REVISIONES
Manejo del paciente anticoagulado en una cirugía dental
Gerenciamento do paciente anticoagulado em cirurgia odontológica.
https://orcid.org/0000-0002-4418-5911
https://orcid.org/0000-0002-6440-0797
Management of the anticoagulated patient in dental surgery.
Recibido para evaluación: Abril 2022
Aceptado para publicación: Julio 2022
Correspondencia: Del Pilar 226. Melo, Uruguay. C.P 37000. Tel.: (+598) 46423664.
E-mail de contacto: paolasequeirarivero1@gmail.com
Paola Sequeira a
Ana Paula Olivera García b
https://doi.org/10.35954/SM2022.41.2.7.e404
1
RESUMEN
(a) Doctor en Odontología. Universidad de la República. Dirección General de Atención Periférica.
Emergencia en C.A.M.CE.L. Melo, Cerro Largo, Uruguay.
D.N.S.FF.AA. CAP Nº 9. Melo, Cerro Largo, Uruguay.
(b) Doctor en Medicina. Universidad de la República.
Servicio Sanitario C.A.U. del Reg. Cab. Nº 8. Médico de
Introducción: una adecuada hemostasia es crucial para el éxito del tratamiento odontológico invasivo, ya
que los problemas de sangrado pueden dar lugar a complicaciones asociadas a una importante morbi-
mortalidad. El tratamiento odontológico de pacientes que tienden a un mayor riesgo de sangrado debido
al uso de fármacos anticoagulantes plantea un desafío en la práctica diaria de los profesionales de la
odontología. El conocimiento adecuado de los mecanismos subyacentes a la hemostasia y el manejo
optimizado de estos pacientes son, por lo tanto, cuestiones muy importantes. Se realiza un estudio de los
fármacos anticoagulantes actualmente disponibles en el mercado, evaluando los riesgos y benecios de
suspender dicho fármaco previo a un tratamiento odontológico invasivo. Además, se hace una revisión
de los protocolos de manejo actuales que se utilizan en estos pacientes.
Material y métodos: se realizó una búsqueda bibliográca en las bases de datos Epistemonikos y Medline/
PubMed; en el portal Timbó y en la biblioteca virtual Scielo. Abarcando todos los estudios publicados en
los últimos 15 años en inglés y español. Se encontraron 30 artículos, se seleccionaron 15 en primera
instancia para nalizar con 11 artículos. En dicha selección el ltro fue que los demás artículos se referían
a otros anticoagulantes que no eran parte de este trabajo.
Resultados: se han desarrollado múltiples protocolos de manejo, aunque en todos los casos se requiere
una historia clínica completa, junto con pruebas hemostáticas complementarias para minimizar los ries-
gos derivados del tratamiento odontológico.
Discusión: muchos autores consideran que la medicación de los pacientes indicada para el tratamiento
de la enfermedad de base no debe ser alterada o suspendida a menos que así lo indique el médico
prescrip-tor. Se ha demostrado que las medidas hemostáticas locales son sucientes para controlar los
posibles problemas de sangrado derivados del tratamiento dental.
PALABRAS CLAVE: Anticoagulante; Extracción dental; Hemorragia; Hemostásis; Odontología;
Procedimiento Quirúrgico Oral; Trombosis; Warfarina.
Manejo del paciente anticoagulado en una cirugía dental
ABSTRACT
Introduction: adequate hemostasis is crucial for the success of invasive dental treatment, since bleeding
problems can lead to complications associated with signicant morbidity and mortality. The dental treat-
ment of patients who are prone to an increased risk of bleeding due to the use of anticoagulant drugs
poses a challenge in the daily practice of dental professionals. Adequate knowledge of the mechanisms
underlying hemostasis and optimized management of these patients are therefore very important issues.
A review is made of the anticoagulant drugs currently available on the market, evaluating the risks and
benets of suspending such a drug prior to invasive dental treatment. In addition, a review is made of the
current management protocols used in these patients.
Material and methods: a bibliographic search was carried out in the Epistemonikos and Medline/PubMed
databases; in the Timbo portal and in the Scielo virtual library. All the studies published in the last 15 years
in English and Spanish were included. Thirty articles were found, 15 were selected in the rst instance to
end up with 11 articles. In this selection, the lter was that the other articles referred to other anticoagu-
lants that were not part of this work.
Results: multiple management protocols have been developed, although in all cases a complete clini-
cal history is required, together with complementary hemostatic tests to minimize the risks derived from
dental treatment.
Discussion: many authors consider that the patient's medication indicated for the treatment of the un-
derlying disease should not be altered or suspended unless indicated by the prescribing physician. It has
been shown that local hemostatic measures are sucient to control possible bleeding problems derived
from dental treatment.
KEY WORDS: Anticoagulant; Tooth extraction; Hemorrhage; Hemostásis; Dentistry;
Oral Surgical Procedures; Thrombosis; Warfarin.
RESUMO
Introdução: A hemostasia adequada é crucial para o sucesso do tratamento dentário invasivo, pois pro-
blemas de sangramento podem levar a complicações associadas a uma morbidade e mortalidade signi-
cativas. O tratamento odontológico de pacientes que são propensos a um risco maior de sangramento
devido ao uso de drogas anticoagulantes representa um desao na prática diária dos prossionais da
odontologia. O conhecimento adequado dos mecanismos subjacentes à hemostasia e o gerenciamento
otimizado desses pacientes são, portanto, questões muito importantes. É realizada uma revisão dos an-
ticoagulantes atualmente disponíveis no mercado, avaliando os riscos e benefícios de descontinuar tal
medicamento antes do tratamento dentário invasivo. Além disso, é feita uma revisão dos protocolos de
gerenciamento atuais usados nesses pacientes.
Material e métodos: foi realizada uma pesquisa bibliográca nas bases de dados Epistemonikos e Med-
line/PubMed; no portal Timbo e na biblioteca virtual Scielo. Todos os estudos publicados nos últimos 15
anos, em inglês e espanhol, foram incluídos. Trinta artigos foram encontrados, 15 foram selecionados em
primeira instância para acabar com 11 artigos. Nesta seleção, o ltro foi que os outros artigos se referiam
a outros anticoagulantes que não faziam parte deste trabalho.
Resultados: foram desenvolvidos múltiplos protocolos de gerenciamento, embora em todos os casos
seja necessário um histórico clínico completo, juntamente com testes hemostáticos complementares para
minimizar os riscos derivados do tratamento odontológico.
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
INTRODUCCIÓN
Los Anticoagulantes Orales (AO) han sido indica-
dos para el tratamiento y prevención de trombo
embolismos en pacientes que padecen diferentes
patologías cardíacas y pulmonares, como la car-
diopatía isquémica, brilación auricular y pacien-
tes con prótesis valvulares cardíacas, entre otras.
El uso de estos fármacos se debe a los cambios en
el equilibrio hemostático entre la coagulación y la
anticoagulación sanguínea, y cualquier otro cam-
bio más signicativo en este equilibrio puede cau-
sar riesgo de hemorragia o tromboembolismo (1).
Si bien las extracciones dentales son procedi-
mientos quirúrgicos de rutina, en este tipo de pa-
cientes se presta especial atención al grado de
hemorragia, por esta razón se siguen protocolos
previos a las exodoncias, que consideran los si-
guientes aspectos:
1. Detener la terapia anticoagulante días antes
de la cirugía.
3. También existe la postura de mantener la tera-
pia original, pero tomando ciertas medidas loca-
les para mantener la hemostasia. Estas medidas
están orientadas a minimizar el riesgo de hemo-
rragias en el momento de la cirugía dental y pos-
terior a esta. Se debe considerar que el sangrado
posterior a la extracción dental es fácil de diag-
nosticar, en general es clínicamente autolimitado
y se puede controlar con medidas locales como
morder una gasa.
Se debe considerar que la suspensión o reduc-
ción de la terapia anticoagulante oral (TAO) los
deja expuestos, arriesgándose a la aparición de
eventos tromboembólicos. Por eso existe la nece-
sidad de llegar a un consenso sobre el manejo de
estos pacientes antes de las cirugías menores (2).
Warfarina
La interacción farmacológica se ha correlaciona-
do con un incremento en las tasas de sangrado,
así como la dicultad para obtener valores tera-
péuticos de anticoagulación según sea el caso,
a través de mecanismos que incluyen: disfunción
plaquetaria (ácido acetilsalicílico), irritación gás-
trica directa (antiinamatorios no esteroideos =
AINEs), interferencia en el metabolismo (amioda-
rona, rifampicina, inhibidores selectivos de la se-
3
Discussão: muitos autores consideram que a medicação os pacientes indicada para o tratamento
da doença subjacente não deve ser alterada ou suspensa, a menos que seja indicada pelo médico
prescri-tor. Medidas hemostáticas locais demonstraram ser sucientes para controlar potenciais
problemas de sangramento decorrentes do tratamento odontológico.
PALAVRAS CHAVE: Anticoagulante; Extração Dentária; Hemorragia; Hemostasia; Odontologia;
Pocedimientos Cirúrgicos Bucais; Trombose; Varfarina.
2. Reemplazar la terapia por heparina de bajo
peso molecular.
Nos vamos a referir a fármacos antagonistas
K
de
vitamina (inhibidores de factores de coagula-
ción dependientes de vitamina K (AVK), así como
también a los nuevos anticoagulantes de acción
directa (ACOD).
La Warfarina resulta indicado en el tratamiento
ambulatorio en pacientes para impedir la forma-
ción de trombos en las paredes vasculares y pre-
sentan una prolongada vida media (48 horas).
Estos fármacos son antagonistas de la vitamina
K y por lo tanto intereren en la síntesis de los
factores de la coagulación K-dependientes (II, VII,
IX, X, Proteína C y Proteína S). Una vez disconti-
nuado el tratamiento, la acción farmacológica de
la Warfarina puede durar por 2 a 5 días debido a
la vida media de los factores afectados. Es rele-
vante recordar la casi completa unión a proteínas
plasmáticas (99%) de estos fármacos ya que in-
teractúan con otros fármacos, pudiendo producir
complicaciones hemorrágicas (3).
Manejo del paciente anticoagulado en una cirugía dental
La Warfarina y el Acenocumarol, se consideran el
tratamiento de elección para prevenir los eventos
trombóticos, pero esta medicación plantea varios
problemas, entre ellos la necesidad de ajustar la
dosis con frecuencia y controlar el estado de coa-
gulación de los pacientes, así como las múltiples
interacciones medicamentosas y dietéticas (1).
Terapia puente
La “Terapia puente” con heparina de bajo peso
molecular debe iniciarse 36 horas después de la
suspensión del antagonista de la vitamina K, nor-
malmente alrededor de tres días antes del proce-
dimiento, y la última dosis debe administrarse 24
horas (h) antes del mismo y administrar la mitad
de la dosis habitual diaria. En las 24 h posteriores
a un procedimiento menor se recomienda reiniciar
la dosis terapéutica plena diaria de la heparina de
bajo peso molecular. Si el procedimiento es ma-
yor o conere un riesgo alto de sangrado las op-
ciones incluyen esperar 48 a 72 h después de la
cirugía para reiniciar la dosis plena de la heparina
de bajo peso molecular o si existe un riesgo ex-
tremadamente alto de sangrado utilizar prolaxis
mecánica, como la compresión. Parece razona-
ble utilizar y proteger al paciente con riesgo de
trombosis a través de una “terapia puente” con el
simple hecho de tener prótesis valvular mecánica,
brilación auricular o enfermedad tromboembólica
venosa, independientemente de la asociación de
otros factores de riesgo (6).
Nuevos Anticoagulantes Orales
Dabigatran
Es un inhibidor directo reversible de la trombina,
con rápida absorción en el tracto gastrointestinal.
Se administra como una prodroga (dabigatrane-
texilate) convertido a Dabigatran en los enteroci-
tos, el sistema porta y el hígado por mecanismos
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rotonina) disminución
-
de la síntesis de la vitamina
K (antibióticos de amplio espectro , macrólidos y
metronidazol), interferencia con metabolismo de
vitamina K (acetaminofen). Otro factor a tener en
cuenta y que suele omitirse en la práctica clínica
es la dieta del paciente, teniendo en cuenta que
el consumo de determinadas cantidades de vita-
mina K pueden generar variaciones semana a se-
mana del índice internacional normalizado (INR).
Se acepta que el consumo diario de vitamina K
puede ser de 60 85 mg/día. Alimentos como es-
pinacas, lechugas y espárragos tienen altos
valores de esta vitamina, por lo que se debe
orientar a los pacientes con respecto al consumo
adecuado de estos alimentos (4).
Para sobrellevar el problema, muy a menudo se
suspende la Warfarina con varios días de antici-
pación y se utilizan fármacos anticoagulantes de
más corta acción, con el n de remplazar transi-
toriamente el efecto anticoagulante y minimizar
el tiempo desprovisto de anticoagulación. Esta
práctica recientemente se ha llamado puente, a
la tendencia de utilizar heparinas de bajo peso
molecular (HBPM); dados su fácil administración
subcutánea y su efecto predecible, estas permiti-
rían el manejo ambulatorio, al disminuir la estan-
cia hospitalaria y los costos, pero existen dudas
y confusión entre los clínicos involucrados en el
manejo preoperatorio en cuanto a su efectividad,
su seguridad y la forma de utilizarlas (5).
Se han introducido los Anticoagulantes Orales de
Acción Directa, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixa-
ban y Edoxaban, estos están diseñados para in-
hibir directamente los factores de cascada de la
coagulación. Dabigatran es un inhibidor direc-to
de la Trombina, mientras que Rivaroxaban,
Apixaban y Edoxaban son inhibidores directos
del Factor Xa.
Los ACOD tienen varias ventajas frente a los AVK
ya que poseen un rápido inicio de acción, corta
vida media biológica, mayor estabilidad, uso de
dosis únicas y menor interacción con medicamen-
tos, alimentos u otras sustancias. Se puede pres-
cindir de controles periódicos, lo que en teoría au-
menta la adherencia al tratamiento (1).
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
miento. En pacientes con cirugías de alto riesgo
de sangrado se sugieren al menos 48 h. El reini-
cio del medicamento en el posoperatorio puede
hacerse 24 h después en cirugías con bajo riesgo
de sangrado y 48 h después del procedimiento en
cirugías con alto riesgo de sangrado.
Comprobada es su utilidad en la enfermedad trom-
boembólica en cirugías traumatológicas, trombosis
venosa profunda (TVP) y en pacientes con brila-
ción auricular. Rivaroxaban no se afecta signica-
tivamente por medicamentos antiácidos y los ali-
mentos aumentan su absorción (7).
Apixaban
Es una medicación con rápida absorción intestinal
y alta biodisponibilidad, que alcanza velozmente
el efecto pico (1-3 h). Su metabolismo es hepáti-
co. Su excreción es fundamentalmente hepática
y fecal, mientras que la eliminación renal es sólo
del 25%, lo que plantea teóricamente su utilidad
adicional en pacientes con insuciencia renal. Tie-
ne una corta vida media de eliminación, 8 h en
personas jóvenes, que puede prolongarse hasta
15 h en pacientes ancianos. Se sugiere la suspen-
sión de la medicación 24 a 48 h antes del procedi-
miento y 72 a 96 h antes del mismo en pacientes
ancianos. El reinicio del medicamento en el poso-
peratorio puede hacerse 24 h después en cirugías
con bajo riesgo de sangrado y 48 h después del
procedimiento en cirugías con alto riesgo de san-
grado (gura 1).
Está demostrada su utilidad en la prolaxis de la
enfermedad tromboembólica en pacientes some-
tidos a cirugía ortopédica, en pacientes con bri-
lación auricular. Apixaban tiene una eliminación
renal del 25% lo que podría hacer segura su utili-
zación en pacientes con insuciencia renal mode-
rada a severa (7).
En el transcurso de la última década los ACOD
han reemplazado progresivamente a los AVK, que
fueron la única clase disponible de anticoagulan-
tes orales por casi 6 décadas.
independientes de la CYP 450. Tiene una vida
media de eliminación prolongada (12-17 h), con
80% de eliminación renal sin modicación de la
medicación y 20% a través de conjugación a me-
tabolitos activos (acylglucoronidasas) con poste-
rior excreción biliar. Ello implica suspender su ad-
ministración 48-72 h antes de la cirugía (48-60 h
corresponden a 4-5 vidas medias de eliminación).
En procedimientos con bajo riesgo de sangrado,
podría suspenderse la medicación 48 h antes, te-
niendo en cuenta que existe aún un efecto resi-
dual. En pacientes con insuciencia renal, la sus-
pensión del medicamento debe realizarse varios
días antes del procedimiento, dada la posibilidad
de un efecto residual anticoagulante signicativo
por la importante tasa de excreción renal del me-
dicamento. El momento para reiniciar el fármaco
en el posoperatorio depende del riesgo de san-
grado de la cirugía. Su utilidad clínica en la pre-
vención de la enfermedad tromboembólica en pa-
cientes sometidos a cirugía ortopédica de cadera
o rodilla. Así como también en el tratamiento de
la trombosis venosa profunda y en la Fibrilación
Auricular. Dabigatran presenta menor posibilidad
de interacciones farmacológicas al no ser meta-
bolizado por las CYP 450 (7).
Rivaroxaban
pueda efectuarse 24 a 48 h antes del procedi-
5
Es un inhibidor muy selectivo del factor Xa. Tiene
una rápida absorción intestinal y un efecto pico
entre 2 a 4 h posterior a la ingesta. Tiene vida
media de eliminación de 5-9 h que aumenta
hasta 13 h en los ancianos. Un tercio se elimina
sin cambios a través de la orina y dos tercios me-
diante metabolismo hepático, a través de meca-
nismos diferentes a la CYP 450, pero también a
través de CYP 3A4 y 2C8. El 70% de su elimina-
ción es renal y en menor medida fecal y hepática.
Su excreción intestinal en parte es mediada por
la glicoproteína P, por lo que inhibidores potentes
de la misma pueden incrementar los niveles del
anticoagulante.
Esto hace que la suspensión del medicamento
Manejo del paciente anticoagulado en una cirugía dental
Para prevenir las hemorragias, los AO pueden in-
terrumpirse antes de los procedimientos dentales.
La hemorragia también puede provocar una inte-
rrupción no programada de los anticoagulantes y
la interrupción temporal pone a los pacientes en
riesgo de eventos tromboembólicos. Por lo tanto,
el manejo óptimo de los anticoagulantes es cru-
cial para equilibrar el riesgo de hemorragia y de
tromboembolismo. Sin embargo, no hay sucien-
tes ensayos clínicos conables ni consenso sobre
el protocolo para aplicar en pacientes con ACOD
sometidos a tratamiento odontológico (1).
Muchos médicos están familiarizados con el con-
trol de la Warfarina, que se logra con la medición
frecuente del índice internacional normalizado
(INR). Un rango de INR terapéutico para la ma-
yoría de los pacientes es de 2.0 a 3.0. Por otra
parte, los ACOD no requieren monitoreo de rutina,
aunque inuyen en las pruebas de coagulación
más comunes como el Tiempo de Tromboplastina
Parcial activada (TTPa), Tiempo de Protrombina
(TP), estas son menos relevantes debido a la
elevada respuesta variable vinculada tanto a
condiciones instrumentales como siológicas.
Salud Mil 2022; 41(2):1-11. https://doi.org/10.35954/SM2022.41.2.7.e404 6
Figura 1. Comparación de características farmacocinéticas y farmacológicas. Extraído de Aristizábal 2012 (7).
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
En resumen, frente a un paciente que toma ACOD
y al que se le va a realizar un tratamiento dental
con riesgo de sangrado existen 3 opciones:
1- Tratar al paciente mientras continúa con la
terapia anticoagulante.
2- Posponer la toma de la dosis diaria a después
de realizar el procedimiento o suspender una do-
sis (en especial en aquellos que requieren dos
tomas diarias). Otro enfoque válido sería realizar
el tratamiento dental en el momento más tardío
desde la última toma del ACOD.
Manejo Dental
La reintroducción debe hacerse 24 h después
del acto quirúrgico y, si hay riesgo de hemorra-
gia postoperatoria, tras 2-3 días. También se
aconseja suspender el anticoagulante directo 24
h antes de la operación, seguido de reintroduc-
ción cuando se haya logrado el control hemos-
tático; sin embargo, algunos autores, indican la
detención del medicamento 2-3 días antes de la
intervención, retomándola a las 24 h del mismo.
7
Es esencial tener en cuenta que detener el tra-
tamiento anticoagulante conduce a un mayor
riesgo de accidente cerebrovascular o terapia
endovascular (TEV). La hemorragia intraoral se
puede controlar a menudo y rara vez es grave,
pero un incidente cerebral puede llevar a una
condición comprometida de forma permanen-
te. Para procedimientos dentales invasivos con
bajo riesgo de hemorragia (raspado y alisado
radicular, endodoncia, < 3 exodoncias o cirugías
que duren < 45 minutos) no es necesaria la in-
terrupción del anticoagulante directo. Se debe
realizar hemostasia local mediante presión con
gasa embebida en ácido tranexámico, sutura
primaria y esponjas de brina, colágeno o celu-
losa oxidada para ayudar a la curación y mini-
mizar el riesgo de hemorragia pos-tratamiento.
En cuanto a los procedimientos dentales invasi-
vos con alto riesgo de hemorragia (extracciones
múltiples > 3 y cirugías de duración > 45 minutos)
no hay un consenso en cuanto al manejo de los
pacientes bajo tratamiento con ACOD, pero to-
dos los autores coinciden en que se debe indivi-
dualizar cada caso haciendo un balance de cos-
to-benecio sobre el riesgo de sangrado durante
la cirugía, el riesgo de accidente cerebrovascular
o TEV si se interrumpe la medicación, la función
renal del paciente y la vida media del fármaco. La
anticoagulación sólo debe ser interrumpida por el
médico del paciente y de forma previa al procedi-
miento quirúrgico. En pacientes con función renal
normal, se recomiendan retirar los ACOD 24 h
antes de la cirugía.
Otros autores, recomiendan suprimir Rivaroxaban
24 h antes, y Dabigatran y Apixaban en las 12 h
(7,8).
previas; reintroduciendo el fármaco 4 h tras la
cirugía si hay control de la hemosta-sia. Otros
autores, aconsejan, en pacientes con alto riesgo
de tromboembolismo, aplazar la dosis diaria de
ACOD a después del tratamiento den-tal, la
suspensión de una dosis diaria (en aque-llos
fármacos que requieren dos dosis diarias), o la
realización del tratamiento odontológico en el
momento más tardío desde la última toma del
medicamento y, en aquellos con bajo riesgo de
tromboembolismo, suspender la terapia an-
ticoagulante durante 24-48 h. Los tratamientos
dentales deben realizarse a primera hora de la
mañana y de la forma más atraumática posible.
Con respecto a prescribir medicación, se debe
recetar paracetamol solo o en combinación con
codeína como analgésico evitando cualquier tipo
de AINEs y aspirina; hay que tener precaución
con los antifúngicos y los macrólidos debido a
que incrementan la acción de los anticoagulan-
tes directos. Por último, de forma previa a cual-
quier procedimiento hay que considerar medidas
sistémicas para tratar el sangrado incontrolado
en función de cada tipo de ACOD. Si es Dabi-
gatran conviene tener un protocolo de hemo-
diálisis urgente para reducir su concentración
en sangre en caso de sobredosis plasmática y
en pacientes con función renal alterada. En el
resto de anticoagulantes orales directos pueden
realizarse trasfusiones de concentrados de fac-
tores de coagulación en medio hospitalario
Manejo del paciente anticoagulado en una cirugía dental
4- Planicar el acto operatorio en la mañana.
5- Toma de presión arterial.
6- Dar información al paciente sobre riesgos de
sangrado en procedimientos a realizar en la con-
sulta odontológica.
7- Enseñanza de la higiene bucal en forma correc-
ta con la utilización de cepillo e hilo dental, lo cual
permitirá que los tejidos periodontales estén des-
inamados y disminuir el sangrado postoperatorio.
9- Suspender 3 días antes el anticoagulante oral
sustituyéndola con HBPM subcutánea, todo esto
supervisado por el médico tratante.
10- Indicar INR un día antes de la intervención qui-
rúrgica, a modo de determinar si el rango se en-
cuentra dentro de los valores seguros (5).
Intraoperatorio
1- Realizar punciones anestésicas cuidadosas y
evitar técnicas tronculares que pudiesen producir
hematomas profundos, de ser posible se reco-
mienda intentar técnicas inltrativas y posterior a
la punción realizar presión digital.
2- En general realizar procedimientos lo más
atraumático posible.
3- Excelente control de hemostasia intraoperatoria.
4- Utilizar agentes coadyuvantes en la hemostasia
como ser sutura reabsorbible 3-0 para evitar el re-
tiro de puntos; esponjas de gelatina reabsorbible,
colágeno o brina. Aplicar presión digital con una
gasa empapada en ácido tranexámico. Cuando
estas medidas de hemostasia no son sucientes
se debe pensar en electro cauterización o el uso
del plasma fresco congelado en caso de no poder
controlar el sangrado (5).
3- Interrumpir la toma del ACOD de forma tempo-
ral, generalmente el día antes y el mismo día de la
cirugía (24-48 h) (1).
Se citará al paciente para revisión los días poste-
riores a la cirugía para un adecuado control. En
estos pacientes las indicaciones postoperatorias
cobran una mayor importancia, por lo que es reco-
mendable dárselas por escrito de forma clara (9).
Por otro lado, en el caso de cirugía electiva, ciru-
gía mayor (más de tres extracciones, colocación
de implantes, etc.), INR > 3,5 y otros factores de
riesgo concomitantes, el protocolo de elección es
suspender la anticoagulación 2-3 días antes de
la cirugía (dependiendo del riesgo de tromboem-
bolismo), o cambiar a heparina subcutánea (10).
Preoperatorio
1- Realizar una anamnesis exhaustiva donde se
determine: patología de base. Determinar el uso de
anestesia sin vaso constrictor, de acuerdo a la pa-
tología de base e indicaciones del cardiólogo. Tipo
de terapia anticoagulante. Valorar otras condicio-
nes que puedan alterar todavía más la hemostasia
(enfermedad de Von Willebrand, trombocitopenia,
alteraciones vasculoplaquetarias, coagulopatías,
entre otras).
2- Interconsulta con el médico tratante.
3- Indicar exámenes serológicos tales como: hema-
tología completa, glicemia, INR, tiempo de protrom-
bina (PT) y tiempo de tromboplastina parcial (PTT).
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Los procedimientos deben ser lo más atraumático
posible, para poder conseguir un cierre primario y
se debe mantener al paciente en observación en
la consulta después de la cirugía hasta lograr una
adecuada hemostasia, aproximadamente tras
unos 45-60 minutos. En caso de haber suspendido
el anticoagulante hay que asegurarse que no se
produce un sangrado tardío antes de reanudar la
terapia anticoagulante, que suele ser al día
siguiente de la cirugía.
8- Terapia proláctica antibiótica con 2 g de
Amoxicilina, en caso que sea alérgico 600 mg de
Clindamicina 1 h antes de la intervención para
disminuir el riesgo de endocarditis infecciosa, ya
que la mayoría de estos pacientes poseen algún
tipo de cardiopatía o prótesis valvulares.
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
En los casos de tratamientos dentales invasivos
(extracciones o cirugías menores), no se debe al-
terar o suspender la medicación indicada para el
tratamiento de enfermedades de base, a menos
que así lo indique el médico prescriptor. Las medi-
das hemostáticas locales se muestran sucientes
para controlar el posible sangrado secundario a los
tratamientos dentales. Aunque las complicaciones
hemorrágicas son motivo de preocupación y males-
tar, no implican los mismos riesgos para los pacien-
tes que las complicaciones tromboembólicas (10).
Aunque los anticoagulantes orales directos tienen
una serie de ventajas frente a los convencionales
que se asocian a un mayor cumplimiento de la tera-
pia en pacientes ancianos, la experiencia clínica de
estos fármacos en Odontología es muy limitada.
Las recomendaciones son:
• Realizar los tratamientos dentales a primera
hora de la mañana y de la manera menos trau-
mática posible.
• Evitar la técnica anestésica troncular.
• Evitar aspirina o Aines como analgésicos. Rece-
tar paracetamol sólo o con codeína.
• Tener precaución al recetar antifúngicosazólicos
y macrólidos.
• No son necesarias medidas especícas de for-
ma previa a la realización de procedimientos den-
tales no invasivos.
• No se requiere la interrupción del fármaco para
procedimientos dentales invasivos con bajo ries-
go de hemorragia. Emplear medidas hemostáti-
cas locales.
• Para la realización de procedimientos dentales
invasivos con alto riesgo de hemorragia se debe
retirar el fármaco 24 h antes y reintroducirlo cuan-
do se haya logrado control de la hemostasia (a las
24 h habitualmente). En pacientes con función re-
nal deciente la interrupción del ACOD se realiza-
rá entre 2-4 días antes de la intervención. Utilizar
medidas locales de hemostasia.
Postoperatorio
1- Toma de presión arterial.
2- Entregar por escrito las indicaciones postqui-
rúrgicas habituales a una cirugía bucal.
3- El único analgésico que se debe indicar es el
paracetamol, debido a que los fármacos de alta
unión a proteínas plasmáticas en especial AINEs,
pueden desplazar a los anticoagulantes orales au-
mentando los riesgos de episodios hemorrágicos.
4- Se prescribirá dieta líquida y aplicación de frío
durante las primeras 24-48 h.
5- Indicar enjuagues de ácido tranexámico al 5%
cada 6 h, durante 7 días.
8- Se suspende la HBPM y se reinstala el anticoa-
gulante oral (con su dosis habitual) con el conoci-
miento que tomara 2 a 3 días para que se produz-
ca anticoagulación (5).
CONCLUSIONES
Los pacientes con un INR dentro del rango tera-
péutico pueden continuar con seguridad tomando
la dosis regular de Warfarina antes de las extraccio-
nes dentales. No hay evidencia para apoyar o re-
chazar la superioridad de los agentes hemostáticos
locales sobre la interrupción de la Warfarina (11).
Los datos de fármacos anticoagulantes orales de
reciente aparición en el mercado para el tratamien-
to odontológico aún son limitados. En principio, no
hay necesidad de suspender la anticoagulación o
modicar la dosis en el caso de operaciones con
riesgo hemorrágico normal o bajo (extracciones
simples, operaciones de menos de 45 minutos).
9
6- Evaluar al paciente al menos 1 h en la con-
sulta antes de ser dado de alta.
7- El paciente estará advertido que, ante la apari-
ción o sospecha de hematoma, o ante un sangra-
do no controlable con medidas locales de presión,
debe llamar al odontólogo o acudir en su defecto
a un servicio de urgencias.
Manejo del paciente anticoagulado en una cirugía dental
• Revisar al paciente 24 h después de la cirugía.
No obstante, son necesarios estudios a largo
plazo para llegar a un consenso sobre las me-
didas apropiadas y proporcionar un tratamiento
seguro de este creciente grupo de pacientes (8).
En relación a la sutura, existen opiniones diver-
gentes sobre el tipo de sutura ideal para mini-
mizar el sangrado. Algunos autores abogan por
las suturas reabsorbibles ya que no es necesario
retirarlas, evitando traumatismos y minimizan-
do el riesgo de sangrado. Por el contrario, otros
investigadores preeren las suturas de seda no
reabsorbibles, ya que retienen menos placa y,
por lo tanto, reducen en gran medida el riesgo de
penetración bacteriana en el torrente sanguíneo.
Esto a su vez reduce el riesgo de complicaciones
postoperatorias como fenómenos tromboembóli-
cos o infecciones (7,10).
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES
Las autoras no reportan ningún conicto de interés.
El estudio se realizó con recursos propios de las
autoras y/o la institución a la que representan.
10
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CONTRIBUCIONES AL MANUSCRITO:
(a) Concepción, diseño, adquisición de datos,
análisis de datos, interpretación y discusión de
resultados, redacción y revisión crítica, apro-
bación de la versión nal.
(b) Concepción, diseño, adquisición de datos,
análisis de datos, interpretación y discusión de
resultados, redacción y revisión crítica.
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11
