REVISIONES
Salud Mil 2019; 38(2):59-64 59
Melanoma oral primario. Revisión de la literatura
Melanoma oral primário. Revisão da literatura
(a) Departamento de Odontología, Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
(b) Docente Grado 2. Facultad de Odontología, Universidad de la República.
http://dx.doi.org/10.35954/SM2019.38.2.4
Primary oral melanoma. Literature review
RESUMEN
El melanoma oral primario de la mucosa es una neoplasia agresiva rara y representa solo el 0.2-8% de to-
dos los melanomas reportados. Es una neoplasia maligna de melanocitos que puede surgir de una lesión
melanocítica benigna o de novo de los melanocitos dentro de la piel o mucosa normales. Se considera
la neoplasia humana más mortal y biológicamente impredecible, con el peor pronóstico debido principal-
esta neoplasia de producir metástasis a distancia vía hematógena en forma muy temprana. Se estima
que el 36% de los pacientes con melanoma oral primario presentan compromiso ganglionar regional al
momento del diagnóstico y el 85% de ellos desarrollan metástasis al hígado, pulmones, hueso o cerebro
en un corto periodo de tiempo. Actualmente el tratamiento más efectivo para los Melanomas es la re-
sección quirúrgica con amplios márgenes de seguridad, complementada con la disección de cuello para
metástasis de ganglios linfáticos positivos y en forma coadyuvante en pacientes de alto riesgo.
PALABRAS CLAVE: Diagnóstico Bucal; Diagnóstico Precoz; Manifestaciones Bucales; Melanoma;
Melanocitos; Neoplasias; Neoplasias de la Boca.
ABSTRACT
Primary oral mucosal melanoma is a rare aggressive neoplasm and accounts for only 0.2-8% of all repor-
ted melanomas. It is a malignant melanocyte neoplasm that may arise from a benign melanocytic lesion or
de novo melanocyte lesion within normal skin or mucosa. It is considered the most deadly and biologically
-
culty of reaching a wide resection and the tendency of this neoplasm to produce metastases at a distance
via hematogenous in a very early form. It is estimated that 36% of patients with primary oral melanoma
present regional lymph node involvement at the time of diagnosis and 85% of them develop metastases
-
nomas is surgical resection with wide safety margins, complemented with neck dissection for positive and
adjuvant lymph node metastases in high-risk patients.
Primary oral mucosal melanoma is a rare aggressive neoplasm and accounts for only 0.2-8% of all repor-
ted melanomas. It is a malignant melanocyte neoplasm that may arise from a benign melanocytic lesion or
de novo melanocyte lesion within normal skin or mucosa. It is considered the most deadly and biologically
Recibido para evaluación: Mayo 2019
Aceptado para publicación: Agosto 2019
Correspondencia: Gral. Las Heras 1925. C.P. 11600. Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598) 24873048.
E-mail de contacto: hnmondon@montevideo.com.uy
Hugo Néstor Mondón Alvarez
a
Natalia Fernanda Tancredi Cueto
b
https://orcid.org/0000-0003-1808-0515
https://orcid.org/0000-0002-1663-0950
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
60
INTRODUCCIÓN
Este manuscrito tiene como objetivo presentar
una revisión de la literatura sobre el melanoma
oral primario (MOP).
El MOP es una neoplasia maligna poco frecuen-
te derivada de los melanocitos presentes en la
mucosa oral. Su etiología y patogenia no ha sido
esclarecida aún. Es considerado como un cáncer
agresivo, de mal pronóstico (1). La mayoría de los
MOP tienen un comportamiento biológico agresivo
y muestran una alta incidencia de metástasis, recu-
rrencia y muerte (2).
Al momento del diagnóstico la mayoría de los MOP
se presentan como lesiones nodulares con un cre-
melanomas cutáneos que son diagnosticados con
frecuencia durante la fase de crecimiento radial (3).
DESARROLLO
El melanoma oral primario (MOP) es una forma
rara de melanoma (4,5) con un comportamiento
clínico-patológico agresivo y un pronóstico po-
bre (3,6,7). Se origina a partir de la transforma-
ción maligna de los melanocitos de la mucosa
oral (2,5,8,9), células de origen neuroectodérmi-
co que se encuentran en la capa basal y para-
basal de la mucosa oral (2) y ocasionalmente en
la submucosa (6). Los melanocitos constituyen
una población celular escasa en comparación
con las células escamosas en la conformación
del epitelio, lo que explicaría la rara ocurren-
cia del MOP (9). Intervienen en la homeostasis
-
gicas como patológicas, a través de la produc-
ción de melanina, melatonina y serotonina (2).
-
culty of reaching a wide resection and the tendency of this neoplasm to produce metastases at a distance
via hematogenous in a very early form. It is estimated that 36% of patients with primary oral melanoma
present regional lymph node involvement at the time of diagnosis and 85% of them develop metastases
-
nomas is surgical resection with wide safety margins, complemented with neck dissection for positive and
adjuvant lymph node metastases in high-risk patients.
KEY WORDS: Diagnosis, Oral; Early Diagnosis; Oral Manifestations; Melanoma; Melanocytes; Neoplasms;
Mouth Neoplasms.
RESUMO
O melanoma primário da mucosa oral é uma neoplasia agressiva rara e representa apenas 0,2-8% de
todos os melanomas relatados. É uma neoplasia melanocítica maligna que pode surgir de uma lesão me-
lanocítica benigna ou de novo melanócito na pele ou mucosa normal. É considerada a neoplasia humana
mais letal e biologicamente imprevisível, com pior prognóstico, principalmente devido ao diagnóstico
com melanoma oral primário apresentam comprometimento linfonodal regional no momento do diagnós-
tico e 85% deles desenvolvem metástases para o fígado, pulmão, osso ou cérebro em um curto período
adjuvantes em pacientes de alto risco.
PALAVRAS CHAVE:
Melanócitos; Neoplasias; Neoplasias Bucais.
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EL MOP representa aproximadamente el 1.6% de
todas las neoplasias malignas de cabeza y cuello
y el 0.2 al 8% de todos los melanomas del orga-
nismo humano (1,5,6,9,10). La edad de presenta-
ción es muy variable, registrándose casos desde
los 7 hasta los 95 años (2), siendo diagnosticados
con mayor frecuencia entre la quinta y séptima
década de la vida. La edad pico para el diagnósti-
co del MOP tiende a ser una o dos décadas des-
pués que los melanomas cutáneos (5). La mayor
prevalencia se observa en afroamericanos, japo-
neses e indios asiáticos (2), siendo ligeramente
más frecuente en hombres que en mujeres (10).
Los MOPs a diferencia del melanoma cutáneo, se
originan de novo, a partir de la mucosa bucal apa-
rentemente sana (4,6), en sitios que no están ex-
puestos a la radiación solar (6); posee un compor-
tamiento biológico más agresivo en comparación
con a otros cánceres orales y con los melanomas
cutáneos (2,6), siendo por tanto imperativo la
detección y diagnóstico temprano para un mejor
pronóstico (10).
La etiología y la patogénesis del MOP no ha sido
establecida aún, tampoco se han reconocido po-
sibles factores de riesgo (2,4,6,9,10)
.
El MOP suele ser asintomático en sus estadios
iniciales, lo que explica en parte el diagnóstico tar-
dío de la mayoría de las lesiones. Entre los sínto-
mas habituales asociados a estadios avanzados
-
lor en áreas de ulceración, sangrado, movilidad
dental y parestesia (2).
Clínicamente el MOP se presenta como una má-
cula o nódulo, asintomático, de color marrón
os-
curo o negro, generalmente de forma asi
métri-
ca, de bordes irregulares, pudiendo pre
senta
r
zonas ulceradas y sangrantes (2,5,9).
Con fre-
cuencia en las proximidades a la
lesión principal
se observan lesiones satélites(1). En su avance
comprometen estructuras vecinas
y erosionan el
hueso subyacente (5,11).
Se describe una variedad de MOP extremadamen-
te rara que carece de pigmento (2), denominada
amelánica, que en su presentación clínica recuer-
da a un carcinoma oral de células escamosas (4,9).
El MOP se localiza con mayor frecuencia en pa-
ladar duro y en segundo lugar en la encía maxilar
(2,3,6,8), en la literatura se registran casos en piso
de boca, mucosa bucal y encía mandibular (10).
Según las características clínicas, los MOP se
pueden dividir en cinco tipos: nodular pigmenta-
do, nodular no pigmentado, macular pigmentado,
mixto pigmentado y mixto no pigmentado (1). El
tipo nodular no pigmentado es un tumor nodular
amelanótico que no tiene una fase de crecimien-
to radial, mientras que el tipo mixto no pigmen-
tado es un tumor nodular amelanótico que está
rodeado por una fase de crecimiento radial (2).
Frente al examen clínico de un posible MOP se
debe plantear diagnóstico diferencial con otras le-
siones de origen melánico, como ser: mácula me-
lanótica oral, melanosis asociada al tabaquismo,
melanosis inducida por fármacos (como minoci-
clina y drogas antipalúdicas), melanoacantoma,
-
gica (11); también con lesiones de origen vascular
como el Sarcoma de Kaposi y frente a una lesión
de naturaleza posiblemente maligna y no pigmen-
tada se debe plantear como posibles diagnósticos
además del MOP el carcinoma oral de células es-
camosas. Aunque algunas de estas lesiones se
diagnostican en base al historial médico y examen
clínico; el examen histológico de todas las lesio-
nes focales pigmentadas se impone para poder
abale un correcto y oportuno tratamiento (2).
Tradicionalmente frente a una lesión pigmentada
de la mucosa oral, se recomendaba la realiza-
disminuir el riesgo de una posible diseminación/
siembra de células neoplásicas, actualmente este
postulado carece de valor, es más, se recomien-
da biopsia incisional para toda lesión mayor a un
centímetro, independientemente de
su posible
naturaleza histológica; permitiendo
así, que fren-
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adecuadamente la cirugía oncológica con los de-
bidos márgenes de seguridad (12).
Histopatológicamente, MOP puede presentar tres
patrones: in situ (15%) donde la neoplasia se en-
cuentra limitada al epitelio y a la interface epite-
lio-conectiva (unión), invasivo o nodular (30%) en
el que se encuentra células neoplásicas proliferan-
do en el tejido conjuntivo subepitelial y un patrón
combinado (55%) típico de la lesión avanzada, en
el que se combina la proliferación neoplásica en
la profundidad del tejido conjuntivo con actividad
proliferativa maligna intraepitelial (2,6,9).
Las células neoplásicas pueden exhibir morfolo-
gía celular variada: fusiforme, epitelioide, plasmo-
citoide, o combinación de las anteriores, las que
se organizan en distintos patrones: sólido, alveo-
lar, organoide o pagetoide, con producción varia-
ble de melanina. También se pueden observar
características adicionales de malignidad como
ser necrosis, invasión perineural y perivascular.
En las etapas tempranas, la proliferación de me-
lanocitos malignos se encuentra restringida al epi-
telio (fase de crecimiento radial) que rápidamente
progresa e invade el tejido conjuntivo subepitelial
(conformando la fase de crecimiento vertical). La
mayoría de los MOP en el momento del diagnós-
tico presentan un patrón de crecimiento vertical,
invadiendo en profundidad el tejido conjuntivo (9).
Otra característica histopatológica importante es
la presencia o ausencia de pigmento melánico (5).
El MOP en su variante amelánico es menos fre-
cuente que la variante pigmentada. Autores como
Speece et al. consideran que la ausencia de
melanina se debe a que las células neoplásicas
tienen un menor grado de diferenciación, lo que
explicaría la incapacidad en la producción de la
enzima tirosinasa, que inhabilitaría la producción
de melanina (9).
Cuando la pigmentación de melanina está pre-
sente, el diagnóstico histopatológico es obvio.
Sin embargo, cuando la lesión es amelánica, el
diagnóstico diferencial implica un amplio espectro
de neoplasias malignas, como ser: (a) Neoplasias
malignas de células fusiformes (leiomiosarcomas,
carcinoma de células fusiformes, tumor maligno de
indiferenciado, angiosarcoma, sarcoma sinovial),
(b) variantes epitelioides de tumores malignos
(por ejemplo, sarcoma epitelioide, tumor maligno
de la vaina nerviosa periférica de morfología epi-
telioide), (c) tumores de células azules y redondas
(linfomas, tumores neuroendocrinos, rabdomio-
sarcoma, plasmacitoma o mieloma múltiple), (d)
tumores malignos con células claras (carcinoma
mucoepidermoide, carcinoma de células renales),
y (e) variedad de lesiones metastásicas (2,5). Por
lo tanto, para poder establecer el diagnóstico de
melanoma amelánico es fundamental el uso de
inmunohistoquímica (2), siendo el panel sugerido,
el constituido por: proteína S-100, tirosinasa, Me-
lan-A y HMB-45 (2,3,5). El MOP es negativo para
citoqueratinas, EMA, desmina (2).
Debido a la rareza del MOP, para poder establecer
su presencia, se debe cumplir con los criterios ori-
actividad proliferativa neoplásica melanocítica en
la unión epitelio-conectiva ( actividad de unión), b)
evidencia clínica de melanoma maligno en la mu-
cosa oral, y c) exclusión de otro posible sitio prima-
rio de origen. Cuando estos criterios no se cum-
plen, la lesión se considera metastásica (1,5,9).
El pronóstico del MOP es malo (7), debido prin-
cipalmente, al diagnóstico inicial tardío (2,3), la
tendencia de esta neoplasia de producir metásta-
sis a distancia vía hematógena en forma muy tem-
prana (9). Se estima que el 36% de los pacien-
tes con MOP presentan compromiso ganglionar
regional al momento del diagnóstico y el 85% de
ellos desarrollan metástasis al hígado, pulmones,
hueso o cerebro en un corto periodo de tiempo (6).
La tasa de supervivencia a los 5 años para el MOP
oscila en la literatura entre 15-25% hasta el 40%
(2,4,7,13), con una media de supervivencia me-
nor de 2 años (8,10). Entre los factores con valor
Melanoma oral primario. Revisión de la literatura
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Actualmente el tratamiento más efectivo para
los MM es la resección quirúrgica con amplios
márgenes de seguridad, complementada con la
disección de cuello para metástasis de ganglios
linfáticos positivos y en forma coadyuvante en pa-
los avalen por completo se emplea quimioterapia,
radioterapia e inmunoterapia (1,2,7,9). Estas tera-
péuticas se consideran complementarias al trata-
miento quirúrgico, debido a que ninguna de ellas
de vida libre de cáncer post terapéutico, pero se
paciente un eventual mejor pronóstico, ya que el
MOP puede recurrir incluso aun cuando fue rese-
cado completamente con grandes márgenes de
seguridad (11).
CONCLUSIONES
El MOP es un cáncer poco frecuente y agresivo,
del que se desconoce en gran parte su etiopato-
genia, y donde aún el tratamiento fundamental es
el quirúrgico, el que resulta en la mayoría de los
casos mutilante.
Es fundamental que los clínicos conozcan la exis-
tencia de esta entidad, de forma de propiciar,
siempre que sea posible, un diagnóstico precoz
que redunde en mejor y mayor sobrevida. Para
poder detectar en forma temprana este tipo de
cáncer resulta fundamental que el profesional co-
nozca esta entidad, priorizando un examen deta-
llado de la mucosa oral y la biopsia de toda lesión
sospechosa nodular o macular de paladar o en-
cía, independientemente del color y pigmentación.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES:
-
rés. El estudio se realizó con recursos propios de
los autores y/o la institución a la que representan.
pronóstico, se reconocen: edad avanzada, tama-
-
ciente, MOP amelánico y compromiso ganglionar
regional en el momento del diagnóstico (2). Tam-
bién se asocian a un pobre diagnóstico el recono-
cimiento histológico de un índice mitótico elevado
y la presencia de invasión vascular o neural (2,11).
la utilizada para el melanoma cutáneo. Actual-
-
can Joint Comitee on Cancer (AJCC), quien no
reconoce para el MOP los estadios T1 y T2 del
sistema TNM, debido a su naturaleza agresiva
e incidencia extremadamente baja; así los MOP
-
pesor de la mucosa oral), T4a (neoplasia mode-
radamente avanzada que compromete la profun-
didad de la mucosa oral, cartílago, hueso o piel)
y T4b ( enfermedad muy avanzada, que involu-
cra órganos distantes como cerebro, durama-
dre, base de cráneo, espacio masticador, arteria
carótida, espacio prevertebral y mediastino) (7).
Mientras que para el melanoma cutáneo,en base
al conocimiento de las vías moleculares involu-
cradas en la etiopatogenia, se encuentran per-
-
péuticos, no ocurre lo mismo para el MOP, cuya
etiopatogenia es poco conocida, no pudiendo aún
establecer blancos moleculares terapéuticos (14).
En la patogénesis del melanoma cutáneo se ha
demostrado la mutación de los oncogenes BRAF,
NRAS y KIT, permitiendo el diseño de quimioterá-
picos que los tienen como blancos moleculares,
así el uso terapéutico de Vemurafenib y el Dabra-
fenib (inhibidores selectivos de BRAF), se asocia
con el aumento del período de sobrevida libre de
enfermedad para el melanoma cutáneo, siendo su
uso de rutina en la práctica clínica. Desafortuna-
damente los MOPs expresan en forma muy baja
mutación de BRAF, NRAS y KIT (14).
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