SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
PREMIOS ANUALES DE LA D.N.S.FF.AA. AÑO 1997
Area Odontología
“PRIMER PREMIO”
EFECTOS FARMACOINDUCIDOS
EN LA CAVIDAD BUCAL
Cap. (O) Susana Vázquez
RESUMEN
Se analizan los efectos farmacoinducidos en la cavidad bucal en su conjunto, revisando la acción de los
medicamentos en las diferentes estructuras bucales, (mucosa, dientes, glándulas salivales, sistema neuromuscular,
sistema del gusto y las manifestaciones de premalignidad, seudomalignidad y malignidad asociada con medicamentos)
justificando el interés diagnóstico y pronóstico. Una revisión del estado actual de los efectos adversos medicamentosos
en la cavidad bucal sustenta el interés en estas lesiones considerando a) su gran polimorfismo clínico (al extremo de
potencialmente abarcar toda la gama de lesiones elementales de la mucosa y tejidos duros dentales) y b) la gran
diversidad de agentes medicamentosos capaces de generarlas, tanto como para solventar la afirmación de Mc Carthy:
"cualquier droga es capaz de provocar cualquier tipo de reacción"
SUMMARY
The group of Pharmacy-induced effects in the oral cavity is analysed by checking the drugs action in different oral
structures (mucous membrane, teeth, salivary gland, neuromuscular system, gustatory system and pre-malignity
manifestations, pseudo-malignity and malignity associated with drugs) supporting the diagnosis and prognosis interest. A
revision on the present status of the adverse drugs effects on the oral cavity sustains the interest of these lesions,
considering a) its great clinical polymorphism (to the extreme of comprising the entire scope of elementary lesions in
mucous membrane and hard dental tissues) and b) the great diversity of drug agents which are able to generate them, to
the extent of sustaining the affirmation of Mc Carthy: ‘any drug is able to cause any type of reaction".
I. INTRODUCCION
Clínicos y pacientes reconocen por igual, la enorme
trascendencia que tienen los medicamentos en la
atención médica actual.
El conocimiento de la forma en que actúan las
sustancias químicas en la homeostasis corporal y las
acciones medicamentosas a nivel molecular
constituyen la base para la farmacoterapia racional. Sin
embargo, raras veces, los fármacos ejercen sus efectos
beneficiosos sin causar, asimismo, efectos adversos.
La inevitabilidad de este dilema terapéutico refuerza la
declaración de que no existe un solo agente
biológicamente activo que sea inocuo.
Un altísimo porcentaje (75% para estadísticas
norteamericanas) de las consultas guardan relación
con el comienzo o la continuación de la farmacoterapia
y los ambulatorios usan, en promedio 3,94
medicamentos por persona.
La administración de esa magnitud predispone a los
individuos a reacciones o enfermedades de origen
medicamentoso, a interacciones entre uno y otro
fármacos y entre el producto medicamentoso y su
cuadro patológico.
Los posibles efectos farmacoinducidos en la
cavidad bucal incluyen consecuencias directas e
indirectas de los fármacos. (3, 4)
Muchos factores deben ser considerados en
relación con las reacciones a las drogas, entre ellos:
(20)
A. número de preparaciones disponibles.
B. diversidad de vías por las que pueden entrar al
organismo (además de las vías clásicamente
establecidas las drogas pueden incorporarse por
pastillas, gomas de mascar, pastas dentales,
enjuagatorios bucales etc.)
C. aspectos médico legales. Aunque
desafortunadamente pueden ocurrir casos a pesar
del cuidadoso uso de las drogas, el uso
indiscriminado encuentra el riesgo.
D. la detección de las reacciones medicamentosas
puede ser difícil por:
1. desconocimiento del paciente a la exposición de
sustancias como preservativas o colorantes (muchos
alimentos contienen sustancias químicas).
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Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM21998.20.1.12
EFECTOS FARMACOINDUCIDOS EN LA CAVIDAD BUCAL
Cap. (O) Susana Vázquez
2. rechazo de algunas personas a admitir el uso de
algún medicamento.
3. olvido de parte del paciente sobre una
medicación particular.
4. fracaso del profesional en ser lo suficientemente
persistente en su cuestionario.
La mucosa bucal es uno de los tejidos más
frecuentemente sometidos a reacciones
medicamentosas, pero también presentan sus efectos
los dientes, el sistema del gusto, las glándulas
salivales, la articulación témporo mandibular, el sistema
neuromuscular etc.
Es así que partimos de un enunciado: "cualquier
droga puede producir cualquier tipo de reacción", este
enunciado sugiere los problemas que se pueden
presentar cuando se evalúa un paciente con lesiones
bucales que pueden ser debidas al uso de fármacos.
En un momento se sugirió que la sífilis era el gran
imitador por sus variadas manifestaciones y por el
hecho de que no hubiera órgano o sistema inmune a la
invasión por la espiroqueta, hoy en día la reacción a las
drogas ha asumido este rol por su frecuencia, por el
hecho de que cualquier órgano puede estar involucrado
y la variedad de manifestaciones clínicas.
ll. MECANISMOS DE REACCION DE LAS DROGAS
(20)
Existen muchos mecanismos diferentes que pueden
causar una reacción indeseable. Nuestro concepto
global de este tema tan importante puede basarse en
un reconocimiento apropiado de las variadas formas en
que las drogas pueden producir una "enfermedad
clínica".
A. Mecanismo farmacológico
Por mecanismo farmacológico se entiende un
efecto que se puede desarrollar si alguien toma un
medicamento en una dosis adecuada por un tiempo
suficientemente largo. Probablemente el más común y
significativo es el uso de los corticosteroides.
B. Efectos tóxicos
Algunas drogas como el mercurio, oro y otros
metales pesados siempre van acompañados de ciertos
riesgos aún en cantidades cuidadosamente
administradas por alteración de procesos metabólicos a
nivel celular. Además de los metales pesados, las
drogas que actúan como antimetabolitos son incluidas
en esta categoría. Es así que con el uso de
metotrexato los primeros signos de toxicidad han sido
erosiones inespecíficas de la mucosa bucal. Los
metales pesados se depositan en la encía.
C. Intolerancia e idiosincrasia
La intolerancia es definida como una desviación
cuantitativa en la respuesta a un medicamento,
mientras que idiosincrasia significa la respuesta
cualitativamente anormal. Bajo este efecto se pueden
considerar a las lesiones vegetativas y fungiformes
producidas por ioduros y bromuros.
D. Factores ecológicos
Los bacteriólogos han tomado conciencia de la
importancia de la competencia entre las especies
desde que los antibióticos trajeron este fenómeno.
Reconocemos la incidencia de candidiasis bucales en
pacientes que han recibido antibióticos, especialmente
de amplio espectro.
E. Mecanismo indirecto
Como ha sido citado previamente cualquier órgano
puede ser afectado por un fármaco particular. Aunque
la mucosa bucal no esté directamente involucrada, las
reacciones en otros órganos pueden manifestarse en la
mucosa bucal. La lesión bucal puede ser la primera
demostración de un problema más serio y su
reconocimiento como tal debe prevenir reacciones más
importantes. La supresión de la formación de
cualquiera de los componentes de la sangre circulante
puede resultar en lesiones bucales. La pancitopenia
puede ser la afección particular, la encía puede ser la
primera en presentar lesiones y a menos que el
proceso se interrumpa puede llevar a la muerte.
F. Mecanismo directo.
La acción de medicamentos empleados directa-
mente en la cavidad bucal puede actuar por acción
química como las quemaduras por aspirinas; la caries,
por el consumo prolongado de medicamentos líquidos
con gran contenido de azúcar, esta última área incluye
casi todos los medicamentos que se expenden en
forma de elíxires o jarabes (un jarabe contiene
alrededor de 85% de sacarosa) y suelen estar en
contacto por largo tiempo con los dientes.
G. Mecanismo inmunológico
Esta es una alteración adquirida y específica en la
capacidad de reaccionar, cumplida a través de un
mecanismo de anticuerpos. La mayor parte de las
drogas no son antigénicas "per se" de tal modo que
cuando entran en el organismo sufren cambios que las
hacen antigénicas. Para clarificar y simplificar se
pueden dividir las reacciones en dos tipos: el primero
es aquel en que los anticuerpos circulantes están
presentes, llamada reacción anafiláctica inmediata; la
reacción puede ser leve o muy severa. El otro tipo es
una reacción retardada en la que están presentes los
anticuerpos tisulares fijos; aquí la reacción ocurre a
nivel tisular, la mucosa bucal es un lugar frecuente para
la localización de anticuerpos tisulares y puede
observarse toda una variedad de reacciones
subsecuentes.
Por este mecanismo se encuentran una gran
variedad de lesiones bucales tales como las reacciones
liquenoides, el eritema multiforme, erupciones fijas etc.
H. Interacciones medicamentosas
Dos o más fármacos administrados de modo
simultáneo o en sucesión rápida pueden actuar de
manera independiente, pueden interactuar para
intensificar o disminuir la magnitud o duración de
acción de uno o más de ellos, o interactuar y ocasionar
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una reacción no buscada. Además de las interacciones
observadas entre los fármacos, es importante recordar
que existen interacciones entre los medicamentos y el
cuadro patológico. Un fármaco administrado para tratar
una enfermedad, puede generar algún efecto adverso
en otro cuadro distinto que por lo general es controlado
adecuadamente, por ejemplo antibióticos y
anticoagulantes.
lll. CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES
FARMACOINDUCIDAS EN LA CAVIDAD BUCAL
A. EN LA MUCOSA BUCAL
A. REACCIONES LIQUENOIDES
B. LESIONES AMPOLLARES:
1. tipo pénfigo
2. tipo penfigoides.
3. eritema multiforme en todas sus formas
C. REACCIONES LUPOIDES
D. ESTOMATITIS ANAFILÁCTICA
E. ESTOMATITIS VENENATA
F. PIGMENTACIONES
G. CANDIDIASIS
B. EN LA ENCÍA
A. HIPERPLASIAS GINGIVALES
B. HEMORRAGIAS GINGIVALES
C. DEPÓSITO DE METALES
C. EN LOS DIENTES
A. CARIES
B. PIGMENTACIONES
C. ABRASION Y EROSION
D. EN LAS GLÁNDULAS SALIVALES
A. XEROSTOMÍA
B. SIALORREA
C. SALIVA ROJA
D. AGRANDAMIENTO DE LAS GLÁNDULAS
SALIVALES
E. EN EL SISTEMA DEL GUSTO
A. DISGEUSIA
B. HIPOGEUSIA
F. EN EL SISTEMA NEUROMUSCULAR
A. DISCINECIA TARDÍA
B. DOLOR FACIAL
C. PARESTESIA TRIGEMINAL
H. MANIFESTACIONES DE PREMALIGNIDAD,
MALIGNIDAD Y SEUDOMALIGNIDAD DE
LAS LESIONES MEDICAMENTOSAS
lV. DESCRIPCION CLINICA DE LAS LESIONES
FARMACO INDUCIDAS
A. REACCIONES LIQUENOIDES (15, 14, 17, 21)
Liquen plano y otras reacciones liquenoides ocurren
normalmente en la cavidad bucal. Ligadas
primariamente por su similitud morfológica, estos
desórdenes demuestran rasgos clínicos e histopatoló-
gicos similares, significan sin embargo, entidades
distintas en términos de causa, diagnóstico y
pronóstico. Esta igualdad clínica hace difícil o imposible
de distinguir un liquen plano (LP) de otras diversas
condiciones que lo mimetizan.
La mayoría de las lesiones liquenoides representan
esencialmente lesiones benignas, un pequeño grupo se
reconoce que exhiben displasia epitelial, lo que
significa un indicativo potencial de transformación
maligna. Esto es significativo en vista de los largos
debates sobre si el LP tiene significado cancerizable o
constituye una entidad precancerosa, porque algunas
displasias liquenoides han sido confundidas con LP.
Es necesario tanto para el clínico como para el
patólogo familiarizarse con los patrones clínico-
histológicos de los desórdenes liquenoides para
desarrollar un racional acercamiento a un preciso
diagnóstico y evaluar el pronóstico.
El objetivo, es sintetizando, definir y delinear el LP
comparándolo con lesiones que frecuentemente se
confunden con él.
A. LIQUEN PLANO (15, 24)
Es el prototipo de la lesión liquenoide de la cavidad
oral. Es difícil evaluar su frecuencia porque muchos
han sido diagnosticados sin confirmación histológica. El
LP es una enfermedad cutaneomucosa, de mecanismo
inmunológico cuya patogénesis es mera especulación.
Esto justifica considerar el LP como una entidad
idiopática.
a. Características clínicas:
Es una enfermedad cutaneo-mucosa, las lesiones
cutáneas son característicamente pruriginosas,
involucran una o más regiones anatómicas, incluyendo
tronco, extremidades, genitales, foliculos pilosos etc. La
lesión elemental consiste en una pápula violácea en
líneas o arracimadas con una fina superficie atrófica.
Desde el punto de vista oral, el LP es una lesión
bilateral, característica fundamental para el diagnóstico,
la unilateralidad del proceso es casi detractor y
actualmente debe ser atribuído a una lesión liquenoide.
Las lesiones son pápulas querátosicas, confluentes, o
placas estriadas con áreas eritematosas. La clásica
forma hiperplásica es generalmente dolorosa, sin
embargo variados síntomas pueden observarse
atendiendo a sus formas erosivas, ampollares o
atroficas. La condición es crónica con períodos de
quiescencia seguido o alternando con períodos de
exacerbación.
b. Histopatología clásica:
El primero y esencial criterio diagnóstico refleja un
mecanismo inmunológico cuyo epicentro patogénico
está en las células basales del epitelio. El requisito
histológico ha sido establecido y enunciado: una
liquefacción de las células basales con una infiltración
linfocítica de la submucosa superficial. Esta íntima
yuxtaposición de la interfase epitelio estroma resulta en
los "dientes de sierra" ,adicionalmente el diagnostico
requiere una maduración y citomorfología normal del
epitelio.
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EFECTOS FARMACOINDUCIDOS EN LA CAVIDAD BUCAL
Cap. (O) Susana Vázquez
c. Base inmunológica:
Los conspicuos fenómenos en cascada con citolisis
de las células basales involucran los Linfocitos T,
presumiblemente el proceso es iniciado por las células
de Langerhans por la percepción de antígenos de
superficie con activación y proliferación local de
macrófagos y células T componente principal del
infiltrado inflamatorio. En cambio, como se verá en la
displasia liquinoide el factor estimulante inmune es
oncogénico provocado por un carcinógeno inductor de
neoplasmas.
B. REACCIONES LIQUENOIDES A LAS DROGAS
(15, 14)
Estas son reacciones de piel y mucosas que
recuerdan clínica e histológicamente al LP, sin
embargo el infiltrado de la superficie epitelial incluye
células plasmáticas y eosinófilos e infiltrados
perivasculares específicos.
Casos documentados de reacciones liquenoides a
las drogas, algunos de los medicamentos más
comunmente involucrados incluyen: fenotiacianas,
sales de oro, drogas antimaláricas, tetraciclinas,
antinflamatoriosno esteroideos, sulfametoxazol,
mercurio.
Dentro de las reacciones liquenoides se clasifican:
a. Mucositis liquenoide inducida por la canela.
(cinnamon inducida) (14, 15)
b. Reacciones liquenoides de la mucosa bucal en
contacto con la amalgama.
c. Reacciones liquenoides inespecificas.
d. Displasias liquenoides.
a. Mucositis liquenoide inducida por la canela:
Reacciones cutáneas y de la mucosa oral son
reconocidas después de la exposición a la canela o
productos que contengan canela.
Son lesiones que normalmente se presentan como
ardor y disconfort acompañado por una mucositis
clínica polimorfa, las lesiones pueden ser
generalizadas o confinadas a áreas focales de contacto
directo con el agente inicial. Estas lesiones han sido
documentadas como formas vesiculares, ulcerativas,
urticariales, descamativas y con apariencia liquenoide
blanca y/o roja. Con el retiro completo de la canela se
resuelven en el curso de algunas semanas. Es
importante el rol de la historia clínica, recordando
caramelos, chicles, pastas dentales, enjuagatorios
bucales, helados, tragos y otros productos saborizados.
La presentación clínica varía según las formas de
contacto. La gíngiva es la más frecuentemente
afectada por las pastas dentales y recuerda una
"gingivitis de células plasmáticas" y se presenta con
edema y eritema. Mucositis eritematosa
ocasionalmente se combina con descamación y
erosión, quielitis exfoliativa y dermatitis perioral pueden
ocurrir. Muchas de estas lesiones se presentan en los
bordes laterales de la lengua, lesiones que parecen
parches y se alinean siguiendo el plano oclusal.
Lesiones intraorales tienen una base eritematosa pero
son predominantemente blancas y resultan de la hiper
queratosis del epitelio.
Características histológicas. Usualmente el epitelio
alterado por el contacto con la canela provoca
acantosis con elongamiento de la lámina suprapapilar,
lo más característico es un infiltrado perivascular de
linfocitos con ocasionales células plasmáticas y
eosinófilos.
Diagnóstico. Con un alto índice de suspicacia y
conocimiento de las características clínicas el
diagnóstico puede ser hecho por la apariencia clínica y
la historia de exposición al producto. En ocasiones la
biopsia puede estar indicada en formas atípicas o
cuando se plantea el diagnostico diferencial con
condiciones severas significativamente vesiculo
erosivas o condición neoplásica.
b. Reacciones liquenoides por contacto con la
amalgama (15, 5, 14)
Desde el siglo XlX en que el uso de la amalgama
dental se difundió este material ha sido asociado por la
literatura lega con muchos padecimientos médicos.
Una revisión de los efectos adversos del mercurio (Hg)
de la amalgama dental puede provocar toxicidad en un
pequeño porcentaje (1 a 2%),la frecuencia estimada es
de un caso por millón.
Reacciones de hipersensibilidad aguda típicamente
aparecen en las primeras 24 horas, raramente
reacciones crónicas pueden ocurrir en forma de
hipersensibilidad, el antígeno más frecuente es el Hg
raramente el Zn, Cu o Ag. Algunos investigadores han
denominado estos fenómenos como "galvanismo" o
"efecto galvánico" sugiriendo que estos cambios se
producen por corrientes eléctricas entre diferentes
metales, sin embargo actualmente esta hipótesis es
poco aceptada.
Las lesiones son similares clínica e
histológicamenate similares al LP pero demuestran
diferencias en su evolución. Se trata de lesiones
liquenoides que no migran y solo involucran la mucosa
en contacto directo con la amalgama y desaparecen
rápidamente luego de la remoción de la restauración de
amalgama adyacente y deberá ser diagnosticada como
"reacción liquenoide por contacto con amalgama".
Características clínicas. Los sitios más afectados son la
zona posterior de las mejillas, la superficie ventral de
los bordes laterales de la lengua y la encía adyacente a
las amalgamas subgingivales. Las lesiones pueden ser
blancas o eritematosas con o sin estrías periféricas.
Características histológicas. El material biopsico
exhiben numerosas características de LP, la superficie
del epitelio puede ser hiperqueratósica o atrófica, áreas
de degeneración hidrópica de la basal e infiltrado
inflamatorio con predominio de linfocitos pero también
de células plasmáticas.
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Diagnóstico. Es usualmente hecho por las
características clínicas, la falta de migración y su
relación con una amalgama adyacente.
c. Reacciones liquenoides inespecíficas (14)
Lesiones liquenoides inespecíficas son
diagnosticadas como otro tipo de entidades muy
diversas, su característica más importante es la
ausencia de liquefacción de células basales (que
descarta la presencia de un LP) y hay un infiltrado de
población mixta.
Las lesiones son clínicamente similares al liquen
pero es difícil atribuir el desencadenante, aunque una
exhaustiva historia clínica puede encontrar el fármaco
relacionado directa o indirectamente.
d. Displasia liquenoide (14, 15)
Displasia con características liquenoides,
recientemente asignado el término de "displasia
liquenoide" es una entidad distinta histopato-
lógicamente por su propensión a la progresión maligna.
Características clínicas. Lesiones de displasia
liquenoide (DL) tienen un aspecto similar sino idéntico
al LP (particularmente el tipo erosivo) y de otras
lesiones liquenoides. El diagnóstico deberá incluír DL
sobre todo si hay una historia positiva de exposición a
uno o más carcinógenos (tabaco, alcohol) y si la lesión
en cuestión es blanca o roja, o eritroleucoplásica,
erosiva o si se presenta en sitios orales conocidamente
de predisposición al cáncer tales como la superficie
lateral y ventral de la lengua, piso de boca y áreas
contiguas linguales mandibulares, pilar, paladar blando
y complejo de la úvula.
Sin embargo, una lesión aislada en otro sector,
especialmente expuesto a elementos oncogénicos con
características clínicas dudosas debe requerir la
biopsia para el diagnóstico. La recomendación más
racional dependerá de la evaluación de cada paciente
individual, lo que debe minimizarse es la "inocencia por
asociación" que puede disminuír la vigilancia clínica y
el seguimiento.
Características histológicas. El diagnóstico de DL es
realizado con características topográficas y citológicas
de displasia, pleomorfismo celular, aumento del
cromatismo nuclear etc. todo lo que significa un
disturbio en la maduración epitelial.
Es importante considerar que hay una propensión
posiblemente mayor que las lesiones medicamentosas
sufran cambios malignos comparadas con las
idiopáticas. La supresión de la malaria con quinacrina,
contribuyó mucho a la victoria de las Aliados en la
Segunda Guerra Mundial, pero una proporción de las
tropas tratadas sufrió lesiones liquenoides, algunas se
convirtieron en lesiones crónicas atróficas en las que
se desarrollaron carcinomas. Por ende en el futuro
pueden haber más ejemplos de malignidad provocadas
por medicamentos a partir de las lesiones producidas
por esa causa hoy día.
2. LESIONES AMPOLLARES (15, 21, 17, 1)
2.A. penfigo y penfigoides
Varios medicamentos pueden guardar relación con
las manifestaciones de pénfigo o precipitar la aparición
de lesiones penfigoides.
Furosemida es la causa más frecuente, seguidas de
sulfonamidas, penicilamina, penicilina y el tratamiento
con rayos ultravioletas (PUVA)
En algunos casos, el medicamento por ejemplo
penicilamina contiene un grupo de tioles, en otros, la
degradación del medicamento por ej. piroxicam
contiene azufre.
Pénfigo es el nombre asignado a un grupo de
enfermedades autoinmunes caracterizadas por baja
adhesividad de las células epiteliales (acantolisis) con
resultado de formación de ampollas y descamación de
piel y mucosas. El más frecuente es el pénfigo vulgar,
las otras variedades incluyen pénfigo vegetante,
eritematoso y foliáceo. La enfermedad se caracteriza
por autoanticuerpos desencadenados contra los
complejos desmosomas epiteliales. Ha sido asociada
con factores genéticos y grupos étnicos y puede ocurrir
en asociación con otras enfermedades autoinmunes
como artritis reumatoidea o Síndrome de Sjogren. Las
lesiones orales pueden ser el primer signo de la
enfermedad que incluyen ampollas cuya ruptura y
colapso conllevan ulceración superficial. Las ampollas
coalescen creando amplias zonas de mucosa
denudada.
El pénfigo medicamentoso (PM) puede diferir de las
diversas formas del idiopático por varias
manifestaciones. Puede haber una erupción
máculopapular prodrómica, las lesiones más
superficiales se asemejan al pénfigo foliáceo,
histológicamente puede haber diferentes grados de
fragmentación intraepidérmica en lugar de una sola
como en el idiopático. Los anticuerpos intercelulares
son menos constantes en el PM. Muchos casos cesan
después de la supresión del medicamento y el
tratamiento con corticoides, sin embargo otros pueden
persistir.
Penfigoide cicatrizal, se conoce como penfigoide
mucoso, es una enfermedad rara que afecta las
superficies mucosas incluyendo la bucal.
La involucración mucosa ocurre solamente después
del desarrollo de lesiones de piel.
Las erupciones penfigoides medicamentosas
difieren de la idiopática porque pueden ocurrir en
pacientes más jóvenes, puede haber falta relativa de
eosinófilos (en este caso la presencia de eosinófilos
favorece la forma idiopática y por los general es un
marcador deficiente de la etiología medicamentosa) y
la falta de IgE ligada a la membrana basal en
inmunofluorescencia directa favorece el efecto
medicamentoso. La reacción a la supresión del
medicamento y la terapia con corticoides es buena.
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EFECTOS FARMACOINDUCIDOS EN LA CAVIDAD BUCAL
Cap. (O) Susana Vázquez
De este tipo de enfermedades ampollares, surge
también una consideración muy importante en las
lesiones de la mucosa bucal. El término de "gingivitis
descamativa" antiguamente llamada "gingivosis" que es
una designación clínica, no de diagnóstico específico.
Muchos casos de "gingivitis descamativa" son
diagnosticadas como penfigoide cicatrizal, pénfigo o
liquenoide después de la biopsia.
Nisengard y Rogers caracterizaron 174 casos de
gingivitis descamativa por el uso de
inmunofluorescencia directa de los cuales 25 fueron
penfigoide cicatrizal, 41 liquenoides, 4 pénfigos, 1
psoriasis.
3. ERITEMA MULTIFORME (15, 3, 4, 21)
El eritema multiforme (EM) se caracteriza por una
erupción sobre todo acral, de lesiones en forma de
objetivo con ampollamiento central por causa de
necrosis epidérmica y fragmentación particularmente
en la unión dermoepidérmica. Cuando hay compromiso
oral y ocular recibe el nombre de Síndrome de Stevens
Johnson (SSJ). Alrededor del 50% de los casos se
producen después de una infección como herpes
simple y la mitad después de farmacoterapia.
Características clínicas. Lo más característico y de lo
que deriva su nombre es el polimorfismo de las
lesiones en que coexisten lesiones ampollares,
necróticas, ulcerativas y costras según el tiempo de la
lesión. En la cavidad bucal puede afectar los labios o la
mucosa intraoral.
En su forma más grave, el EM constituye la forma
de Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) que en su
aspecto clínico e histológico constituye una forma
grave de EM. Extensas área de epidermis se exfolian y
dejan la dermis viva de forma similar a un gran
quemado.
Alrededor del 90% de los casos de NET se deben a
farmacoterapia.
En un estudio de Schopf Steihmer la mortalidad por
NET fue del 34% y por Síndrome de Stevens Johnson
solo 1%,en el estudio citado se observó la incidencia
de NET por cada millón de "dosis diarias definidas" de
varios medicamentos y se atribuyó la causa en orden
11 descendente a: sulfonamidas, penicilinas, algunos
AINE (oxifenbutazona, diclofenac y piroxicam). El EM y
el SSJ a los mismos medicamentos.
C. REACCIONES LUPOIDES (15, 21)
Varios medicamentos, clorpromazina, isoniazida,
hidantoína, procainamida, sulfonamidas,
anticonceptivos orales, pueden producir un síndrome
similar al Lupus. En el 25% de los casos ocurren
reacciones cutáneas, son comunes los casos de
poliartritis, fiebre, mialgia y manifestaciones
pleuropulmonares, pero las lesiones renales y del SNC
son menos frecuentes que en casos de Lupus
idiopático. Los anticuerpos contra histona y ADN de
cadena simple y no de cadena doble y un volumen
normal de complemento favorecen el diagnostico de
enfermedad medicamentosa.
Características clínicas. En la cavidad bucal se
caracteriza por queilitis exfoliativa, aumento del
espesor del labio y eversión del mismo y como
característica el avance de las lesiones de la
semimucosa hacia la piel, en la mucosa yugal se
observa una lesión en la parte media muy cambiante,
oval, de centro rojo, atrófico y deprimido, puede
también afectar la lengua.
El diagnóstico se realiza por la búsqueda de
anticuerpos, volumen del complemento y buscando el
origen medicamentoso.
D. 1. ESTOMATITIS ANAFILACTICA
(14, 21, 17, 13, 20)
La estomatitis anafiláctica aparece después de
entrar en la circulación un antígeno con formación de
IgE y complejos de células mastocitos. Puede ir desde
áreas eritematosas discretas a extensas zonas con
edemas y aún necrosis tisular.
Las erupciones fijas a las drogas son alteraciones
inflamatorias de la mucosa o de la piel que aparecen
en algún sitio después de la adminstración de un
antígeno. El vasto número de medicamentos capaz de
producir estomatitis anafiláctica (EA) conforman una
vasta lista, pero los más involucrados son: antibióticos
especialmente penicilinas y las sulfas. La medicación
reportada asociada con erupciones fijas son:
analgésicos, barbituratos, fenolftaleína, salicilatos,
tetraciclinas. Los patrones alterados de la mucosa
asociados con la administración sistémica de drogas
resultan en diferentes cambios. La mucos afectada
puede exhibir múltiples zonas de eritema o numerosas
ulceraciones tipo aftas. Las erupciones fijas presentan
áreas localizadas de edema y eritema, algunas pueden
desarrollar lesiones vesiculoerosivas
Los medicamentos más involucrados son
fenolftaleína y fenobarbital.
D.2. URTICARIA Y ANGIOEDEMA (17, 21, 20)
De todas las erupciones medicamentosas la
urticaria y el angioedema, una variante que afecta
sectores más profundos ocupan un segundo lugar en
las reacciones. Pueden ser inmunitarios de tipo l o tipo
lll. La urticaria puede ser una expresión de
hipersensibilidad inmediata (tipo l) y ocurrir poco
después de administrar el fármaco: penicilinas, medios
de contraste radiológico o vacunas desensibilizantes.
Puede ser una expresión de hipersensibilidad tipo lll
(seropatía) con fiebre, eosinofilia, linfadenopatía,
artralgias. Los síntomas aparecen entre algunos días y
tres semanas después de la administración de
medicamentos.En la cavidad bucal las zonas más
afectas son los labios y la lengua.
E. ESTOMATITIS VENENATA (14, 3, 4, 23, 20)
Es aquella que se presenta cuando el agente está
en contacto directo con la mucosa bucal. Puede ser
provocada por medicamentos que se disuelven en la
boca pero más frecuentemente son los de uso
odontológico tales como acrílicos, resinas, clorhexidina.
(12). Clínicamente la forma más frecuente de
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presentación es eritematosa pero pueden adoptar
también formas ulcerativas o aftoides.
El diagnóstico es sencillo por el antecedente de la
exposición.
F. PIGMENTACIONES
Los anticonceptivos orales, pueden pigmentar la
mucosa bucal. Otras formas localizadas pueden ser
debidas a tatuajes por amalgama. La pigmentación
perioral a fototoxicidad. (14, 21)
Los antimaláricos también producen pigmentación
de la mucosa que puede localizarse en el paladar,
perioral, mejillas etc. El diagnóstico diferencial debe
hacerse con el Síndrome de Peutz Jeghers, S. de
Albrigths y enfermedad de Addison. (13)
G. CANDIDIASIS
La Cándida albicans es un saprofito de la cavidad
bucal y uno de los patógenos más oportunistas.
Presenta varias formas clínicas pero la forma más
típica de reacción adversa la constituye la llamada
"lengua dolorosa antibiótica". Es un desorden
producido por el uso prolongado de antibióticos,
especialmente de amplio espectro que conlleva a una
alteración de la flora bucal favoreciendo el desarrollo
de la Cándida que no es afectada por el mismo y que
prevalece por disminución de otros gérmenes
sensibles. La "lengua dolorosa antibiótica" se
caracteriza por una depapilación lingual, con eritema y
dolor urente.
Otras formas de presentación clínicas pueden ser el
"muguet" por el uso prolongado de antibióticos sumado
a una inmunodepresión, sin éste último factor es muy
raro que el muguet se presente como reacción
medicamentosa y fenómeno ecológico.
Las formas comisurales pueden también
presentarse como fenómeno asociado con el uso
prolongado de medicamentos. (10, 11)
Los corticoides y los inmunosupresores también
favorecen la instalación de la candidiasis. (20)
B. EN LA ENCIA
B.1. HIPERPLASIAS GINGIVALES (1, 3, 10,17,21)
Es uno de los fenómenos más conocidos como
reacción farmacoinducida. En el año 1939 se
publicaron alteraciones gingivales hiperplásicas en
enfermos epilépticos tratados con 5.5-difenilhidantoína.
La frecuencia publicada de hiperplasia gingival (HG) en
enfermos tratados con derivados de la hidantoína es
entre 3 y 6%. (21)
Los primeros signos de hiperplasia aparecen en las
papilas interdentarias que se hipertrofian, y
posteriormente las coronas clínicas de los dientes
pueden aparecer cubiertas por una masa sólida de
tejido firme, sumamente fibroso.
El mecanismo: al igual que los antagonistas del
calcio (nifedipina), la hidantoína influye sobre el
metabolismo de este mineral en los fibroblastos,
además la fenitoína regula el metabolismo de los
receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGF)
en los fibroblastos gingivales humanos, para ello
aumenta el número de receptores superficiales del
EGF.
Además de la HG relacionada con los fármacos
anticonvulsivos, recientemente se ha incriminado a
otros medicamentos en la producción de HG. Estos
fármacos son los llamados "bloqueadores del canal de
calcio" dentro de los cuales se encuentra el nifedipino.
El crecimiento gingival provocado por el nifedipino y por
la ciclosporina puede estar relacionado con un efecto
inhibidor dependiente del calcio de las células T, con la
consiguiente inmunosupresión. Otros antagonistas del
Ca asociados con HG son felodipino, nitrendipino,
verapamilo y diltiazem.
La ciclosporina, agente inmunosupresor tiene entre
otros efectos secundarios la HG que aparece entre seis
y nueve semanas después de comenzado el
tratamiento, el sitio de predilección es la papila
interdentaria en la zona anterior incisiva pero puede
verse en otras localizaciones.
La ciclosporina ejerce una poderosa estimulación
sobre el crecimiento de los fibroblastos gingivales. (14)
Las HG asociadas con nifedipino y ciclosporina
suelen ser más localizadas que las relacionadas con
anticonvulsivos, pero en todas ellas la presencia de
placa bacteriana es un factor agravante.
B.2. HEMORRAGIA GINGIVAL. (3, 4)
Muchos pacientes consumen anticoagulantes o
antiplaquetarios.
Entre los primeros, los más comunes son
dicumarol, warfarina sódica y heparina, entre los
segundos están ácido acetil salicílico, etc.
Estos pacientes pueden presentar hemorragias o
petequias gingivales en ausencia de inflamación. El
antecedente de la ingesta del medicamento y la prueba
de "proporción normalizada internacional" INR para
identificar la capacidad de coagulación de los pacientes
que toman anticoagulantes o tiempo de tromboplastina
parcial para los heparinizados hacen el diagnóstico.
B.3. DEPOSITO DE METALES (11, 21, 13)
Los metales actúan por mecanismo fundamen-
talmente tóxico, pocos son los de uso medicamentoso
tales como las sales de oro, en la mayor parte de los
casos las lesiones aparecen por uso laboral o
accidental.
El cadmio y el cobre provocan ribetes gingivales, el
primero de color dorado pero más característico es la
pigmentación amarilla de los dientes que es indeleble,
el cobre provoca en la encía un ribete verde azulado.
También el mercurio produce la "liséré" mercurial o sea
la pigmentación grisácea de la encía, también hay en
este caso lesiones necróticas, eritematosas, dolorosas,
periodontitis, las lesiones bucales se atribuyen a un
fenómeno de biotropismo, exaltado por la eliminación
del metal por la encía y mucosa bucal.
Los compuestos de oro inyectados por vía
intravenosa causan un efecto supresivo en la artritis
reumatoidea, pero poseen una toxicidad potencial,
73
EFECTOS FARMACOINDUCIDOS EN LA CAVIDAD BUCAL
Cap. (O) Susana Vázquez
como en el caso de otros metales pesados, la
excreción es muy lenta. La estomatitis inducida por el
oro puede aparecer en cualquier punto de la mucosa
bucal, aún cuando la cara ventral de la lengua y el piso
de la boca son los sitios más afectados en forma de
ulceraciones inespecíficas, erupciones semejantes al
LP, atrofia de las papilas filiformes de la lengua y
eritema difuso.
D. EN LOS DIENTES
D.1. CARIES (3, 4)
La caries dental puede verse favorecida por el uso
de medicamentos con alto contenido de azúcar como
los jarabes que contienen un importante porcentaje de
sacarosa (alrededor de 85%).
Medicamentos de uso común con gran contenido de
azúcar son: clorotrimeton, dilantin suspensión,
eritromicina solución, lanoxín elíxir, fenobarbital elíxir,
algunos laxantes.
D.2.PIGMENTACIONES DENTARIAS (3, 24)
Las pigmentaciones dentarias pueden ser
extrínsecas o intrínsecas.
El ejemplo más típico de pigmentación endógena
de los dientes por efecto medicamentoso es el de las
tetraclinas. Se produce cambio de color en dientes
primarios y permanentes como consecuencia del
depósito de tetraciclina durante regímenes terapéuticos
en la mujer embarazada o en el niño pequeño. Las
tetraciclinas y sus homólogos tienen una afinidad
selectiva para depositarse en el hueso y tejidos
dentarios posiblemente mediante la formación de un
complejo con iones de Ca en la superficie de los
cristales de hidroxiapatita. La porción pigmentada del
diente está determinada por la fase de desarrollo dental
en el momento de la administración del fármaco. Como
la tetraciclina cruza la barrera placentaria, afecta
dientes primarios en desarrollo, es posible establecer la
edad a que se administró remitiéndose a un cuadro
cronológico de la odontogénesis. Los dientes afectados
tienen una coloración amarrillenta o gris pardusca que
se torna gradualmente pardusca después de la
exposición a la luz. La tetraciclina da fluorescencia a la
luz ultravioleta, los dientes pigmentados por ella
también dan fluorescencia amarilla clara que va
disminuyendo con el tiempo.
Otro elemento de pigmentación dentaria intrínseca
es el fluor en dosis superiores a las establecidas para
uso preventivo. Es difícil la fluorosis como efecto
medicamentoso ya que las dosis están bien
establecidas para cada edad. Es más probable su
presentación en regiones donde las aguas están
naturalmente floreadas en dosis superiores a 1 ppm.
La clorhexidina, un agente farmacológico muy
difundido de uso odontológico es capaz de producir
decoloración dentaria así como alteraciones del gusto y
descamación del epitelio oral y manchas blancas en la
mucosa. Su uso terapéutico como preventivo en la
formación de placa es a concentraciones de 0.1% a
0.2%. (17, 21, 12)
D.3. ABRASION DENTARIA
Es fundamentalmente un fenómeno físico pero
puede ser provocada por abrasivos interpuestos entre
las caras oclusales. Se citan como provocadores de
este fenómeno: abrasivos, (pastas dentales) fluoruros y
colorantes.
D.4. EROSION DENTARIA
Esta alteración ocurre fundamentalmente en los
cuellos dentarios y en las superficies vestibulares
subgingivales. La causa más frecuente es la fluxión
dentaria y el exudado gingival, pero algunas sustancias
como los fluoruros tópicos (estañoso) y las sustancias
reveladoras de placa podrían favorecerla.
E. ALTERACIONES DE LAS GLANDULAS SALIVALES
E.1.XEROSTOMIA (3, 4, 2, 16, 20, 25)
Es un efecto adverso frecuente, que acompaña el
consumo de algunos medicamentos y se consideran
que tienen dicha propiedad más de 375 productos
medicamentosos. Entre los problemas que surgen de la
xerostomía se encuentran: caries, enfermedad
periodontal, dificultad para la masticación y deglución,
perturbaciones del gusto, micosis, dolor generalizado
de boca (estomatodinia o síndrome de boca urente)
sialoadenitis. Entre los medicamentos que producen
xerostomía se encuentran: anticolinérgicos (atropina,
escopolamina), antihistamínicos (difenilhidramina),
antisicóticos (clorpromacina), analgésicos narcóticos
(morfina, meperidina), anticonvulsivos (carbame-
zapina), simpaticomiméticos (efedrina), ansiolíticos
(benzo-diacepinas), miorelajantes (orfenadrina). (9, 25,
26)
D.2. SIALORREA (3, 4, 2)
La sialorrea, denominada también ptialismo,
hipersalivación etc. puede corresponder también a un
efecto medicamentoso. Tiene menor consecuencia
clínica que la xerostomía pero es un fenómeno
desagradable para el paciente. Los medicamentos
involucrados son: pilocarpina, neostigmina, litio,
aldosterona, apomorfina, nitracepan.
D.3. SALIVA ROJA
Un fenómeno muy poco común es la aparición de
saliva roja por ingesta medicamentos y eliminación del
mismo por la saliva. Está documentado con el uso de
rifampicina.
D.4. AGRANDAMIENTO DE LAS GLANDULAS
SALIVALES
Se sabe que la fluoxetina que es un antidepresor
bicíclico causa úlceras intrabucales y agrandamiento
de las glándulas salivales. Clonhexidina, fenilbutazona,
compuestos yodados, trourecilo, catecoleminas,
fenotiecinas, etc. Recientemente también se ha
señalado el piroxicam, un antinflamatorio no esteroide
como productor también de este efecto.(3, 4)
74
SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
D.5. DOLOR EN LAS GLANDULAS SALIVALES
Algunos medicamentos provocan dolor en las
glándulas salivales con o sin agrandamiento
concomitante. Han sido informados con citotóxicos,
guanetidina y metildopa.
E. ALTERACIONES DEL SISTEMA DEL GUSTO
(3, 8, 13)
Se definen como una menor discriminación de las
cualidades primarias del gusto (dulce, ácido, salado,
amargo y tal vez metálico).
Se desconoce la prevalencia de los trastornos del
gusto y es probable que la mayoría sufra trastornos
olfatorios y no del gusto. No hay una definición de
pérdida del gusto que sea aceptada de manera
uniforme. Las disgeusias (sabores fantasmas o
distorsionados) son más frecuente.
La disgeusia es un sabor persistente, anormal. Su
manifestación en ausencia de estimulación gustativa
recibe el nombre de sabor fantasma. Estos solo deben
poseer cualidades identificables por el sistema del
gusto, en consecuencia han de ser dulces, amargos,
salados, cualquier otro término como "rancio" "podrido"
incluye el sistema olfatorio y se trata de una parosmia.
La información actual proviene de informes y casos
publicados. La publicación de Drug Interaction and Side
Effects Index menciona 217 fármacos para los cuales
se comunican trastornos del gusto. La relación
temporal entre el inicio de la medicación y el síntoma
no siempre es clara. Con los inhibidores de la enzima
anigotensina convertasa se comunicaron retrasos de
hasta tres meses entre el inicio de la medicación y el
comienzo del trastorno gustativo. Luego de suprimir la
medicación los síntomas persistieron hasta 2 años.
Diversos mecanismos pueden intervenir. Algunos
afectan de manera directa el sistema del gusto, otros
en forma indirecta. Por ejemplo, cualquier
medicamento que inhiba la salivación puede afectar el
gusto mediante la reducción del transporte del soluto o
alteraciones en la composición salival. También se
reconocen casos de transducción alterada. Al parecer,
la amilorida afecta la percepción de sal por su acción
sobre las vías del sodio. La clorhexidina altera la
función gustativa por su fijación con moléculas
específicas de receptores de sodio en la papila
gustativa. Los medicamentos con un radical sulfhidrilo
son uno de los grupos farmacológicos sobre los cuales
se informa más a menudo la producción de disgeusia o
pérdida gustativa. Se incluyen ciertos antiartríticos
(penicilamina), los inhibidores de la angiotensina
convertasa (captopril).
Los trastornos del gusto pueden tener como
consecuencia la sobreutilización de sal o azúcar, un
déficit de alimentos específicos o una menor ingestión
calórica total.
F. EN EL SISTEMA NEUROMUSCULAR.
F.1. DISCINESIA TARDIA (7, 3, 4)
Es el resultado del uso de neurolépticos, por lo
común fenotiacinas.
El trastorno incluye movimientos repetitivos,
incontrolables de labios, lengua y boca que a veces
surge meses después de haber ingerido el fármaco. Es
irreversible y puede disminuir la capacidad del individuo
para usar prótesis dentales completas y complicar la
atención dental corriente.
F.2. DOLOR FACIAL (26, 22, 27)
Algunos medicamentos pueden ocasionar dolor
facial con sistematización trigeminal pero sin las
características de unilateralidad de las neuralgias. Se
ha informado con fenotiacinas, stilbamidine y vinca
alcaloides. Es un elemento importante a considerar a la
hora de hacer un diagnóstico de dolor facial.
F.3. PARESTESIA TRIGEMINAL (3)
Medicamentos como ciclosporina, ergotamina,
inhibidores de la monoaminooxidasa, ácido nalidíxico,
propanolol, estreptomicina por citar los más usados son
capaces de producir parestesias en el área trigeminal.
Estas parestesias se presentan con características de
"hormigueos", hipoestesias e hiperestesias.
H. MANIFESTACIONES DE PREMALIGNIDAD,
MALIGNIDAD Y SEUDOMALIGNIDAD DE
LAS LESIONES FARMACOINDUCIDAS
(15, 17, 21)
Los medicamentos pueden facilitar las
manifestaciones de premalignidad, malignidad y
seudomalignidad.
La función del sistema inmunitario en la inhibición
de la malignidad se manifiesta en la mayor incidencia
de neoplasis cutáneas en pacientes tratados con
inmunosupresores. Muchos pacientes con trasplante
renal tratados con azatioprina tenían lesiones
verrugosas e hiperqueratosis, 25% queratosis solares
premalignas o enfermedad de Bowen y 12% tumores
cutáneos francamente malignos (epiteliomas de células
basales). Se ha sugerido que la 6-tioguanina,el
metabolito de la azatioprina tiene importancia
etiológica. En pacientes tratados con ciclosporina
mostró una incidencia aún mayor.
El sarcoma de Kaposi o sarcoma hemorrágico
idiopático múltiple, es una afección neoplásica derivada
del mesénquima vasoformador primitivo que se
caracteriza por la aparición de múltiples tumores
cutáneos, la enfermedad es más frecuente entre los
sujetos de raza negra del Africa central, pero en los
últimos años se ha relacionado con el Síndrome de
Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) y como
complicación de tratamientos inmunosupresores.
Ocasionalmente las lesiones orales pueden ser la
primera manifestación de la enfermedad. Las
manifestaciones orales generalmente en forma de
lesiones bien delimitadas, blandas, formando relieve,
de color rojo púrpura se hallan con mayor frecuencia en
el paladar, labios y lengua. Se lo ha observado
después del tratamiento con azatioprina.
La importancia de la inmunosupresión en las
manifestaciones de melanoma maligno y otras lesiones
melanocíticas se amplían al demostrar un exceso de
75
EFECTOS FARMACOINDUCIDOS EN LA CAVIDAD BUCAL
Cap. (O) Susana Vázquez
nevus melanocíticos en los niños que reciben
quimioterapia.
El Síndrome de seudolinfoma se caracteriza por
fiebre, erupción generalizada y linfadenopatía. Guarda
relación principalmente con la terapia anticonvulsiva,
sobre todo con hidantoína y carbamezapina. También
se han registrado casos después del tratamiento con
mexiletina, penicilamina.
Varía al punto, hasta el cual simulan casos de
micosis fungoides y otros linfomas cutáneos en los
exámenes clínicos. Las lesiones cutáneas pueden
desaparecer inmediatamente a la supresión del
medicamento, lo que no sucede cuando hay
compromiso de los ganglios linfáticos. Por ende, el
mayor peligro para el paciente portador de
seudolinfoma cutaneo es tal vez la falta de
reconocimiento de la enfermedad y la probabilidad de
un tratamiento inadecuado.
Una relación final de los medicamentos con la
malignidad es la propensión posiblemente mayor de
que las lesiones medicamentosas sufran cambios
malignos al compararlas con las idiopáticas. Tal lo visto
con respecto al LP y la displasia liquenoide DL. El LP
idiopático en sus formas típicas tiene pocas
probabilidades de malignizarse. Las lesiones
liquenoides producidas por los antimaláricos en las
tropas tratadas durante la Segunda Guerra Mundial se
han transformado en carcinomas muchas de ellas. (15)
CONCLUSIONES
El uso de medicamentos es un artículo de consumo
en la sociedad actual y tiende a acrecentarse con el
aumento del promedio de vida.
Cada año se aprueban nuevos fármacos y surgen
nuevas interacciones en relación con los ya existentes.
La cavidad bucal es uno de los territorios más
afectados. El gran polimorfismo clínico de estas
lesiones y su similitud con enfermedades de otra
naturaleza hablan por sí mismo de la importancia del
diagnóstico en el momento de evaluar clínicamente un
paciente. Entre los factores fundamentales para
corroborar el diagnóstico están el interrogatorio
meticuloso y la exploración detenida del paciente
tratando de evitar la "inocencia por asociación". El
clínico debe valorar con enorme cuidado a sus
pacientes en busca de diversas enfermedades y el
consumo de múltiples fármacos antes de etiquetar un
diagnóstico y especialmente antes de comenzar una
nueva farmacoterapia. En muchos casos, debemos
descansar sobre el juicio clínico para atribuir una
reacción particular a una medicación sospechosa de
haberla producido. Podemos hacerle al paciente un
beneficio considerable o un gran daño con la decisión
de suspender una medicación.
Frente a lesiones de la mucosa bucal inespecíficas
debe tenerse presente siempre que productos
contenidos en alimentos, golosinas, tragos pueden
contener saborizantes, colorantes o conservadores
capaces de provocar dichas lesiones (lesiones
liquenoides cinnamon inducidas).
Es importante descartar cualquier enfermedad
debida a otras causas (pénfigos, penfigoides, lupus)
antes de atribuirlo a una reacción medicamentosa.
Debe evitarse el uso innecesario de medicamentos
especialmente si se tienen dudas sobre la exacta
naturaleza de la enfermedad. Decidida una terapéutica
medicamentosa debe tenerse un conocimiento
completo de la droga prescripta, la acción, la dosis y
los efectos colaterales teniendo en cuenta que algunos
efectos secundarios aparecen en determinados
pacientes y no en todos.
Algunos medicamentos provocan efectos
irreversibles como la discinesia tardía y en otras
circunstancias el retiro de la medicación no se
acompaña de la desaparición inmediata de los
síntomas o signos (como por ejemplo los trastornos del
gusto), lo que demuestra la importancia de conocerlos.
Un capítulo muy importante es el relacionado con la
malignidad y premalignidad de las lesiones
medicamentosas. Como se citó anteriormente los
antimaláricos usados durante la 2ª Guerra Mundial
provocaron displasias liquenoides muchas de las
cuales se transformaron en carcinomas. Aún no
sabemos si en el futuro otras lesiones podrán tener el
mismo origen y pronóstico.
Los inmunosupresores favorecen la instalación del
cáncer por lo que el examen bucal debe incluirse
siempre en la revaloración continua de estos pacientes.
El uso de medicamentos en la embarazada y en el
lactante puede dejar secuelas permanentes en la
dentición .
Es fundamental entonces tener presente en el
momento del diagnóstico la posibilidad de reacción
medicamentosa, la valoración de un tratamiento
instaurado, la posibilidad de lesiones cancerizables y
de secuelas permanentes.
En suma es un tema de interés creciente para
médicos, odontólogos y farmacológos. A su vez de
estas tres vertientes llegan aportes para esclarecerlo y
actualizarlo.
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