CASOS CLÍNICOS
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Rehabilitación implanto protésica en paciente con injerto
mandibular de larga data
Reabilitação protética com implantes em pacientes com enxerto
mandibular de longa data.
Implant-prosthetic rehabilitation in a patient with a longstanding
mandibular graft.
RESUMEN
En la actualidad es cada vez más frecuente la consulta de pacientes que siendo sometidos en edades
tempranas a cirugías de extirpación tumoral y posterior reconstrucción con injertos presentan problemas
tanto funcionales como estéticos, el uso de prótesis implantosoportadas mejora la calidad de vida, pero
al mismo tiempo representan un desafío por la baja disponibilidad ósea.
Se presenta un caso clínico de rehabilitación protésica implantosoportada en una paciente con gran dé-
cit óseo mandibular como consecuencia de le extirpación de una neoplasia y posterior injerto de costilla.
Se colocaron 2 implantes osteointegrados en hueso remanente y rehabilitación con prótesis removible
sostenida a una barra colada. Por ser un tratamiento poco invasivo y conservador fue aceptado fácilmen-
te por la paciente y la mejora tanto en la estética como en la función fue notoria.
PALABRAS CLAVE: Implantes Dentales; Implantación Dental; Trasplante Óseo; Costillas; Prostodoncia;
Prótesis Dental.
ABSTRACT
Nowadays, it is becoming more and more frequent to see patients who underwent surgery for tumor
removal and subsequent reconstruction with grafts at an early age, presenting both functional and esthetic
problems. The use of implant-supported prostheses improves the quality of life, but at the same time
represents a challenge due to the low availability of bone.
A clinical case of implant-supported prosthetic rehabilitation is presented in a patient with a great mandibular
bone decit as a consequence of the removal of a neoplasm and subsequent rib graft. Two osseointegrated
implants were placed in the remaining bone and rehabilitation with a removable prosthesis supported by a
cast bar. Being a minimally invasive and conservative treatment, it was easily accepted by the patient and
the improvement in both esthetics and function was notorious.
KEYWORDS: Dental Implants; Dental Implantation; Bone Transplantation; Ribs; Prosthodontics;
Dental Prosthesis.
Recibido para evaluación: noviembre 2022
Aceptado para publicación: junio 2023
Correspondencia: Plaza independencia 830 Apto. 701 entre Florida y 18 de julio. C.P. 11100, Montevideo, Uruguay.
Tel.: (+598) 29002981 / 099388757.
E-mail de contacto: alegalmes@yahoo.com
(a) Profesor de la Especialidad en Cirugía para Implantes y Prótesis Implantosoportada. Universidad Católica del Uruguay.
(b) Doctor en odontología. Especialista en Cirugía para Implantes y Prótesis Implantosoportada. Universidad Católica
del Uruguay.
https://doi.org/10.35954/SM2023.42.2.5.e501
Alejandro Hernández a
Alejandro Galmés Meerho b
https://orcid.org/0009-0003-0384-2676
https://orcid.org/0009-0005-0197-3001
Rehabilitación implanto protésica en paciente con injerto mandibular de larga data
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Salud Mil 2023; 42(2):46-51. https://doi.org/10.35954/SM2023.42.2.5.e501
RESUMO
Atualmente, são cada vez mais frequentes os pacientes submetidos à cirurgia de remoção de tumores e
posterior reconstrução com enxertos em idade precoce que apresentam problemas funcionais e estéticos.
O uso de próteses implanto-suportadas melhora a qualidade de vida, mas, ao mesmo tempo, representa
um desao devido à baixa disponibilidade de osso.
Apresentamos um caso clínico de reabilitação protética implanto-suportada em um paciente com grande
décit ósseo mandibular em consequência da remoção de uma neoplasia e posterior enxerto de costela.
Dois implantes osseointegrados foram colocados no osso remanescente e a reabilitação foi feita com uma
prótese removível suportada por uma barra de gesso. Por se tratar de um tratamento minimamente invasivo
e conservador, foi facilmente aceito pelo paciente e a melhora na estética e na função foi perceptível.
PALAVRAS-CHAVE: Implantes Dentários; Implantação Dentária; Transplante Ósseo; Costelas; Prostodontia;
Prótese Dentária.
INTRODUCCIÓN
La rehabilitación protésica de pacientes con se-
cuelas de tratamientos quirúrgicos resectivos tan-
to en maxilar como en mandíbula constituyen un
desafío para el profesional tratante.
Las técnicas de injerto autólogo de costilla, inme-
diato a la resección, para reconstruir la mandíbu-
la, son usadas desde hace mucho tiempo y con
pequeñas modicaciones son empleadas hasta la
actualidad principalmente en niños. La costilla no
solo es una excelente fuente de hueso con baja
morbilidad en el sitio donante, sino que su altura
se puede aumentar mediante distracción osteogé-
nica o costilla dividida, lo que facilita la colocación
exitosa de implantes y la rehabilitación oral en pa-
cientes pediátricos (1).
Las mediciones cefalométricas en películas pano-
rámicas y tomografías computarizadas (TC) tridi-
mensionales revelaron un ligero exceso de cre-
cimiento vertical y una inhibición del crecimiento
transversal de la mandíbula reconstruida en com-
paración con el lado no operado. Aunque es difícil
predecir un mayor crecimiento de los injertos de
costillas y puede ocurrir una desarmonía oclusal
debido al crecimiento maxilar siológico y al creci-
miento de la mandíbula no afectada, creemos que
los injertos de costillas autógenas pueden usarse
idealmente para la restauración de los defectos de
continuidad mandibular en recién nacidos y niños
pequeños. Las visitas de seguimiento clínico anua-
les y los controles de ortodoncia son útiles para el
tratamiento ortodóncico temprano de los décits de
crecimiento. Se requiere cirugía correctiva adicio-
nal con aumento óseo o distracción ósea luego de
completar el crecimiento del esqueleto facial (2).
Según Habib y Hassan esta técnica es simple,
segura y puede usarse de manera efectiva para
reconstruir defectos mandibulares de gran exten-
sión con mínimas complicaciones en pacientes
seleccionados, logrando buenos resultados estéti-
cos basados en los resultados que arroja este es-
tudio, a saber: 260 pacientes (43,3%) mostraron
excelentes resultados en cuanto a simetría facial
(FS) y altura facial posterior (PFH), 300 pacientes
(50%) mostraron resultados aceptables, y FS y
PFH fueron inaceptables en 40 pacientes (6,6%)
después de la reconstrucción de costillas. De
estos, 4 pacientes tenían contorno facial inferior
inadecuado y 3 pacientes tenían pérdida del án-
gulo mandibular. Se realizó rehabilitación dental
en todos los pacientes en forma de prótesis remo-
vible en 150 pacientes e implantes dentales os-
teointegrados en 320 pacientes. La tasa de éxito
general de los implantes dentales fue del 87% (3).
Un estudio tuvo como objetivo denir los riesgos
asociados con la carga dinámica de la mandíbu-
la reconstruida. Se produjeron simulaciones de
diseño asistido por computadora de ocho man-
díbulas y se denominaron modelos normales.
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En cuanto a los sistemas de retención de las pró-
tesis existen pequeñas ventajas en la percepción
del paciente por los sistemas de barras y clips.
El tratamiento de sobre dentadura mandibular so-
portada por implantes redujo varias quejas sobre
dentaduras postizas. Los pacientes prerieron
encarecidamente los accesorios de clip de barra
(10/18 sujetos) y de broche (7/18 sujetos) a los
accesorios magnéticos (1/18 sujetos). Las prefe-
rencias de los pacientes no se pudieron predecir
sobre la base de las observaciones iniciales. Por
lo tanto, los pacientes con fuerzas de mordida
máximas más altas no estaban necesariamente
más satisfechos (9).
CASO CLÍNICO
Paciente de 61 años, sana, derivada desde con-
sulta privada a la clínica de rehabilitación e im-
plantes de la Facultad de Odontología de la Uni-
versidad Católica del Uruguay.
Al momento de la evaluación inicial relata proble-
mas de movilidad en la prótesis existente luego de
la pérdida de una pieza dental que servía como
anclaje a dicha prótesis.
A los 10 años fue operada de una neoplasia man-
dibular (no recuerda diagnóstico) y en dicha ci-
rugía se realizó resección de cuerpo mandibular
derecho y zona parasinsaria conservando el án-
gulo mandibular y la pieza 48. En el remanente
mandibular izquierdo se conservaron las piezas
35 y 37. Simultáneamente con la cirugía resectiva
se realizó injerto de costilla para reconstrucción
mandibular. Posteriormente fue rehabilitada con
prótesis parcial removible anclada en las piezas
remanentes 48, 35 y 37.
En el año 2004 se colocaron implantes en zona 35
y 36 los cuales tuvieron una sobrevida de 9 años.
La paciente relata no recordar el motivo del fracaso.
Cuando concurre a la clínica, lo hace con una TC
anterior a la extracción de la pieza remanente. Se
decide no repetir dicho estudio por costos e irra-
diación innecesaria (gura 1).
Luego, se modicaron los modelos normales ex-
trayendo parte del cuerpo derecho y restaurando
los defectos con hueso de la costilla o el peroné.
Estos modelos modicados se denominaron mo-
delos reconstruidos. Posteriormente, se colocó
un implante en la región del primer molar del lado
izquierdo para todos los modelos. Usando el aná-
lisis de elementos nitos, se calcularon las ten-
siones que ocurren en la interfaz implante-hueso
con masticación simulada. En cuanto a la tensión
ejercida en la interfase implante-hueso durante la
masticación, los modelos normales y los modelos
reconstruidos no mostraron diferencias signica-
tivas (p > 0,05). En conclusión, la colocación de
un implante en el lado no reconstruido luego de
una resección parcial y reconstrucción mandibu-
lar no presenta riesgo signicativo. Esta informa-
ción es alentadora para los cirujanos de implan-
tes al planicar el tratamiento de pacientes que
se han sometido a reconstrucción mandibular (4).
Con la dicultad de encontrar estudios que anali-
cen la posibilidad de colocación de implantes en
injertos de costilla (por la baja disponibilidad ósea
que presentan) accedimos a un estudio que ana-
liza dicha posibilidad mediante modelos computa-
cionales. El estudio se obtuvo como resultado que
la restauración del defecto mandibular reconstrui-
do con injerto de costilla era factible, insertando el
implante perpendicularmente al injerto de costilla.
La precisión y la tasa de éxito de una restauración
se puede aumentar mediante el diseño preope-
ratorio de la ubicación y la angulación de los im-
plantes con la ayuda de TC, técnica de procesa-
miento gráco, análisis biomecánico, así como
la reducción del estrés mediante fabricación de
prótesis y ajuste oclusal en la etapa posterior (5).
Aunque la mejora en la calidad de vida y salud
general en los pacientes que reciben rehabili-
tación con prótesis sobre implantes parece ló-
gica, la magnitud del efecto aún es incierta (6).
Sin embargo la mejora en la estabilidad y capaci-
dad de masticación de alimentos duros es obser-
vable en otros estudios (7,8).
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Al estudio clínico no presenta grandes alteracio-
nes estéticas ni funcionales a nivel facial tanto
de frente como de perl (guras 2 y 3).
Relata conformidad con la estética de la pró-
tesis existente, pero grandes problemas funcio-
nales por la movilidad de esta luego de la ex-
tracción de las piezas que servían como pilares.
Tiene buena experiencia con los implantes y la
prótesis implantosoportada.
Se realizó el análisis de imágenes (CS 3D Ima-
ging) y se planicó la colocación de 2 implantes
en la zona de la sínsis de hueso nativo, ya que
es la única que presenta disponibilidad ósea su-
ciente. Se opto por implantes cónicos de conexión
externa (Osseotite Tapered.) para facilitar y mejo-
rar las opciones de rehabilitación.
Se realiza interconsulta con cirujano buco maxi-
lofacial para la evaluación de las jaciones del
injerto cercanas a la zona planicada para colo-
cación de implantes.
Bajo anestesia loco regional se realiza la interven-
ción de colocación de implantes con protocolo de
fresado convencional (gura 4). Completado el
periodo de integración (4 meses) se realiza des-
cubierta y colocación de tapas de cicatrización.
Se confecciona una barra para ferulización de am-
bos implantes y la rehabilitación mediante prótesis
removible soportada por clips (3i) (guras 5 y 6).
Figura 1. Tomografía computarizada inicial.
Figura 2. Situación clínica previa. Figura 4. Colocación de implantes.
Figura 5. Barra para ferulización de los implantes.
Figura 6. Prótesis removible soportada por clips (3i).
Figura 3. Frente y perl estético.
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Es importante involucrar al paciente, plantear de
forma clara y precisa las ventajas y desventajas de
cada opción de tratamiento y realizar de esta for-
ma un tratamiento que genere la mejor aceptación.
Una vez instalada la prótesis parcial removible se
explica a la paciente el protocolo de mantenimien-
to recalcando la importancia de la higiene de la
barra y demás elementos.
La paciente maniesta su conformidad tanto es-
tética como funcional con el tratamiento realizado
(gura 7).
Terminados los controles se incluye a la paciente
en un régimen de mantenimiento anual, en el cual
controlamos higiene, estado de los tejidos blan-
dos circundantes, sondaje y sangrado, estado de
las prótesis y oclusión de esta.
DISCUSIÓN
En la actualidad el empleo de injertos autólogos
de costilla es una técnica usada, pero con modi-
caciones, principalmente orientadas al uso de
implantes osteointegrados en la zona injertada y
rehabilitaciones jas. Mediante este tipo de reha-
bilitaciones jas las mejoras son notorias con res-
pecto a las rehabilitaciones removibles, aunque,
aumentan la morbilidad y generan problemas de
mantenimiento e higiene.
CONCLUSIÓN
Teniendo en cuenta el remanente óseo existente
y la manifestación de parte de la paciente de rea-
lizar procedimientos menos invasivos y más con-
servadores, creemos que el tratamiento presenta-
do fue el más adecuado, máxime considerando la
experiencia de la paciente con el uso de prótesis
removibles.
Figura 7. Frente estético al nalizar el tratamiento.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores no reportan ningún conicto de interés.
El estudio se realizó con recursos propios de
los autores y/o la institución a la que representan.
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CONTRIBUCIONES AL MANUSCRITO:
(a) Adquisición y análisis de datos, interpretación
y discusión de resultados, redacción y revisión
crítica.
(b) Concepción, adquisición y análisis de datos, in-
terpretación y discusión de resultados, redacción
y revisión crítica, aprobación de la versión nal.
NOTA: este artículo fue aprobado por el
Comité Editorial.
