D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
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PREMIOS ANUALES DE LA D.N.S.FF.AA. AÑO 1998
Area Salud Pública y Administración
“
PRIMER PREMIO
”
OBESIDAD Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Programa Institucional con un enfoque preventivo
Eq.Cnel. (M) Rosa Marsicano, Directora Técnica del H.C.FF.AA.
Eq.Tte.1º (M) Pedro Rivero Amespil, Endocrinólogo del H.C.FF.AA.
Eq.S.O.M. (M) Fernando D. Fernández, Adjunto a la Dirección Técnica del H.C.FF.AA.
RESUMEN
PALABRAS CLAVE: Obesidad, programa institucional, enfermedades relacionadas, prevención primaria y secundaria.
La obesidad comienza a ser conceptualmente considerada como un problema de salud recién en la primera década
de este siglo, a partir de los estudios epidemiológicos realizados por las compañías de seguros americanas. Comienza
allí a medirse su magnitud y el impacto que esta enfermedad tiene sobre otras afecciones. Se determina su carácter de
enfermedad y factor de riesgo a la vez para distintas enfermedades. No obstante, es en las últimas décadas que se
visualiza a este problema de salud, como una verdadera enfermedad en sí misma, desde los sistemas de salud. Ello ha
llevado a la normatización de su tratamiento, desde distintas corrientes y a una preocupación por impactar desde ella
sobre las afecciones relacionadas.
Este trabajo recoge distintos estudios internacionales y nacionales acerca de la magnitud del problema, tanto desde
el punto de vista de la enfermedad Obesidad como de su vinculación epidemiológica con los niveles de salud y las
enfermedades así denominadas “asociadas con la obesidad”.
A partir de ello, y tomando en cuenta las cifras de prevalencia nacional existentes, se plantea la necesidad de una
intervención, mediante un programa basado en un enfoque preventivo primario y secundario, de carácter institucional,
mediante un abordaje interdisciplinario, con objetivos específicos medibles en cuanto a su impacto sanitario,
económico y social.
Se plantean las bases conceptuales del programa, sus actividades, el contenido de las mismas, y un sistema de
evaluación periódico del mismo.
SUMMARY
KEYWORDS: Obesity, institutional program, related disorders, primary and secondary prevention.
Obesity started to be conceptually considered as a health problem just at the first decade of this century, based on
the epidemiological studies performed by American insurance companies. It is in this moment that its magnitude started
to be assessed, as well as the impact this disorder has upon other affections. It is determined its character as a disorder
and also as a risk factor for other disorders. Nevertheless, it is during the last decades that this health problem was
visualized as a true disorder per se, by the health systems. This has lead to the standarization of its treatment from
different sources, and also to the concern about achieving an impact from the said treatment on related disorders.
This paper collects different national and international studies about the magnitude of the problem, both from the
point of view of the obesity disease and its epidemiological connection with the health levels and the so called
"disorders associated with obesity".
From this fact, and taking into account the available figures of national prevalence, it is stated the need for
intervention by means of a program based on a primary and secondary prevention focus, with an institutional character
and through an interdisciplinary approach, its specific objectives being measurable as to their health, economic and
social impact.
The program's conceptual basis are stated, as well as their activities, contents and a periodic assessment system
for it.
PRESENTADO: 20 de Octubre de 1998
https://doi.org/10.35954/SM1999.21.1.2
D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
I. MARCO CONCEPTUAL
Hace más de dos mil años, Hipócrates había
observado: “la muerte súbita es más común entre
aquellos que son naturalmente gordos, en comparación
con los naturalmente delgados”. Luego transcurrieron
prácticamente 2.000 años de silencio. Aún en el siglo
pasado y los primeros años de éste, predominó la idea
de que los pesos superiores al promedio representaban
una “reserva” para enfrentar la enfermedad. Esta
conceptualización cambió radicalmente cuando las
compañías de seguro de vida comenzaron a estudiar la
relación existente entre el peso corporal y el riesgo vital
(riesgo incrementado de morir). En 1908, Symound
(Director - Jefe de la Compañía de Seguro Mutual de
New York) demostró que los pesos superiores al
promedio acortaban la longevidad. A partir de ese
momento, los obesos debieron pagar pólizas más
caras.
La obesidad se define como una acumulación
excesiva de grasa corporal; su carácter de excesivo
lleva a impactar negativamente en la salud (1). Cuando
el contenido de grasa corporal es igual o superior a
30% en mujeres o 25% en hombres, un individuo es
considerado obeso. La obesidad severa se caracteriza
por un contenido de grasa corporal que excede al 40%
en mujeres o al 35% en hombres ( Bray & Gray, 1988;
Schlundt & Johnson, 1990).
La obesidad, en la práctica clínica y en los estudios
epidemiológicos, se mide y se define por métodos
indirectos, dado que la acumulación excesiva de grasa
corporal, requiere de metodologías sofisticadas de
medición. Existe un índice simple, que sirve para estos
propósitos ideado por un astrólogo belga apellidado
Quetelet, quien fue el fundador de la antropometría
hace más de 100 años. El índice resulta de dividir el
peso corporal, expresado en kilos, por el producto
resultante de la altura elevado al cuadrado, expresada
en metros. Recibe el nombre de Indice de Quetelet (o
índice de masa corporal de Keys). Las estimaciones de
este índice son comparables, a los efectos prácticos,
con otras medidas técnicas más sofisticadas como la
medida de densidad corporal, el agua corporal total o el
potasio corporal total.
La enfermedad obesidad se clasifica en grados
según su severidad. Estos grados sirven muy bien para
clasificar a personas comprendidas al menos entre los
20 y 65 años. Los grados se establecen según el índice
de Quetelet asociado epidemiológicamente al riesgo
incrementado de morir por el factor obesidad, según la
clasificación realizada por Garrow (2).
LOS GRADOS SON CUATRO:
Grado 0: Indice de Quetelet 20-24,9 (situación
deseable)
Grado I: Indice de Quetelet 25-29,9 (bajo riesgo)
Grado II: Indice de Quetelet 30-40 (riesgo
moderado a mediano)
Grado III: Indice de Quetelet mayor de 40 (riesgo
elevado).
Esta clasificación fue la recomendada por el Panel
sobre energía, obesidad y estándares de pesos
corporales de la American Society of Clinical Nutrition.
Se podría explicar el tardío reconocimiento de la
obesidad como un problema muy severo para la salud
por los siguientes hechos:
1. ha existido gran dificultad en aislar los efectos
propios de la obesidad de aquellos vinculados a
enfermedades que se le asocian con gran
frecuencia, tales como hipertensión arterial,
diabetes mellitus tipo II y dislipemias
2. las “complicaciones de la obesidad”(enfermedades
asociadas) se observan luego de algunos años,
por lo menos 10
3. el hábito de fumar no fue tenido en cuenta en los
primeros estudios; los fumadores tienden a morir
más jóvenes y tienden a ser más delgados que los
no fumadores
4. se constató sólo hace unas pocas décadas que
más importante que el peso corporal total, era la
distribución de la grasa ( el tejido adiposo que se
localiza en las regiones centrales del cuerpo y más
específicamente el profundo intervisceral se asocia
causalmente con anomalías y enfermedades
metabólicas y otras enfermedades que acompañan
dicha distribución de la grasa).
Estos hechos, sumados al importantísimo
componente cultural de la enfermedad, han diferido el
reconocimiento de la entidad como una enfermedad.
Esta actitud científica conllevó a un déficit de
sistematización para su abordaje, lo cual sumado a la
percepción negativa en cuanto a las posibilidades de
recuperación (relativamente fácil pérdida de peso- fácil
recuperación del peso- fracaso del mantenimiento)
determinó una actitud de resignación de los sistemas
de salud y una caracterización del obeso como
“persona carente de voluntad”, “responsable por su
destino”, y no como un enfermo pasible de tratamiento.
Sin embargo, los problemas médicos y sociales
identificados con la obesidad se pueden manifestar de
diversas maneras. La obesidad puede disminuir la
longevidad, agravar el comienzo y la evolución clínica
de otras enfermedades y modificar la calidad social y
económica de la vida. Desde el punto de vista positivo,
la pérdida de peso puede revertir todas o la mayoría de
las desventajas de la obesidad.
Desde los primeros estudios de principios de siglo,
otros constataron los mismos hechos. Según Lars
Sjöstrom, especialista del Departamento de Medicina
del Sahlgren’s Hospital de la Universidad de Göteborg
(Suecia): “todos los estudios prospectivos realizados
sobre por lo menos 20.000 personas cada uno, han
constatado que la obesidad severa (índice de masa
corporal superior a 35 kgs/m2) se asocia
aproximadamente con la duplicación de la mortalidad
total y con el incremento de la mortalidad por diabetes,
enfermedades cardiovasculares y ciertas formas de
cáncer”.
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OBESIDAD Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Eq.Cnel.(M) Rosa Marsicano – Eq.Tte.1º (M) Pedro Rivero Amespil – Eq.S.O.M. (M) Fernando D. Fernández
Desde la década de los ‘80, las consecuencias de
la obesidad en las esferas física y psicológica de la
salud y el bienestar han quedado claramente definidas,
de tal manera que se puede afirmar que la enfermedad
tiene un impacto adverso sustancial en ellos. La
obesidad se asocia a una serie de enfermedades
importantes y como factor de riesgo para otras tantas.
La obesidad contribuye a la enfermedad isquémica
del corazón a través de su fuerte asociación con
factores de riesgo tales como la hipertensión arterial,
las dislipemias y las alteraciones de tolerancia a la
glucosa(1). La American Heart Association a partir de
1998 pasó a considerarla como factor de riesgo mayor
para la cardiopatía isquémica, sustituyendo a la idea de
que se trataba de un factor de riesgo menor para dicho
problema de salud.
La prevalencia de la hipertensión arterial es tres
veces mayor en los obesos; en el grupo etario
comprendido entre los 20 y 44 años, dicha prevalencia
aumenta 5 veces en los obesos en general. En el
Framingham Study y en el Nurse Health Study se
constató que la obesidad es un factor de riesgo
independiente que duplica la mortalidad por
enfermedades cardiovasculares, aumenta la
probabilidad de eventos tales como infartos de
miocardio fatales y no fatales. En lo obesos mórbidos
(índice de masa corporal superior a 40 kgs/m2 de
superficie corporal) es más frecuente la muerte súbita
de origen cardíaco y el cor pulmonale. Los estudios
ecocardiográficos han demostrado hipertrofias
cardíacas en obesos con índices de masa corporal de
35 kgs/m2 y más. Se incrementa el riesgo de trombosis
venosa profunda.
Las consecuencias sobre el metabolismo
hidrocarbonado merecen una nota destacable. El 90%
de los diabéticos pertenecen al tipo II. Entre el 60 y el
80% de este grupo de diabéticos son obesos, incluso,
en los diabéticos tipo II, de peso normal, los estudios
de tomografía axial computarizada han localizado un
aumento anormal de tejido adiposo profundo
intervisceral. La obesidad es por tanto el factor simple
que con más frecuencia se asocia a la diabetes. El
Instituto Nacional para la Salud de los EEUU, en 1986,
concluyó luego de estudiar la asociación causal entre la
obesidad y la diabetes: “todas las personas con historia
familiar de diabetes deben evitar ser obesos”; “todos
los adultos excedidos de peso deben autoconsiderarse
en riesgo de padecer diabetes y chequearse”; “el efecto
de la reducción de peso sobre la diabetes es enorme,
no superado por ninguna droga y es la forma más
racional de tratamiento”; “evitar la obesidad es el único
camino conocido y viable para prevenir la diabetes tipo
II”. La relación específica entre la obesidad y el
desarrollo de diabetes no insulino-dependiente es
complejo: involucra una disminución de la secreción de
insulina, resistencia a los efectos de dicha hormona y
ambos mecanismos conjuntamente. Se asocia a la vez
con una disminución y restricción de los receptores de
insulina, lo que hace que se requiera mayor cantidad
de la hormona para reducir la glucemia. Algunas
personas tienen una fuerte predisposición genética
para desarrollar diabetes no insulino-dependiente; la
obesidad central (exceso de grasa abdominal
intervisceral) incrementa significativamente la
probabilidad de desarrollar este tipo de diabetes
(Ohlson, Larsson, et al. 1985).
En el estudio de Cohortes publicado por Lew y
Garfinkel, 1979 (“American Cancer Society Study”) en
el cual se siguieron 340.000 hombres y 420.000
mujeres durante 13 años se constató incremento en la
tasa de mortalidad específica por tumores malignos, en
obesos fundamentalmente moderados y severos, de
las siguientes localizaciones: vejiga, próstata, colon,
mama, cuello uterino, endometrio y ovario. Las tasas
más elevadas correspondieron a la localización de
endometrio.
Las anomalías metabólicas vinculadas con la
obesidad central son: perfil lipídico aterogénico, niveles
elevados de fibrinógeno sérico, resistencia a la insulina,
intolerancia a la glucosa, hiperuricemia. Las
enfermedades metabólicas y no metabólicas que se
asocian con la grasa central son: diabetes mellitus tipo
II, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial,
enfermedades cerebrovasculares, litiasis biliar, gota,
nefrolitiasis por hiperuricemia, apnea obstructiva del
sueño, neoplasma de mama en la mujer post-
menopáusica.
El incremento de riesgos anestésico - quirúrgicos es
evidente en todos los tipos de obesidad; dichos riesgos
se incrementan aún más con la obesidad central.
La mujer obesa muestra incrementados sus riesgos
obstétricos. Existe un significativo aumento de la morbi-
mortalidad materna y perinatal, asociada con la
obesidad global y central. Se ha constatado asimismo
que la obesidad se asocia a prolongación de los
trabajos de parto, mayor frecuencia de cesáreas y de
complicaciones del embarazo tales como toxemia
gravídica. En la esfera ginecológica, se observa
asimismo un incremento de la esterilidad e infertilidad
en la mujer obesa. Esto estaría asociado a un
aumento, por encima de rangos fisiológicos, de los
estrógenos.
La obesidad se asocia a un perfil lipídico
aterogénico, observándose aumentadas notablemente
las VLDL (very low density lipoproteins), los triglicéridos
y se observan disminuidas las HDL (high density
lipoproteins). Este último hecho se ha comprobado que
se explica por una captación de estas moléculas por
parte de las células grasas interviscerales.
Desde el punto de vista respiratorio, el obeso tiene
una mayor predisposición a la hipoventilación
pulmonar, reducción de los volúmenes pulmonares,
disminución de la compliance, disminución de la
eficiencia respiratoria, disturbios en la ventilación-
perfusión, aumento del trabajo mecánico respiratorio
(en las obesidades grado II y III). Como se dijo
aumenta también el riesgo de cor pulmonale.
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Las mujeres obesas entre los 20 y 30 años
sextuplican su riesgo de padecer enfermedad litiásica
biliar. Un tercio de las mujeres obesas a los 60 años de
edad ya padecen de enfermedad litiásica vesicular. La
esteatosis hepática se encuentra presente en 68 a 94%
según los estudios de las personas obesas (grado II y
III).
Aún si existen dudas acerca de la vinculación
causal entre la obesidad y las enfermedades
osteoarticulares de las articulaciones que soportan el
peso corporal, sí está clara la mejoría de la
sintomatología álgica e inflamatoria, a partir de la
reducción de peso.
El exceso de peso por encima del 20 al 40% del
peso deseable para el sexo y la edad aumenta la
mortalidad en un 50%; excesos de peso por encima del
40% aumenta la mortalidad en un 90% con respecto a
la población no obesa. Se ha observado que los
efectos sobre la mortalidad son más pronunciados en
personas menores de 50 años. A modo de ejemplo, un
incremento del 30% del peso acorta la expectativa de
vida en los hombres de 30 años en tres años.
Partiendo de la conceptualización actual de la
salud, como proceso dinámico, con determinantes
medio - ambientales, genéticos, estilos de vida y de los
sistemas de salud, y de las diferentes dimensiones de
la misma, es necesario abordar la repercusión que la
enfermedad tiene sobre las dimensiones psicológica y
social. Probablemente como ninguna otra enfermedad,
la obesidad tiene un modelo cultural. Es la cultura
quien la define, la cultura que tiene una determinada
imagen de cómo ha de llevarse a cabo el tratamiento y
de cómo han de evaluarse sus resultados.
Por otra parte, la cultura tiene su propio modelo
estético del cuerpo que se ha de tener y estigmatiza a
todos a aquellos que no cumplan con sus normas.
Quizás los efectos más devastadores con las personas
obesas están vinculados a un estigma inocultable. Esto
conduce per se a un aumento de probabilidad de
enfermedad de etiología psicológica y social y se
traduce en síndromes depresivos, baja autoestima,
aumento del stress (por el estado de dieta
permanente), mayores dificultades para obtener
empleo, mayores dificultades para la movilidad vertical
a nivel social, mayores dificultades para la pareja. El
estigma social por la obesidad se ha constatado que
comienza en edades preescolares.
La mayor parte de las consecuencias de la
obesidad se revierten al descender el peso. Es posible
normalizar la glicemia en la mayoría de las personas
que pueden ser correctamente tratadas. Un 10% de la
reducción de peso tiene por consecuencia una
disminución del 20% del riesgo de padecer enfermedad
isquémica del corazón. Un 10% de reducción de peso
disminuye la presión arterial sistólica en 6,6 mm Hg. Un
10% de la reducción de peso reduce el colesterol
sérico total en 11,3 mg/dl. Quizás lo más importante
sea que bastan modestas reducciones de peso, de por
ejemplo 6 a 7 kgs., para producir mejorías clínicamente
significativas en al metabolismo de los hidratos de
carbono y de los lípidos. Las consecuencias de la
reducción de peso en la funcionalidad psicológica y
social son evidentes y quizás sean las primeras en
manifestarse. Lo primero que se objetiva es un
aumento de la autoestima, una disminución de los
síntomas depresivos y una sensación incrementada de
autoeficacia que pronto se traslada a otras áreas de la
vida
II. MAGNITUD DEL PROBLEMA
Prevalencia
“La Obesidad constituye uno de los problemas
médicos y de salud pública más importantes de nuestro
tiempo” dice el informe del Departamento de Salud e
Investigaciones Médicas del Reino Unido, publicado en
1976. Su director, el Profesor Waterlow establece:
“Unánimemente creemos que la obesidad es un
peligro para la salud y va en detrimento del bienestar.
Es tan frecuente como para constituir uno de los más
importantes problemas médicos y de salud pública de
nuestro tiempo, tanto si juzgamos su importancia en
términos de acortamiento de la expectativa de vida, el
incremento de su morbilidad asociada, como el costo a
la comunidad en dinero y preocupación”. (2)
En el Cuadro Nº 1, se presentan algunas cifras de
prevalencia correspondientes a distintos países.
Cuadro Nº 1
Tasa de prevalencia (%) de obesidad en distintos países (obesidad clasificada según Indice de Garrow).
País Edad (años) Grado I
M F Grado II
M F Grado III
M F Autor
Reino Unido 16-24 34 24 6 8 0,1 0,3 Rosenbaum 1985
Holanda 20-34
35-49
50-64
20 10
37 21
46 36
2 2
4 5
5 10
? ?
? ?
? ?
Van Sonsbeek 1985
Noruega 20-24
40-44
60-64
17 11
41 30
44 43
1 2
5 5
8 24
- 0,1
- 0,5
0,1 1,1
Wasler 1984
Australia 25-64 34 24 7 7 ? ? Bray 1985
Canadá 20-69 40 28* 9 12* ? ? Millar 1985
EE.UU. 20-74 31 24 12 12 ? ? Abraham 1983
NOTA:
? = Grados II y III no separados
- = prevalencia menor a 0.05%
* = criterio para mujeres:
Grado I mayor a 23.8
Grado II mayor a 28.6
Fuente: Garrow, J.S. “Obesity and related deseases”.
OBESIDAD Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Eq.Cnel.(M) Rosa Marsicano – Eq.Tte.1º (M) Pedro Rivero Amespil – Eq.S.O.M. (M) Fernando D. Fernández
De acuerdo a estos indicadores la prevalencia de
obesidad es mayor en Norte América que los países
europeos. La obesidad grado I tiene menor nivel de
ocurrencia en mujeres que en hombres, pero en las
mujeres tiene mayor nivel de severidad, especialmente
por encima de los 50 años.
En el Uruguay, las cifras de prevalencia existentes
son las publicadas en el “Informe de Uruguay” para la
Conferencia Internacional sobre Nutrición, convocada
por la Organización de las Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentación y OPS/OMS (1992) y en el
informe de “Diagnóstico Sectorial: Alimentación” del
Programa de Inversión Social, Oficina de Planeamiento
y Presupuesto y Banco Interamericano de Desarrollo,
1994 (Situación alimentario - nutricional en Uruguay).
En el Cuadro Nº 2, se presentan las cifras de
prevalencia del primer informe mencionado, mientras
que en el Cuadro Nº 3, las correspondientes al informe
de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto y BID.
En el Cuadro Nº 2, el criterio para la definición
operativa de obesidad fue cuando el peso con relación
a la talla fue superior a 120% con relación a la media.
Cuadro Nº 2
Estado nutricional de la población adulta uruguaya
según criterio peso con relación a la talla (n=1079)
% DE
PESO/TALLA HOMBRES
MUJERES TOTAL
Nº
% Nº % Nº %
Menos de 70 2 0,4 00,0 20,2
70 - 79 12 2,4 11 1,9 23 2,1
80 - 89 38 1,1 30 5,1 68 6,3
90 - 109 208 42,4 207 35,2 415 38,5
110 - 119 119 24,2 115 19,6 234 21,7
120 - 129 58 11,8 89 15,1 147 13,6
130 - 139 37 7,5 53 9,0 90 8,3
140 y más 17 3,5 83 14,1 100 9,3
TOTAL 491 100,0 588 100,0 1.079 100,0
Fuente: Evaluación del Estado nutricional de los Adultos Uruguayos. M.S.P. Dirección de
Epidemiología, Departamento de Nutrición, 1991.
Cuadro Nº 3
Prevalencia de obesidad en adultos uruguayos según nivel socio-económico,
utilizando criterio peso con relación a la talla.
MUJERES
NIVEL SOCIO-ECONOMICO
TOTAL
Nº % ALTO
Nº % MEDIO
Nº % MEDIO BAJO
Nº % BAJO
Nº %
OBESIDAD (*) 706 33,4 62 26,6 210 28,5 346 30,0 85 37,6
HOMBRES
NIVEL SOCIO-ECONOMICO
OBESIDAD (*) 526 23,4 43 21,2 207 27,6 245 22,6 31 15,1
(*) 120% y más de % de peso con relación al peso ideal para la talla de la Tabla de la Sociedad de Actuarios de Nueva York 1959.
Cuadro Nº 4
Prevalencia de la obesidad según nivel socio-económico
(mayor o igual a 120% de adecuación peso/talla)
MUJERES SEGUN NIVEL SOCIO ECONOMICO
ALTO MEDIO MEDIO BAJO BAJO TOTAL
26,6 28,5 38,0 37,3 33,4
HOMBRES SEGUN NIVEL SOCIO ECONOMICO
ALTO MEDIO MEDIO BAJO BAJO TOTAL
21,2 27,6 22,6 15,1 23,4
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El 31,2% de los adultos estudiados presentaron
obesidad, siendo más frecuente en las mujeres (38,2%)
que en los hombres (22,8%). En el Cuadro Nº 2, se
aprecia que resulta más precoz en su aparición en los
hombres pero tiene más severidad en las mujeres. En
las mujeres de nivel socio - económico bajo, resulta
también un problema de alta prevalencia.
El Instituto Nacional de Alimentación, en 1990,
encontró en 4.000 adultos estudiados en el
Departamento de Montevideo, (Cuadro Nº 3), con
edades comprendidas entre 20 y 65 años, una
prevalencia de obesidad de 30,8% que varió de 33,4%
en mujeres a 23,4 en los hombres. En los estratos
socioeconómicos medio bajo y bajo en las mujeres y
medio en los hombres las prevalencias resultaron
mayores.
La Encuesta de Nutrición de 1962 mostró una
prevalencia total de obesidad del 38,2%, con
variaciones del 30% en los hombres y del 46,1% en las
mujeres.
Si bien es en el grupo de adultos y ancianos donde
este problema tiene mayor prevalencia, constituyendo
el problema nutricional prioritario, los datos disponibles
señalan que está presente también en otros grupos. En
los niños menores de 5 años estudiados a través del
SISVEN, el 6,8% presentó obesidad.
Las embarazadas bajo control en el Programa
Nacional de Complementación Alimentaria Materno-
Infantil presentaron obesidad en el 22% de los casos.
No se cuenta con datos actuales sobre población
escolar y adolescente. En la Encuesta de Nutrición del
año 1962, el grupo de 6 a 17 años presentó una
prevalencia total de obesidad del 9,6%, siendo en los
varones del 7% y en las niñas del 11,8%.
III. ASOCIACIÓN DE LA OBESIDAD CON EL RIESGO
INCREMENTADO DE MORIR (RIESGO VITAL)
Dadas las muchas asociaciones entre la obesidad y
otras enfermedades, es razonable esperar que la
obesidad reduzca la longevidad. Varios estudios
prospectivos han documentado que la obesidad se
asocia con una expectativa de vida disminuida. Incluso
varios estudios han explorado el efecto de la obesidad
sobre la longevidad.
La Sociedad Americana para el Estudio del Cáncer
(Lew & Garfinkel, 1979) siguió a 750.000 personas en
forma prospectiva desde 1959 a 1972 y determinó la
relación existente entre el peso y la mortalidad por
todas las causas. El grupo control estuvo constituido
por individuos cuyo peso promedio estuvo entre 90 y
109% de la relación peso/talla, el resto se dividieron en
6 categorías de dicha relación (<80%; 80-89%; 110-
119%; 120-129%, 130-139% y más de 140%). Las
tasas de mortalidad más bajas se registraron en el
grupo testigo y en el grupo que estaba por debajo entre
un 10 y 19% del peso promedio. Tanto hombres como
mujeres con pesos superiores al 30-39% de la media
presentaron tasas de mortalidad casi 50% más altas
que los de dicha media. Asimismo, tanto hombres
como mujeres correspondientes a los pesos
superiores, presentaron tasas que fueron casi del 90%
más altas que los de la media.
En el Cuadro Nº 5 se presentan distintos trabajos que
muestran la asociación existente entre el peso corporal
y la mortalidad.
Cuadro Nº 5
Asociaciones entre peso corporal y mortalidad
Autor Año Nº de
sujetos Género Años de
seguim. Tipo de
Estudio Criterio de
obesidad Riesgos Asociados
Sociedad de
Actuarios 1980 3.700.000
500.000 M
F 6,6 Mortalidad
retrosp. Peso relativo Enfermedades cardíacas, enf. digestivas,
diabetes mellitus
Rabkin 1977 3.983 M 26 Morbilidad
retrosp. Indice de
Quetelet Enfermedad isquémica del corazón, sobre
todo en hombres menores de 40 años
Drenick 1980 200 obesos
severos M 2 - 8 Mortalidad
retrosp. Peso por altura
y estructura
corporal
Muertes incrementadas hasta 12 veces en
hombres de 25-34 años; enf. cardíacas,
hipertensión arterial, diabetes mellitus
Hubert 1983 2.252
2.818 M
F 26 Morbilidad
prospect. Peso relativo Enfermedad coronaria y muerte;
insuficiencia cardíaca congestiva -
hombres y mujeres.
Keys 1980 2.571 USA
2.555 Neu
5.205 Seu
M
M
M
10 Morbi-
mortalidad
prospect.
Peso relativo
pliegues
Sobrepeso y obesidad, asociados con enf.
coronaria en EEUU y Europa del Sur en
hombres. El efecto se observó sobre todo
vinculado a la asociación de sobrepeso e
hipertensión
Lew 1979 336.442
419.060 M
F 12 Mortalidad
prospect Peso promedio
por altura y
edad
Enf. coronaria, diabetes mellitus,
enfermedades digestivas, cáncer en todas
las localizaciones, enfermedad
cerebrovascular.
Rimm 1975 73.532 F Morbilidad
retrosp. Peso por altura
en quintiles Diabetes mellitus, hipertensión,
hipotiroidismo, enfermedad cardíaca,
artritis.
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OBESIDAD Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Eq.Cnel.(M) Rosa Marsicano – Eq.Tte.1º (M) Pedro Rivero Amespil – Eq.S.O.M. (M) Fernando D. Fernández
IV. MARCO REFERENCIAL
El Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas, aún
si no ha sido todavía formalmente establecido como
una red de servicios, cuenta con una población usuaria
constituida por unas 200.000 personas. El Hospital
Central de las Fuerzas Armadas constituye su máximo
nivel de complejidad. Por ello, la morbilidad en él
asistida sólo representa la punta del “iceberg” del
sistema. Además, no se cuenta con información que
caracterice a la población demandante de este efector,
en los ámbitos de atención ambulatoria ni de urgencia-
emergencia, desde el punto de vista epidemiológico.
Se carece también de información acerca de la
morbilidad asistida en los efectores periféricos del
sistema.
Por estas razones, y a los efectos de estimar la
magnitud del problema en la población usuaria se ha
debido trabajar bajo la hipótesis de que la composición
demográfica y epidemiológica de dicha población
usuaria es similar a la del País, aún considerando que
la estructura socio - económica de la misma no sea
asimilable a la nacional. Esto puede constituir un
aspecto no menor, a la hora de valorar este problema
de salud si se tiene en cuenta que las encuestas
nacionales existentes evidenciaron diferencias de
magnitud en relación con esta variable.
El grupo de autores se plantean el supuesto de una
prevalencia de obesidad no menor a 30% en la
población usuaria de la Dirección Nacional de Sanidad.
Ello de por sí y teniendo en cuenta además la
asociación con otras enfermedades objetivada por la
bibliografía internacional hace plantear la opción de
realizar una intervención institucional, con un enfoque
preventivo. Encarada la intervención en términos de
niveles de prevención, se plantean acciones de
prevención primaria en lo relativo a la prevención de las
enfermedades asociadas con la obesidad y de
prevención secundaria, en lo vinculado con el
tratamiento de la enfermedad obesidad y de las
enfermedades asociadas ya instaladas.
Dicha intervención se efectivizará mediante un
programa institucional, que se llevará a cabo en una
primera instancia en el Hospital Central de las Fuerzas
Armadas, mediante un abordaje interdisciplinario, con
objetivos, contenido y actividades que se pasan a
plantear. En una segunda etapa, de acuerdo a la
evaluación se podrá ejecutar en los efectores
periféricos del sistema de salud de las FF.AA.
V. EL PROGRAMA
Objetivos:
OBJETIVO GENERAL
Reducir la prevalencia de la enfermedad obesidad y
sus enfermedades asociadas en la población usuaria
del sistema de salud de las FF.AA.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Lograr la reducción de peso corporal de los obesos
y el mantenimiento de dicha reducción.
Reducir los depósitos de grasa intervisceral en las
personas portadoras de obesidad central (intervisceral).
Promover la modificación de hábitos y estilos de
vida del obeso.
Contribuir a la compensación de enfermedades
asociadas a la obesidad.
Racionalizar la utilización de recursos
farmacológicos para el tratamiento de enfermedades
asociadas con la obesidad.
Orientaciones generales
Las orientaciones generales que lo guían son:
a. La obesidad se origina y se mantiene debido a
causas múltiples biológicas, psicológicas y
sociales. No existen causas únicas ni casos
simples. La complejidad y la multiplicidad es la
norma.
b. Existe discrepancia entre el estado actual y las
metas saludables que hay que alcanzar. El
paciente por sí solo no puede resolver estas
discrepancias debido a la presencia de obstáculos
problemas. Los problemas no son una
característica de la persona o de su medio
ambiente sino originados en la relación de la
persona con el medio ambiente, reflejando la
discrepancia entre demandas y disponibilidad de
respuestas.
c. Las soluciones se definen como las respuestas
más adecuadas para resolver los problemas, tanto
sean situaciones como reacciones emocionales
negativas o ambas. Las soluciones más efectivas
son las que estimulan o amplifican las
consecuencias positivas (beneficios) y minimizan
las posibles consecuencias negativas (costos). En
este sentido, no sólo deben evaluarse el impacto
sobre el individuo sino también sobre las personas
cercanas a él.
d. La solución es un proceso de descubrimiento que
implica una implementación posterior. La solución
puede ser la mejor y la dificultad estribar en
incapacidad de respuesta. El terapeuta y el grupo
deben ser activos “solucionadores” de problemas.
Continuamente y sistemáticamente las personas
deben ser ayudadas a identificar las estrategias
más efectivas que faciliten la aplicación a la
solución de sus problemas.
El tratamiento pasa por las siguientes fases:
1. Definición y formulación de:
1.1 Las posibles dificultades iniciales: La más
importante de ellas es la motivación. La motivación no
es un estado de “ si o no”. Pasa por estadios, desde el
precontemplativo, de “estoy muy poco motivado”, a
“pienso que debo hacerlo”, “estoy determinado a
hacerlo y a comenzar”. Para evaluar el grado de
motivación se establece un compromiso informado y la
prueba de hacer una dieta por una semana. Si no hay
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motivación es mejor esperar y diferir el comienzo del
proceso.
Otros problemas son enfermedades psiquiátricas (v.g.
depresión, toma de psicotrópicos que aumenten el
apetito) o físicas que impidan actividad física. En
algunos de estos casos, el objetivo puede ser no subir
de peso. Las dificultades pueden estar también en
conflictos familiares, laborales o de pareja.
1.2 Análisis de los problemas: Es necesario
responder a la interrogante, ¿cuál es la naturaleza
específica de ellos?. Implica focalizar las áreas
problemáticas. Las áreas afectadas pueden ser:
biológica (metabolismo bajo, obesidad central, carga
genética, enfermedades asociadas); conductual
(hábitos de alimentación y de actividad física); afectiva
(rol general de las emociones, sentimientos asociados
a la comida); pensamientos y variables cognitivos
(expectativas, consecuencias, conocimientos sobre
nutrición y calorías, selección de alimentos); sociales
(grados de apoyo, tipo de vida social, relaciones con la
pareja). Es imposible conocer al inicio todos los
problemas pero se puede tener una primera
aproximación a ellos por medio de la historia clínica y
de un cuestionario. A través de este sistema se
realizará un perfil inicial que será de conocimiento no
sólo del staff técnico sino del paciente mismo.
2. Elaboración de estrategias para resolver los
problemas:
Serán de distinta índole y su elaboración se
realizará en las terapias grupales. Por ej. disminución
de la ansiedad, ingerir menos grasa, realizar más
actividad física. Se elaborarán en las terapias grupales.
3. Generación de alternativas:
Se basa en el proceso denominado “brainstorming”
(tormenta de ideas) para generar ideas y se sostiene
en dos principios: el de la cantidad (cuanto mayor sea
el número de ideas mejor); el principio de diferir el juicio
a la evaluación de cada idea hasta que la lista no haya
sido agotada.
4. Evaluación de las ideas:
Implica tomar en cuenta las consecuencias para la
persona, su medio ambiente y en ambas las
consecuencias a corto y largo plazo. Se miden los
costos en tiempo, esfuerzo de implementación, costo
emocional versus beneficio. Asimismo, se toman en
cuenta las limitaciones prácticas y la capacidad y
habilidad del usuario para llevarlas a cabo.
5. Evaluación de los resultados:
La evaluación no se realiza solamente con el peso,
sino con la cineantropometría y la imagenología para
analizar la grasa intervisceral. Se tomarán en cuenta
además el resto de los factores de riesgo presentes y
cómo incide el tratamiento sobre las necesidades
farmacológicas frente a las del comienzo del proceso.
Los grupos recibirán durante los primeros quince
minutos información con contenido educativo sobre las
siguientes áreas: estilos de vida, ejercicio, actitudes
(pensamientos y conocimientos), relaciones sociales y
nutrición.
Población
En primera instancia, se asistirá a la población
usuaria comprendida entre 19 y 64 años. El límite de
edad obedece, en el caso de los usuarios menores, a
la metodología grupal para lo cual no existe experiencia
aún en el área pediátrica. Con respecto al límite
superior, el mismo se fundamenta en el objetivo
general de modificación de hábitos, los cuales de
acuerdo a la experiencia internacional, son de peor
logro luego de dicha edad. Dado que se requieren
frecuentes contactos del usuario con el Hospital, por la
vía de los hechos se limitará en esta instancia a
aquellos pacientes que residen en áreas geográficas
cercanas al Hospital Central.
Actividades
El programa se desarrollará en base a actividades
destinadas a los pacientes en forma individual y grupal.
1. Actividades individuales:
1.1 Consulta de admisión: Es la primera
consulta del paciente con uno de los técnicos del
programa. El contenido de esta consulta es una
entrevista sobre la base de una historia clínica dirigida
para determinar las características de la obesidad que
presenta el paciente, sus hábitos, y otros elementos
que hacen a una serie de diagnósticos, de interés para
evaluar el cumplimiento del proceso. A su vez, se le
informa in extenso al paciente sobre las características
del programa, se le entrega un protocolo inicial que
deberá responder para la segunda consulta, así como
un documento de consentimiento informado y
compromiso con el programa, que deberá firmar si
decide adherirse al mismo.
1.2 Segunda consulta: es en realidad la
verdadera consulta de admisión, dado que es en esta
que se decide la incorporación de ese paciente al
programa, luego de haber evaluado su nivel de
motivación. Se tiene un panorama más completo de los
hábitos y otros elementos clínicos, luego de haber
completado el protocolo solicitado en la consulta
anterior. Esta consulta se realiza una semana después
de la consulta de admisión. Se cita al paciente para
comenzar la actividad grupal.
1.3 Consulta de “goteo”: pueden existir
situaciones individuales o de falta de respuesta al
tratamiento que requieran la realización de consultas
con uno o más integrantes del equipo. Para ello se
prevén este tipo de consultas, que podrán ser
puntuales o de más de una sesión.
1.4 Consulta de seguimiento: es la consulta de
control de aquellos pacientes que han concluido su
etapa grupal. El objetivo de la misma es seguir de
cerca el mantenimiento de la reducción de peso.
A partir de estas consultas se determinará la
realización de exámenes complementarios (de
laboratorio y/o imagenología), así como la realización
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OBESIDAD Y ENFERMEDADES ASOCIADAS
Eq.Cnel.(M) Rosa Marsicano – Eq.Tte.1º (M) Pedro Rivero Amespil – Eq.S.O.M. (M) Fernando D. Fernández
de cineantropometrías en el Servicio de Medicina del
Deporte. Aquellos pacientes que requieran evaluación
social serán derivados al Departamento de Servicio
Social.
2. Actividades grupales:
El resto de las actividades serán grupales. Los
grupos estarán integrados por un máximo de 15
pacientes. El contenido del trabajo en grupo será
educativo (hábitos nutricionales, de realización de
ejercicio, entre otros) y terapia de resolución de
problemas, mediante dinámicas de grupo coordinadas
por uno o más integrantes del equipo interdisciplinario.
Cada sesión grupal tendrá una duración aproximada de
90 minutos; una periodicidad de una vez a la semana,
durante unos 4 meses.
El contenido educativo incluye, entre otros: causas de
la obesidad; modelo cultural- modelo científico; el
tratamiento, las calorías; medir - pesar; la importancia
de los registros; diferencias entre voluntad y
motivación; diálogo con la balanza, recetarios; la
importancia de la actividad física; la “culpa”; hambre -
apetito; lista general de calorías; las modificaciones de
la influencia social; estrés; estilos de vida sanos.
Accesibilidad
1. Accesibilidad administrativa:
El acceso inicial al programa (consulta de admisión)
se realizará mediante pase médico de los Servicios
integrantes de los Departamentos de Medicina, Cirugía
y Gineco-obstetricia, así como del Servicio de Medicina
Física y Rehabilitación. Los usuarios deberán tener
entre 19 y 64 años.
La cita para la consulta de admisión y seguimiento
se realizará mediante el sistema general de citas del
Hospital (Anotaciones de Registros Médicos). La cita
para la segunda consulta, consultas de “goteo” y
actividad grupal se realizará directamente por parte de
los técnicos del programa, mediante agenda para tales
fines.
2. Accesibilidad económica:
Para acceder a la consulta de admisión y a las
consultas de seguimiento, el usuario deberá abonar el
ticket moderador habitual, diferencial para Personal
Superior y Subalterno. Con el objetivo de mejorar dicha
accesibilidad no se cobrarán tickets para las otras
actividades del programa (segunda consulta, “goteo” y
actividades grupales).
Procesos
Las citas para la consulta de Admisión y consultas
de seguimiento se realizarán en el Departamento de
Registros Médicos (Anotaciones), de acuerdo a las
agendas.
Las citas para los otros tipos de consulta y el inicio
de la actividad grupal las realizarán los integrantes del
equipo del programa.
En estos últimos casos, se enviarán las listas con
no menos de 5 días hábiles de antelación al
Departamento de Registros Médicos, para que este
Departamento envíe las historias clínicas.
En ocasión de la consulta de admisión, se abrirá la
historia clínica del programa (protocolo) que integrará
la historia clínica central del Hospital. La misma se
completará en la segunda consulta y en las de
seguimiento.
En cada consulta se registrará un parte diario,
enviándose una copia al Departamento de Registros
Médicos para el control de la producción y rendimiento.
Recursos
1. Recursos Humanos:
El equipo del programa estará integrado por un
médico endocrinólogo, como coordinador, una
nutricionista y un psicólogo médico. Cada uno de sus
integrantes continuará perteneciendo a sus respectivas
unidades de organización, actuando en forma
coordinada con el resto de los técnicos. El
Departamento de Enfermería apoyará las actividades
del programa en los turnos que éste funcione, mediante
los auxiliares de enfermería afectados a Consulta
Externa. La apoyatura administrativa (sistema de
información) para el registro y seguimiento (elaboración
de indicadores) será realizada por un funcionario
administrativo, en régimen part time.
2. Recursos Materiales:
Papelería (protocolos, dietas, etc.). La educación
nutricional se basará en un repartido con la definición
de calorías, contenidos nutricionales y propuestas de
menús:
Equipamiento para apoyo audiovisual.
Medicamentos : serán oportunamente planteados
para su eventual incorporación en vademécum, los
medicamentos anorexígenos.
Balanza electrónica.
3. Planta física:
Consultas de admisión y segunda consulta: Sector
5 Policlínicas Consultas de goteo y seguimiento: según
lo indicado por el Departamento de Registros Médicos.
Actividad grupal: sala de ateneos médicos.
Evaluación del programa
Se implementará un sistema de información
constituido por: historia clínica de obesidad (que se
incorporará en la historia central del Hospital),
semidirigida; un registro diario de actividades; informes
cineantropométricos del inicio del proceso y al fin del
período de reducción de peso (4 meses); informes
ecográficos para despistar grasa intervisceral. Se
realizarán asimismo encuestas para evaluar el nivel de
satisfacción del usuario.
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VI. BIBLIOGRAFIA DE REFERENCIA
El procesamiento se realizará mediante una base
de datos, para lo que se utilizará el utilitario EPINFO-6
(OPS/OMS), con las fuentes antes mencionadas.
(1) PERRI M, NEZU A, VIEGENER B. Improving the
long-term management of obesity.
Willey-Interscience Publication, U.S.A., 1992.
Se construirán indicadores del proceso y de
resultados.
(2) GARROW JS. Treat obesity seriously. A clinical
manual. Churchill Livingstone, London, 1981.
Evaluación del proceso
Número de usuarios admitidos al programa en el
período estudiado.
(3) GARROW JS. Obesity and Related Diseases.
Churchill Livingstone, Londres, 1988.
Proporción de usuarios admitidos que completan el
período de reducción de peso y de mantenimiento.
Standard: 70%.
(4) GARROW JS, WEBSTER J. Quetelet’s index
(W/H2) as a measure of fatness. International
Journal of Obesity. Londres, 1985; 9:147-153.
Porcentaje de ausentismo a la actividad grupal:
Standard > 10%.
(5) JAQUIER E. Energy, obesity and body weight
standards. American Journal of Clinical Nutrition,
EE.UU, New York, 1987; 45:1035-1047.
Número y proporción de pacientes que requieren
de la consulta de “goteo”: Standard > 20%.
(6) BRAY GA. Obesity: Historical development of
scientific and cultural ideas. Edit. per Björntrop and
Bernard N Brodoff JB, Lippincott Company, 1992;
281-290
Evaluación de resultados
% de pacientes que logran la reducción de peso
esperada: standard 60%.
(7) SJÖSTRÖM L. Impacts of body weight, body
composition and adipose tissue distribution on
morbidity and mortality. Obesity, Edit. Albert J.
Stunkard and Thomas Wadden, 1993; 13-41.
% de pacientes que logran el mantenimiento al año
de comenzado el proceso: 45%.
% de pacientes que logran la compensación de
enfermedades asociadas (según enfermedad y
operacionalización específica).
(8) SEIDELL JS, DEURENBERG P, HAUTVAST A.
Obesity and fat distribution in relation to health.
1990.
Número de pacientes que reducen sus
necesidades farmacológicas durante el
cumplimiento del proceso (según enfermedad y
operacionalización específica).
(9) BROWNELL & FOREYT. Handbook of eating
disorders. Basic Books, Inc. Publishers, New York,
1986.
Reducción del grado de obesidad, medida
mediante pliegues corporales por cineantro-
pometría.
(10) Informe Uruguay para la Conferencia Internacional
sobre Nutrición, convocada por la Organización de
las Naciones Unidas para la Agricultura y la
Alimentación y OPS/OMS. 1992.
% de pacientes que reducen la grasa intervisceral,
medida por ecografía.
(11) “Diagnóstico Sectorial: Alimentación” del Programa
de Inversión Social, Oficina de Planeamiento y
Presupuesto y Banco Interamericano de
Desarrollo, (Situación alimentario-nutricional en
Uruguay).1994.
Se estimarán además los impactos en costos
asistenciales, sobre todo en lo relativo a medicamentos
y exámenes de laboratorio, en términos de reducción
de los mismos mediante el proceso.
