SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
PSICOLOGIA LA IATROGENIA DEL SABER MEDICO
Eq.S.O.M. (Psic.) David M. Karp
Médico - ¿Señor tengo una noticia mala y una noticia peor, cuál quiere primero?
Paciente- Pues deme primero la mala
Médico- Le quedan a usted 24 horas de vida
Paciente - ¿Y cuál puede ser la noticia peor?
Médico - Me olvidé de decírselo ayer
TODO ES POSIBLE GRACIAS A UN SUPUESTO FALSO
Uno de los aspectos que debemos tomar en cuenta
cuando analizamos este vínculo, es su origen.
El vínculo médico paciente está basado en un
supuesto falso que da origen a todo: el saber médico.
El paciente habla convencido que él médico sabe lo
que le ocurre, pero la verdad es que hasta que el
paciente no finaliza de expresarse, el médico no sabe
absolutamente nada de lo que le pasa a su paciente.
El espacio para el discurso se abre en base a ese
supuesto, basado en el convencimiento por parte del
paciente que su interlocutor sabe sobre su
problemática, y al menos que esta situación se
rectifique, todo el vínculo va a girar en torno a esta
falsedad.
Es más, suele ser el médico quien refuerza esta
actitud por parte del paciente desde el comienzo,
abriendo el discurso del paciente con frases tales
como: " veamos que le pasa" - dejando constancia que
el motivo que lo trae al consultorio va a ser pasajero
(por eso pasa); "¿qué puedo hacer por usted?" -
dejando en claro que su saber médico va a poder hacer
algo por él, " ¿qué lo ha traído a aquí?" etc. etc.
Normalmente el paciente responde abriendo ante el
médico un discurso que intenta describir su
sintomatología basada generalmente en sus dolencias
físicas y dejando de lado todo correlato afectivo.
El paciente asume que el médico ha de ocuparse
del correlato físico de sus padeceres mientras que a los
componentes socioafectivos no siempre se les da lugar
en la consulta.
Se pasa a una situación dominada por él "como
si..." El paciente habla "como si no estuviese
angustiado por su enfermedad" y el médico escucha
"como si la angustia reprimida no afectase al paciente
que tiene frente a sí" Es por este camino que se llega al
"Colon irritable de la cama 12"; "Hoy me vi una faringitis
que no sabes lo que era..."
Tanto el médico como el paciente son cómplices de
la fragmentación de la situación que no es más que el
corolario de aquello que comenzó con el falso supuesto
ya mencionado.
En su trabajo Bespali, De Pena y Consens (1)
llegan a la conclusión que aparecen elementos
culturales que determinarían la aceptación del " saber
médico" en la mayoría de los pacientes, aspecto al que
nos referiremos sobre el final del presente artículo
Si la relación comienza desde una posición vertical,
en donde el paciente se somete al saber médico, el
futuro solo puede traer aparejado - salvo correcciones
específicas - que el saber parcial solo de soluciones
parciales. Si el médico permite que el paciente oculte el
correlato socioafectivo donde su enfermedad
transcurre, terminará haciendo un manejo al mejor
estilo de un artículo de la "Riders": " El corazón de Juan
" o "El seno de María".
Lo que el médico no se da cuenta en esta forma de
manejar las cosas es que a pesar de todo se está
haciendo cargo de todo el componente afectivo oculto
del paciente.
Y frente a las dudas del lector, recordemos algunos
aspectos.
El primero, es que toda enfermedad trae aparejado
un correlato afectivo, asociado o codeterminante.
El segundo es que ese correlato afectivo, a pesar
que nadie lo nombre - o esté nombrado - siempre está
presente y alguien debe de hacerse cargo de él.
El tercero es que INCONSCIENTEMENTE el
paciente espera que el saber médico se ocupe también
de los problemas afectivos que lo aquejan tanto como
el dolor por el cuál consulta.
El cuarto nos recuerda que a veces - muchas más
de las que se han podido registrar- es el dolor físico la
forma que encuentra el paciente de manifestar una
problemática socioafectiva.
El quinto nos señala que es parte de la fantasía del
paciente en su consulta, que con " la pastilla mágica" el
saber médico - al igual que el chaman o el brujo de la
tribu - conjure TODAS sus dolencias.
Es fácil comprender el espíritu de la Medicina: estudia a
fondo el mundo grande y chico, para, al fin, dejar que
todo vaya como Dios quiera.
Goethe.
Frente a esto, si el médico mantiene ese lugar
donde ha sido colocado por el paciente, el lugar del
saber mágico, la efectividad de su accionar va a
depender de la fe que le tenga el paciente mas que de
sus reales conocimientos.
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Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM1998.20.1.10
LA IATROGENIA DEL SABER MEDICO
Eq.S.O.M. (Psic.) David M. Karp
Y de esta forma se termina satisfaciendo tanto el
deseo "mágico" de cura del paciente, como el deseo de
curar por parte del médico.
La religión y la medicina pierden su fuerza por la
incredulidad, y la adquieren por la fe.
Aristarco (Grecia N160 AC-?).
Investiguemos aquella situación donde el médico
trata con un paciente, con una familia y una patología.
CENTREMONOS EN EL PACIENTE
Él, con su enfermedad, va a ser el "detonante" de
toda la problemática que deberá ser resuelta por los
demás ya que el enfermo convalece o agoniza.
Al igual que "la muestra" en el Truco, el paciente, a
partir de su enfermedad otorgará significado a una
serie de situaciones dentro del grupo familiar en que él
se encuentra enfermo.
Tomemos en cuenta que aquellos aspectos que
tenía a cargo el enfermo dentro del grupo familiar, en
estos momentos "No hay quién se haga cargo". La
situación del enfermo como consecuencia de su estado
personal le impide seguir asumiendo roles vinculados
con su autovalidez, requiere que le sean aportados
más cuidados, entonces al núcleo familiar se le crean
nuevas obligaciones.
Esas responsabilidades les exigen al familiar en lo
personal dedicación, dinero, tiempo; en lo grupal,
asumir la nueva demanda en el cuidado del enfermo.
Se requiere un cambio de actividades y roles
debiéndose elaborar por parte del grupo familiar la
ansiedad que todos esos cambios implican - lo que no
siempre es posible.
Entre todo el bagaje de problemas que el enfermo
está incapacitado de asumir y resolver, deberemos
recordar los referentes a los aspectos socioafectivos
que "alguien" deberá hacerse cargo.
Con respecto a la familia deberemos tomar en
cuenta que al analizar a los grupos familiares se
observa que el hoy enfermo, mientras conservaba su
salud satisfacía las necesidades del grupo, permitía
establecer con él un buen vínculo afectivo, el cual pasa
a ser frustraste a partir de su enfermedad en el
momento que deja de satisfacer las demandas y los
deseos de los demás. Pasa a ser un vínculo negativo
en donde la hostilidad - manifiesta o no - es
permanentemente realimentada debido a que, se
producen aumentos en la conflictividad entre el grupo
familiar, y el enfermo.
El problema detonante o crítico es casi siempre "la
división de las responsabilidades" por las diferencias
generadas en el reparto no equitativo del trabajo o de
las exigencias económicas que el cuidado del enfermo
trae aparejado. Se crean tensiones, controversias,
disgustos, o alejamientos dentro del grupo familiar.
La nueva situación intrafamiliar es vivida bajo
distintas formas de violencia por cada uno de sus
integrantes. Cada uno está dispuesto "a aportar" al
cuidado del enfermo en la medida en que ha podido
elaborar y asumir el vínculo con el ser querido. Entre
otras cosas, los hijos ven en la problemática de su
padre o de su madre, la posibilidad de que en el futuro
también ellos se encuentren en la misma situación.
Un miembro de un grupo, siguiendo el proceso
natural de división del trabajo, se hace responsable de
los aspectos negativos o atemorizantes de la tarea del
cuidado del enfermo, (su cuidador) en un acuerdo tácito
en el que se compromete tanto él como los otros
miembros de la familia, a encarar así el problema. Este
miembro será encargado de mantener lejos del resto
de los familiares toda problemática del enfermo,
debiéndose ocupar él mismo de resolver casi todos los
problemas. Para la familia el problema queda reducido
al enfermo y a su cuidador. Ambos en tanto que son el
problema, resultan segregados del ámbito familiar, ya
que cada contacto con el familiar-cuidador remite
siempre a la situación del enfermo, al conocido " vos
sabes que se necesitaría... y yo ya no puedo", y se
pasa a evitar tanto al enfermo como a su cuidador. La
presión grupal hace que la angustia y la agresividad
que éste rol genera al cuidador sólo pueda ser dirigida
hacia una persona, el causante y culpable de todo: el
enfermo.
La dinámica intrafamiliar podría buscar otra
solución, pero permanentemente tropieza con su propia
incapacidad de redistribuir la tarea del cuidado del
enfermo ya que esto implicaría una redistribución de las
ansiedades y angustia que el enfermo genera y que ya
han sido depositadas en el cuidador. Respuestas tales
como " Yo no puedo, no tengo lugar en mi casa" o " no
puedo dedicarle el tiempo que necesita, tengo que
alimentar a mi familia" o " vos que sos la soltera tenés
menos responsabilidades", etc.
El enfermo no puede hacerse cargo, la familia no
puede hacerse cargo, el cuidador ya no puede hacerse
cargo...
¡El médico y su saber acuden al rescate
de toda la situación!
No basta que el médico haga por su parte cuanto
debe hacer, si por la suya no concurren
al mismo objeto el enfermo, los asistentes
y demás circunstancias exteriores.
Hipócrates
Todo problema se resuelve a través de la famosa
frase " el médico dijo que...".
Es más, cuando intrafamiliarmente se discute algún
problema, citar al saber médico es una forma de dar
por terminado la discusión o resolver el problema.
Y, a pesar que el médico lo desconozca, se esta
haciendo cargo de la angustia familiar, resolviendo los
problemas familiares. Tanto el paciente como su
familia, gracias a su saber, inconscientemente lo han
colocado en el lugar del saber omnipotente, desde el
cuál una palabra u otra podrán decidir una serie de
situaciones que ni el mismo médico llega a imaginarse
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Él y su saber, se hacen cargo de toda la problemática
trayendo aparejado que:
Primero y tal como lo señalamos anteriormente el
paciente no asume la totalidad de su problemática
ya que el componente socioafectivo por él no es
asumido.
Segundo, la familia no elabora la problemática
intrafamiliar ya que la angustia que la enfermedad
de su integrante le genera, es segregada junto con
el paciente y su cuidador.
Tercero el saber médico pasa a ser el lugar desde
donde se debe sanar tanto al paciente como a su
familia.
Cuarto, inconscientemente el médico y su saber se
hacen cargo de toda la problemática, funcionando
desde el lugar casi omnipotente donde es colocado
por la familia y su paciente - lugar que, para nada
molesta al médico y que cumple con la función de
ser arbitro de la conflictiva y ansiógena situación
familiar -.
Presentaremos un ejemplo que puede dar muestras
del alcance de como tanto la situación paciente - familia
- médico llegan hasta límites que señalan la
omnipotencia desde donde es manejada toda la
problemática. Nos referiremos al caso del "Demente y
su Familia".
Sin entrar a detallar todas las complejidades del
problema, solo recordaremos que un miembro de la
familia - siguiendo los caminos antes señalados - se
hace cargo del cuidado y atención de este difícil
paciente. El familiar a cargo - es decir con quién
convive el demente - muy prontamente llega a un punto
de saturación y el único interlocutor válido pasa a ser el
médico tratante - ya que el resto de la familia hace
tiempo que está alejada.
Con la mejor buena voluntad el médico tratante se
hará de un espacio en el tiempo de su visita para poder
escuchar y aconsejar a esa persona que se presenta
ante sus ojos como "una alma en pena".
Si bien, a nivel internacional la psicoterapia de
apoyo está indicada como "obligatoria" para el familiar -
cuidador, ya que da depresión u otras patologías que
pueden llegar a la somatización, afectan su salud, en
nuestro Uruguay se desconocen estas indicaciones
casi por la totalidad de los médicos.
La muestra del lugar de omnipotencia desde
donde actúa el médico esta dada en que él asume
la depositación del grupo familiar y del cuidador de
forma tal, que no acostumbra "delegar funciones"
recomendando la necesidad de la psicoterapia de
apoyo, ya que darle lugar a un psicólogo
inconscientemente implicaría el negar su saber
médico, quedándose él como puntal principal y
sostén de toda la situación.
El médico que a la vez no es filósofo
no es ni siquiera médico.
José de Letamendi (Español 1828- 1897)
ENTRE EL POSITIVISMO Y LA FE
Veamos ahora desde otra cultura como es que se
manifiestan otros problemas.
Mientras los anglosajones se caracterizan por ser
"protestantes" y se les reconoce un predominio
positivista, en nuestro medio, somos "hijos" de la
escuela francesa y de una cultura cristiana. Mientras
unos creen en la necesidad de obra diaria y terrenal,
los otros le otorgan mayor importancia al
arrepentimiento independientemente cual sean sus
obras terrenales. De la cotidianeidad terrenal al más
allá espiritual. Para poder hacer frente a lo terrenal, el
positivismo le otorgó a la reforma el "orden y progreso"
necesario para lograr sus metas.
Todos sabemos que en los países anglosajones, el
médico, apoyado desde un punto de vista ético, le
plantea a su paciente, el diagnóstico y las perspectivas
que éste implica para su vida actual y futura.
Con respecto a esto deberemos señalar que debe
establecerse una diferencia entre conocer la
enfermedad y asumirla con todas sus implicancias.
Según la encuesta (1) solo 3 de cada 5 pacientes
obtuvieron información suficiente o detallada de su
enfermedad y uno de cada 10 internados no tenía
información de su situación.
Complementariamente a esto tenemos que según
otra publicación (3) el 30% de los pacientes manifiesta
que nunca o casi nunca se respeta el derecho a ser
informado o ser informado adecuadamente.
A diferencia de nuestro medio, donde el paciente
con cáncer "presume su diagnóstico" cuando es
derivado al oncólogo, en estos países, al enfrentar a un
sujeto con su diagnóstico se logran una serie de metas:
El paciente conoce su situación real
El paciente debe elaborar su situación y hacerse
cargo de todas sus implicancias
El médico renuncia a su posición del saber y
comparte sus conocimientos con el paciente
"El paciente tiene derecho a obtener del médico un
informe completo y veraz sobre la enfermedad que ha
padecido y la asistencia que se le ha brindado."
Código de Ética Médica SMU(5)
Analicemos. El paciente, al tomar conocimiento de
su situación encuentra que una certeza reprimida y
negada, es confirmada desde otro punto de vista. Si
bien puede ser un poco difícil de entender y aceptar
para algunos, los seres humanos manejamos todos los
datos referentes a nuestra enfermedad inclusive - o
especialmente - a nivel inconsciente. La verdad es que
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si los médicos se tomasen el tiempo y la molestia de
profundizar su vínculo - clínico - con el paciente notarán
que siempre el paciente tiene "una idea" sobre lo que le
pasa, y que en el caso de enfermedades terminales
este conocimiento suele ser enmascarado bajo un
manto de negación.
Sería mucho el espacio que abarcaría el respaldar
esto, por lo tanto solo le pedimos a nuestros lectores
que hagan memoria de algunos casos de su propia
experiencia.
El poder confirmar, develar, aquello que se
pretende ocultar enfrenta al paciente a la necesidad de
derribar las barreras que lo mantenían dividido entre su
propio saber, su propio negar - ignorar - y el saber
médico.
Es en este momento donde el saber médico
funciona como tal y permite al paciente unificarse ante
sí mismo y asumirse como unidad.
Para el médico, su paciente deja de ser " la gastritis
de la 12" para ser "Juan que se puso muy contento al
saber que no tenía nada más que una gastritis y no un
cáncer como temía y no le decía a nadie".
Una vez llegados a éste punto, el vínculo médico
paciente transcurre por los canales del conocimiento
mutuo en donde "el supuesto saber" es sustituido por
un saber producto de la interacción del vínculo médico
paciente.
Esto implica para el médico renunciar a su lugar del
"saber médico" y para el paciente renunciar a la
depositación en ese "saber médico" de su problemática
y la necesidad de asumir como propia por parte del
paciente la totalidad de la enfermedad
en sus tres aspectos:
el biológico
el psicológico
el social
Llegado a éste punto se puede hablar de una
relación horizontal donde el saber es compartido y los
enfoques parciales son sustituidos por la síntesis de la
unidad biopsicosocial.
Los médicos no tienen más misión
que la de recetar, cobrar; el curarse o no,
es cuenta del enfermo.
Molière
BIBLIOGRAFIA
(1) BESPALI Y, DE PENA M, CONSENS M. Derechos
de los pacientes en el Uruguay. Revista Médica del
Uruguay. 1995;(11):81-97
(2) GARCIA LOPEZ ALICIA. Uno de los elementos de
la calidad de vida: el contrato médico. Revista
Médica del Uruguay 1995;(11):111-120
(3) Equipos Consultores. La relación médico-paciente
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1992;(58):12-5; (59):74
(4) ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA. Código de
Etica Bol Acad. Nac. Med. Uruguay 1994;13: 61-91
(Separata)
(5) SINDICATO MEDICO DEL URUGUAY. Código de
Etica Medica SMU 1995.
