D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
ACTUALIZACIONES
TRATAMIENTO DEL ASMA
May. (M) Nicolás Theodosopoulos
Neumólogo del H.C.FF.AA.
RESUMEN
Se efectúa un análisis del tratamiento del asma adecuado a los conceptos patogénicos actuales; se fijan
los objetivos del mismo; se enumeran los fármacos antiinflamatorios y los broncodilatadores; luego se
incluyen en 2 grupos: uno para el tratamiento a largo plazo y otro para las exacerbaciones. Por último se
presenta un plan de tratamiento del asma por niveles de severidad.
SUMMARY
It is performed an analysis of the treatment for asthma, adjusted to current pathogenic concepts; its
objectives are stated; anti-inflammatory and bronchodilator pharmacological agents are listed; further on,
they are classified into two groups: one corresponding to long-term treatment and the other for
exacerbations. Finally, it is presented a treatment plan for asthma, according to severity levels.
I. INTRODUCCION
Es destacable el hecho de que en los últimos años
se ha constatado un incremento de la prevalencia,
morbilidad y mortalidad del asma a nivel mundial, y que
llamativamente esto sucede cuando al mismo tiempo
se está conociendo mejor la patogenia de la afección y
que se ha ampliado el arsenal terapéutico.
La prevalencia mundial del asma es del 5% al 10 %
de la población con los porcentajes más altos en los
países industrializados; se calcula para nuestro país
que la misma oscila entre 3 y 5%.
Según datos aportados por la División Estadísticas
del Ministerio de Salud Pública, la mortalidad anual
promedio por asma en el Uruguay en los últimos años
es 5/100.000 habitantes, 0.5% del total de
fallecimientos, unos 157 casos al año.
El asma se define actualmente como una
enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la
que participan varios tipos celulares en particular
mastocitos, eosinófilos, neutrófilos, linfocitos TH2 y
células epiteliales. En individuos susceptibles esta
inflamación provoca episodios recurrentes de disnea,
opresión torácica, tos y sibilancias especialmente
nocturnas y en las primeras horas de la mañana. Estos
episodios se asocian a una obstrucción difusa y
variable al flujo aéreo reversible espontáneamente o
con tratamiento.
Esta inflamación causa también incremento de la
hiperreactividad bronquial existente frente a diversos
estímulos.
Esta definición traduce un cambio conceptual
fundamental en el asma antes catalogada como una
afección primariamente de la función del músculo liso
de la pared bronquial y actualmente como una
enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea
producto de una compleja interacción entre mediadores
de la inflamación y células efectoras.
Las observaciones clínicas claves para estos
avances surgieron de las biopsias de mucosa bronquial
y estudios citológicos de lavados bronquioloalveolares,
efectuados por fibroscopía y de estudios postmortem
de la vía aérea de pacientes fallecidos en estado del
mal asmático.
Los hallazgos inmunohistológicos determinaron
las siguientes características del asma:
descamación del epitelio de la vía aérea
depósitos de colágeno debajo de la
membrana basal
edema
activación de los mastocitos
infiltración de células inflamatorias
(neutrófilos, eosinófilos y linfocitos TH2).
Esta inflamación de la vía aérea será la
determinante de la hiperreactividad, de la obstrucción
al flujo de aire, de los síntomas respiratorios y de la
PRESENTADO: 19 de Febrero de 1999
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https://doi.org/10.35954/SM1999.21.1.6
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cronicidad de la afección. También contribuyen a las
diferentes formas de limitación al flujo aéreo: la
broncoconstricción, el edema de la vía aérea, la
formación de tapones de mucus y la remodelación de
las vías aéreas.
La atopia, definida como la predisposición genética
al desarrollo de respuesta mediada por la IgE frente a
los aeroalergenos constituye el principal factor
predisponente para el desarrollo del asma.
Para confirmar el diagnóstico de asma se determina
la existencia de síntomas obstructivos de la vía aérea,
episódicos por lo menos parcialmente reversibles y se
descartarán diagnósticos alternativos. El diagnóstico se
hace con una historia clínica detallada, un examen
físico enfocado al sector respiratorio alto, tórax y piel, y
una espirometría para demostrar la reversibilidad de la
obstrucción bronquial. Otros exámenes paraclínicos se
harán para descartar diagnósticos diferenciales,
identificar factores precipitantes, evaluar severidad y
detectar complicaciones.
II. FASES DE LA RESPUESTA ASMATICA
Cuando un asmático atópico se expone a un
alergeno inhalatorio la obstrucción bronquial se
produce en pocos minutos con un pico máximo entre
los 20 y 30 minutos posteriores; esta es la respuesta
asmática precoz consecuencia de la acción directa
sobre el músculo liso bronquial de los mediadores
liberados por los mastocitos. En algunos casos esta
reacción termina rápidamente con el descenso de
estos mediadores de corta vida, pero en otros se
produce una segunda fase de obstrucción de la vía
aérea entre las 6 y 10 horas luego de la exposición al
alergeno. Esta se denomina respuesta asmática tardía
y sería el resultado del efecto de citoquinas específicas
que fueron liberadas con los mediadores de la
respuesta precoz o poco tiempo después de ellas.
Estas citoquinas de vida media más prolongada y
mayor potencia biológica son capaces de introducirse
en la circulación general y atraer células efectoras de la
respuesta inflamatoria (eosinófilos, neutrófilos,
linfocitos TH2) al lugar de la injuria, donde se produce
la activación de estas células con la consiguiente
liberación de nuevos mediadores químicos de la
inflamación. Toda esta secuencia de eventos se
produce con la finalidad de combatir el estímulo
provocador inicial y tiene como consecuencia la
inflamación de la vía aérea.
En suma: hay una respuesta asmática precoz
caracterizada por una broncoconstricción y una
respuesta tardía que presenta edema, inflamación y
secreciones en la vía aérea. El tratamiento de elección
de la primera son los fármacos broncodilatadores y
los de la segunda son los antiinflamatorios, sin
olvidar las medidas preventivas para evitar los factores
desencadenantes de la inflamación.
III. METAS DEL TRATAMIENTO
Previo al análisis de los fármacos a utilizar en el
tratamiento del asma, resulta indispensable primero
fijar los objetivos del mismo y que son:
prevenir los síntomas crónicos.
mantener una función respiratoria normal o lo más
cercana a ella.
mantener niveles normales de actividad física.
prevenir exacerbaciones recurrentes y reducir al
mínimo las hospitalizaciones y consultas en
emergencia.
indicar una farmacoterapia adecuada con el
mínimo de efectos colaterales o sin ellos.
satisfacer las expectativas de los pacientes y sus
familiares.
Un segundo punto de importancia complementaria
del tratamiento farmacológico lo constituye la aplicación
de medidas preventivas tendientes a evitar los factores
desencadenantes de la broncoconstricción e
inflamación, ya sean alergenos o irritantes y la
vacunación contra la influenza en las formas
persistentes de asma.
IV. TRATAMIENTO DEL ASMA
De acuerdo a lo referido anteriormente con respecto
a la patogenia y fases de la respuesta asmática, la
base conceptual del tratamiento indica que se
administrarán antiinflamatorios para combatir la
inflamación y broncodilatadores para la
broncoconstricción.
Las formas intermitentes de asma, aquellas que
presentan exacerbaciones de los síntomas separadas
por períodos de tiempo variables (semanas o meses)
requerirán medicación sólo si padecen síntomas,
mientras que las formas permanentes o persistentes
con sintomatología de intensidad variable (leve,
moderada o severa) deben recibir tratamiento diario a
largo plazo.
Los medicamentos antiasmáticos se dividen en 2
grupos: uno para el control a largo plazo, que se usa
para aplacar y mantener el control del asma persistente
y otro grupo de rápido efecto utilizado para tratar los
síntomas y las exacerbaciones.
Los antiinflamatorios a usar para el control del asma
a largo plazo son los corticoides y las cromonas
(cromoglicato de sodio y nedocromil) y los
modificadores de los leucotrienos.
1. CORTICOSTEROIDES:
Constituyen los más potentes y efectivos
antiinflamatorios actualmente disponibles; se usan para
la prevención de síntomas por períodos prolongados y
para la supresión, reversión y control de la inflamación.
La forma inhalatoria es la utilizada para el control a
largo plazo; la sistémica puede usarse para obtener un
rápido control de la enfermedad o en las formas de
asma persistente severo.
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MECANISMO DE ACCION: antiinflamación mediante el
bloqueo de la reacción tardía, reducen la
hiperreactividad bronquial, inhiben la producción de
citoquinas, la activación de la adhesión de proteínas y
la migración y activación de las células inflamatorias.
Revierten la disregulación de los beta 2 receptores e
inhiben la permeabilidad vascular.
EFECTOS ADVERSOS:
a) Inhalatorios: tos, disfonía y candidiasis
orofaringea. Cuando se administran altas dosis
pueden ocurrir efectos sistémicos, si bien esto no
es concluyente.
b) Sistémicos períodos cortos: alteraciones
reversibles del metabolismo glucídico, apetito
aumentado, retención de líquidos, aumento de
peso, hipertensión arterial, ulcus y alteraciones del
carácter.
períodos prolongados: supresión del eje hipófiso
– hipotálamo – suprarrenal, diabetes, hipertensión,
afinamiento de la piel, osteoporosis, cataratas,
síndrome de Cushing, debilidad muscular y en raras
ocasiones depresión inmunitaria.
Consideraciones sobre el uso de corticoides
inhalatorios en el asma:
deben usarse precozmente ya que se ha visto que
esto se asocia a una mejor respuesta
se usará la menor dosis posible que sea eficaz
utilizar inhalocámaras y enjuagues bucales
postinhalación
preferencia por los corticoides de mayor
metabolización hepática, más rápido clearence
sistémico luego de absorción, sin metabolitos
activos o menos potentes y con mayor afinidad por
los receptores.
En el caso de requerir el uso de corticoides orales
para el tratamiento a largo plazo, se aconseja usar la
mínima dosis efectiva, matinal y, si es posible, días
alternos.
2. CROMONAS:
Cromoglicato de sodio y nedocromil, se usan para
la prevención de los síntomas por períodos
prolongados y prevención del broncoespasmo inducido
por el ejercicio; se administran en forma inhalatoria.
MECANISMO DE ACCION: efectos antiinflamatorios
leves a moderados, bloquean la reacción precoz y
tardía frente a los alergenos, estabilizan la membrana
de los mastocitos, inhiben la liberación de mediadores
de eosinófilos y células epiteliales, y probable
interferencia con los canales del cloro.
EFECTOS ADVERSOS: son excepcionales.
Se utilizan en el asma leve persistente, pueden ser
de elección para iniciar el control a largo plazo en
niños. La desventaja mayor es la necesidad de usarlos
4 veces al día.
3. MODIFICADORES DE LOS LEUCOTRIENOS:
Son los últimos fármacos desarrollados para el
tratamiento del asma, se administran vía oral y se
indican para la prevención y control de los síntomas a
largo plazo, fundamentalmente en las formas leves de
asma.
MECANISMO DE ACCION: actúan en las fases precoz
y tardía de la respuesta asmática, mediante una
broncodilatación e inhibición de los efectos
proinflamatorios, incluyen edema, quimiotaxis de
eosinófilos y estimulación de glándulas mucosas. Un
grupo de estos fármacos compite con los leucotrienos
por los receptores y otro actúa inhibiendo la síntesis de
éstos a nivel de la quinta lipoxigenasa.
Actualmente en nuestro medio disponemos de 2
productos que son el Montelukast y el Zafirlukast
ambos actúan por antagonismo de los receptores. En
estudios preclínicos y clínicos los efectos adversos
que se evidenciaron fueron similares a los que
presentaron los grupos tratados con placebo. El
Zafirlukast tiene una metabolización hepática a través
del sistema del citocromo P450 y la única interacción
mayor es con la Warfarina, a la que le disminuye su
metabolización.
Para el tratamiento del asma a largo plazo, además
de los antiinflamatorios señalados se usan beta 2
agonistas y teofilinas de acción prolongada; se hará
referencia a ellos al analizar los fármacos
broncodilatadores.
4. BETA 2 AGONISTAS:
Broncodilatadores; los de rápida acción son de
elección para el tratamiento de los síntomas agudos y
prevención del broncoespasmo inducido por el
ejercicio, y para las formas de asma intermitente leve.
Los de efecto prolongado se usan en el tratamiento
a largo plazo y para la prevención de síntomas
especialmente nocturnos asociados al tratamiento
antiinflamatorio; pueden usarse en la prevención del
broncoespasmo inducido por el ejercicio y no deben
usarse para tratar las exacerbaciones agudas.
MECANISMOS DE ACCION: relajación del músculo
liso bronquial por activación de la adenil-ciclasa
intracelular, bloqueo de la reacción inmediata, inhiben
liberación de mediadores de los mastocitos, aumentan
el clearence mucociliar y disminuyen la permeabilidad
vascular.
EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES: taquicardia,
temblor de músculos esqueléticos, hipopotasemia,
aumento del ácido láctico, cefaleas e hiperglicemia.
La vía inhalatoria que es la más utilizada produce
menos efectos secundarios. Así como los corticoides
inhalatorios son la medicación antiinflamatoria de
elección para el manejo del asma a largo plazo, los
beta 2 agonistas inhalatorios de rápido efecto son los
más efectivos para controlar el broncoespasmo agudo.
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Su uso exagerado indica un mal manejo del asma y
la necesidad de incrementar la medicación
antiinflamatoria; tampoco se recomienda el uso regular
de los mismos, ya que pueden desarrollar tolerancia a
los efectos broncoprotectores, dificultar el control del
asma, inducir resistencia a los corticoides e
incrementar la mortalidad.
Los beta 2 agonistas de efecto prolongado son de
utilidad cuando se agregan a los esteroides inhalatorios
para el tratamiento del asma a largo plazo y de los
síntomas nocturnos.
5. METILXANTINAS:
Teofilina de liberación prolongada, de
administración por vía oral puede tener indicación para
el control y prevención a largo plazo de los síntomas
especialmente nocturnos, asociada a los esteroides
inhalatorios.
MECANISMOS DE ACCION: broncodilatación escasa
por relajación del músculo liso bronquial por inhibición
de las fosfodiestearasas y posible antagonismo de la
adenosina; podría tener un efecto antiinflamatorio e
inmunomodulador por afectar la infiltración de
eosinófilos en la mucosa bronquial así como disminuir
el número de linfocitos T en el epitelio con dosis
menores a las necesarias para la broncodilatación.
Aumenta el clearence mucociliar y la contractilidad
diafragmática.
Se aconseja un rango de concentración sérica de
teofilina más conservador, de 5 a 15 microgramos/ml.
como de efectividad terapéutica.
Se debe tener en cuenta que la absorción y
metabolización pueden ser afectadas por numerosos
factores: tabaquismo, interferencia con otras drogas,
insuficiencia cardíaca, etc..
En general no se recomienda para el tratamiento de
las exacerbaciones, ya que evidencia un mínimo
beneficio adicional a las dosis óptimas de beta 2
agonistas inhalatorios.
EFECTOS ADVERSOS: dosis usuales terapéuticas;
insomnio, malestar gástrico, agravación de úlceras o
reflujo gastroesofágico, hiperactividad sobre todo en
niños, dificultad en la micción en hombres añosos con
prostatismo.
EFECTOS TOXICOS AGUDOS POR DOSIS
EXCESIVAS: taquicardia, náusea, vómitos,
taquiarritmias, estimulación del SNC, cefaleas,
convulsiones, hematemesis, hiperglicemia e
hipopotasemia.
6. ANTICOLINERGICOS:
Bromuro de ipratropio, de administración
inhalatoria, débil broncodilatador, actúa en la fase
precoz de la respuesta asmática. Indicado para el alivio
del broncoespasmo agudo, revierte sólo el mediado
colinérgicamente, tiene efecto aditivo con los beta 2
agonistas pero el inicio de la acción es más lento,
puede ser un broncodilatador alternativo frente a la
intolerancia a los beta 2, es de elección para el
broncoespasmo debido a betabloqueantes.
MECANISMOS DE ACCIÓN: broncodilatación escasa
por inhibición competitiva de los receptores
muscarínicos colinérgicos, reduce el tono vagal
intrínseco de las vías aéreas, puede bloquear la
broncoconstricción refleja secundaria a irritantes o
esofagitis por reflujo gastroesofágico y puede disminuir
la hipersecresión mucosa glandular.
Tratamiento del asma por niveles:
El tratamiento farmacológico se hará de acuerdo al
nivel de severidad del asma según las características
clínicas previas al inicio del mismo. En la publicación
del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos de
Norteamérica sobre las normas para el diagnóstico y
tratamiento del asma, elaborado por un panel de
expertos (Mayo/1997), se categorizan 4 niveles de
severidad de la afección:
1. NIVEL 1: Asma mínimo intermitente:
Padece síntomas hasta 2 veces por semana, las
exacerbaciones son breves, está asintomático con pico
flujo espiratorio (PFE) normal entre las exacerbaciones,
puede presentar síntomas nocturnos hasta 2 veces en
el mes. La velocidad espiratoria forzada al primer
segundo (VEF1) o el PFE está en el 80 % o más del
predicto y la variación del PFE es menor del 20%.
TRATAMIENTO: se efectuará con beta 2 agonistas
inhalatorios de corta acción cuando sea necesario para
aliviar los síntomas, la intensidad del mismo dependerá
de la severidad de la exacerbación.
2. NIVEL 2: Asma mínimo persistente:
Tiene síntomas más de 2 veces en la semana, pero
menos de una vez al día; las exacerbaciones pueden
interferir con la actividad; los síntomas nocturnos se
presentan más de 2 veces al mes: el VEF1 o el PFE
son mayores o iguales al 80% del predicto y la
variación del PFE es entre un 20 y 30 %.
TRATAMIENTO: medicación antiinflamatoria
diariamente, corticoides inhalatorios (dosis bajas:
dipropionato de beclometasona 200 a 600 mcg. o dosis
equivalente de otro esteroide o una cromona
(cromoglicato o nedocromil). En este nivel, si fuera
necesario podría utilizarse una teofilina de liberación
prolongada, manteniendo concentraciones séricas de 5
a 15 mcg/ml asociada a los esteroides inhalatorios.
Puede usarse un modificador de los leucotrienos
como alternativa previa a los esteroides inhalatorios o a
las cromonas, o como complemento de los primeros.
3. NIVEL 3: Asma moderado persistente:
Síntomas diarios, deben usar beta 2 agonistas de
efecto rápido a diario; las exacerbaciones afectan la
actividad y se presentan 2 o más veces en la semana y
pueden durar días. Tienen síntomas nocturnos más de
1 vez en la semana. El VEF1 o el PFE oscila entre 60 y
80 % del predicto y la variación del PFE es mayor del
30%.
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TRATAMIENTO: medicación diaria con corticoides
inhalatorios (dosis media: DPB 600 a 1000 mcg. o
equivalente de otro corticoide asociado a un beta 2
agonista inhalatorio de acción prolongada (salmeterol o
formoterol), teofilina de liberación prolongada o un beta
2 en comprimidos.
medicación antiinflamatoria o recurriendo a los
fármacos necesarios para las exacerbaciones. Se
asesorará sobre las medidas de control ambiental
para evitar la exposición a alergenos conocidos y/o
irritantes y se enseñarán medidas de automonitoreo
(medición del pico flujo espiratorio).
4. NIVEL 4: Asma severo persistente: V. BIBLIOGRAFIA
Síntomas persistentes, actividad física limitada,
exacerbaciones frecuentes, síntomas nocturnos
frecuentes, el VEF1 o el PFE menores o iguales al 60
% del predicto y una variabilidad del PFE mayor al
30%.
(1) National Institutes of Health National Heart, Lung
and Blood Institute. Guidelines for the diagnosis
and management of asthma.NIH Publication Nº 97-
4051ª May. 1997
TRATAMIENTO: corticoides inhalatorios (dosis alta:
DPB > 1000 mcg. o la equivalente de otro corticoide) y
broncodilatadores de acción prolongada, beta 2
agonistas inhalatorios o en comprimidos, o teofilinas de
acción prolongada. Y corticoides vía oral 2
mgrs./kg./día de preferencia no sobrepasar los 60
mgrs./día.
(2) DAVIES RJ, WANG J. et al. New insights into the
understanding of asthma. Chest Suppl. 1997; 111:
2S-10S.
(3) BARNES PJ. Current therapies for asthma.
Promise and limitations. Chest 1997;111:17S-26S.
(4) HORWITZ RJ, BUSSE WW. Inflamation and
asthma. Clin.Chest Med. 1995;16;4;583.
En todos los niveles se usarán beta 2 estimulantes
de corta duración inhalatorios para controlar los
síntomas, la intensidad del tratamiento será de acuerdo
a la severidad de la exacerbación.
(5) FAHY JV, BOUSHEY HA. Controversies involving
inhaled B-agonists and inhaled corticosteroids in
the treatment of asthma. Clin.Chest Med.
1995;16;4;715.
El uso excesivo de beta 2 agonistas indica la
necesidad de incrementar la medicación para control a
largo plazo y se debe pasar al siguiente nivel.
(6) KAMADA AK, SZFLER SJ, et al. Issues in the use
of inhaled glucocorticoides. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 1996; 153: 1739-1748.
El tratamiento farmacológico se complementará con
la enseñanza de hechos básicos del asma, así como el
uso adecuado de los inhaladores e inhalocámaras, se
informará sobre la utilidad de cada tipo de
medicación, se desarrollará un plan terapéutico donde
el paciente tendrá participación aumentando la
(7) DAHLEN SE. Leukotrienes as common mediators
of airway obstruction evoked by many trigger
factors in asthma. Rev.Eur.Respir. 1998; 8: 60,
369.
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