SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
PREMIOS ANUALES DE LA D.N.S.FF.AA. AÑO 1997
Area Medicina
“PRIMER PREMIO”
NEUTRALIZADOR DE HEPARINA
Demostración original de su utilidad clínica
Eq. May. (M) Juan C. Cazeres
Alf. (Q.F.) Eliana Ribeiro
Eq. Sgto. 1º Humberto Lima
RESUMEN
PALABRAS CLAVE: heparina, neutralizador, captador, trietilaminoetilcelulosa.
Los autores evidencian la utilidad clínica de la trietilaminoetilcelulosa como captador o neutralizador de heparina. La
mezcla de 35 mg de trietilaminoetilcelulosa con 8 plasmas normales heparinizados "in vitro" y con 41 plasmas
heparinizados "in vivo" obtuvo un acortamiento del tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) y del tiempo de
trombina (TT) a sus valores basales. Similar procedimiento con este neutralizador en 22 plasmas contaminados con
heparina, también normalizó los resultados de APTT y TT. En tres pacientes con enfermedad tromboembólica bajo
heparinoterapia el uso de la trietilaminoetilcelulosa permitió realizar técnicas coagulométricas para las determinaciones
de proteínas C y S. La inocuidad del captador se constató al no modificarse los valores de APTT en 3 hemofílicos
severos y en mantenerse las ratios inferiores a 2 para el test de resistencia a la proteína C activada en 6 plasmas
positivos, cuando en ambas situaciones se usó la trietilaminoetilcelulosa.
SUMMARY
The authors show the clinical utility of triethylaminethylcellulose as uptaking agent or neutraliser of heparin. The
mixture of 35 mg of triethylaminethylcellulose with 8 normal heparinized plasmas ‘in vitro’ and 41 heparinized plasmas ‘in
vitro’ obtained a reduction in activated partial thromboplastin time (PATT) and in thrombin time (TT) back to its basal
values. A similar procedure performed with this neutraliser in 22 plasmas contaminated with heparin, also normalised the
results of PATT and TT. In three patients with thromboembolic disease under therapy with heparin, the use of
triethylaminoethylcellulose allowed to perform coagulometric techniques for the determination of proteins C and S. The
inocuousness of the uptaking agent was demonstrated as PATT values had no modifications in three severe
hemophiliacs and ratios were maintained under 2 for the resistance testing to activated protein C in 6 positive plasmas,
when triethylaminethylcellulose was used in both situations.
I. INTRODUCCION
La heparina es un agente antitrombótico efectivo,
cuya acción anticoagulante se demuestra tanto "in vivo"
como "in vitro". Su utilización en la clínica puede
resumirse en las siguientes indicaciones (1)
prevención y tratamiento de la trombosis venosa
profunda y el embolismo pulmonar.
prevención de la trombosis mural, luego del infarto de
miocardio.
tratamiento de la angina inestable e infarto agudo de
miocardio.
prevención de la re-trombosis de la arteria coronaria
luego de la trombolisis.
tratamiento de casos seleccionados con Coagulo-
patía Intravascular Diseminada (CID).
tratamiento del síndrome antifosfolípido (SAF) en la
embarazada.
De esto se desprende que la anticoagulación con
heparina es ampliamente utilizada tanto en el
tratamiento inicial, como en la profilaxis de las
enfermedades tromboembólicas. Dado que el efecto
anticoagulante de la heparina debe ser alcanzado
dentro de un estrecho rango terapéutico, ya sea para
evitar la extensión del trombo, así como para la
prevención de las complicaciones hemorrágicas, la
3
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM21998.20.1.1
NEUTRALIZADOR DE HEPARINA
Eq.May. (M) Juan C. Cazeres - Alf.(Q.F.) Eliana Ribeiro - Eq.Sgto. 1º Humberto Lima
heparinoterapia debe ser necesariamente monitoreada.
El tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) es
la técnica más frecuentemente empleada para el
monitoreo de la anticoagulación con heparina (2). Este
test evidencia el efecto de la droga sobre la
coagulación, sin cuantificar, por lo tanto la
concentración de la heparina en sangre (heparinemia).
El APTT es barato, rápido y relativamente fácil de
realizar. Asimismo es reproducible y se correlaciona
bien "in vitro" con el nivel de heparina, cuando
concentraciones conocidas de la droga son
adicionadas a un pool de plasmas normales (3) Sin
embargo determinaciones "ex vivo" del APTT no se
correlacionan tan bien con el nivel de heparinemia
debido a factores relacionados con los pacientes y a
hechos vinculados con el trabajo en el laboratorio.
Entre los primeros se destacan las diferencias
interindividuales en el clearance de la heparina y los
artefactos producidos por reactantes de fase aguda
que pueden por un lado acortar el APTT
(concentraciones elevadas de Factor VIII) y por otro
competir efectivamente con la antitrombina III en la
unión con la heparina. Así, estas proteínas que se unen
a la heparina y que incrementan sus concentraciones
ante episodios agudos (trombosis, etc.) son:
glicoproteína rica en histidina, vitronectina,
lipoproteínas, fibronectina, fibrinógeno, factor von
Willebrand y factor plaquetario (4). El incremento en las
concentraciones de estas proteínas que se unen a la
heparina es muy variable en enfermos con afecciones
tromboembólicas, siendo esta variabilidad la
responsable de la pobre correlación dosis-respuesta en
este tipo de pacientes, al tiempo que también explicaría
el fenómeno de resistencia a la heparina observado en
algunos enfermos portadores de patologías
inflamatorias y/o neoplásicas (4).
Para minimizar el efecto de las concentraciones
elevadas de factores de la coagulación que actúan
como reactantes de fase aguda (fibrinógeno y factor
VIII) (5) se ha recomendado el uso de la relación o
"ratio" del APTT. Esta relación es el cociente del
resultado del APTT bajo tratamiento con heparina
sobre el resultado del APTT basal del paciente previo
al inicio de la heparinoterapia (6)
El rango terapéutico se estableció en una "ratio" o
relación de APTT que debe situarse entre 1.5 a 2.5.
Ello surgió de estudios clínicos y experimentales de
laboratorio. Entre los estudios clínicos merece
destacarse el de Hull y colaboradores quienes en un
ensayo randomizado demostraron que aquellos
pacientes portadores de trombosis venosa proximal, en
los cuales no se lograba alcanzar una respuesta
anticoagulante adecuada ( ratio de APTT superior a
1.5) presentaban un riesgo elevado (20-25%) de sufrir
tromboembolismo recurrente (7) En los estudios de
laboratorio se observó que el rango terapéutico
establecido para la relación de APTT era equivalente a
un nivel de heparinemia de 0.2 a 0.4 Unidades/ml.,
según el método de la titulación con protamina, o de
0.35 a 0.7 Unidades/ml., de acuerdo al nivel de anti-
factor X activado (1)
Otros usos de la heparina en la práctica diaria son
la prevención de la trombosis en los dispositivos
extracorpóreos de la cirugía cardiovascular y en la
hemodiálisis, así como el mantenimiento de la
permeabilidad en todas las vías venosas centrales y/o
periféricas. Es precisamente este empleo que puede
considerarse rutinario en las distintas salas donde se
asisten pacientes de diversas edades y con diferentes
patologías, cuyo elemento común es la presencia de
una vía venosa o arterial, lo que puede llevar a que las
muestras de sangre extraídas desde donde está
colocada la vía puedan contaminarse con heparina y
afectar así seriamente los resultados de los estudios de
hemostasis solicitados a estos enfermos. En este
sentido, los neonatos, así como los niños y adultos
internados en centros de tratamientos intensivos son
las poblaciones de mayor riesgo para que sus
muestras de sangre sean contaminadas con heparina
en el momento de la extracción, si ella se realiza a
través de la vía.
De modo que situándose desde la perspectiva del
laboratorio de hemostasis, al mismo pueden llegar
especímenes de sangre provenientes de pacientes
bajo tratamiento con heparina correctamente indicados
y administrados, en los que se llevará a cabo el control
sobre la base del APTT, expresándose el resultado en
forma de "ratio". Pero, también pueden arribar
muestras de sangre procedentes de enfermos que NO
reciben heparina, a quienes se les solicitó estudios
básicos de hemostasis (donde el APTT está incluido)
con el objeto de una valoración preoperatoria y cuyas
muestras fueron contaminadas con heparina en el
momento de la extracción de la sangre a través de una
vía.
En ambos casos los resultados del APTT serán
prolongados, pero mientras que en el primer caso ello
se condice con la realidad del paciente, en el segundo
puede conducir, y de hecho conduce, si no se
sospecha la contaminación con heparina, a una
interpretación equivocada de la situación real del
enfermo, posponiendo maniobras cruentas o
intervenciones quirúrgicas que estaban indicadas, a la
espera de otros informes de estudios más específicos
como dosificación de factores de la coagulación , con la
consiguiente pérdida de tiempo y el incremento de los
costos de hospitalización. Concomitantemente, ello trae
aparejado mayores molestias para el paciente y una
disminución en la confiabilidad de los resultados que
emite el laboratorio clínico.
También en las muestras de sangre procedentes de
pacientes correctamente heparinizados puede ser
conveniente eliminar la interferencia de la heparina.
Ello tiene lugar en varias circunstancias:
en aquellos pacientes donde no se pudo determinar
el APTT basal, previo al comienzo del tratamiento con
heparina y se hace imprescindible expresar el nivel
de anticoagulación alcanzado mediante la relación o
"ratio".
en algunos casos de CID tratados con heparina,
donde se hace necesario un seguimiento con los
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SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
tests básicos de coagulación, sin el entorpecimiento
causado por el anticoagulante.
cuando se debe realizar la investigación etiológica de
una posible trombofilia, congénita o adquirida, en un
paciente que ya comenzó a recibir heparina. Este
anticoagulante, como se sabe, interfiere notoriamente
en los ensayos coagulométricos que determinan el
inhibidor lúpico, las concentraciones plasmáticas de
las proteínas C y S, así como aquel que revela la
existencia de la Resistencia a la Proteína C Activada
(RPCA).
A partir de lo expuesto precedentemente, entonces
¿cuáles son los métodos de laboratorio que permiten
eliminar la heparina del plasma?
Se han descrito tres tipos de métodos para eliminar la
heparina del plasma. Estos métodos denominados
genéricamente captadores o neutralizadores de
heparina son (8) :
la heparinasa que actúa mediante la digestión
enzimática de la heparina, pero su elevado costo y
difícil obtención hacen que sea escasamente
utilizada.
el sulfato de protamina empleado "in vivo" como
antídoto en caso de exceso de heparina en sangre,
reacciona también con las plaquetas , fibrinógeno y
otras proteínas plasmáticas, por lo cual altera los
resultados de los tests globales de la coagulación , y
por ende, se vuelve imposible su uso como
herramienta destinada a eliminar la heparina en
muestras de plasma, donde posteriormente deben
determinarse tiempos reales de coagulación.
la trietilaminoetilcelulosa es una resina de intercambio
aniónico, moderadamente básica , que retiene a la
heparina por carga eléctrica. Posee una gran ventaja:
no reacciona con otras proteínas plasmáticas que
intervienen en la coagulación. Este producto se
presenta como un polvo estable a temperatura
ambiente y con una vida útil prolongada. En
pequeñas dosis remueve hasta 20 Unidades
Internacionales de heparina por ml de plasma (9).
Tomando en consideración estas ventajas se
decidió implementar la utilización de la
trietilaminoetilcelulosa en muestras de plasma con
heparina, a efectos de eliminar dicha sustancia y poder
realizar las determinaciones de los tests básicos de
coagulación - APTT, tiempo de protrombina (TP),
tiempo de trombina (TT) y dosificación de fibrinógeno
(F) - sin que existiera interferencia del anticoagulante
en los resultados de dichas técnicas.
Por tanto el objetivo del presente trabajo es
demostrar que la trietilaminoetilcelulosa es una
sustancia captadora de heparina útil e inocua para los
resultados de los tests básicos de hemostasis, cuando
se emplea tanto en plasmas heparinizados
procedentes de pacientes bajo tratamiento
anticoagulante, como cuando elimina la interferencia
indeseable de la heparina en muestras plasmáticas que
han sido contaminadas con el anticoagulante a partir
de la extracción sangre proveniente de una vía.
II. MATERIAL Y METODOS
A partir del objetivo enunciado se planificaron varios
diseños experimentales tendientes a demostrar que la
trietilaminoetilcelulosa es un captador de heparina
eficiente y seguro para el manejo de las muestras
plasmáticas que contienen heparina, no modificando
además la concentración de los distintos factores en
los plasmas nativos.
En primer lugar se obtuvieron 8 muestras de
plasma citratado correspondientes a 8 sujetos sin
antecedentes personales patológicos y que no recibían
ninguna medicación. La extracción de sangre se realizó
con jeringas de plástico, mediante punciones limpias y
empleando como anticoagulante al citrato de sodio al
3.8 % en una proporción 1:9. Para lograr plasmas
pobres en plaquetas se centrifugó a 3000 rpm durante
10 minutos en centrífuga no refrigerada. Con una
alícuota de cada plasma se llevaron a cabo los
siguientes tests: tiempo de protrombina (TP), tiempo de
tromboplastina parcial activada (APTT), tiempo de
trombina (TT) y dosificación de fibrinógeno (F).
A todos los plasmas se les agregó heparina sódica
(Liquemine®), hasta lograr una concentración
plasmática final de 0.8 UI/ml. Posteriormente en un
cono de centrífuga Ependorf se colocaron 35 mg del
neutralizador de heparina denominado trietilami-
noetilcelulosa (Heparsorb®, Heparin Neutralizer
Powder, Organon Teknika Corp., Durhem, NC) y 0.5 ml
de cada plasma pobre en plaquetas. Se agitó por
inversión 3 veces, evitando así la agitación prolongada
que desnaturalizaría las proteínas plasmáticas. Luego
de transcurridos 5 minutos se homogeneizó y se
centrifugó a 3000 rpm durante 3 minutos. Con el
sobrenadante se efectuaron los mismos tests (TP),
(APTT), (TT) y (F).
A 6 plasmas citratados provenientes de pacientes
con positividad para la Resistencia a la Proteína C
Activada (RPCA), Ratio < 2.0 para la técnica
cronométrica (Chromogenix®), se les agregó heparina
sódica alcanzando una concentración plasmática final
de 0.8 UI/ml. Luego se empleó el neutralizador de
heparina en forma similar a la descrita
precedentemente. Con el sobrenadante obtenido se
realizó el Test de RPCA a estos plasmas, expresando
los valores en ratio antes y después del uso del
neutralizador.
En un plazo de 6 meses se logró disponer de 40
plasmas citratados procedentes de pacientes que
recibían heparina sódica en forma de infusión continua,
provenientes del centro de cuidados intensivos. En
todos ellos se realizaron las cuatro técnicas básicas de
hemostasis (TP, APTT, TT y F) antes y después del
uso del captador de heparina, en forma similar a la
descrita precedentemente.
En tres pacientes portadores de enfermedades
tromboembólicas se efectuaron las determinaciones de
proteína C (PC) y proteína S (PS) tanto cuando los
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NEUTRALIZADOR DE HEPARINA
Eq.May. (M) Juan C. Cazeres - Alf.(Q.F.) Eliana Ribeiro - Eq.Sgto. 1º Humberto Lima
pacientes se encontraban sin la heparinoterapia (valor
basal), como cuando ya estaban bajo tratamiento con
la heparina (40.000 U/día). En este último caso se
empleó el neutralizador para la eliminación de la
heparina, utilizando al APTT como testigo de la acción
de la droga anticoagulante en cada paciente.
Se obtuvieron 22 plasmas de diferentes salas de
internación a cuyos pacientes se solicitaba crasis
básica. Ningún enfermo estaba bajo terapia con
anticoagulantes cualquiera fuera su tipo, ni
presentaban síndrome hemorragíparo alguno,
comprobándose en todos ellos alargamientos del APTT
sin causa aparente. De ellos 6 eran recién nacidos.
Nuevamente se llevaron a cabo los test básicos de
hemostasis pre y post mezcla de los plasmas con el
neutralizador de heparina.
En tres plasmas procedentes de pacientes
hemofílicos tipo A severos se determinaron los tests
básicos pre y post mezcla con el neutralizador de
heparina, a efectos de comprobar si existía alguna
alteración en la concentración de los factores de la
coagulación provocada por dicho neutralizador.
Los técnicas fueron realizadas en los
Coagulómetros Modelo ST4 y STA Compact
(Boehringer ® - Stago), que poseen sistema de
detección electromagnético. La tromboplastina utilizada
fue CI Plus , el activador para el APTT fue sílica
micronizada ( APTT-LT) y el reactivo para fibrinógeno
Fibri-Prest. Todos estos reactivos pertenecen a la firma
Boehringer - Stago, y fueron utilizados de acuerdo a las
instrucciones del fabricante. Para las dosificaciones de
proteínas C y S también se emplearon las técnicas
coagulométricas de la firma Stago.
III. RESULTADOS
Los resultados de estos 6 diseños experimentales
serán expuestos en el mismo orden en que fueron
explicitados en materiales y métodos.
0
20
40
60
12345678
Plasmas normales
TT seg.
Plasma normal
Plasma normal + heparina
Plasma normal + heparina + neutralizador
Gráfico Nº2. Efecto del neutralizador sobre TT de 8
plasmas normales heparinizados.
HCFFAA 1997
En el Anexo A-1 y A-2 se presentan los resultados
obtenidos de APTT, TT, TP y F de los 8 plasmas en el
orden siguiente: basal, luego del agregado de heparina
"in vitro" y después del tratamiento neutralizante con el
captador de heparina. De los mismos se destaca la
acción del neutralizador sobre los alargamientos
producidos por la heparina "in vitro" en el APTT y en el
TT. Ello se aprecia en los gráficos Nº1 y Nº2, donde es
notorio la corrección de los tiempos prolongados de
estos tests hacia los valores basales.
En este sentido cabe destacar que luego de la
heparinización tanto los ratios de APTT (superiores a
3.0) como los alargamientos de los TT ( superiores a
60 s) son corregidos por la mezcla con el neutralizador
de heparina. Ello es evidenciado ya que los ratios de
APTT obtenidos luego del uso del captador son
cercanos a 1.0, lo que indica que se extrajo toda la
heparina del plasma sin modificación de la
concentración de los factores de la vía intrínseca y de
la vía común.
En el caso de TP y F como era dable esperar no se
observan diferencias entre los resultados luego de la
heparinización (la heparina no afecta dichos tests), ni
tampoco luego del uso del captador.
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SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
En la Gráfica Nº3 se resumen los resultados de la
influencia del captador sobre plasmas RPCA positivos
heparinizados "in vitro" ( Anexo B). Se observa en
todos los casos que los Ratios permanecen inferiores a
2,0 ( criterio de positividad), luego del empleo del
captador sobre dichos plasmas. Esto revela la
inocuidad del captador sobre el Test de RPCA al no
modificar dichos resultados.
En el Anexo C se muestra el efecto del captador
sobre las prolongaciones del APTT y TT de pacientes
heparinizados "in vivo", lo que es resaltado en el gráfico
Nº4 donde se visualiza los acortamientos hacia valores
basales de estos dos tests. En la mayoría de los casos,
resultados de APTT superiores a 120 s, y de TT por
encima de 60 s, luego del empleo del captador
volvieron a valores normales para las técnicas
empleadas.
De los 3 pacientes en donde se realizaron
determinaciones de APTT, PC y PS en forma basal y
luego que fueron heparinizados "in vivo" con 40.000
UI/día se observan los resultados en el Anexo D. A
efectos de ejemplificar mejor la acción del captador en
la corrección y veracidad fundamentalmente de las
dosificaciones de PC y PS se muestra en la Tabla Nº1
lo sucedido con uno de estos pacientes. Las
variaciones observadas en las dosificaciones basales y
luego de neutralizar la heparina para PC y PS no son
significativas, encontrándose dentro de los desvíos
estándar previstos para cada técnica. ( PC Valor
normal: 70 - 140 % ; PS Valor normal: 65- 140%).
Tabla Nº1
Acción del captador sobre los valores de APTT, PC
y PS post heparinoterapia.
HCFFAA - 1997
APTT seg PC %
PS %
Basal 29 85 105
Heparinoterapia
40.000 UI/día 49 <10
<10
Heparinoterapia
+ captador 27
73
89
En el Anexo E se describen todos los resultados de
los tests básicos de la coagulación, antes y después de
la acción del captador en 22 pacientes cuyos plasmas
fueron contaminados accidentalmente con heparina al
momento de la extracción. En todos ellos se aprecia un
acortamiento de APTT y TT a valores dentro del rango
normal para ambas técnicas. Los demás parámetros de
la crasis básica (TP y F) no sufrieron variaciones.
Gráfico Nº4. Influencia del captador sobre los valores de APTT
y TT en plasmas de 40 pacientes heparinizados "in vivo"
H.C.FF.AA. - 1997
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NEUTRALIZADOR DE HEPARINA
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8
Los resultados de APTT, TT, TP y F en tres
pacientes hemofílicos severos no sufrieron modifica ciones antes y después de la utilización del captador,
como lo demuestra la tabla Nº2.
Tabla Nº2
Valores de los tests básicos de la coagulación pre y post acción del captador en 3 hemofílicos severos
HCFFAA - 1997
APTT (s)
APTT (s) TT (s) TT (s) TP % TP % F g/L F g/L
Nº Paciente c/C c/C c/C c/C
1 58.0 62.0 22.0 19.8 77 80 2.21 2.56
2 58.0 62.0 22.0 20.0 77 80 2.10 2.21
3 60.0 60.0 23.0 21.0 80 86 2.91 3.11
c/C = Test realizado luego del uso del Captador de Heparina.
IV. DISCUSION
Dado que la heparina es un anticoagulante tanto "in
vivo" como "in vitro", los diseños experimentales
llevados a cabo para demostrar la acción
neutralizadora de la heparina por la
trietilaminoetilcelulosa – Heparsorb® - se efectuaron
tanto con heparinizaciones "in vitro" (trabajos
experimentales A, B) como "in vivo" (trabajos
experimentales C, D y E).
En los primeros, se establecieron tres hechos
experimentales distintos donde se comprobó el efecto
de la trietilaminoetilcelulosa en la captación de la
heparina, adicionada "in vitro" respectivamente a
plasmas normales (A) y a plasmas positivos para la
resistencia a la proteína C activada (B). En la
experiencia A, los resultados de las técnicas de APTT y
TT (Anexo A-1, gráficos Nº1 y Nº2) antes y después de
la heparinización "in vitro" son categóricos en la
demostración del acortamiento de estos tiempos luego
del uso de la trietilaminoetilcelulosa.
Concomitantemente esta sustancia no modificó los
resultados de TP y F en ninguno de los plasmas
testados antes ni después de la heparinización, lo que
también revela la inocuidad de este captador para
todos los factores de la vía extrínseca y final
común.(Anexo A-2).
Con la comprobación que el empleo del
neutralizador de heparina no afecta la positividad de los
plasmas que poseen la resistencia a la proteína C
activada (RPCA) (Anexo B, gráficoNº3) se abre una
interesante perspectiva para su utilización en la
práctica clínica. Como es sabido, Dahlbäck (10)
describió en 1993, una especial resistencia que tenían
los plasmas, de individuos jóvenes con cargados
antecedentes personales de trombosis venosas, hacia
la proteína C activada. Ello era puesto en evidencia si
se efectuaba un cociente o ratio entre los resultados en
segundos del APTT realizado con Proteína C activada
(PCA) sobre el APTT hecho sin el agregado de la
proteína C activada al cloruro de calcio. Si el ratio se
situaba por debajo de 2 el paciente era positivo para
RPCA. Muy pronto se convirtió en el mecanismo
trombofílico congénito más frecuente, con una
prevalencia para el rasgo heterocigoto del 5% en la
población caucásica general (11).
Uno de los problemas que se suscita en la práctica
está relacionado con la dificultad en el diagnóstico de
un estado trombofílico, como la RPCA, frente a un
paciente que presenta un episodio agudo de trombosis
venosa o tromboembolismo pulmonar y que fue
rápidamente tratado con heparina. Esta droga prolonga
el APTT basal del paciente por lo que se vuelve
imposible informar el ratio real del enfermo, dado que el
denominador del cociente APTT con PCA/APTT sin
PCA está falseado por la prolongación producida por la
heparina. Para obviar dicho impedimento puede
emplearse por parte del laboratorio de hemostasis el
neutralizador de heparina, que en nuestro caso fue
Heparsorb®. Otros autores (12, 13) han usado al
Hepzym® (Dade Int) como neutralizador de la heparina
obteniendo resultados similares en la determinación de
la RPCA a los señalados en el presente estudio. Estos
agentes neutralizadores de la heparina permiten al
laboratorio informar resultados veraces acerca de la
RPCA aún bajo terapia con heparina sódica, lo que
evita tener que cambiar el esquema terapéutico del
enfermo o dilatar el comienzo de la heparinización a la
espera de obtener una muestra de sangre del paciente
por parte del laboratorio, en especial en días feriados
y/u horas de la madrugada.
En el diseño experimental C se constató que el
captador de heparina era efectivo en su acción al
acortar el APTT y el tiempo de trombina de aquellos 40
plasmas que procedían de similar cantidad de
pacientes bajo tratamiento con heparina sódica
mediante infusión continua. (Anexo C, Gráfico Nº4).
Esta comprobación señala una nueva indicación para
el uso del captador, puesto que permitirá conocer el
valor real del APTT basal del paciente aún luego de
haber comenzado la heparinoterapia. Con este dato es
posible calcular la relación o ratio que surge del
cociente APTT post heparina / APTT basal. Este último
valor surge de la realización del APTT luego de la
SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
mezcla del plasma heparinizado con el captador. La
nueva forma de expresión de los resultados de los
APTT como ratio en el monitoreo de la heparinoterapia
trata de minimizar la influencia de las concentraciones
elevadas de Fibrinógeno y Factor VIII que como
reactantes de fase aguda pueden acortar el APTT.
Como ejemplo demostrativo del beneficio en la
utilización del ratio puede mencionarse el caso del
paciente Nº4 del Anexo C cuyo APTT post
heparinización era de tan solo 38.8 s lo cual puede
inducir a un clínico desprevenido a que el tratamiento
anticoagulante no está siendo eficaz para el enfermo y
llevarlo a incrementar la dosis de heparina con el
consiguiente riesgo de una grave complicación
hemorrágica. Sin embargo con el uso del captador se
logró saber el APTT basal de ese paciente en
particular, el cual se situó en 26.0 s. De ello surge que
el valor del ratio era de 1.5, estando dentro del rango
terapéutico (1.5 a 2.5) ya que es equivalente a un nivel
de heparinemia de 0.2 a 0.4 UI/ml de acuerdo a
estudios experimentales (1).
El empleo del captador en tres pacientes portadores
de enfermedades tromboembólicas, permitió
determinar las concentraciones reales de las Proteínas
C y S mediante método coagulométrico aún en sus
correspondientes plasmas heparinizados "in vivo". Ello
fue demostrado por el estudio comparativo de los
niveles de Proteína C y S obtenidos en estos pacientes
antes y después del uso del captador (Anexo D). Es de
destacar que las técnicas coagulométricas para las
determinaciones de ambas proteínas se ven
absolutamente invalidadas por la presencia de
heparina, como lo demuestra el hecho que en los tres
pacientes se alcanzaron valores muy bajos totalmente
discordantes con la realidad. En consecuencia, esto
reafirma la aplicación del captador en el estudio de los
síndromes trombofílicos, aún cuando los pacientes se
encuentren bajo heparinoterapia, como ya fue
explicado para los pacientes portadores de RPCA
positivos.
Los resultados prolongados de APTT y TT de las 22
muestras sanguíneas contaminadas accidentalmente
con heparina por una deficiente maniobra en la
extracción - recolección de sangre a través de una vía
venosa permeabilizada con heparina - fueron todas
corregidas mediante la utilización de la
trietilaminoetilcelulosa (Anexo E). Este hecho confirma
una de las grandes ventajas prácticas del uso de este
neutralizador, al permitir llevar a cabo todos los test
básicos y especializados a pesar de la contaminación
con heparina. Por lo tanto el laboratorio está en
condiciones de emitir informes veraces y oportunos
para el clínico, sin recurrir a las tediosas y molestas
repeticiones en el paciente.
La evidencia que el captador de heparina no
modifica los resultados de ninguno de los tests básicos
de la coagulación, en 3 hemofílicos severos (tabla Nº2),
revela que la trietilaminoetilcelulosa es absolutamente
inocua sobre los factores de coagulación del paciente y
que el acortamiento del APTT producido por el
neutralizador en plasmas heparinizados tanto "in vivo"
como "in vitro", sólo se debe precisamente a esa acción
neutralizante que ejerce sobre la heparina y no a una
hipotético efecto potenciador sobre alguno de los
factores de la coagulación.
V. CONCLUSIONES
La acción de la trietilaminoetilcelulosa como
captador de heparina se demostró útil en las siguientes
situaciones :
1. Monitoreo preciso de la heparinoterapia: al permitir
determinar el ratio específico para cada paciente.
2. Estudio etiológico de los síndromes trombofílicos:
PC, PS, RPCA concomitantemente con la
administración de heparina.
3. Emisión de informes veraces de la situación
hemostática del paciente pese a la contaminación
con heparina en la recolección de la muestra.
4. Evita la reiteración de punciones en pacientes
pediátricos.
VI. BIBLIOGRAFIA
(1) HIRSH J. Heparin. N Engl J Med. 324,22 1565-
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9
NEUTRALIZADOR DE HEPARINA
Eq.May. (M) Juan C. Cazeres - Alf.(Q.F.) Eliana Ribeiro - Eq.Sgto. 1º Humberto Lima
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10
SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
11
ANEXO A-1
Acción del captador de heparina sobre los valores de APTT y TT pre y post heparinización
"in vitro" de 8 plasmas normales. HCFFAA - 1997.-
APTT basal (s)
APTT(s) APTT(s)
TT basal (s)
TT (s)
TT (s)
MUESTRA
c/H c/C c/H c/C
1 28 89 29 20 >60 18
2 32 100 32 19 >60 19
3 25 60 27 22 >60 18
4 22 105 22 22 >60 20
5 27 80 29 20 >60 20
6 30 85 26 19 >60 22
7 27 90 27 19 >60 21
8 27 65 24 20 >60 17
ANEXO A-2
Acción del captador de heparina sobre los valores de TP y F pre y post heparinización
"in vitro" de 8 plasmas normales. HCFFAA - 1997.-
TP basal % TP % TP % F basal g/L F g/L F g/L
MUESTRA c/H c/C c/H c/C
1 98 93 95 3.63 3.55 3.40
2 85 87 88 3.01 2.90 2.87
3 90 83 83 2.76 2.73 2.89
4 100 100 100 2.89 2.67 3.02
5 100 93 92 3.23 3.24 3.11
6 97 87 90 3.55 3.12 3.50
7 100 100 95 3.11 2.90 3.01
8 99 98 96 2.85 2.63 2.65
c/C: Test realizado luego del uso del Captador de Heparina
c/H: Muestra heparinizada "in vitro"
NEUTRALIZADOR DE HEPARINA
Eq.May. (M) Juan C. Cazeres - Alf.(Q.F.) Eliana Ribeiro - Eq.Sgto. 1º Humberto Lima
ANEXO B
Estudio de la influencia del captador en 6 plasmas RPCA positivos heparinizados "in vitro".
HCFFAA 1997
Situación
Ratio ( APTT + PCA / APTT sin PCA )
Paciente
1 Basal 1,7
c/H 1,2
c/C 1,6
Paciente
2 Basal 1,9
c/H 1,2
c/C 1,8
Paciente
3 Basal 1,8
c/H 1,2
c/C 1,8
Paciente
4 Basal 1,5
c/H 1,2
c/C 1,5
Paciente
5 Basal 1,3
c/H 1,2
c/C 1,5
Paciente
6 Basal 1,6
c/H 1,2
c/C 1,7
12
SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
ANEXO C
Estudio de la influencia del Captador de Hepaarina en los resultados de crasis sanguínea
de 40 pacientes heparinizados "in vivo".
HCFFAA 1997
APTT (s) APTT (s) TT (s) TT (s) TP % TP % F g/L F g/L
c/C c/C c/C c/C
Procedencia
NºP
1 40.0 30.0 19.0 19.0 76 77 6.85 7.00 CCI
2 46.0 36.0 33.0 16.1 62 65 2.78 2.86 CCI
3 47.0 27.0 33.8 16.3 58 59 8.53 8.43 CCI
4 38.8 26.0 >60 19.7 92 85 3.91 4.01 CCI
5 94.0 40.7 >60 19.0 64 60 3.12 3.33 CCI
6 >120 41.0 >60 24.0 73 73 3.98 4.02 CCI
7 >120 36.6 >60 18.0 40 45 2.93 2.96 CCI
8 >120 66.0 >60 36.0 49 50 3.86 3.87 CCI
9 30.0 31.8 29.7 20.0 79 78 2.26 2.25 CCI
10 95.0 37,0 >60 18.3 65 68 6.74 6.76 CCI
11 41.0 35.0 31.0 15.0 32 30 6.50 6.78 CCI
12 >120 59.5 >60 70.0 33 30 3.01 3.15 CCI
13 108.0 38.0 >60 18.2 76 85 2.75 2.79 CCI
14 69.0 34.0 >60 18.2 72 76 2.45 2.89 CCI
15 79.0 47.6 >60 16.8 48 53 3.38 3.28 CCI
16 51.0 32.7 >60 17.5 40 45 5.93 5.42 CCI
17 53.0 49.0 27.3 14.4 70 74 4.34 4.84 CCI
18 75.0 37.6 >60 14.7 39 44 6.19 6.44 CCI
19 82.0 48.6 >60 18.2 64 58 3.75 3.75 CCI
20 47.0 38.0 29.0 20.0 100 100 6.51 6.65 CCI
21 63.0 33.1 >60 21.7 56 60 5.74 5.56 CCI
22 >120 62.3 >60 31.2 85 84 3.86 4.01 CCI
23 94.0 35.4 >60 20.8 59 59 3.53 3.59 CCI
24 105.0 38.0 >60 44.6 75 76 1.70 1.83 CCI
25 108.0 35.0 >60 19.6 71 90 5.31 5.32 CCI
26 >120 56.0 >60 40.0 71 80 7.24 7.23 CCI
27 >120 37.0 >60 45.0 58 75 6.80 6.59 CCI
28 102.0 39.0 >60 41.6 76 76 2.21 2.66 CCI
29 73.0 57.0 37.0 22.8 66 68 3.22 2.97 CCI
30 87.0 38.0 >60 53.5 89 93 4.84 4.98 CCI
31 >120 72.0 >60 70.0 51 65 2.60 2.88 CCI
32 60.0 27.0 >60 18.0 83 83 2.73 2.89 CCI
33 80.0 29.0 >60 20.0 93 92 3.24 3.11 CCI
34 85.0 26.0 >60 22.0 87 90 3.12 3.50 CCI
35 65.0 24.0 >60 17.0 98 96 2.63 2.65 CCI
36 67.0 30.0 >60 23.0 80 83 3.26 3.53 CCI
37 46.0 32.0 34.0 17.0 62 60 2.78 2.86 CCI
38 47.0 30.0 33.0 18.0 92 87 3.90 4.11 CCI
39 >120 35.0 >60 23.0 58 70 5.96 6.43 CCI
40 >120 34.0 >60 23.0 79 72 2.26 2.38 CCI
CCI: Cuidados intensivos
NºP: Número de paciente
13
NEUTRALIZADOR DE HEPARINA
Eq.May. (M) Juan C. Cazeres - Alf.(Q.F.) Eliana Ribeiro - Eq.Sgto. 1º Humberto Lima
14
ANEXO D
Acción del captador sobre los valores basales y post heparinoterapia de APTT, PC y PS
APTT seg PC % PS %
Paciente 1
Basal 29 85 105
Heparinoterapia 40.000 UI/día 49 <10 <10
Heparinoterapia + captador 27 73 89
Paciente 2
Basal 27 95 90
Heparinoterapia 40.000 UI/día 56 <10 <10
Heparinoterapia + captador 29 86 88
Paciente 3
Basal 25 77 80
Heparinoterapia 40.000 UI/día 40 <10 <10
Heparinoterapia + captador 26 77 100
ANEXO E
Uso del captador en 22 plasmas contaminados con heparina . Valores de APTT, TT,
TP y F pre y post empleo del neutralizador de heparina.
HCFFAA 1997
APTT(s) APTT(s) TT(s) TT(s) TP % TP % F g/L F g/L
c/C c/C
c/C c/C
Procedencia
1 89.0 41.0 >60 18.2 67 70 3.78 3.65 HD
2 40.0 31.0 >60 30.0 71 71 1.74 1.85 HD
3 69.0 32.6 >60 20.9 97 92 3.72 3.80 S
4 120.0 61.0 >60 60.0 34 49 3.28 3.74 N
5 120.0 35.5 >60 30.3 51 66 6.24 6.10 N
6 120.0 42.6 >60 60.0 58 70 5.96 6.43 N
7 56.0 30.0 >60 19.5 62 75 7.20 7.27 N
8 120.0 68.7 >60 19.5 50 65 5,.29 5.38 N
9 73.0 81.0 >60 22.0 60 67 4.10 4.50 N
10 66.0 35.5 >60 18.1 99 99 5.55 5.45 S
11 120.0 30.5 >60 14.5 75 70 3.20 3.50 HD
12 120.0 70.0 >60 24.0 80 95 4.83 4.71 S
13 93.0 67.0 >60 60.0 100 100 4.51 4.93 S
14 89.0 29.0 >60 18.0 93 95 3.55 3.40 S
15 100.0 32.0 >60 19.0 87 88 2.90 2.87 S
16 105.0 22.0 >60 20.0 100 100 2.67 3.02 S
17 90.0 27.0 >60 21.0 100 95 2.90 3.01 S
18 100.0 28.0 >60 22.0 54 76 2.22 2.56 S
19 120.0 26.0 >60 22.0 50 70 3.02 3.22 S
20 80.0 26.0 >60 20.0 43 68 2.14 2.36 S
21 60.0 28.0 >60 20.0 35 60 2.76 2.89 S
22 77.0 28.0 >60 20.0 40 70 2.68 2.69 S
HD: Hemodiálisis - N: Nursery - S: Sala general
