D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
ACTUALIZACIONES
PROBLEMAS MEDICOS RELACIONADOS
CON LA MENOPAUSIA
Eq. Tte.1º (M) Betseda Sansone
Jefe de la División Formación y Capacitación de Profesionales de la Salud de la E.S.FF.AA.
I. INTRODUCCION
La función sexual femenina se inicia en el momento
de la concepción al establecerse el sexo genético y
sigue con la diferenciación sexual interna y externa.
Luego del nacimiento un coordinado proceso de
desarrollo lleva a los ovarios a un estado de
maduración en el que se integran sus funciones
ovulatoria, estrogénica y progestacional, el cual
comienza con la menarca.
Durante los 35 años que siguen a la menarca la
ovulación se repite cada 28 días. Este ciclismo
exteriorizado por la menstruación se interrumpe cuando
un óvulo es fecundado y se consigue un embarazo
seguido por la lactancia.
Cuando cesa la capacidad ovulatoria, las
menstruaciones desaparecen en la menopausia.
Este proceso está regido por el eje hipotálamo
hipófiso ovárico. Las hormonas involucradas son la
hormona relesora de gonadotrofinas LRH o GNRH
(hipotalámica), las dos gonadotrofinas hipofisarias, la
hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona
luteinizante (LH), la prolactina, el estradiol, y la
progesterona.
Estas hormonas actúan en íntima interdependencia
a inducir la producción cíclica de un óvulo maduro.
II. MENOPAUSIA
Se define menopausia al último período menstrual,
y Climaterio a la fase de envejecimiento de la mujer,
que marca la transición entre la etapa reproductiva y la
no reproductiva de la vida.
A partir de la menarca, los folículos más sensibles a
la FSH maduran primero. Es así que la ovulación se ve
afectada muchos años antes que ocurra la
menopausia.
Los ciclos difásicos alternan con ciclos
monofásicos. Estos últimos progresan hasta la
desaparición definitiva de los ciclos.
Entre los cambios morfológicos de los ovarios luego
de la menopausia se nota la disminución del tamaño de
los mismos, la superficie de ser rugosa pasa a ser lisa
y el color se torna blanco grisáceo. La supresión de la
ovulación determina la disminución de la progesterona.
La supresión de los ciclos foliculares determina la
disminución de los estrógenos, con disminución de LH
y FSH en los años que proceden a la menopausia.
Estas dos hormonas luego de la menopausia se
mantienen aumentadas definitivamente.
La actividad esteroidogénica se mantiene en la post
menopausia sobre todo a expensas de la conversión
de androstenediona procedente de las suprarrenales,
del tejido adiposo, tejido muscular y del hígado.
Esta conversión avanza con la edad y está en
proporción con la cantidad de tejido adiposo.
Dentro de los cambios atróficos se cuenta con una
desactivación de los receptores estrogénicos y una
disminución de ellos.
El climaterio en ocasiones se acompaña de
síntomas que constituyen el “síndrome climatérico”. El
uso ha consagrado el término menopausia para
designar el período de la vida de la mujer en el que se
presenta la sintomatología pre y post menopáusica.
III. IMPORTANCIA DE LA MUJER MENOPAUSICA EN LA
SOCIEDAD ACTUAL
La expectativa de vida del ser humano se ha
incrementado en este siglo. Es de esperar que la
tercera parte de la vida de la mujer sea post
menopáusica.
Hay que recordar que la mujer ha ganado lugar en
el mundo laboral y trabaja a la par del hombre. Este
mundo pensado para los hombres pone en desventaja
a la mujer con anatomía y fisiología diferentes.
PRESENTADO: 15 de Enero de 1999
60
https://doi.org/10.35954/SM1999.21.1.8
PROBLEMAS MEDICOS RELACIONADOS CON LA MENOPAUSIA
Eq.Tte.1ª (M) Betseda Sansone
61
VALORES DE HORMONAS OVARICAS
SECRECION PRODUCCION CONCENTRACION
PLASMATICA
(NG/DL)
EXCRECION
URINARIA
(UG/DIA)
ESTRADIOL
Menstruación 70 - 80 80 - 90 3 - 6 0 - 4
Ovulación 400 - 800 450 -1000 30 - 70 4 - 1
Fase
progestacional 250 270 20 3 - 10
ESTRONA
Menstruación 60 - 80 100 - 120 5 4 - 8
Ovulación 250 - 500 300 - 120 15 - 30 10 - 25
Fase
progestacional 150 250 10 - 12 10 - 25
ESTRIOL
Menstruación 0 - 15
Ovulación 10 - 50
Fase
progestacional 10 - 60
PROGESTERONA
Fase
folicula
r
1.500 2.100 20 - 400 500 - 2000
Fase
pro
g
estacional 24.000 25.000 140 - 2.000 2.000 - 6.000
TESTOSTERONA 300 5 - 35 300
Androstenediona 3.200 120 - 160
IV. PERIODO CLIMATERICO
Según la OMS se define período climatérico al
tiempo que precede y acompaña a los síntomas que
aparecen anunciando la desaparición de las
menstruaciones.
La sintomatología es rica y variable, la frecuencia
de los diferentes trastornos es diferente en los distintos
estudios epidemiológicos.
Estos síntomas, la mayoría de ellos subjetivos,
varían en número e intensidad según las mujeres, 20 %
tendrán una menopausia muda o sea sin ningún
síntoma clínico. Esta clínica obedece no solo a la falta
estrogénica sino al contexto sociocultural de cada
paciente.
A) Frecuencia de los principales síntomas del
Climaterio
Aumento de peso del 7% al 60% según los autores
Tuforadas de calor del 55% al 67%
Fatiga
del 18% al 43%
Nerviosismo del 0% a 41%
Sudoración del 0% a 39%
Jaqueca
de 0% a 38%
Insomnio
del 26% al 32%
Depresión del 30% al 38%
ningún síntoma de 0% a 14%
Hiperandrogenismo de 0% a 6%
1. TUFORADAS DE CALOR
Es el síntoma más frecuente, lo sufren 75% de las
mujeres que están en menopausia, el 82% de las
mujeres que están a un año de su menopausia y un
20% luego de transcurridos 5 años de la menopausia.
Se desarrollan en tres fases. Los pródromos;
durante la noche, la mujer se despierta antes que
aparezcan síntomas, luego el calor empieza a sentirlo
en la cara y cuello y se extiende al tórax y espalda
pudiendo generalizarse.
Objetivamente hay una vasodilatación periférica con
rubor de las zonas comprometidas aumenta la
temperatura periférica. También se puede asociar una
PROBLEMAS MEDICOS RELACIONADOS CON LA MENOPAUSIA
Eq.Tte.1ª (M) Betseda Sansone
hipersudoración, y aumento de la frecuencia cardíaca
con alta acción del ecg.
La presión arterial no se modifica.
La mujer busca refrescarse, la fase de resolución se
caracteriza por temblores y chuchos de frío.
La duración de las tuforadas de calor puede variar
de algunos segundos hasta 3 minutos.
Fisiopatología
Las tuforadas de calor se acompañan de
variaciones hormonales, pero éstas no son solo la
causa determinante de estos síntomas.
La hipoestrogenemia, el aumento de LH y FSH. Hay
un pico de liberación de LH luego de la tuforada y un
pico de aumento de ACTH que precede a la misma.
Ni el síndrome de Turner ni las amenorreas
hipotalámicas se acompañan de tuforadas. Las
variaciones hormonales serían la consecuencia de
perturbaciones de varios sistemas, de
neurotransmisores cerebrales responsables de
mantener la temperatura corporal.
Los síntomas vegetativos orientan a alteraciones de
tono simpático.
La noradrenalina influye sobre la termorregulación.
Existen receptores estrogénicos sobre las neuronas
noradrenérgicas. La hipótesis actual sería que el
hipoestrogenismo determina una hipertonía del sistema
noradrenérgico.
La apomorfina que estimula la hipotermia y los
antidopaminérgicos determinan una disminución de las
tuforadas de calor.
2. MANIFESTACIONES NEUROPSÍQUICAS
Estas manifestaciones implican a un tercio de las
mujeres climatéricas. Los síntomas son muy variados,
pueden verse jaquecas, depresión, fatiga, insomnio,
irritabilidad, pérdida de la autoestima, dificultad en la
concentración.
La incidencia de las manifestaciones neuropsí-
quicas es mayor en el período que precede a la
menopausia, cuando las fluctuaciones hormonales son
muy importantes. La hormonoterapia de sustitución o
remplazo (TSH) corrige de forma espectacular la
mayoría de estos síntomas. En la perimenopausia
actúa sobre la irritabilidad, en la post-menopausia los
estrógenos suprimen o atenúan la depresión.
Los esteroides modulan el metabolismo de los
neurotransmisores cerebrales implicados en la
regulación de las hormonas.
El estradiol disminuye el umbral de respuesta al
electroshock, aumenta por lo tanto la excitabilidad
cerebral y puede ser epileptógeno.
A la inversa la progesterona reduce la excitabilidad
cerebral, tiene efecto hipnótico. Turan muestra que la
administración de estradiol tiene efectos prácticamente
idénticos a la administración de antidepresivos
tricíclicos sobre pacientes depresivas.
3. TRASTORNOS DEL SUEÑO
Están descritos en el 60% de las mujeres sin
antecedentes de insomnio, y la mayoría de las veces
se acompaña de tuforadas de calor.
No se sabe con exactitud la relación entre las
tuforadas de calor y los trastornos del sueño pero se
piensa que ambos se deben al déficit hormonal que
altera los neurotransmisores cerebrales.
4. TRASTORNOS SEXUALES
Los estudios muestran que 2 de cada 3
perimenopáusicas presentan trastornos de la libido.
Esta disminución está más relacionada a problemas
psíquicos que a déficit hormonal.
Existen autores que describen que la TSH tiene un
efecto favorable sobre la libido pero débil.
5. SIGNOS CUTÁNEOS DE HIPERANDROGENISMO
La carencia hormonal de estrógenos y de
progesterona puede determinar un hiperandrogenismo.
Este pude preceder, acompañar o seguir a la
menopausia. Este síndrome se manifiesta por
alteraciones en piel y faneras, como seborrea de cara y
cuero cabelludo, acné, hirsutismo y caída del cabello.
Muchos mecanismos pueden explicar el
hiperandrogenismo, el aumento de la fracción
circulante libre de andrógenos de origen suprarrenal,
por la ausencia de competencia de los receptores
cutáneos, de testosterona y progesterona y estradiol.
6. DOLORES ARTICULARES
Estos síntomas muy frecuentes, pocas veces se
tratan como debidos a déficit hormonal, no están
asociados ni a la osteoporosis, ni a la artrosis.
Desaparecen en unas semanas posterior al comienzo
de tratamiento hormonal sustitutivo.
7. OTROS TRASTORNOS
Los más frecuentes son el aumento de peso y los
dolores articulares.
El aumento de peso es muy frecuente entre las
mujeres perimenopáusicas, comienza alrededor de los
45-50 años y varia entre 3 y 10 kg.
Hay varios factores que intervienen en esta
ganancia de peso: factores psicológicos, metabólicos, y
factores centrales.
La mejor actitud es la prevención de toda mujer a
partir de los 40 años.
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V. CONSECUENCIAS A MEDIANO PLAZO DE UNA
MENOPAUSIA NO TRATADA
Envejecimiento cutáneo
El envejecimiento cutáneo se desarrolla en los dos
sexos debido a envejecimiento celular y al
envejecimiento actínico provocado por el sol.
En la mujer se suma el déficit estrogénico luego de
la menopausia.
Las pacientes se quejan de sequedad de piel,
prurito, piel más sensible. Estos signos se deben al
aumento de la degradación del colágeno dérmico, y a
las anomalías de la síntesis de colágeno por los
fibroblastos de la dermis.
En el animal castrado, las modificaciones de la
estructura y de la actividad mitótica de la dermis y de
las células epidérmicas son corregidas por la
administración de estrógeno.
La terapia de sustitución hormonal regresa los
síntomas subjetivos como la sequedad de piel y el
prurito. Siempre que ésta comience inmediatamente de
producida la menopausia. De todas formas la prueba
biológica de la acción estrogénica sobre la piel es
hipotética.
Al parecer, la acción estrogénica sería indirecta, por
intermedio de citoquinas celulares producidas bajo
influencia hormonal, dado que los queratocitos, y los
melanocitos parecen no poseer receptores
estrogénicos, así como los fibroblastos.
VI. PATOLOGÍA VULVO VAGINAL
Intervienen en la falta hormonal y el envejecimiento:
1. VAGINITIS ATROFICA
El epitelio vaginal es muy sensible a los cambios
hormonales, ante la disminución hormonal puede
atrofiarse rápidamente con desaparición de las células
intermedias claras cargadas de glucógeno. El medio se
alcaliniza y las bacterias intestinales se pueden
desarrollar. Por otra parte al ser un medio vaginal
alcalino no se desarrollan ni trichomonas ni cándidas.
Las vaginitis post menopáusicas son polibacte-
rianas.
2. ATROFIA VULVAR
La carencia estrogénica determina sobre las
glándulas mucosas atrofia, la vulva presenta luego
sequedad, actúa a nivel de los vasos y la piel vulvar se
vuelve pálida, determina a nivel del colágeno la atrofia
de los labios vulvares. Es muy difícil a veces diferenciar
entre la atrofia post menopáusica y el liquen esclero
atrófico.
La hormonoterapia de reemplazo tiene más efecto
preventivo que curativo, y no parece tener efecto sobre
el liquen.
VII. PATOLOGIA URINARIA
1. CISTITIS A REPETICION ASEPTICAS
Son debidas a las modificaciones atróficas de la
mucosa vesical, a veces a una estenosis del meato
uretral. La recurrencia de estas cistitis puede ser
impedida por tratamiento estrogénico local o general.
2. INCONTINENCIA URINARIA
Es frecuente en la mujer de alrededor de los 50
años. La menopausia no es el único factor etiológico de
la incontinencia urinaria de esfuerzo. Esta sería más
bien un factor revelador de agravación.
Los efectos de la estrógenoterapia sobre la
incontinencia urinaria son según los autores a veces
contradictorios.
Fantino encontró ningún efecto sobre los
parámetros de la función uretral utilizando
estrógenoterapia. Sí notó disminución de las micciones
nocturnas. Este autor tiene la hipótesis que la
hormonoterapia afecta el umbral sensorial del tracto
genital.
Otros autores encuentran en el 50% de los casos
mejoría por un aumento de la presión uretral. Estas
modificaciones tienen explicación ya que se han
encontrado receptores estrogénicos en el tracto
urinario inferior, (trigono, uretra proximal y distal y
músculos perineales).
VIII. MODIFICACIONES POST MENOPAUSICAS A
LARGO PLAZO
1. OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es una afección caracterizada por
una disminución de la masa ósea que lleva a
disminución de la resistencia del esqueleto y aumento
del riesgo de fracturas.
Se describen dos tipos de osteoporosis: Tipo I entre
los 55 y 65 años responsable de aplastamientos
vertebrales, y de la pérdida de masa ósea en los
huesos trabeculares, se presenta debida a la falta
hormonal, es la más frecuente.
Tipo II aparece 15 años más tarde, y es
responsable de fracturas de cuello de fémur. La
pérdida de hueso es cortical debido a la edad.
La osteoporosis es una enfermedad que afecta a
millones de mujeres en todo el mundo.
Epidemiológicamente hay evidencia que sugiere
que la pérdida de densidad ósea en las vértebras y las
fracturas están íntimamente relacionadas.
Los estrógenos en bajas concentraciones luego de
una menopausia natural o artificial son causa de una
pérdida rápida de masa ósea.
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PROBLEMAS MEDICOS RELACIONADOS CON LA MENOPAUSIA
Eq.Tte.1ª (M) Betseda Sansone
La terapia hormonal de reemplazo de la
menopausia, iniciada rápidamente, revierte la pérdida
de masa ósea que ocurre normalmente en esos años.
Estudios realizados por Eiken compararon mujeres
menopáusicas que fueron divididas en tres grupos:
A) pacientes sanas no tratadas con hormonas ni
tomando vit. D.
Se les dio durante 8 años preparados orales
conteniendo 2 mg de estradiol y 1 mg de noretisterona.
(Nº 50 pacientes)
B) A estas pacientes se les medicó con terapia
secuencial 12 días 2 mg de estradiol seguidos
por 19 días de comprimidos conteniendo 1 mg
de acetato de noretisterona y 2 mg de estradiol.
Los últimos 6 días 1 comprimido al día que
contiene 1 mg de estradiol. (Nº 50 pacientes)
C) Estas pacientes tomaron 1 tableta diaria de
placebo.
Durante los 24 meses de estudio doble ciego las
151 mujeres tomaron tabletas de igual color y tamaño.
Luego se les invitó a entrar en un estudio abierto.
Se les midió la densidad de masa ósea a nivel del
radio, cabeza de fémur y columna vertebral.
Luego de 8 años de tratamiento, se vio que
aquellas mujeres que habían recibido terapia hormonal
de reemplazo tenían significativamente mayor cantidad
de masa ósea tanto a nivel de la columna vertebral
como en el radio y cabeza de fémur que el grupo de
mujeres no tratadas.
TABLA DE EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE
LA DENSIDAD OSEA EN LA COLUMNA LUMBAR AL
INICIO Y AL FINAL DEL TRATAMIENTO (ESTUDIO)
TRATAMIENTO Nº. de ESPINALUMBAR
PACIENTES
Placebo 26 Año0
0.998 (0.129) Año8
0.994 (0.138)
Hormonoterapia 47 0.967 (0.148) 1.084 (0.186)
Epidemiología
Las fracturas y los aplastamientos vertebrales son a
menudo asintomáticos.
Se supone que el 25% de las mujeres blancas
mayores de 60 años tendrán signos radiológicos
evidentes de fracturas vertebrales.
Las fracturas de puño son estimadas en 10%
alrededor de los 70 años y esta cifra se eleva al doble a
los 85 años.
Las fracturas de cuello de fémur son invalidantes en
un tercio de los casos, deben ser hospitalizadas o
atendidas en centros especializados.
a) VENTAJAS DE LA PREVENCION
La prevención con terapia hormonal sustitutiva
puede según algunos autores disminuir 80 a 90% los
aplastamientos vertebrales y hasta un 50% las
fracturas de cuello de fémur.
Patogenia
Las fracturas patológicas a causa de la pérdida
ósea tienen 3 causas:
Osteopenia Fisiológica.
La masa ósea a partir de los 30 años comienza a
disminuir en los huesos esponjosos y a partir de los 40
en los huesos corticales.
Se calcula en la mujer una pérdida del 0.6% a 1.2%
anual, esta cifra aumenta luego de la menopausia.
Alteración del balance cálcico.
Esta alteración explica el Tipo ll de osteoporosis.
Déficit Estrogénico.
En 1981 Christiansen mediante un estudio con
mujeres tratadas con estrógenos y otras tratadas con
placebo, demostró que la pérdida ósea era mayor en
aquellas mujeres no tratadas con estrógenos.
El efecto de los estrógenos se explica por la
presencia de receptores estrogénicos en los
oestoblastos.
En ausencia de estrógenos habría una
hipersensibilidad de los huesos a la paratohormona.
La hipereabsorción ósea determinaría una
hipercalcemia y por lo tanto una disminución de la
paratohormona, de la síntesis del 1.2 - 1.25
dihydroxycholcalciferol, con la consiguiente disminución
de la absorción intestinal de calcio.
Los receptores de la paratohormona y a la 1.25 (oh)
D3 han sido hallados en los osteoblastos. El efecto
inhibidor sobre la resorción ósea de la calcitonina se
explica por la presencia de receptores en los
osteoclastos.
Pero no se ha podido probar que la osteoporosis se
deba a déficit de calcitonina.
No se ha dilucidado aún la fisiopatología de la
osteoporosis.
Acción de la Progesterona
Algunos progestágenos tienen un pequeño efecto
positivo sobre el hueso.
Por lo general se utilizan en aquellas pacientes que
tienen contraindicada la estrogenoterapia.
b) FACTORES DE RIESGO PARA OSTEOPOROSIS
Un 25% de la población femenina blanca sufrirá de
osteoporosis. Dado que ésta es una enfermedad
silenciosa es importante destacar algunos factores que
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D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
pueden ayudar a distinguir las pacientes con mayores
posibilidades de ser afectadas por esta enfermedad.
Raza blanca u oriental.
Antecedentes familiares.
Menopausia precoz.
Talla baja. Bajo peso.
Alimentación pobre en calcio.
Exceso de vitamina D.
Exceso de cafeína.
Exceso de proteínas, sodio, y fibras.
Alcohol.
Tabaco.
Sedentarismo.
Otros factores implicados serían: enfermedades
endocrinas como la diabetes, el hipercorticoidismo,
hipertiroidismo e hiperparatiroidismo.
Otras enfermedades que también influyen son la
insuficiencia renal, la falta de estómago, y síndromes
de malabsorción.
Dentro de factores yatrogénicos, medicamentos
como los antiácidos, los corticoides, las hormonas
tiroideas, y los anticonvulsivantes pueden ser factores
que favorezcan la osteoporosis.
c) MARCADORES BIOLOGICOS
Estos permiten evaluar la velocidad de la
reabsorción ósea. La medida de la excreción urinaria
de calcio y de hidroxiprolina en la orina de la mañana
luego de 12 horas de ayuno, es una medida indirecta.
Otras medidas indirectas son, el índice calciuria/
creatina, el cual si está mayor a 0,15 mg. indica una
reabsorción acelerada.
Otros marcadores podrían ser residuos de
proteínas óseas en orina o residuos de pyridoxinolina.
La formación de hueso puede ser evaluada por la
dosificación de fosfatasa alcalina en el plasma. La
dificación de osteocalcina, demuestra indirectamente la
destrucción ósea. Cuanto mayor es la destrucción del
hueso mayor es la dosificación de osteocalcina.
(SLEMENDA)
La pérdida de hueso predomina sobre la neo
formación del mismo, luego de la menopausia. Esta
pérdida puede ser rápida en el 25 a 30% de las
pacientes, > 3% de masa ósea del 70 al 75% de las
pacientes.
d) TECNICAS DE EVALUACION DE LA MASA OSEA
La radiografía, fotodensitometría, la absortometría
mono fotónica, son técnicas simples de débil irradiación
que miden la densidad de hueso cortical, de puño y de
mano.
Estas técnicas no permiten diferenciar la población
osteoporótica de la población normal. (CASTELL)
La tomodensitrometría ósea cuantitativa es un
método que se utiliza sobre todo en el hueso
esponjoso. Presenta la desventaja de ser costosa y de
irradiar sobre todo si se utilizan rayos X de doble
energía. (OTT)
IX. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN
LA MUJER POST MENOPAUSICA
La pérdida de la función ovárica duplica el riesgo de
cardiopatía cardiovascular. Edad y antecedentes
familiares, a partir de los 50 años la mujer tiene riesgo
muy similar al varón de cardiopatía isquémica.
(EAKEN)
Hipertensión arterial, si bien es de menor riesgo que
en el varón es más lábil y de más difícil manejo que en
el sexo masculino.
Tabaquismo:
Distribución de la grasa corporal, la obesidad de
tipo androide es de peor pronóstico que aquella propia
de la mujer que se distribuye en caderas y parte baja
del abdomen.
Vida sedentaria:
Personalidad agresiva, con mal manejo del estrés.
Matrimonio, la mujer que se mantiene soltera o se
encuentra separada de su cónyuge tiene menor riesgo
de enfermedad coronaria.
Factores metabólicos: A) luego de la menopausia
aumentan las concentraciones séricas de colesterol
total, triglicéridos y LDL.
B) la diabetes aumenta en la
mujer hasta 3 veces el riesgo de coronariopatía si se
compara con mujeres no diabéticas.
X. ACCIONES DEL ESTRADIOL SOBRE EL
ENDOTELIO CARDIOVASCULAR
1. RELAJACIÓN MUSCULAR:
La respuesta a la administración de 17B estradiol
es un aumento de la relajación de las coronarias
(previamente contraídas con tromboxane A2). Esta
relajación fue significativamente mayor en las arterias
coronarias de las mujeres que las de los hombres.
(CHESTER)
No se vieron diferencias entre las arterias con o sin
la inhibición de Oxido Nítrico o ciclo oxigenasa.
Estos resultados indicaron que los estrógenos
actúan por un mecanismo independiente (in vitro).
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PROBLEMAS MEDICOS RELACIONADOS CON LA MENOPAUSIA
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2. INHIBICIÓN DE FACTORES CONSTRICTORES:
Varios estudios realizados en animales mostraron
que los estrógenos inhiben la respuesta a factores
vasoconstrictores como la Acetilcolina. También se
observó tanto in vitro como in vivo la inhibición de
efectos constrictores de la Angiotensina ll, sugiriendo
un efecto inhibitorio sobre el sistema Renina angio
tensina.
Se compararon curva de respuesta de ratas
ovariectomizadas tratadas con 17B estradiol, con
respecto a ratas ovariectomizadas tratadas con
placebo, durante 14 días.
La angiotensina ll indujo una significativa menor
contracción en arterias coronarias provenientes de las
ratas tratadas con 17B estradiol. (CHENG)
Efectos estrogénicos recientemente descubiertos:
Regulación de la transcripción de la sintetasa de
óxido nítrico.
Reducción de los radicales libres de oxígeno en
las paredes arteriales.
Inhibición de la vasoconstricción inducida.
Aumenta la conducción de potasio.
Altera la proporción de colágeno y elastina.
Altera la proporción de procolágeno tipo l y tipo lll.
Aumenta la formación de vasos colaterales.
Potencia el efecto angiogénico del crecimiento del
factor fibroblástico.
Posibles mecanismos fisiológicos de cardioprotección:
Aumenta HDL-colesterol.
Disminuye el LDL-colesterol.
Reduce la oxidación del LDL-colesterol.
Disminuye las lipoproteínas.
Se une a receptores estrogénicos vasculares.
Reduce el tono vascular.
Preserva la función endotelial.
Aumenta la liberación de prostaglandina l 2.
Disminuye la formación de tromboxano A 2.
Disminuye el fibrinógeno plasmático.
Reduce las grasas, glucosa y los niveles de
insulina.
Mecanismo de protección Cardiovascular de la Terapia
Hormonal de Sustitución
No existen estudios ramdomizados sobre el efecto
protector de la TSH sobre la enfermedad
cardiovascular.
Se deberían investigar las implicancias de la TSH,
pues según sea la composición de la misma serán los
efectos sobre los niveles de los lípidos y las
lipoproteínas sino también sobre la fibrinolisis, la
sensibilidad a la insulina y la función arterial.
En pacientes con enfermedad coronaria
comprobada por estudio angiográfico se comprobó un
aumento de las HDL, disminución de las LDL y las
lipoproteínas con TSH oral.
En algunas fórmulas orales se produce incremento
de los triglicéridos, lo que seguramente no ocurre en la
mujer sana.
En cuanto a la forma transdérmica disminuye la
LDL en menor proporción que la TSH oral evita el paso
hepático en la síntesis de las lipoproteínas lo que se
traduce en una disminución de los triglicéridos. (BUSH)
(GRUCHOW)
Los progestágenos para proteger el endometrio,
tienden a antagonizar los efectos de los estrógenos
sobre los factores de riesgo metabólico.
Los estudios realizados por Adachi, mostraron que
la medroxi progesterona utilizada en dosis de 10 mg
por día en períodos de 15 días cada mes, no presenta
efectos sobre la densidad ósea, reduce los niveles de
triglicéridos en sangre durante un año y no afecta los
HDL.
Dosis de 20 mg por día durante 15 días cada mes
causan reducción de los triglicéridos, HDL, pudiendo
aumentar el riesgo cardiovascular.
XI. SINDROME X
Esta afección caracterizada por dolor anginoso
(retroesternal), depresión del segmento ST en el ECG
durante el ejercicio, angiografía normal, es más
frecuente en mujeres que en varones.
Las pacientes portadoras de Síndrome X son por lo
general menopáusicas y tienen síntomas de
insuficiencia ovárica.
En estas pacientes la estrógenoterapia sustitutiva
podría ser una terapéutica adyuvante para reducir la
frecuencia del dolor.
Rosano estudió a 107 mujeres con Síndrome X, de
ellas 43 eran histerectomizadas; las más jóvenes (entre
30 y 40 años) habían comenzado con el Síndrome X
antes de transcurridos 3 años posteriores a la
histerectomía.
Estudios a doble ciego no pudieron demostrar que
la estrogenoterapia sea efectiva en el desnivel del ST
del ECG, en el Síndrome X.
Clínicamente se observó una mejoría del dolor,
tanto en su frecuencia como en la intensidad del
mismo. Pero estos valores no fueron estadísticamente
significativos.
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El Síndrome X es causado por múltiples factores y
la analgesia producida por los estrógenos tendría un
mecanismo aún no conocido.
La Imipramina reduce el dolor retropectoral en el
Síndrome X por mecanismo central. Se supone que la
acción de los estrógenos sería parecida.
En suma podríamos concluir que en aquellas
pacientes menopáusicas aquejadas del Síndrome X, la
estrógenoterapia de sustitución sería beneficiosa.
XII. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Es una forma de demencia pre-senil.
Aparece a una edad promedio de 55 años.
Se caracteriza por trastornos de la personalidad y
continúa con rápido aumento de signos de
deterioro como son alteraciones del carácter y la
conducta hasta una etapa terminal de postración y
severo déficit intelectual.
La incidencia entre personas de 40 a 60 años es de
0.1 %. Desde los 65 años en adelante el 11% presenta
demencia de grado leve a moderado, el 40% presenta
un cuadro demencial severo.
La enfermedad de Alzheimer es la cuarta causa de
muerte luego de las enfermedades cardíacas, el cáncer
y los accidentes cerebro vasculares.
La enfermedad de Alzheimer, es una enfermedad
degenerativa del cerebro, no hay recuperación.
La enfermedad ataca las células nerviosas en todas
partes de la corteza del cerebro así como algunas
estructuras circundantes.
Se deterioran las capacidades para gobernar las
emociones, reconocer errores y diseños, coordinar el
movimiento y recordar.
Al final la persona enferma pierde toda memoria y
todo funcionamiento mental.
Desde el punto de vista anátomo patológico los
tejidos cerebrales de los pacientes con Alzheimer
revelan dos anormalidades: fibras de células nerviosas
retorcidas conocidas como enredos neurofibrilares, los
que se encuentran dentro de las neuronas, y una
proteína transformadora llamada tau.
Por fuera de las células existen placas neuriticas,
que están compuesta de una proteína conocida como
B amilloide.
Alrededor de estas placas está el detrito de
neuronas moribundas. No está claro si las amiloides
causan la destrucción de las células nerviosas o si es
el resultado de otro proceso que también mata estas
células.
Estas placas y estructuras fibrilares se encuentran
en casi todas las personas mayores de 90 años.
En la enfermedad de Alzheimer estas placas están
muy concentradas y su presencia parece estar
relacionada con una deplección del neurotransmisor
Acetilcolina.
La etiología de la enfermedad de Alzheimer no es
bien conocida.
Se han identificado la mayoría de los genes
responsables de la enfermedad de Alzheimer de
comienzo temprano. Estos genes se encuentran en el
cromosoma 14, 1, y 21.
Los cromosomas 1 y 14 están relacionados con la
apoptosis neuronal.
Personas con Síndrome de Down presentan copias
extra del cromosoma 21, quienes desarrollan en su
mayoría la enfermedad de Alzheimer si viven hasta los
40 años.
Factores climáticos, infecciosos, exposición a
metales, campos magnéticos, traumatismos así como
factores autoinmunes han sido invocados como
posibles factores vinculados a la etiología de la
enfermedad de Alzheimer.
1. PREVENCION DE LA ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER
a) MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS
Estudios recientes de gemelos idénticos que toman
medicamentos antiinflamatorios mostraron una
incidencia inferior de enfermedad de Alzheimer que los
hermanos que no lo hacían.
Los medicamentos más eficaces parecen ser los
esteroides, pero se vio que también tienen efecto
aunque más débil la aspirina, el ibuprofeno y el
naproxeno.
b) LA EDUCACIÓN CONTINUA Y AGUDEZA MENTAL
Se ha reportado un riesgo más alto para la
enfermedad de Alzheimer en personas con menos
educación y menos riesgo de enfermedad de Alzheimer
en personas mentalmente activas.
c) FACTORES AMBIENTALES
La asociación de enfermedad de Alzheimer
aluminio y zinc es una causa de alarma. Se deberían
de evitar medicamentos con alto contenido de aluminio.
d) TABAQUISMO
Si bien no se recomienda el uso de tabaco como
una medida preventiva existen estudios que indican
una incidencia menor de enfermedad de Alzheimer
entre los pacientes fumadores.
e) ESTROGENOS
Existen estudios que han mostrado que la mujeres
que están bajo influencia de terapia hormonal
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PROBLEMAS MEDICOS RELACIONADOS CON LA MENOPAUSIA
Eq.Tte.1ª (M) Betseda Sansone
sustitutiva con estrógenos, tienen una incidencia
menor ( 40 a 50 %) que aquellas mujeres que no lo
hacen.
( Fillit H.) ( Ohkura T.)
Los estrógenos actúan sobre las células nerviosas,
las hacen más sensibles al factor de crecimiento de los
nervios y estimulan la producción de acetil colina.
Mejoran la circulación cerebral el EEG, y las
funciones cognitivas ( Ohkura ).
Los estrógenos usados en pacientes tratadas con
tacrine se mejora la acción de este medicamento.
XIII. HORMONOTERAPIA DE REEMPLAZO
Se denomina Hormonoterapia de sustitución o
reemplazo (TSH) a la administración de hormonas
sexuales en déficit, de forma de restaurar o mejorar los
efectos determinados por la carencia de estas luego de
la menopausia.
Es necesario un examen clínico y paraclínico antes
de administrar la hormonoterapia de sustitución. Este
examen debe incluir la mama, el endometrio, el perfil
lipídico, la glicemia y la coagulación sanguínea y la
función heática.
1. TIPOS DE HORMONAS
Se emplean estrógenos naturales como el 17 B
estradiol micronizado, los estrógenos conjugados y el
valerianato de estradiol.
Los progestágenos, en su forma micronizada así
como sus derivados con 19 átomos de carbono
(acetato de noretisterona) o con 21 átomos de carbono
(acetato de medroxiprogesterona, acetato de
ciproterona).
La tibolona es un gonado mimético de síntesis con
acción estrogénico progestacional y androgénica.
2. USO DE LAS HORMONAS
La hormonoterapia de sustitución es diferente en
las mujeres con útero intacto que en aquellas pacientes
histerectomizadas. En las pacientes con útero se debe
utilizar asociación de estrógenos y progestágenos a
efectos de proteger el endometrio.
En las pacientes histerectomizadas lo más
frecuente es la utilización de estrógenos aislados.
DOSIS
Las dosis de estrógenos reconocidas para el
tratamiento del Síndrome climatérico pueden no ser
suficientes para prevenir la pérdida de masa ósea.
(CONSENSUS)
Vía oral:
estrógenos conjugados 0.625 mg en 24 horas
valerianato de estradiol 2 mg en 24 horas
estradiol micronizado 2 mg en 24 horas
Vía transdérmica:
en forma de gel de 17 b estradiol 0.75 a 3 mg en
24 horas
en forma de parches 25 a 50 mcg en 24 horas
Vía vaginal:
óvulos de benzoato de estradiol 1 mg
cremas de estrógenos conjugados naturales 1 a 4g
en 24 horas.
Las dosis de progestágenos son menos precisas
que para los estrógenos y deben ser adaptadas a cada
paciente. Es necesario dar 12 a 13 días de
progestágenos, sabiendo que las metrorragias se
producirán al culminar los progestágenos. En aquellas
pacientes que están lejos de la menopausia se pueden
asociar a los estrógenos durante todo el mes (terapia
continua) provocando así una atrofia endometrial por lo
que no se producen sangrados.
Vía Oral
Acetato de medroxiprogesterona: 2.5 a 5 mg en 24
horas
Acetato de noretisterona: 0.75 a 2.5 mg en 24 hs.
Promegesterona: 0.25 a 0.5 mg en 24 horas
Acetato de ciproterona: 1 mg en 24 horas
Progesterona natural micronizado: 100 mg a 200
mg en 24 horas
Vía Transdérmica
Parches transdérmicos 0.25 mg en 24 horas
Vía Vaginal
Ovulos de acetato de medroxiprogesterona 25 a
50 mg en 24 horas
Ovulos de progesterona natural micronizada 100 a
400 mg en 24 horas
VIA TRANSDERMICA
La hormona se aplica directamente sobre la piel, ya
sea en forma de gel o parches cutáneos el 17 B
estradiol está en depósito con una membrana limitante,
así como el acetato de noretisterona.
Otra modalidad es el parche de segunda
generación, en el cual el estradiol está disuelto en una
matriz sólida.
VIA SUBCUTANEA
Se trata de implantes que se colocan con pequeñas
incisiones los que pueden ser de estrógenos,
progestágenos, o andrógenos. Aún no están
dispuestos en nuestro medio.
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D.N.S.FF.AA. – Vol.21 Nº 1 – Julio 1999
VIA INTRAMUSCULAR
Luego de una revisión usando Medline de la
literatura de habla inglesa y germana, publicada hasta
mayo de 1995, en la cual se utilizaron los preparados,
Premarín, Estrofem, y Estraderm 50, se llegó a la
conclusión que la THS no sólo no está contraindicada
en la mayoría de los casos sino que estos
padecimientos mejoran si se utiliza la THS.
Son inyectables de estrógenos solos o combinados
que se aplican en forma intramuscular y tienen
liberación lenta de la o las drogas. Son eficaces para
erradicar la sintomatología del síndrome climatérico, no
se aconseja su uso prolongado.
VIA VAGINAL En las publicaciones informativas actuales de los
diferentes preparados hormonales figuran como
contraindicaciones todos los casos de enfermedad
cardiovascular, sin embargo la revisión realizada por el
Dr. B. W. Hatmann, muestra que la enfermedad
isquémica cardíaca podría ser una indicación de THS.
Se han desarrollado en forma de óvulos y cremas,
tanto de estrógeno como progestágenos. Se utilizan
sobre todo para tratamientos locorregionales.
XIV. CONTRAINDICACIONES DE LA HORMONOTERA-
PIA DE REEMPLAZO
En forma similar la revisión muestra que la
diabetes, la enfermedad hepática crónica, la
endometrosis, y algunos casos tratados de cáncer de
endometrio, mama, mieloma y la otoesclerosis no son
contraindicaciones para la THS.
Las contraindicaciones de los preparados utilizados
para la THS, incluyen enfermedad cardiovascular,
diabetes, enfermedades hepáticas, otosclerosis,
endometrosis, melanoma y tumores hormodepen-
dientes.
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