SALUD MILITAR – Vol.22 Nº 1 – Julio 2000
PREMIOS ANUALES DE LA D.N.S.FF.AA. AÑO 1999
Area Odontología
“PRIMER PREMIO”
Prognatismo mandibular severo
Eq.May.(O) Mirta Galluzzo
Jefe del Servicio de Cirugía B.M.F. del H.C.FF.AA.
Asistente de Clínica Quirúrgica, 3erCurso Facultad de Odontología
RESUMEN
PALABRAS CLAVE: Prognatismo, Cirugía ortognática, Osteotomía sagital, Micrognatia, Férula de interposición.
Se presenta un caso clínico de prognatismo mandibular particularmente severo por sus dimensiones y por tratarse además
de un paciente desdentado, lo cual agrava su condición de prognata.
Se relata su estudio clínico y radiográfico, se analizan los modelos; se realiza el diagnóstico cefalométrico. Se discuten las
técnicas quirúrgicas aplicables y se decide realizar la técnica de osteotomía sagital de Obweggesser.
Se diseña una férula de acrílico que se usa como guía intraoperatoria y como artificio para la fijación postoperatoria.
El paciente es tratado en dos tiempos. En el intraoperatorio de la corrección quirúrgica del prognatismo aparece una
particularidad anatómica que obliga a una variación operatoria. Se procede a la combinación de dos técnicas diferentes en
cada una de las ramas del maxilar inferior.
Se expone el resultado post operatorio logrado con una relación intermandibular satisfactoria desde el punto de vista
funcional y estético, comprobable radiográficamente.
SUMMARY
KEY WORDS: Prognathism; Orthognathic Surgery; Saggital Osteotomy; Micrognathia; Interposition Splint.
It is presented a particularly severe clinical case of mandibular prognathism because of its dimensions and its occurrence in
an anodontic patient which worsens his prognathic condition.
His clinical and radiographic studies are reported, models are analyzed and a cephalometric diagnosis is performed. We
discuss applicable techniques and it is decided to perform Obweggesser's saggital osteotomy.
It is designed an acrylic splint to be used as an intraoperative guide and as a device for postoperative fixation.
The patient is treated in two stages. In the intraoperative stage the surgical correction of prognathism appears as a particular
anatomic feature compelling us to apply a surgical variation. Then we proceeded to combine two different techniques in
each one of the lower maxillary branches.
It is presented the postoperative result achieved with a satisfactory intermandibular relationship, both from the functional and
the esthetic points of view, what can be confirmed radiographically.
INTRODUCCION
Las anomalías de forma y posición de los maxilares son
el resultado de un crecimiento desproporcionado del
macizo craneofacial (1). Estas anomalías son llamadas
comúnmente: disgnatias, malformaciones o deformida-
des maxilofaciales.
Los factores que marcan las pautas acerca de si el
tratamiento debe ser ortodóncico o quirúrgico son (5,4,1):
el tipo de disgnatia y la edad esquelética. Por otra parte
la colaboración del paciente puede transformarse
también en un factor limitante. Como lineamiento general
se debe tener en cuenta que las alteraciones
esqueléticas no pueden ser tratadas ortodóncicamente
una vez culminado el crecimiento. Por lo tanto las
malformaciones maxilofaciales importantes deben
corregirse quirúrgicamente.
Se expresan como una falta de armonía en el aspecto
facial y en la función de los maxilares, afectando la
masticación, la deglución, la fonación, y secundariamente
también el área sico-social (2,3,4,5,6).
La etiopatogenia puede ser hereditaria, embrionaria o
adquirida (6).
El otro axioma fundamental es que la cirugía ortognática
debe realizarse una vez finalizado el crecimiento (1, 6).
La ortodoncia y la cirugía ortognática son las terapéuticas
aplicables para corregir las disgnatias. Los objetivos
perseguidos en estos tratamientos son:
El tratamiento quirúrgico en líneas generales consiste en
separar mediante trazos de osteotomía los fragmentos
óseos alterados para movilizarlos y fijarlos en la posición
adecuada, planificada previamente (1).
1) oclusión y articulación correcta;
2) estética y equilibrio facial y
3) estabilidad morfológica y funcional de los resultados
obtenidos (2).
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https://doi.org/10.35954/SM2000.22.1.2
PROGNATISMO MANDIBULAR SEVERO
Eq.May.(O) Mirta Galluzzo
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Prognatismo mandibular
Es la más frecuente de las malformaciones
maxilofaciales. Se expresa por una desarmonía facial
caracterizada por una mandíbula prominente
principalmente en sentido ántero-posterior (6). Las piezas
dentarias inferiores acompañan este crecimiento dando
una oclusión de clase III de Angle, con overjet negativo.
Es decir que los dientes ántero-inferiores, en relación
céntrica, se encuentran por delante de los superiores (5).
Esto trae como consecuencia una serie de efectos
perniciosos tales como: interferencia en la oclusión,
deficiencia en la masticación y digestión,
paradenciopatías, deterioro de la salud bucal, respiración
bucal (por la dificultad para ocluir los labios), deficiencias
en la fonación, disfunción de la articulación témporo
mandibular, dificultad para la construcción y uso de
prótesis dentales (7, 8). La apariencia desagradable de la
cara trae como consecuencia alteraciones sicológicas y
sociales en la mayoría de los casos.
El tratamiento adecuado siempre es quirúrgico y lo
variable puede ser el momento u oportunidad de la
intervención y la relación ortodoncia-cirugía, es decir el
papel que jugará la ortodoncia en el tratamiento a
efectuarse (5,6).
El objetivo del tratamiento debe ser restituir las funciones
alteradas y la estética facial mediante la reubicación de
los huesos afectados. La garantía más segura para evitar
la recidiva será el buen engranamiento intercuspídeo e
incisal (6).
PACIENTE Y METODOS
Se trata de un paciente de sexo masculino, de 32 años,
portador de una malformación maxilofacial severa. Esta
disgnatia resulta particularmente inusual por la gran
magnitud de la discrepancia entre ambos maxilares y por
tratarse, además, de un paciente desdentado. Un
hallazgo anatómico intraoperatorio determinó la
utilización de técnicas quirúrgicas diferentes en ambas
ramas del maxilar inferior, por lo que el tratamiento
realizado fue original y adaptado a este caso particular.
CASO CLINICO
Paciente (G.A.R.) joven, sexo masculino, que consulta
por primera vez por su deformidad maxilofacial a los 29
años de edad.
En ese momento se trataba de un paciente dentado,
portador de un importante prognatismo, expresado
extraoralmente por un aumento en la dimensión del tercio
inferior de cara, perfil cóncavo e incompetencia labial.
Intraoralmente se constataba overjet invertido, es decir
piezas dentarias inferiores por fuera de las superiores ( 1
cm y medio aproximadamente) y mordida cruzada
bilateral, con múltiples caries y algunos restos
radiculares. Se le indica entonces la realización de
extracciones de aquellas piezas que significaban focos y
el tratamiento de caries y restauraciones de las demás
piezas con patología cariosa, para encarar luego el
tratamiento de su malformación.
El paciente regresa al Servicio luego de 3 años. En esta
instancia sus condiciones regionales habían cambiado
negativamente. En el maxilar superior conservaba
solamente canino y primer y segundo premolar de cada
lado y el maxilar inferior estaba totalmente desdentado.
Aspecto facial
De frente (Fig. 1) : cara alargada, con aumento de la
dimensión del tercio inferior de cara y borramiento de
surco mento labial por el esfuerzo para ocluir los labios.
De perfil (Fig. 2) : además de la dimensión vertical
aumentada se constata perfil cóncavo, con hundimiento
del tercio medio de cara y mandíbula proyectada hacia
delante, insuficiencia labial que lleva a contractura de los
músculos borla del mentón, con borramiento del surco
mento labial. El ángulo goníaco es abierto u obtuso.
Examen intraoral
En el examen intraoral (Fig. 3 y 4) se constata una gran
discrepancia entre maxilar superior e inferior con un gran
adelantamiento del reborde inferior con respecto al
superior; reborde superior pequeño en todos sus
diámetros; reborde inferior de grandes dimensiones que
rebasa al superior, tanto en sentido ántero-posterior
como transversal.
Debido a las dimensiones del maxilar inferior, se creyó
que pudiera tratarse de un caso de etiología endocrina
(acromegalia) y por lo tanto se decide derivar al paciente
para su estudio. El endocrinólogo tratante, luego de
realizado examen clínico y de laboratorio, descarta el
desorden endocrino.
Se realiza examen de modelos articulados (Fig. 5) que
reproducen las condiciones clínicas intraorales (5,1,6).
Se hace el análisis cefalométrico (5,1,6) sobre
telerradiografías que muestran déficit ántero-posterior y
transversal del maxilar superior; adelantamiento
mandibular; plano mandibular normal y ángulo goníaco
obtuso.
TRATAMIENTO
Con todos estos datos estudiados se diagnostica:
micrognatia y endognatia del maxilar superior y
prognatismo mandibular.
Se decide encarar el tratamiento en dos etapas: en un
primer tiempo se trata la micrognatia y endognatia
superior y en un segundo tiempo, luego de consolidado
el adelantamiento quirúrgico, se corrige el prognatismo
mandibular.
Primera etapa
En esta etapa se realiza la corrección de la deformidad
del tercio medio de cara. Para ello se realiza una
osteotomía horizontal tipo Le Fort I para desplazar
ambos maxilares superiores a la posición anterior que se
había determinado por el análisis cefalométrico. Para
corregir el déficit transversal se realiza disyunción
intermaxilar. Los segmentos desplazados se fijan
mediante miniplacas de osteosíntesis y se fija además al
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maxilar superior, una férula de acrílico que impide la
recidiva de la endognatia.
Una vez transcurrido el período de consolidación (45
días) se instala una prótesis removible en el maxilar
superior.
Segunda etapa
Se realiza nuevo examen clínico, de modelos y
radiográfico. Para realizar la telerradiografía se
confecciona un rodete de cera en céntrica sobre placa
base que restablece la Dimensión Vertical.
Dada la magnitud de la discrepancia se ensayan en los
modelos articulados y con transparencias las diferentes
técnicas para llegar a un correcto plan de tratamiento.
Medio de fijación
El medio de fijación más seguro para obtener la
cicatrización ósea en la posición lograda es, para este
caso, la fijación indirecta a través de la oclusión. Por
tratarse de un paciente desdentado se diseñó y
confeccionó una férula de acrílico que serviría como guía
quirúrgica en el intraoperatorio y como aparatología de
fijación indirecta en el postoperatorio.
Dicha férula (Fig. 7) consiste en un monoblock de acrílico
transparente que por su lado inferior corresponde al
reborde alveolar inferior (como una base protética), y por
su lado superior corresponde a un rodete de acrílico con
las improntas correspondientes a las caras oclusales de
las piezas dentarias remanentes en el maxilar superior y
a las restantes que se repusieron mediante una prótesis
parcial removible. Dicho rodete devuelve la dimensión
vertical intraoral en relación céntrica. En el flanco
vestibular se insertaron aros de alambre rígido para la
fijación intermaxilar. Esta férula se confeccionó sobre
modelos montados en la posición planificada (Fig. 6) y a
lograr quirúrgicamente
Descripción operatoria
La intervención quirúrgica se realizó bajo anestesia
general por intubación nasal para permitir la
manipulación sin tropiezos en la cavidad bucal. Antes de
comenzar el procedimiento quirúrgico se colocó un
packing de gasa intrafaríngeo que impide la aspiración y
la deglución de sangre durante las maniobras.
A través de un abordaje intraoral por incisión del borde
anterior de rama ascendente de maxilar inferior, se
expuso la tabla interna entre la escotadura sigmoidea y la
espina de Spix (orificio de entrada del nervio dentario
inferior al hueso maxilar inferior) y la tabla externa en su
mitad inferior.
Al realizar este procedimiento del lado derecho del
paciente se descubrió una rama ascendente
extremadamente delgada en sentido vestíbulo-lingual
(1mm aproximadamente), formada solamente por cortical
externa e interna y prácticamente sin tejido esponjoso.
En algunos sectores llegaba a ser papirácea (Fig. 9).
Esta variación anatómica imposibilitó la realización de la
osteotomía sagital prevista.
Se decide entonces abordar la rama izquierda con igual
incisión y decolamiento. Esta era más ancha, permitiendo
realizar la osteotomía programada. (Fig. 8)
Una vez efectuada la técnica del lado izquierdo, se
vuelve al lado derecho y se realiza un trazo de
osteotomía horizontal por encima de la espina de Spix
(para no afectar el nervio dentario inferior) y en todo el
espesor vestíbulo-lingual.
Se obtienen entonces los tres fragmentos: dos
posteriores conteniendo cóndilo y apófisis coronoides de
ambos lados y el otro anterior que corresponde al cuerpo
mandibular.
Se movilizan los fragmentos óseos y, usando como guía
quirúrgica la férula de acrílico preparada, se los lleva a la
posición planificada.
Se realiza la sutura a puntos separados de ambos
abordajes y se retira el packing intrafaríngeo.
Se fija la prótesis parcial usada por el paciente al maxilar
superior para transformarlo en un dentado completo.
Se fija con alambres circunmandibulares la férula de
acrílico al maxilar inferior.
Se realiza por último, la fijación intermaxilar, que
indirectamente provoca la reducción y fijación de los
fragmentos óseos en la posición planificada. (Fig. 11)
Para asegurar la consolidación ósea en la posición
obtenida se mantiene la fijación intermaxilar por 60 días.
RESULTADOS
El resultado obtenido se comprueba clínicamente por el
aspecto facial con una longitud de cara armónica en
todos sus segmentos. Esto se constata tanto en la visión
de frente como en el perfil (Fig. 12 y 13). El perfil del
paciente es ahora recto. Está presente el surco mento
labial al no haber ya esfuerzo muscular para ocluir los
labios. El ángulo goníaco está dentro de los parámetros
normales.
En el examen intraoral (Fig. 14) hay correspondencia
entre rebordes alveolares superior e inferior, lográndose
una relación intermaxilar favorable que permite la
construcción y el uso de prótesis dentales en ambos
maxilares.
La funcionalidad y la estética fueron logradas.
La consolidación ósea y las mediciones cefalométricas
se comprueban en la telerradiografía actual. (Fig. 15)
DISCUSION
El desdentamiento en un paciente con prognatismo
mandibular empeora su condición. La reabsorción ósea
consecutiva a las extracciones dentarias lleva a una
disminución del tamaño de todos los diámetros del
maxilar superior. En cambio, en el maxilar inferior lleva a
un aumento en el diámetro transversal (7).
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PROGNATISMO MANDIBULAR SEVERO
Eq.May.(O) Mirta Galluzzo
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La relación intermaxilar por lo tanto resulta agravada. Por
otro lado, al disminuir la dimensión vertical aumenta el
adelantamiento mandibular y el obtusismo del ángulo
goníaco (7). En la bibliografía consultada se encontró un
planteamiento acerca de que la pérdida de piezas
dentarias posteriores en el maxilar inferior puede traer
como consecuencia la disminución del ancho y espesor
de la rama craneana, con escaso tejido esponjoso (6),
como ocurre en este paciente.
Discusión acerca de las técnicas empleadas
para la resolución de un prognatismo mandibular:
1. Técnica en cuerpo – Técnica de Dingman (5,4,1,6,7)
Se ensayó en los modelos y el resultado obtenido
fue que, debido a la magnitud de la ostectomía a
resecar, la discrepancia transversal entre los
fragmentos hacía imposible su osteosíntesis sin
alterar la posición condilar. Además la relación
intermaxilar del sector posterior no se modificaba y
seguía siendo desfavorable.
2. Técnicas en rama
a) Técnica de osteotomía sagital de Obweggesser
(2,5,1,6)
Durante el período de consolidación correspon-
diente a la cicatrización ósea brinda una gran
superficie de contacto entre los cabos óseos
movilizados, lo que favorece la consolidación
ósea. Por el desplazamiento realizado corrige la
angulación del gonion. Fue el procedimiento
elegido en primera instancia.
b) Técnica de osteotomía sagital de Obweggesser-
Dalpont (2,5,1,6,7)
Se descartó por la imposibilidad de retrasar el
cuerpo mandibular en la medida necesaria
(2cm) ya que el fragmento lingual quedaría
desplazado demasiado posteriormente. Esta
técnica tiene como una de sus ventajas el de
poder modificar el plano mandibular, mejorando
el ángulo goníaco. Del análisis cefalométrico
realizado surgía que el plano mandibular de este
paciente era normal y que la alteración del
ángulo goníaco estaba dada por el borde
posterior de la rama montante, lo cual no es
modificado con esta técnica.
c) Técnica de osteotomía vertical de Caldwell y
Letterman (2,5,1,6,7)
En este caso era imposible su realización ya
que el ancho ántero-posterior de la rama no
permite atrasar la mandíbula en la medida
necesaria (permite como máximo 1 cm de
retraso). Si se hiciera quedaría la apófisis
coronoides junto al cóndilo mandibular. Se
descarta su uso.
d) Técnica en L invertida (2,1)
Es similar a la anterior; si bien no varía la
distancia entre cóndilo y apófisis coronoides, el
ancho ántero-posterior de la rama limita el
desplazamiento logrado. También se descarta.
e) Osteotomía horizontal de la rama ascendente
(4,5,7)
Es una técnica actualmente en desuso por
brindar poca superficie de afrontamiento de los
cabos fracturarios y por la incidencia de
complicaciones, en particular la mordida abierta.
Luego de realizarse el análisis de sus ventajas e
inconvenientes se llegó a la conclusión que la técnica
más adecuada para este caso era la osteotomía sagital
de Obweggesser, con la cual se podría obtener un
desplazamiento posterior adecuado de todo el cuerpo
mandibular, con una buena superficie de contacto para la
consolidación ósea y con la ventaja adicional de la
corrección del obtusismo del ángulo goníaco por
remodelación del borde posterior (6).
La realización de una misma técnica en ambas ramas en
este caso no fue posible. La osteotomía sagital que, de
acuerdo a la discusión previa, ofrecía las mejores
posibilidades de resolución del caso, no se pudo realizar
en el lado derecho por la dificultad anatómica descripta.
En cambio si, fue posible su aplicación en el lado
izquierdo.
La osteotomía horizontal realizada en el lado derecho no
da buenos resultados aplicada en ambos lados por no
brindar buenas superficies de contacto para la
cicatrización ósea y, por provocar frecuentemente
mordida abierta anterior por desplazamientos
postoperatorios no esperados de los fragmentos óseos.
Combinando ambas técnicas (Fig. 10) se obtuvo un buen
resultado al lograr gran superficie de contacto del lado
izquierdo y salvar la dificultad anatómica del lado
derecho.
La fijación intermaxilar fue prolongada por 60 días, en
lugar de los habituales 45 días, con el fin de asegurar la
consolidación del lado correspondiente al menor
afrontamiento óseo.
CONCLUSIONES
De la presentación de este caso clínico de prognatismo
mandibular severo y la terapéutica realizada, se puede
concluir:
Se trata de un caso excepcional por sus
dimensiones y por tratarse de un paciente
desdentado.
El desdentamiento en prognatas lleva a un
agravamiento de su patología y, a su vez, el
prognatismo dificulta o impide la instalación de
prótesis dentales.
La disminución del espesor óseo de la rama
craneana del maxilar inferior, presente en este
paciente, significa una dificultad anatómica que
impide la aplicación de las técnicas quirúrgicas
convencionales.
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La combinación de 2 técnicas diferentes en cada
una de las ramas del maxilar inferior posibilitó la
resolución del caso presentado, logrando un
resultado ampliamente satisfactorio que cumple con
los objetivos de oclusión y articulación correctas, y
de estética y equilibrio facial. El objetivo de
estabilidad morfológica y funcional se logra en este
caso a través de la rehabilitación protética, posible,
gracias al procedimiento instaurado.
Por último se concluye que ante esta eventualidad
anatómica debe tenerse en cuenta la aplicación de
esta terapéutica, desarrollada ante un caso
excepcional, pero que puede repetirse en pacientes
prognatas desdentados.
BIBLIOGRAFIA
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Ed. Masson. España. 1996.
(2) MUNRO IR, JACKSON IT, SALYER K, WHITAKER
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Ed. Lea & Febiger. USA. 1994.
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Vol. 1 y 3, Ed. Saunders. USA. 1992.
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Ed. Mundi. Buenos Aires. 1974
(8) LASKIN D. Cirugía bucal y maxilofacial.
Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires . 1987
PROGNATISMO MANDIBULAR SEVERO
Eq.May.(O) Mirta Galluzzo
ANEXO
Figura Nº1
Aspecto facial de frente (preoperatorio) Figura Nº2
Aspecto facial de perfil (preoperatorio)
Figura Nº3
Aspecto intraoral de perfil (preoperatorio) Figura Nº4
Aspecto intraoral de frente (preoperatorio)
Figura Nº6
Modelos articulados en posición buscada
Figura Nº5
Modelos articulados (preoperatorio)
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Figura Nº7
Férula quirúrgica
Figura Nº8
Aspecto intraoperatorio lado izquierdo
Figura Nº9
Aspecto intraoperatorio lado derecho
Figura Nº10
Esquema de Técnicas usadas en cada
una de las ramas
Figura Nº11
Fijación intermaxilar con férula interpuesta
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Figura Nº12
Aspecto facial de frente (postoperatorio) Figura Nº13
Aspecto facial de perfil (postoperatorio)
Figura Nº14
Aspecto intraoral postoperatorio Figura Nº15
Telerradiografías de perfil pre y postoperatorias
