumbalgias:
Creemos que es práctico, para tipificar una
lumbalgia o dolor lumbar, usar las dos siguientes
clasificaciones:
1) De acuerdo al tiempo de evolución.
2) De acuerdo a las características clínicas del
dolor.
1) De acuerdo al tiempo de evolución las
clasificamos en:
a) AGUDA: Cuando el tiempo de evolución de la
enfermedad no supera los 3 meses
b) CRÓNICA: Cuando su evolución es mayor de 3
meses.
2) De acuerdo a las características clínicas del dolor.
Esta clasificación está basada en la relación del dolor
con el movimiento, la postura y el reposo.
a) Lumbalgias Mecánicas.
Son aquellas lumbalgias que están en relación con los
movimientos y cambios de postura y que en general
mejoran con el reposo. Si bien, el paciente puede
relatar que le duele de día y de noche; en la noche en
general puede conciliar el sueño, adoptando una
posición en la cama, que le alivia parcialmente “de a
ratos”. No se mantiene con gran intensidad más allá de
3 semanas, excepto cuando existe un dolor radicular.
Las L. Mecánicas, constituyen el 90% de las
lumbalgias. Responden a una patología benigna; que
asienta en la estructura osteoarticular y muscular del
raquis, la mayoría de las veces inespecífica, de causa
no bien determinada. En general, son autolimitadas,
retrocediendo en el 80% de los casos, durante el primer
mes de tratamiento. Tienen tendencia a recurrir y el
aumento del número de estas recurrencias, es un signo
de alerta, por su probable evolución a la cronicidad e
incapacidad, lo que puede ocurrir en un 10% de los
casos aproximadamente.
b) Lumbalgias no mecánicas.
Constituyen menos del 10% de las lumbalgias, pero es
muy importante su pesquisa, porque traducen una
causa orgánica, muchas veces grave.
El dolor es permanente, no tiene relación con el
movimiento, no disminuye en reposo, sino que por el
contrario, aumenta con el reposo nocturno; impidiendo
conciliar el sueño. El dolor lumbar suele mantenerse
con intensidad progresiva más allá de las 3 semanas
de evolución, a pesar de un tratamiento analgésico bien
instituido.
ETIOPATOGENIA
► Lumbalgias NO MECANICAS:
Las lumbalgias no mecánicas pueden ser de causa:
1) Tumoral
Los tumores malignos (TM) son los más frecuentes,
predominando dentro de ellos las metástasis.
Las metástasis más frecuentes son las de mama,
próstata y pulmón. Dentro de los tumores primitivos,
predomina el Mieloma Múltiple.
60
Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia
Se debe sospechar siempre un TM, cuando
estemos frente a un paciente mayor de 60 años con
una Lumbalgia no mecánica, sin antecedentes
previos de dolor lumbar o ante un paciente con
antecedentes de un neoplasma primitivo conocido,
sobre todo si se trata de un carcinoma.
2) Infecciosas
Ante un paciente con dolor lumbar, síndrome toxi-
infeccioso, repercusión general, y rigidez o bloqueo
agudo de columna; debemos pensar siempre en
una infección vertebral, que por frecuencia sería
bacteriana inespecífica, con franco predominio del
estafilococo dorado.
Dentro de las de etiología bacteriana específica: la
discoespondilitis B.K, siendo el Mal de Pott su
máxima expresión.
Las lumbalgias de causa parasitaria, en nuestro
país, el Quiste Hidático es el más frecuentemente
involucrado.
Raramente la micosis, es causa de dolor lumbar.
Las Lumbalgias no mecánicas de causa tumoral o
infecciosa, pueden dar dolor radicular ya sea por
compresión o irritación, pero generalmente existe
correlación entre la clínica y la imagenología.
3) Viscerales
La Lumbalgia puede estar referida a la patología de
órganos viscerales vecinos.
El Dolor Lumbar generalmente se acompañará de
sintomatología que oriente hacia el aparato
involucrado: sistema digestivo, genito-urinario,
pleuropulmonar coxopatía, etc.
Frente a un paciente añoso, con antecedentes
cardiovasculares, que presenta una lumbalgia,
debemos sospechar siempre un aneurisma de aorta
en sufrimiento, que constituye una verdadera
emergencia quirúrgica.
4) Inflamatorias
Son aquellas lumbalgias en la que existe un
proceso inflamatorio crónico, de las estructuras
osteoarticulares del raquis, como la espondiloartritis
anquilosante o pelviespondilitis reumática osificante
y otras artropatías de la esfera médico-
reumatológica.
Una lumbalgia tenaz en una persona joven, jamás debe
ser tenida por banal, antes de haber eliminado dos
afecciones: El Mal de Pott y Espondiloartritis (11)
5) Otras causas
Relacionadas con enfermedades sistémicas de causa
endocrina, metabólica o hematológica.
► Lumbalgias MECANICAS:
Las causas de las Lumbalgias mecánicas sólo son
demostrables en un 10% a un 15% de los casos.
Muchas veces tenemos la orientación diagnóstica de la
causa, pero no la certeza de la misma.
No hay correlación entre la clínica y la patología.
Las Lumbalgias Mecánicas (LM), dan cuenta de más
del 90% del total de las lumbalgias y ocurren durante
la vida más activa del individuo, entre los 20 y 60 años
de edad.
No hay correlación entre la clínica y la imagenología.
Como lo demostró Scott Boden en 1989, quién realizó
resonancia nuclear magnética (RNM) en 67 pacientes
asintomáticos y encontró anomalías importantes en un
tercio de los casos. El 20% de los individuos menores
de 60 años presentaban hernia de disco. El 57% de los
individuos mayores de 60 años tenían RNM anormales,
mostrando herniación discal en el 36% de los casos.
Borenstein 10 años más tarde en 1998, realizó el
seguimiento de los mismos pacientes que habían
presentado una lumbalgia en la evolución y comprobó
que la mitad de los casos habían presentado una RNM
anormal y que la otra mitad tenían una RNM
completamente normal, con lo cual concluyó que este
estudio, tampoco tiene valor pronóstico.
Creemos que puede ser útil usar una clasificación
clínica de las Lumbalgias Mecánicas, que en
algunos casos nos puede orientar a la
etiopatogenia
1) Lumbalgia pura.
2) Lumbalgia con dolor radicular.
3) Lumbalgia con dolor no radicular (referido desde la
columna lumbar).
4) Lumbalgia post-traumática.
5) Lumbalgia atípica o psicógena.
61
SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003
1) Lumbalgia pura, puede orientar a una causa
muscular (lo más frecuente), o a una causa más
discutida, como son las alteraciones morfológicas
del disco intervertebral y que algunos autores
llaman “dolor de tipo discogénico”. La degeneración
discal y las protrusiones discales, ambas conocidas
como discopatías, son consideradas por la mayoría
de los autores como producto del envejecimiento
fisiológico del disco con la edad y no una
enfermedad. Sabido es, que muchos individuos
tienen estas alteraciones morfoestructurales del
disco intervertebral y nunca han tenido dolor. Por
estas razones no está claro que la degeneración
discal sea causa de dolor lumbar.
2) Lumbalgias con dolor radicular, que orientan a
un conflicto mecánico, que comprime la o las raíces
nerviosas, dentro de los cuales tenemos la hernia
discal y el canal lumbar estrecho, planteando
siempre como diagnóstico diferencial las
compresiones de causa tumoral.
3) Dolor en miembro inferior referido de la
columna lumbar. El dolor habitualmente se irradia
a glúteos y muslo hasta la rodilla. No tiene una
irradiación radicular típica, que siga una distribución
por el dermatomo correspondiente. Este tipo de
dolor nos puede orientar hacia un grupo de causas
que pueden producir Lumbalgias Mecánicas:
a) Afectación de las pequeñas articulaciones
facetarias interapofisarias de causa degenerativa
artrósica.
b) Espondilolisis y espondilolistesis del adolescente.
La espondilolisis es la fractura por estrés del cuello
o itsmo de la apófisis articular inferior de la vértebra
superior, que por frecuencia es L5-S1. Puede ser
unilateral y luego hacerse bilateral. Cuando se hace
bilateral, puede desaparecer el dolor o puede
evolucionar a una espondilolistesis. La
espondilolistesis es el desplazamiento de la
vértebra superior sobre la inferior; ocurre por
frecuencia en el espacio L5-S1 y es autolimitada.
c) Espondilolistesis del paciente mayor de 55 años;
también conocida como Seudoespóndilolistesis de
causa degenerativa artrósica. Ocurre sobretodo en
mujeres obesas. Por frecuencia el espacio afectado
es el L4-L5 . El desplazamiento se evalúa en grados
del I al IV, midiéndolo en porcentajes que van del 25%
al 100% respectivamente. Este desplazamiento puede
ser causa de un síndrome de canal estrecho lumbar,
sobretodo cuando el desplazamiento es mayor de un
75%. Puede ser causa de dolor lumbar por
inestabilidad mecánica.
d) Afectación de la articulación sacroilíaca, de causa
degenerativa artrósica, planteando como diagnóstico
diferencial causas inflamatorias como la espondilitis
anquilopoyética.
e) Sobrecarga funcional. Es una causa muy
frecuente, de lumbalgia mecánica. Existe un
desequilibrio biomecánico de la columna, sin alteración
estructural. Pueden ser debidas a un alteración de la
estática como es la exageración de la curvatura
normal lumbar o hiperlordosis. La mayoría de las
veces las causas son el desequilibrio muscular dado
por hipotonía de la “cincha” abdominal con hipertonía
de la musculatura extensora paravertebral lumbar,
sobretodo cuando ocurre en pacientes sedentarias y
obesas.
4) Lumbalgia postraumática
a) Originada en grandes traumatismos: fractura
vertebral y hernia de disco post-traumática.
b) Originada en pequeños traumatismos: fractura por
osteoporosis, muy frecuente en el geronte.
5) Lumbalgia atípica o psicógena
El dolor lumbar siempre se acompaña de contractura
en la región cervical. Puede comprometer también la
región dorsal constituyendo un síndrome cervico-
dorsolumbar que algunos autores, denominan
“raquialgia”. La causa psicoemocional se encuentra en
la base etiopatogénica de éste tipo de lumbalgia.
Deben detectarse los pacientes que poseen un perfil
psicológico especial, con gran componente psico-
afectivo del dolor y un grado de discapacidad superior
al que se podría esperar por su signología, ya que
formarán un grupo especial de pacientes, con una
evolución hacia la cronicidad e incapacidad asociada.
Debemos aclarar que existe dolor de causa psíquica,
pero no existe el dolor imaginario. El dolor siempre es
62
Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia
real para el que lo padece y ostenta la contundencia
de todo aquello que se experimenta en el cuerpo (1)
Las manifestaciones de “conducta anormal de
enfermedad”, junto a los “signos no orgánicos de
Waddell” constituyen elementos valiosos, para
orientarnos en el diagnóstico de este tipo de
lumbalgia y que veremos en la anamnesis y en la
exploración física, respectivamente.
CLINICA
La Lumbalgia es un síntoma tan frecuente, que el
90% de la población, la sufrirá en algún momento
de su vida entre los 20 y los 60 años de edad. Su
frecuencia ha sido comparada con la frecuencia de
los cuadros catarrales respiratorios virales
En el 90% de los casos será autolimitada, y
desaparecerá durante el primer o segundo mes de
evolución, independientemente del tratamiento
realizado.
Las lumbalgias de tipo mecánico constituyen más
del 90% de todas la lumbalgias.
En la gran mayoría de las Lumbalgias no existe una
correlación entre el dolor y la patología (3).
Algunos pacientes, manifiestan un terrible dolor, sin
ningún signo al examen físico; otros viven y
trabajan confortablemente con forámenes
vertebrales tan estrechos, que los nervios
espinales, difícilmente pueden escurrirse entre ellos
(3).
La antigua frase: “la clínica es soberana”, adquiere
en el síndrome doloroso de columna, su máxima
expresión y vigencia y se ven reafirmadas en las
palabras de Bernard Lown, Premio Nóbel de
Medicina: “El 75% de los problemas que el médico
ve en su consulta, se debe al uso y desgarro a que
lleva el vivir y esto no se puede diagnosticar por la
paraclínica”
Solamente por la clínica, el médico práctico puede
llegar a tener una orientación diagnóstica en un
80% de los casos, dentro del primer mes de
tratamiento y seguimiento; sin necesidad de recurrir
a la paraclínica.
HISTORIA CLINICA
► Anamnesis
La mayor parte de los diagnósticos de presunción, de
los pacientes con enfermedades lumbares, son el
resultado de una anamnesis cuidadosa. Estos
diagnósticos se delinean con mayor precisión con la
ayuda de una adecuada exploración física y en forma
secundaria con las pruebas complementarias
pertinentes.
El dolor es el síntoma más frecuente en los síndromes
lumbares. Es de gran importancia diferenciar entre el
dolor lumbar y el dolor en el miembro inferior. Este
último puede estar referido desde la columna lumbar o
ser claramente radicular o debido a una claudicación
neurológica.
El dolor referido desde la columna lumbar
habitualmente se extiende desde los glúteos al muslo
hasta rodilla, ocasionalmente se puede extender hasta
la pantorrilla. No es un dolor radicular. El 75% de los
pacientes con lumbalgia refieren dolor irradiado, sin
tener dolor radicular.
El dolor radicular se irradia distal a la rodilla y sigue el
patrón de distribución del territorio de la raíz afectada.
Como método de ayuda para diferenciar el dolor de
origen lumbar del de origen radicular, puede servir la
constatación de la intensidad relativa, es decir, el
porcentaje de dolor que el paciente atribuye al dolor
lumbar y al dolor de la pierna.
Como ya fue mencionado, el patrón doloroso de los
pacientes con radiculopatía es característico,
dependiendo de la raíz afectada.
La afectación de la raíz L5 da lugar a una distribución
del dolor por la cara lateral de la pantorrilla hasta el
dorso del pie y el primer dedo del pie.
En la afectación de la raíz S1 el dolor corre por la cara
posterior de la pantorrilla, hacia la planta y el borde
externo del pie.
La afectación de la raíz L3-L4 se manifiesta por dolor
en la cara antero-lateral del muslo. Debe diferenciarse
del dolor en la cara anterior del muslo hasta rodilla,
indicativo de afecciones de la cadera, una
63
SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003
neoformación retroperitoneal o de una compresión
del plexo lumbar por una masa.
La diferenciación entre la claudicación neurológica y
vascular es fundamental. En ambos, la marcha
desencadena el dolor en la pantorrilla, pero, en la
de origen neurológico, es imprescindible para
disminuir el dolor, no sólo el detener la marcha, sino
que debe adoptar la sedestación para disminuir la
lordosis lumbar. Una prueba de provocación útil,
es el test Van Gelderan: cuando el dolor es de
origen vascular, la utilización de la bicicleta
desencadena dolor, ya que precisa un mayor aporte
vascular en la pantorrilla; si el dolor es secundario a un
problema neurológico, éste ejercicio no despierta dolor,
ya que la sedestación disminuye la lordosis, con lo que
se abren los agujeros de conjugación, liberando la
compresión neurológica.
La hipoestesia o anestesia perianal y la presencia
de sintomatología urinaria, como retención,
incontinencia o pérdida de la sensación de llenado
vesical, son sugestivos de la existencia de un
síndrome de cauda equina o cola de caballo, lo que
constituye, una de las raras indicaciones de cirugía
raquídea urgente.
En ocasiones el dolor en el miembro inferior se
transforma en el síntoma princeps, a pesar de que
su origen haya sido lumbar. Esto puede ser
sugestivo de que el dolor original fue secundario a
una rotura del disco intervertebral, que luego
produjo una compresión o irritación de la raíz
nerviosa, que por su naturaleza, causa un dolor de
mayor intensidad relativa (5).
El siguiente paso en la anamnesis, es determinar la
relación del dolor con la posición y el movimiento.
Cuando estamos frente a un dolor lumbar referido a
glúteos, cresta ilíaca, cara anterior de muslo; trocánter
y cara externa de extremidades; que aumenta con la
hiperextensión de la columna lumbar, con las
posiciones prolongadas de bipedestación y con el
decúbito y disminuye con la marcha y el ejercicio:
nos orientamos a una afectación de las estructuras
vertebrales posteriores, sobretodo de las facetas
articulares. Muchos autores, llaman a este dolor,
síndrome facetario, aunque no halla correlación
anatomo-clínica.
En los pacientes con hernia discal es frecuente
que el dolor ciático aumente durante la sedestación,
mejorando con el decúbito o la bipedestación. Los
pacientes con dolor lumbar mecánico, suelen contar
una larga historia de dolor relacionado con
actividades como levantar peso, flexionarse o
cambiar de posición.
Los pacientes con estenosis del canal lumbar
presentan claudicación neurogénica y suelen
referir la existencia de dolor lumbar, glúteo o
radicular en el miembro inferior, que aparece
cuando el paciente está en bipedestación o
caminando, mejorando cuando se sienta o se
flexiona. Estos pacientes presentan el signo del
“carro de supermercado” positivo, es decir que se
flexionan sobre el carro, cuando realizan las
compras, ya que les alivia el dolor.
El dolor lumbar mecánico puro, es el dolor bien
localizado y limitado a la zona central de la región
lumbar, sin irradiaciones. Aumenta con la flexión; con
los esfuerzos; con la marcha; con la sedestación y con
la maniobra de Valsalva. Disminuye con la
bipedestación y con el decúbito. Orienta a una causa
muscular por sobrecarga; fatiga o desgarro; o a una
causa discal.
En la ananmnesis se debe descartar también, el dolor
lumbar con rigidez matutina en un varón joven que
oriente a una espondilitis anquilosante.
Debemos detectar precozmente los factores
predisponentes de cronicidad:
1) Experiencias tempranas en la vida y
personalidad, que será evaluado por el psiquiatra.
Cuadros psicopatológicos en los que el dolor puede ser
un síntoma, dentro de los cuales el estado depresivo es
uno de los más frecuentes. Está demostrado que el
dolor y la depresión comparten el sistema de
trasmisores neuroquímicos, que se encuentran en
estrecha interconexión con los centros de la
afectividad y memoria. El concepto es, que el dolor
puede ser tanto causa como consecuencia de la
depresión. “El dolor puede aparecer como único
síntoma de una depresión” (1)
64
Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia
El psiquiatra debe descartar otros trastornos
mentales como es el trastorno por dolor (6)
2) Conducta anormal de enfermedad, donde la
evaluación subjetiva que hace el paciente de su
enfermedad, no coincide con la evaluación objetiva
del médico. Este comportamiento se puede detectar
clínicamente por las manifestaciones de la
conducta anormal de enfermedad, que son:
a) Demanda de cuidado y atención excesivos al
médico y al entorno.
b) Pasividad y desamparo.
c) Sumisión excesiva acrítica frente a cada acción
del médico.
d) Hostilidad velada; evidente pero negada.
e) Amenaza de ser dañado o abandono en el
tratamiento.
f) Querulancia: discusiones frecuentes sobre los
tratamientos .
g) Tendencia a generar conflictos entre los
miembros del equipo médico.
h) Puerilidad: alta tendencia a la regresión (1).
3) Sucesos vitales estresantes y soporte social.
Se consideran como factores codeterminantes de la
evolución de cualquier enfermedad crónica.
a) Los sucesos vitales estresantes (SVE) son
aquellos acontecimientos de la vida de una
persona, con significado positivo o negativo para
quien las transita, que le exigen poner en juego su
capacidad de adaptación. Pueden ser agudos y
positivos como la obtención de un título o crónicos y
negativos como la pobreza.
No hay SVE específicos para el dolor crónico, pero
los que se encuentran con más frecuencia
asociados con él, son los problemas conyugales y
financieros, duelos, dificultades laborales y
ocasionales, situaciones de conflicto familiar, etc.
Estas situaciones estresantes, generan conflicto y
ansiedad. El consumo de medicación; alcohol;
drogas y una conducta anormal de enfermedad,
pueden ser formas de escape de estas situaciones .
b) Soporte Social. Es un factor de protección
importantísimo. Los pacientes demandan permanen-
temente contención psico-afectiva de familiares y
amigos; demandan protección por los sistemas de
seguridad social tanto sanitarios como financieros y
todas las formas de protección social. El porcentaje
más elevado de Dolor Lumbar Crónico se ve en los
individuos que tienen subsidios laborales (1).
► Exploración clínica
La exploración clínica, permite estrechar el terreno
respecto al diagnóstico de presunción al que se ha
llegado con la anamnesis. Durante la anamnesis, ya
hemos tenido oportunidad de observar el aspecto del
paciente. Si estamos frente a un enfermo pálido;
adelgazado; febril que nos oriente a una enfermedad
orgánica o por el contrario, es un obeso y/o tiene un
buen estado general .
La facies, es la carta de presentación que nos habla de
la actitud o conducta que el paciente asume frente a su
dolor.
El paciente puede relatar que presenta un dolor
intenso, y notamos que tiene un gesto de dolor acorde;
que se mantiene durante toda la consulta, que se
exacerba frente a los mínimos movimientos y lo obliga
a buscar una posición antálgica.
Hay pacientes que prefieren quedarse “parados”
cuando el médico lo invita a sentarse, por que la
sedestación le aumenta el dolor. Esta simple
observación ya nos descarta un gran grupo de
lumbalgias, como son las Lumbalgias Atípicas. En
éstas, los pacientes no tienen una facies acorde al
dolor; se quejan de que el dolor es insoportable; pero
se suben a la camilla de examen, con relativa facilidad,
sin presentar un gesto de sufrimiento. Son pacientes
que sienten su dolor, pero su facies es inexpresiva para
ese tipo de sufrimiento y si no lo manifestaran
verbalmente, el entorno familiar difícilmente se daría
cuenta. Suelen quejarse de que no les creen que tienen
dolor. Tienen más facies de ansiedad y/o depresión,
que de dolor; y pueden tener algunas de las
“manifestaciones de la conducta anormal de
enfermedad “.
65
SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003
Al examinar el paciente desnudo con ropa interior,
completamos la impresión clínica del estado
general.
Continuando con la exploración física, es importante
buscar contracturas musculares; la contractura de la
región lumbar orienta a una afectación localizada; en
cambio, si la lumbalgia se acompaña de contractura
cervical y de los músculos elevadores del hombro,
orienta a una L. Atípica.
Observamos las curvaturas fisiológicas del raquis,
con el paciente parado de perfil; puede tener una
disminución de la lordosis lumbar por contractura
antálgica o una hiperlordosis lumbar que pueda
orientar a una lumbalgia por sobrecarga.
Un raquis en flexión con pérdida total de la lordosis
lumbar y cervical (columna en caparazón de
tortuga), con flexión de caderas y rodillas orienta en
un paciente joven a una espondilitis
anquilopoyética.
El paciente con un dolor orgánico, se moviliza con
dificultad, adopta un actitud antálgica en flexión y/o
una actitud escoliótica dada por una lateralización
del tronco y si tiene un dolor radicular, se apoya
más sobre un miembro en forma involuntaria. En
cambio, el paciente con una L. Atípica, se mueve
con soltura y suele presentar tres o más de los
siguientes cinco signos no orgánicos de Waddell:
1) Dolor inespecífico a la palpación; por ejemplo:
“el pellizco”, que no sigue un trayecto o estructura
anatómica concreta; el dolor no justificado a la
palpación en una zona anatómica muy amplia,
como por ejemplo, la palpación de todas las apófisis
espinosas o la musculatura paravertebral de todo el
raquis.
2) Test de simulación. Consiste en realizar
maniobras que no tienen porque ser dolorosas en
patología de columna lumbar; por ejemplo: dolor
despertado por la compresión axial de la cabeza del
paciente; o dolor al rotar suavemente la pelvis o los
hombros con el paciente parado.
3) Test de distracción. Maniobras exploratorias que
antes habían sido positivas; cuando las realizamos
bajo distracción del paciente se hacen negativas.
4) Signos regionales. Son signos que carecen de
base anatómica o fisiológica; por ejemplo:
alteraciones de la sensibilidad sin trayecto
anatómico alguno.
5) Hiperreacción o conducta de reacción excesivas de
dolor durante las maniobras exploratorias.
El siguiente paso es explorar el arco de movilidad. Los
pacientes con hernia discal suelen sentir dolor ciático
durante la flexión, de la columna lumbar; mientras que
los que sufren una estenosis del canal lumbar, tienen
ese dolor durante la extensión, como consecuencia de
que éste movimiento genera un estrechamiento de los
agujeros de conjugación y del canal raquídeo,
comprimiendo las raíces afectadas, lo que origina la
ciática. La positividad de éste signo puede ser el único
hallazgo exploratorio en un paciente con estenosis del
canal.
El dolor de tipo “facetario” también aumenta con la
hiperextensión, pero, habitualmente es un dolor no
radicular y mejora con la marcha a diferencia de la
estenosis del canal, que presenta una “claudicación
dolorosa”.
Cuando los movimientos activos y pasivos de la
columna lumbar, están limitados, tanto en la
flexoextensión como en los movimientos laterales, por
contractura dolorosa , decimos que estamos frente aun
paciente con un “bloqueo de columna”, que es
involuntario y no se ve en las L. Atípicas.
Es necesario realizar una exploración neurológica
adecuada, ya que la distribución de la clínica dolorosa
secundaria a compresiones radiculares, suele ser fácil
de determinar.
Debemos explorar, tono, fuerzas, sensibilidad y
reflejos. Siendo siempre el tono y los reflejos
osteotendinosos, los de mayor objetividad para el
clínico.
A continuación, le pedimos al paciente que se pare de
puntas de pie, para evaluar la fuerza del gemelo-
sóleo, con lo cual exploramos el territorio de la raíz S1.
Luego, solicitamos , que se pare en talones realizando
la dorsi-flexión del pie a través de los músculos antero-
externos de pierna, territorio inervado por la raíz L5. La
66
Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia
flexión anterior del muslo contra resistencia explora
la fuerza del cuádriceps, dependiente de la raíz
L4.
Con el paciente en la camilla, buscaremos los
signos de irritación radicular con las maniobras de
estiramiento de las raíces.
La presencia o ausencia de signos de estiramiento
radicular es el hallazgo más importante en
pacientes en los que se sospecha una hernia discal.
Por ejemplo en una serie de 2.157 pacientes con
hernia de disco, constatada quirúrgicamente, el
signo de Laségue fue positivo en el 97% de los
casos; cuando la hernia discal estaba localizada en
el espacio L5-S1, la positividad fue del 98% y de
97% cuando se localizaba en el espacio L4-L5.
La frecuencia de positividad disminuye con la edad.
En los pacientes jóvenes con sospecha de hernia
de disco en los niveles L4-L5 o L5-S1 la
negatividad de los signos de estiramiento radicular,
indica que lo más probable es que la causa de su
sintomatología sea diferente a la hernia discal. El
signo de Laségue cruzado es positivo en
aproximadamente el 20% de los pacientes con
hernia discal comprobada quirúrgicamente (5).
► Maniobras exploratorias de estiramiento
radicular:
1) Maniobra de Laségue. Provoca dolor radicular
por estiramiento de las raíces L5 y S1. Se realiza
con el paciente en decúbito dorsal. El explorador
coloca la mano debajo del talón del paciente e inicia
la elevación de la extremidad en extensión. En
condiciones normales no se provoca dolor hasta
llegar hasta 70 a 90 grados. Consideramos la
maniobra positiva si en algún momento del trayecto,
antes de los 60 grados el paciente refiere dolor
irradiado a la extremidad explorada, por debajo de
la rodilla, hasta la pierna y el pie. Si lo que
produce es dolor lumbar únicamente,
consideraremos la maniobra, como vertebral, no
radicular.
2) Maniobra de Laségue contralateral. Explora
los mismos territorios; pero se busca levantando la
pierna sana, apareciendo el dolor radicular en la
pierna afecta.
3) Maniobra de Laségue posterior. Se realiza con el
paciente en decúbito ventral. El explorador provoca una
hiperextensión de la extremidad con la rodilla
flexionada. De éste modo se pone en tensión la raíz
L4.
► Reflejos osteotendinosos:
El reflejo rotuliano depende de la raíz L5 y el
reflejo aquiliano depende de la raíz S1. La hiporreflexia
traduce una lesión radicular.
► Tono y fuerzas:
Con el paciente en decúbito ventral, buscamos una
hipotonicidad de la región glútea y de la pantorrilla que
traduce una lesión orgánica de la raíz S1.
Con el paciente en decúbito dorsal, exploramos la
fuerza del cuadriceps dependiente del territorio de L4,
pidiéndole al paciente que realice un flexión de la
rodilla contra resistencia.
La dorsiflexión del primer dedo del pie que realiza el
paciente, contra la resistencia del explorador que
mantiene sujeto firmemente la punta del dedo; nos
permite explorar la fuerza del extensor largo del dedo
gordo que es un músculo inervado exclusivamente por
la raíz L5. La maniobra debe ser bilateral y simultánea
con el dedo contralateral no afectado. En cambio, la
flexión plantar del dedo gordo del pie contra resistencia,
explora la fuerza del flexor largo del dedo gordo,
inervado exclusivamente por la raíz S1.
► Area de distribución de la sensibilidad y del
dolor radicular:
Raíz L4. Cara antero-externa de muslo y rodilla y cara
interna de pierna y pie.
Raíz L5. Cara postero-lateral de muslo , anteroexterna
de pierna, dorso de pie hasta el primer dedo del pie.
Raíz S1. Cara posterior de muslo y pierna, borde
externo y planta de pie.
PARACLINICA
IMAGENOLOGIA
► Estudio radiológico
Sólo una de cada 2.500 radiografías simples de
columna lumbar realizadas en pacientes con edades
comprendidas entre 20 y 50 años, muestra alguna
alteración no esperada, tras la anamnesis.
67
SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003
La mayor parte de los estudios no han encontrado
asociación entre el dolor lumbar y el pinzamiento
del espacio discal, la existencia de anomalías de
transición, nódulos de Schmorl, lordosis lumbar
aumentada, signo de vacío discal, osteofitos,
escoliosis, alteraciones en el nivel de ambas
crestas ilíacas, acuñamiento en el espacio discal,
tamaño de las apófisis transversas de L3 y L5 o
espina bífida oculta (12)
Rockey y cols. concluyen que las radiografías de
columna en la primera visita por dolor lumbar, no
contribuye al diagnóstico, ni tienen relación costo-
beneficio. Recomiendan realizar las radiografías
simples sólo después que el tratamiento inicial
falle (14).
► Semiología radiológica de la columna
lumbosacra
El estudio radiológico de la columna lumbosacra
incluye el análisis de las cinco vértebras lumbares y
de la charnela lumbosacra a través de enfoques
especiales, debiendo incluirse siempre en las
radiografías de frente, las articulaciones sacro-
ilíacas.
Se debe realizar una preparación del colon previo al
estudio radiológico para disminuir la interposición
de gases.
Los cuerpos vertebrales lumbares aumentan
progresivamente de tamaño de L1 a L5; los
espacios intervertebrales aumentan desde L1-L2
a L4-L5, siendo generalmente el disco L5-S1
menos alto que el suprayacente.
El estudio radiológico de frente. El cuerpo vertebral
aparece como un cuadrilátero a ángulos
redondeados, donde se siguen sus bordes sin
interrupción.
La incidencia de circunstancias patológicas
asintomáticas en pacientes estudiados mediante TAC,
es mayor de un 30%.
Los pedículos se observan, como dos imágenes
ovales u “ojos” en los ángulos superior y externo del
cuadrilátero vertebral; la ausencia de uno de ellos
da una imagen de vértebra “tuerta” y debe orientar
a una sustitución neoplásica. La separación entre
ellos “hipertelorismo” con un antecedente
traumático debe hacer plantear una fractura
aplastamiento vertebral.
El estudio radiológico de perfil, debe mostrar la
alineación de los muros posteriores; de adelante a
atrás: los pedículos, las articulaciones interapofisarias
posteriores y los agujeros de conjugación.
La desaparición de un espacio intervertebral con
rarefacción o destrucción de los bordes de las
vértebras contiguas acorde con la clínica debe hacer
plantear una discoespondilitis.
Una desmineralización difusa muy marcada del cuerpo
vertebral, con focos líticos sin reacción ósea en un
paciente mayor de 60 años, con anemia y dolores
óseos debe hacer plantear un mieloma múltiple o
metástasis.
Una vértebra osteocondensada “de marfil”, puede
corresponder a una metástasis de un primitivo
osteoblástico como el carcinoma de próstata.
Las listesis son fáciles de ver en el perfil. La lisis del
cuello de la apófisis articular es fácil de ver cuando hay
listesis. Para ver una espondilolisis, se deben pedir
oblicuas.
Alteraciones de la articulaciones sacro-ilíacas como
son:
Seudo-ensanchamiento del espacio articular sacro-
ilíaco, esclerosis de los bordes articulares y
desaparición de la interlínea articular, son estadíos
radiológicos progresivos de la espondiloartritis
anquilosante.
► Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Ninguna prueba es diagnóstica por si sola. La
Radiografía, la TAC, la RNM, todas muestran
frecuentemente numerosas situaciones patológicas, en
pacientes asintomáticos y con sintomatología.
La TAC no pone de manifiesto, ni tumores
intrarraquídeos, ni diferencia la cicatriz de una nueva
hernia discal.
Es de fundamental importancia, efectuar los cortes
perpendiculares a la inclinación de los cuerpos
vertebrales.
68
Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia
Una de las grandes ventajas de la TAC, es poder
demostrar directamente, la estenosis concéntricas o
la configuración trifoliada de la deformación del
canal lumbar. Además no hay otra técnica que
demuestre, la estenosis del receso lateral,
generalmente, relacionada a una hipertrofia o
deformidad de las carillas articulares posteriores, en
especial la superior, que es la más interna y
profunda.
En general, se considera, que el diámetro posterior
de 15 mm es el límite inferior de lo normal; que
entre 10 y 15 mm constituye una estenosis relativa
sin necesaria traducción clínica, y que un diámetro
por debajo de 10 mm traduce una estenosis
absoluta.
Si la inyección del contraste, reproduce el dolor que
tiene el paciente, tiene cierto valor diagnóstico; y
también sirve para saber que discos se van a incluir en
la artrodesis, en caso de que la indicación sea
quirúrgica.
La TAC, permite la medida de los recesos laterales,
siendo normalmente , su profundidad mayor de 5
mm. Valores entre 3 y 5 mm se consideran
altamente sugestivos de una estenosis y valores
por debajo, definitivamente corresponden a recesos
laterales estenóticos.
► Resonancia Magnética (RM)
La RM es el último avance tecnológico, en el
estudio por imagen de la columna.
Detecta alteraciones estructurales discales, por
medio de las alteraciones de la intensidad de sus
señales, que en los discos intervertebrales
hidratados y normales da una señal de alta
intensidad o blanca y en los discos deshidratados
alterados, una señal de baja intensidad o disco
negro. Frecuentemente, aparecen resultados
positivos en pacientes asintomáticos.
La RM, puede diferenciar claramente, las
protrusiones discales y las hernias discales (HD)
expulsas.
La RM también se ha usado como documento de la
reabsorción de la HD en el tratamiento
conservador. Bozzao y cols. demostraron que en el
63% de los pacientes con hernia discal, tuvieron un
30% de reducción en el tamaño de la HD.
El valor de la RM, es fundamental para diferenciar
si la causa del dolor lumbar recurrente
posquirúrgico, es debido a una recidiva herniaria o
a una fibrosis epidural cicatrizal. Se usa gadolinio
como contraste, que es captado por la fibrosis.
Si bien, es un estudio de alto poder de resolución y no
irradiante; su alto costo obliga a un uso muy limitado.
► Discografía simple o discografía bajo TAC
La discografía es un método diagnóstico agresivo, que
tiene algunas indicaciones en el diagnóstico y
tratamiento de la patología degenerativa lumbar.
Si bien es un estudio de alta especificidad, trabajos
prospectivos realizados, no permiten concluir, que el
dolor desencadenado tenga su origen en el disco
inyectado (19,20).
TRATAMIENTO
► DOLOR LUMBAR AGUDO
El dolor lumbar agudo es un proceso benigno y
autolimitado. La gran mayoría de los pacientes con
dolor lumbar, mejoran dentro de los dos primeros
meses, independientemente del tipo de tratamiento
instituido. La circunstancia de que la historia natural de
ésta enfermedad sea tan favorable hace difícil la
valoración de los diferentes tipos de tratamiento.
En un análisis de 59 ensayos seguidos en función de
11 criterios metodológicos, no fue posible demostrar
diferencias en cuanto a la eficacia cuando se utilizaron
corsés, reposo en cama, estimulación nerviosa
percutánea o tracción convencional para el tratamiento
del dolor lumbar Se comprobó que de alguna manera,
los ejercicios en flexión tienen algún efecto
beneficioso, pero no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas.
Algunos trabajos han demostrado que la manipulación
consigue buenos resultados a corto plazo, pero estos
resultados no se mantienen en el tiempo. No se ha
conseguido demostrar que ningún fármaco sea mejor
69
SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003
que la aspirina aislada, aunque algunos de ellos
tienen menos efectos secundarios (5)
3) Si el DL fuera hiperagudo, que requiera analgesia
continua por vía parenteral, ingresará para tratamiento
del dolor.
En los pacientes con Dolor Lumbar Agudo, el
reposo en cama durante dos días es tan efectivo,
como una semana ininterrumpida. Los pacientes
sometidos a ésta pauta de 2 días de reposo,
mostraron un 45% menos de días de baja laboral,
que los que siguieron una pauta de 7 días de
reposo , sin aumento de la sintomatología ni en la
demanda de asistencia sanitaria (13)
En la Urgencia, el paciente generalmente consulta
por Dolor Lumbar Agudo (DLA) o por un empuje
agudo de su Dolor Lumbar Crónico (DLC). Lo que al
enfermo lo lleva a consultar en la urgencia, es el
temor y la ansiedad que le genera la intensidad del
dolor y que el paciente y su familia asocian con un
“gran daño tisular” (1)
Los objetivos del médico de urgencia, deben ser:
1) Descartar desde el punto de vista clínico las
urgencias que pueden estar relacionadas con dolor
lumbar, ya sean éstas de origen:
a) Visceral:
Aneurisma de aorta en sufrimiento
Ulcus gastroduodenal complicado
Pancreatitis
Pielonefritis y cólico nefrítico
Neumopatía Aguda
b) Vertebral:
Lumbalgia post-traumática
Lumbalgia con déficit neurológico
Lumbalgia con síndrome toxi-infeccioso
Estas tres lumbalgias son las urgencias
traumatológicas.
2) Iniciar el tratamiento médico analgésico –
antiinflamatorio; con indicación de dos días de
reposo; explicándole al paciente y a su entorno
familiar, que el DLA puede ser rebelde y no
responder rápidamente al tratamiento analgésico,
pero que habitualmente cede dentro de las tres
primeras semanas.
4) Derivar el paciente a su médico tratante, quién
determinará la causa del Dolor Lumbar, actuando como
eje del equipo multidisciplinario.
► PAUTAS DE TRATAMIENTO
DEL DOLOR LUMBAR AGUDO
Lo más importante del tratamiento es informar al
paciente, de que tiene una patología de columna, muy
frecuente, benigna y autolimitada.
El tratamiento se basa en un trípode:
1) Terapia física
2) Medicación
3) Fisioterapia
1) Terapia física
a) Reposo en cama no más de 48 horas, en la
posición que el paciente tolere, que en general es con
las rodillas y piernas flexionadas, que lleva a la
disminución de la lordosis lumbar, ya sea en decúbito
dorsal o lateral.
b) Frío local 20 minutos por hora, no más de una
semana. Actúa por hiperemia reactiva.
c) Alternancia actividad reposo, luego de las 48 horas,
evitando la inactividad; con reintegro progresivo a sus
actividades.
d) Actividad física suave de acuerdo a la tolerancia del
dolor, caminar, bicicleta fija, natación, después de la
primera semana.
2) Medicación
a) Analgésicos
puros por vía oral con horario, que pueden ser:
ketorolac o eventualmente, propoxifeno; éste por corto
período de tiempo.
b) Antiinflamatorio no esteroideo, por vía oral con
horario: diclofenac cada 8 horas.
c) Ansiolítico y relajante muscular vía oral con horario:
diazepam 10 mg o bromazepam 6 mg. Medio
comprimido mañana y tarde y un comprimido en la
70
Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia
noche. Si no hay mucho componente de ansiedad,
una alternativa puede ser un relajante de acción
periférica como la orfenadrina, vía oral en la noche.
3) Fisioterapia
a) Localizada en musculatura paravertebral
lumbar: Electroanalgesia con TENS.
b) Rehabilitación postural de columna, después de
la primera semana cuando haya disminuido el dolor.
c) Hidroterapia, también luego que haya
disminuido el dolor.
En los pacientes con lumbalgia atípica, con un
síndrome doloroso con gran contractura cervico-
lumbar, adquiere gran importancia: “escuchar al
enfermo” y la fisioterapia miorrelajante.
Si el paciente mejora, se reintegra lo antes posible
a su actividad laboral . Puede beneficiarse del uso
de un corsé u ortesis flexible, también conocida
en el mercado, como “faja laboral” lumbosacra,
sobretodo para aquellos pacientes que realizan
tareas de esfuerzo.
Si bien, el beneficio de la misma no está
demostrado; le confiere al paciente, una sensación
de bienestar y de mayor seguridad, para su
reintegro precoz al trabajo.
El paciente debe ser derivado al equipo
multidisciplinario, para ser incluido en el programa
de prevención del Dolor Lumbar Crónico.
El 20% de los pacientes no mejoran, dentro de las
primeras tres semanas; sobretodo aquellos con
dolor radicular.
En estos pacientes indicamos:
1) Un analgésico vía oral.
2) Un ansiolítico vía oral.
3) Un neuroprotector intramuscular, que asocia un
corticoide como la dexametasona con complejo B.
Una dosis diaria los tres primeros días y luego,
una dosis día por medio durante tres días más.
4) Un AINE intramuscular diario como puede ser:
diclofenac.
5) Fisioterapia termoanalgésica o electro-analgésica y
masoterapia .
6) Radiografía de columna lumbosacra de perfil y
ántero-posterior con preparación .
Si luego de un mes a un mes y medio de tratamiento
no mejora y persiste el dolor irritativo radicular, que nos
orienta a una causa compresiva, se pide una
Tomografía axial computada. Si el cuadro clínico es
claro: por ej. un paciente joven con un dolor de tipo
discogénico, que instala post-esfuerzo una lumbociática
irritativa típica, se puede prescindir de la TAC, por que
el diagnóstico es clínico.
6) El siguiente paso, en el tratamiento de ésta etapa
evolutiva del dolor lumbar: es la Terapia del dolor.
Realizada por el anestesiólogo especialista mediante
el uso de anestésicos y corticoides: bloqueo epidural
y el bloqueo selectivo de las Raíces L5 y S1, con
buenos resultados. El bloqueo de las facetas
articulares y de la articulación sacroilíaca, son proce-
dimientos diagnósticos y terapéuticos.
7) La tracción lumbar sostenida horizontal, con
grandes cargas. Esta técnica ocupa un lugar de
importancia en el tratamiento conservador de la hernia
discal; como lo demostró el Dr. Julio Tarabini en su
trabajo, donde trató 40 pacientes con lumbociática por
hernia de disco, logrando buenos resultados en más de
la mitad de los casos (8)
El tratamiento de la lumbociática por hernia de disco,
es de tratamiento conservador. Las hernias discales
sintomáticas tratadas de manera conservadora, tienen
un buen pronóstico en el 92% de los casos, lo que
indica que no más de un 10% de los pacientes con
sintomatología son subsidiarios de tratamiento
quirúrgico.
Un trabajo monográfico realizado recientemente en
nuestro medio, por el Dr. Radiccioni, sobre el
seguimiento de 67 pacientes operados de hernia discal,
muestra que los resultados a 5 años, fueron regulares
y pobres en un 54% de los casos, coincidiendo con
otras estadísticas internacionales (7)
La indicación de tratamiento quirúrgico de la hernia
discal: es una lumbociática hiperálgica mantenida en
el tiempo que no respondió al tratamiento conservador
71
SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003
o una lumbociática con parálisis radicular; pero
ninguna de éstas dos situaciones constituyen una
urgencia quirúrgica.
► ENCARE DEL TRATAMIENTO
DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO
Definición: El DLC es aquel dolor que se
mantiene por encima de los tres meses desde su
comienzo. Menos de un 5% de los pacientes que
experimentan un dolor lumbar, llegan a cumplir
éste requisito. Los pacientes con DLC son los
responsables de, como mínimo, el 85% del costo
total de las indemnizaciones y de la pérdida de
jornadas laborales del total del costo del tratamiento
del dolor lumbar.
Al igual que ocurre con el dolor lumbar agudo,
existen múltiples causas potenciales de DLC, como
podrían ser las de origen discal, facetaria, muscular,
ligamentaria, tendinosa; si bien la delimitación de un
diagnóstico preciso, suele ser muy difícil de
determinar.
En contra de lo que ocurre con el dolor lumbar
agudo, el DLC, suele llevar consigo una importante
carga psico-social.
La calidad de la relación que se establece con el
paciente es uno de los factores que inciden en la
eficacia y en la evolución del tratamiento.
Teniendo esto en cuenta, deben considerarse
algunos aspectos, con el fin de establecer una
buena alianza terapéutica:
El médico no debe decirle al paciente, que por los
estudios imagenológicos, tiene la columna “deshecha”
por la artrosis y que no hay nada para hacerle. Por el
contrario, se le debe decir: que no está demostrado
que el proceso de envejecimiento disco-vertebral
fisiológico, sea la causa de dolor; esto evitará que el
paciente se identifique como un enfermo crónico
discapacitado.
1) Es preciso que el médico acepte la realidad del
dolor. El dolor es real, puede ser psíquico pero no
imaginario.
2) El paciente debe ser informado acerca de su
pronóstico y tratamiento, evitando crear
expectativas poco realistas, es importante
considerar que siempre habrá medios para aliviar el
sufrimiento y reducir la incapacidad.
3) Reforzamiento de la conducta dolorosa por parte de
los familiares. La información y orientación terapéutica
debe necesariamente incluir a la familia con el fin de
evaluar y modificar criterios evitando el reforzamiento
de la conducta dolorosa.
3) El paciente debe tener la seguridad de que
continuará siendo tratado, aunque no haya mejoría
inmediata. El temor al abandono es muy frecuente
en los pacientes con dolor crónico.
4) Cuando se presuma una causa probablemente
psíquica para el dolor, debe explicársele al paciente, en
forma ampática y en actitud de aceptación, que el
dolor puede tener un origen incierto o que puede ser
producto de tensión psicológica y que puede ser
tratado.
5) Si se considera la posibilidad de intervención
psiquiátrica, la indicación debe ser cuidadosamente
explicada, como parte natural de la evaluación y
tratamiento de todo dolor crónico, debido a las
consecuencias emocionales que éste puede tener y
que a su vez agravan o mantienen el dolor.
6) Se debe motivar al paciente para que tome un rol
activo y de cooperación en el tratamiento ayudándolo a
acrecentar el sentimiento de control del dolor a través
de acciones específicas.
El mejor tratamiento del Dolor Lumbar Crónico es
prevenirlo.
► Prevención del dolor lumbar crónico
La mejor manera de prevenirlo, es reconocer y
combatir precozmente los factores de riesgo:
1) Ansiedad y depresión: Los pacientes con
antecedentes de ansiedad y depresión tienen mayor
riesgo de desarrollar una lumbalgia crónica (15).
2) Reforzamiento de la conducta dolorosa, por parte
del médico.
4) Tabaquismo: Los fumadores son más propensos a
sufrir un DLC (15)
72
Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia
5) Obesidad: La relación obesidad y DLC está
bien estudiada (16)
6) Actividad laboral: Trabajo de esfuerzo; trabajos
que requieren inmovilidad prolongada en sedes-
tación o bipedestación con movimientos repetitivos.
Disconformidad laboral.
Este equipo debe ser integrado por el médico de
cabecera; fisiatra; fisioterapeuta; asistente social;
licenciado en educación física; dietista y para
descartar la causa orgánica de la enfermedad y
tratamiento del dolor: reumatólogo; neurólogo;
neurocirujano; anestesiólogo especializado en Terapia
del dolor, traumatólogo y psiquiatra. La prevención va dirigida a la reeducación de los
hábitos laborales.
7) Sucesos vitales estresantes y soporte social.
8) Sedentarismo. El sistema muscular perdido,
sobretodo el de la “cincha abdominal” y de las
cinturas pelvianas, predispone a un desequilibrio y
a una inestabilidad del raquis. La actividad física
recreativa, puede paliar en parte las situaciones
estresantes psicofísicas de los dos factores
anteriores .
9) El poseer una lumbalgia atípica o psicógena
es un factor predisponente de DLC muy
importante.
Este tipo de Lumbalgias habitualmente presentan
un Síndrome Doloroso Cérvico Dorso-lumbar.
(SDCD) caracterizado al examen físico: por
contractura dolorosa y limitación funcional de las
regiones cérvical y lumbar o cérvico-dorso-lumbar.
Hay un signo constante en estos síndromes y es la
contractura muscular cervical, y es hacia donde
tiene que ser dirigido el tratamiento miorelajante.
Incluirá al paciente en un programa personalizado, de
estabilización muscular lumbar dinámica (17)
La cirugía raramente es la solución del problema.
El educados físico supervisará las actividades físicas y
deportivas aeróbicas, de acuerdo a la edad y la
condición física del individuo .
Estas lumbalgias, se pueden clasificar de acuerdo
al grado de afectación de las distintas regiones en
5 grados, donde la constante es la contractura
cervical (9)
Tanto la prevención como el tratamiento del
Dolor Lumbar Crónico deben estar a cargo de un
equipo multidisciplinario. Siempre los costos de
prevención serán mucho menores, que los de
tratamiento y redundará en beneficio del paciente;
del sistema de salud y de seguridad social.
El reumatólogo es fundamental en el tratamiento
médico de la lumbalgia crónica y descartará causas
reumatológicas de la misma.
Son válidas como tratamiento coadyuvante, la terapia
de la Medicina no tradicional, como la alfa-biótica;
manipulación o quiropraxia; acupuntura y yoga .
El médico de cabecera debe ser el médico de
referencia del paciente y el eje del equipo
multidisciplinario .
El psiquiatra, debe conocer la patología dolorosa
lumbar y será un gran apoyo para el paciente y de
gran ayuda para el equipo, detectando precozmente las
manifestaciones de la conducta anormal de
enfermedad y cuadros psicopatológicos donde el dolor
puede aparecer como síntoma.
El asistente social, aportará al equipo información,
sobre sucesos vitales estresantes en la vida del
individuo y la manera de minimizar los mismos.
El equipo fisiátrico, tendrá como objetivo:” cortar” el
“círculo vicioso” de contractura que aumenta el dolor y
dolor que aumenta la contractura. Orientará al paciente
en la rehabilitación de columna ; lo estimulará y
reorientará en la realización de las actividades físicas.
El anestesista orientará al traumatólogo en el origen del
dolor y realizará el tratamiento del mismo.
73
SALUD MILITAR – Vol.25 Nº 1 – Setiembre 2003
► TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR
CRONICO
La cirugía raramente es la solución del problema en
el DLC.
En el 85% de los casos no podemos determinar
cual es la causa del DLC, aún apoyándonos en los
avances tecnológicos de la imagenología y en los
Test de reproducción del dolor.
Se estudia que la sustancia P es un neuropéptido
almacenado en el ganglio de la raíz dorsal, que
interviene en el umbral del dolor y que se encuentra
en bajas concentraciones en el líquido cefalo-
raquídeo de los pacientes con DLC.
En el 97% de los casos el tratamiento es
conservador y sólo el 3% de los pacientes con DLC
son candidatos a la cirugía.
La artrodesis o fijación vertebral quirúrgica, da
regulares y malos resultados en un 20 a 30% de los
casos.
El 70-80% restante, tienen una evolución favorable,
durante los primeros 5 años postoperatorios; luego
de los cuales, muchos pacientes comienzan a
quejarse de dolor lumbar, seguramente originado
en los sectores de columna no fijados.
Tratamiento del DLC secundario a
espondilolistesis
Las espondilolistesis degenerativas de tipo
artrósico, son más frecuentes de ver en mujeres
obesas a los 50 años aproximadamente.
La infiltración de las facetas articulares con corticoides,
usado como test diagnóstico y terapéutico, no siempre
son efectivas.
La sintomatología dominante es la lumbalgia de
tipo mecánica, con irradiación no radicular, que
aumenta sobretodo con la bipedestación o la
extensión de la columna lumbar.
Cuando realmente son la causa del dolor, éste se
puede originar por inestabilidad mecánica ; por lo
que la utilización de sistemas de contención
mecánica externos, como la faja lumbar o el corsé
lumbosacro, permiten mejorar la sintomatología
dolorosa lumbar, junto con la fisioterapia de
fortalecimiento de la “cincha abdominal”.
La alternativa quirúrgica: descomprimir las raíces,
si hay estenosis del canal y estabilizar los
segmentos inestables mediante una artrodesis
postero-lateral.
Tratamiento del DLC secundario a estenosis del
canal lumbar.
Frente a un paciente añoso, con un dolor lumbar con
irradiación radicular uni o bilateral; una vez descartada
la causa de compresión tumoral; se debe pensar en
una estenosis del canal lumbar, por frecuencia
degenerativa artrósica de las tres articulaciones: disco
y articulaciones interapofisarias.
La TAC de columna lumbosacra, si es coincidente con
la clínica, confirma y topografía la estenosis.
El tratamiento dentro de lo posible debe ser
conservador, sobretodo cuando el dolor lumbar
predomina sobre el radicular.
El tratamiento conservador se basa en el
fortalecimiento de la musculatura abdominal; terapia del
dolor y soporte externo por medio de corsé
lumbosacro.
El tratamiento quirúrgico: es la liberación del canal con
o sin artrodesis.
Tratamiento del DLC secundario a un síndrome
facetario.
Hoy en día está discutido, que las alteraciones
degenerativas artrósicas de las carillas articulares
interapofisarias, sean la causa del dolor lumbar.
Como lo demuestra un estudio aleatorio en 95
pacientes; donde se inyectó las articulaciones
interapofisarias posteriores. A unos pacientes se le
inyectó, metilprednisolona y a otros, suero salino como
placebo. Seis meses después de la infiltración: el 22%
de los pacientes tratados con metilprednisolona y el
10% de los infiltrados con placebo, tenían menos dolor
y una mejor movilidad lumbar.
Los autores concluyen: que la inyección de acetato de
metilprednisolona en las articulaciones interapofisarias,
tiene poca efectividad en el tratamiento de los
pacientes con dolor lumbar crónico (18)
74
Encare multidisciplinario de la dorsolumbalgia
75
Muchos autores plantean, realizar la infiltración o
bloqueo facetario combinado con una infiltración o
bloqueo epidural, argumentando que en el proceso
degenerativo artrósico participa también el disco
intervertebral, que para ellos fue el culpable de la
sobrecarga de las pequeñas articulaciones
interapofisarias.
El tratamiento quirúrgico alternativo , es la
artrodesis circunferencial de los segmentos móviles
implicados.
Tratamiento del DLC de tipo discogénico.
Como ya fue mencionado en varias oportunidades
en éste trabajo, no hay correlación anátomo-
clínica, ni correlación entre la clínica y la
imagenología, entre la protrusión discal y el dolor
lumbar.
El tratamiento es conservador médico-fisiátrico.
Si no mejora, se indica terapia del dolor.
Si no tiene dolor radicular, se indica el bloqueo
epidural.
Si tiene dolor radicular, se realiza bloqueo selectivo
de la raíz afectada.
BIBLIOGRAFÍA
(1) Encare del D.L.C. por la Dra. Teresa Ceretti,
Psiquiatra integrante del equipo técnico de
columna de CEDEFCO del boletín informativo
anual número 3 del año 1996.
(2) La RNM no puede predecir un sufrimiento
lumbar. pág 8 del boletín informativo de
CEDEFCO Número 6 Agosto 1998.
(3) Relación de la patología con el dolor. Revista
CEDEFCO comunica agosto 96 – Pag2.
(4) htpp://www.ujaen.es/investiga/cts380/historia/la
prehistoria.htm
(5) Actualizaciones en Cirugía ortopédica y
traumatología. Edición número 4
(6) DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales. Trastorno por dolor.
(7) Hernia discal. Análisis sobre 67 casos tratados
quirúrgicamente en el IOT. Monografía
correspondiente al post-grado de ortopedia y
Traumatología. Dr. Marcelo Radiccioni Año 2001.
(8) Tarabini J. Importancia de la tracción en el
tratamiento conservador de la hernia de disco.
Revista Reinserción Noviembre diciembre del 92.
Año III número 18.
(9) Dr Fagundez JJ. Dolor dorsolumbar. Orientación
en el enfoque, encare y tratamiento.
(10) Tratamiento del DLC. AMERICAN Academy of
Orthopaedic Surgeons. AAOS (Pág 490)
(11) Dr. Tomalino D. y col. Enfermedades de la
columna vertebral.
(12) Exploraciones complementarias. AAOS (Pág 488)
(13) Deyo R.A, Diehl AK, Rosenthal MÑ. How many
days of bed rest for acute low back pain? a
randomized clinical trial. N Engend J Med 1986;
315: 1604-1070
(14) Rockey y cols. y Liang y Komaroff AL.:
Roentgenograms is primary care patients with
acute low back pain: a cost effectiveness analysis,
Arch Intern Med 142: 1108, 1982.
(15) Frimoyer JW, Baril WL: An overview of the
incidentes and cost of low back pain. Orthopedic
Clin North. Am 22: 263, 1991.
(16) Deyo RA, Bass JE; Lifestyle and low pain; The
influence of smoking and obesity spine 14: 501
1989.
(17) Monografía médico-quirúrgica del aparato
locomotor. Lumbalgia lumbociática II. 192
(18) Carette S, Marcoux S, Truchon R. y cols.: A
controlled trial of corticosteroid injections into
facet joints ford chronic low back pain. .N.
England J Med 1991; 325: 1002-1007.
(19) Walsh T.R., Weinstein JN, Spratt KF y cols.,:
Lumbar discography in normal subjects: A
controlled prospective study. J Bone Joint Surg
1990; 72 A:1081-1088.
(20) Nachemson Alumbar discography-Where are we
today ? Spine 1989; 14:555-557.
