SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
ONCOLOGIA
CANCER DE ESOFAGO A CELULAS PEQUEÑAS
Comunicación de un caso clínico y revisión de la literatura
Tte. 1º (M) Robinson Rodríguez
Tte. 2º (M) Susana González
Tte. 2º (M) Matilde Gericke
Eq. Tte. Cnel. (M) Carlos Garbino
Servicio de Hematología Especializada del H.C.FF.AA.
RESUMEN
PALABRAS CLAVE: Neoplasias de esófago, tumor a células pequeñas, quimioterapia.
El neoplasma de esófago a células pequeñas es una rara entidad, habiéndose comunicado hasta la fecha poco más
de 150 casos.
Integra el grupo de los carcinomas neuroendócrinos. Es un tumor muy agresivo, que se presenta diseminado al
diagnóstico inicial en el 70 % de los casos. Son tumores sensibles a la radioterapia y a la quimioterapia. La sobrevida de
la enfermedad metastásica es menor a cinco meses.
Se presenta un caso clínico de tumor de esófago a células pequeñas en una mujer de 61 años que consultó por
disfagia, siendo tratada con poliquimioterapia tipo CODE (cisplatino-vincristina-adriamicina-etopósido), lográndose una
respuesta completa. Se hace una revisión de la literatura.
SUMMARY
KEYWORDS: Esophageal neoplasia, small cell tumours, chemotherapy.
Small cell esophageal carcinoma is an uncommon entity. Until now no more than 150 cases have been reported. This
neoplasia is part of the neuroendocrine carcinomas. Is a very agressive cancer and in 70 % of the cases is a
disseminated tumour at the moment of the initial diagnosis. These tumours are sensitive to radiation therapy and
chemotherapy. Mean survival of metastatic disease is less than five months.
A female patient, 61 years old with a small cell esophageal carcinoma is reported. Dysphagia was the presenting
symptom. Polychemothererapy with CODE (cisplatin- vincristine-adryamicin-etoposide) was utilized and a complete
remission was obtained. A literature review was performed.
I. INTRODUCCION
El carcinoma de esófago es una afección que causa
una alta mortalidad. En las series de mortalidad
publicadas por el Instituto SEGI de Japón, en 1982, el
Uruguay aparece en primer lugar, con la mayor tasa de
mortalidad por carcinomas de esófago en el mundo,
presentando en el sexo masculino una tasa ajustada de
14,80 por 100.000 y en el sexo femenino una tasa de 4
por 100.000, ocupando el primer y el tercer lugar en
cada uno de los sexos, respectivamente (1).
La conducta epidemiológica de este cáncer es
singular, pues presenta grandes diferencias en la
incidencia dentro de pequeñas áreas geográficas (2).
La histología más frecuente del cáncer de esófago
es el tipo escamoso o epidermoide cuya incidencia es
aproximadamente del 90 % (2), seguido en frecuencia
por el adenocarcinoma, cuya incidencia aumenta en la
porción distal del esófago. Sin embargo desde hace
algunos años se han presentado numerosos casos de
carcinomas de esófago a células pequeñas.
Los tumores a células pequeñas, son tumores
agresivos, más frecuentemente descritos en el árbol
bronquial, pero también han sido descriptos en
numerosos sitios extrapulmonares como páncreas,
cuello uterino, endometrio, tracto urinario, timo,
próstata, piel, mama y virtualmente en todas las
regiones del tracto aerodigestivo (3).
El carcinoma de esófago a células pequeñas
(CECP), fue considerado una rara entidad hasta hace
unas pocas décadas; los primeros casos fueron
descritos por Mc Keown en 1952 (4) y desde entonces
hasta ahora se han comunicado más de 150 casos (5).
II. REVISION DE LA LITERATURA
A continuación nos referiremos a características
propias del carcinoma a células pequeñas de esófago.
1. Incidencia :
Esta es difícil de estimar, dado que en la mayoría
de los trabajos publicados presentan pocos casos,
27
Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM21998.20.1.5
CANCER DE ESOFAGO A CELULAS PEQUEÑAS
Eq.Tte.Cnel.(M) Carlos Garbino - Tte.1º(M) Robinson Rodríguez - Tte.2º(M) Susana González - Tte.2º(M) Matilde Gericke
llegando en un trabajo chino, a la presentación de
hasta 22 casos (6).
Los autores americanos reportan una incidencia de
más del 2 %, en tanto que para los autores japoneses,
la incidencia es más elevada, llegando al 9 %. Todo lo
anterior nos hace pensar, que la incidencia actual de
esta neoplasia es mayor de la que se pensaba y que el
conocimiento de su existencia mejorará su diagnóstico
(7).
2. Factores de riesgo :
La edad promedio de aparición es entre la sexta y
octava década de la vida. Casi toda la literatura
concuerda que es más frecuente en el hombre, en una
proporción de 2:1, con respecto al sexo femenino, pero
hay algún trabajo que concluye que la incidencia es
igual en ambos sexos (3)
El tabaco y el alcohol, que son considerados
factores de riesgo para el cáncer de esófago clásico,
fueron mencionados como antecedente personal por
pocos pacientes con cáncer a células pequeñas. En
una revisión de 130 casos, realizada por Mc Fadden y
colaboradores (5), se llegó a la conclusión que estos
factores no eran evaluables etiológicamente, en tanto,
en un estudio sobre siete casos, realizado por Tennvall
(8), se destacan como antecedentes, dos casos de
cirugía gástrica previa y un paciente con anemia
perniciosa de 20 años de evolución. El alcoholismo no
fue referido por ningún paciente.
La acalasia de larga data, que puede ser
considerada como un factor de riesgo para el cáncer de
esófago, sólo ha sido observada en dos casos de
pacientes con neoplasma a células pequeñas (9, 10).
3. Clínica y diagnóstico :
El síntoma más frecuentemente referido por estos
pacientes es la disfagia, 75 %, seguida por pérdida de
peso importante, 38 % y dolor torácico en el 23 %. La
presentación de los síntomas y signos es similar a los
neoplasmas comunes de esófago. La duración media
de los síntomas previo a la consulta es de tres meses.
El diagnóstico se confirma por medio de radiografía
contrastada de esófago-gastro-duodeno y fibroesófago-
gastroscopía con biopsias. Olmsted y colaboradores
(11), analizaron el esófagograma de 22 pacientes con
distintos tipos histológicos y arribaron a la conclusión
que el mismo no permite diferenciar los distintos tipos
histológicos. La ubicación más frecuente es en el tercio
medio e inferior del esófago y el tamaño tumoral varía
de 1 a 4 cm.
Es importante realizar exámenes tendientes a
descartar metástasis a distancia, pues en el 74 % de
los pacientes presentan metástasis en el momento del
diagnóstico (5), dada la naturaleza agresiva del
carcinoma a células pequeñas.
Para excluir la posibilidad de que el tumor esofágico
se deba a metástasis o a infiltración por continuidad de
otro carcinoma a células pequeñas, especialmente del
pulmón, es esencial completar los estudios con
radiografía de tórax y fibrobroncoscopía en todos los
casos.
Los sitios más frecuentemente afectados por
metástasis son a nivel de los ganglios del abdomen y
del mediastino, hígado, pulmón y a nivel óseo. La
incidencia de las metástasis a nivel del sistema
nervioso central se desconoce, pero ha sido descrito en
varios trabajos (12, 13, 14), por lo cual debe hacerse
una evaluación clínica e imagenológica a dicho nivel.
4. Histología :
Microscópicamente, el carcinoma de esófago a
células pequeñas, es idéntico a su similar de pulmón.
Se caracteriza por estar formado por células
pequeñas, redondas, ovales, poligonales, con núcleo
hipercromático y escaso citoplasma, dispuestas en
columnas, láminas o rosetas; numerosas rosetas es la
regla. La argirofilia plasmática se ve frecuentemente,
pero no es esencial para la realización del diagnóstico
(15).
La morfología ultraestructural fue estudiada por
Bensche y colaboradores en el carcinoma de pulmón a
células pequeñas (16). Los hallazgos más
característicos fueron la presencia de numerosos
gránulos densos neurosecretantes, en el citoplasma de
dichas células, los cuales también fueron identificados
en las células del carcinoma de esófago a células
pequeñas.
Tanto la argirofilia como los gránulos
neurosecretantes no se observan en los neoplasmas
escamosos (12).
El criterio histopatológico del carcinoma a células
pequeñas, se basa en la clasificación de la World
Health Organitation (17), de los tumores de pulmón a
pequeñas células, a saber: carcinoma "oat cell" o
células en avena, carcinoma a pequeñas células de
tipo intermedio, carcinoma a células pequeñas
combinado con células escamosas y/o diferenciación
glandular.
5. Inmunohistoquímica :
Usando radioinmunoanálisis fue detectada
secreción activa de ACTH, aunque signos o síntomas
clínicos de producción hormonal anormal no se han
publicado (18).
En un trabajo realizado por Tennvall, se usaron
diferentes tipos de anticuerpos para el examen
inmunohistoquímico de pacientes con esta afección (8).
En todos los casos había positividad para el antígeno
de membrana epitelial (EMA). El antígeno común
leucocitario (LCA), proteína S-100 y neurofilamentos
(NF) fueron negativos. La enolasa neuronal específica
(NSE) fue positiva en el 40 % de los casos, lo que
concuerda con los estudios inmunohistoquímicos del
carcinoma de pulmón a células pequeñas (19), sin
embargo en el carcinoma neuroendócrino de piel
(carcinoma a células de Merkel), casi un 90 % muestra
NSE positivo (20).
Una relación histogenética entre el carcinoma de
esófago y carcinoma de pulmón a células pequeñas,
está ampliamente aceptada (3, 15, 21, 22, 23, 24).
6. Origen :
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Su origen ha sido sujeto de intensas
especulaciones. Basados en las similitudes
morfológicas e inmunohistoquímicas, entre los
carcinomas a pequeñas células y las células
endócrinas secretoras de péptidos, se postuló la
existencia de una célula endócrina primitiva
multipotencial; esta célula posiblemente originada de la
cresta neural, posee la habilidad de sintetizar y
almacenar aminas, así como de descarboxilar ciertos
aminoácidos, para formar aminas biológicamente
activas. A este se le denominó sistema APUD,
propuesto por Pearse en 1968 (25), o células de
Kultschitzky, que están distribuidas a lo largo de la
mucosa esofágica normal.
Otra hipótesis propuesta, fue que el secuestro de
estructuras traqueobronquiales por la pared del
esófago, fuera el posible origen de algunos carcinomas
de esófago a células pequeñas (3), lo cual actualmente
se cree más alejado.
De acuerdo a lo propuesto recientemente, dentro de
los tumores neuroendócrinos, los carcinomas tipo "oat
cell" de cualquier localización, integran los carcinomas
neuroendócrinos, anteriormente llamados del grupo 1 o
epiteliales (26).
7. Pronóstico y tratamiento:
La revisión de la literatura, indica que el curso
clínico del carcinoma de esófago a células pequeñas,
es similar a su contraparte de pulmón y de próstata
(27), su naturaleza es agresiva, con un crecimiento
tumoral rápido y diseminación hematógena temprana.
Su pronóstico es sumamente pobre y la sobrevida a
cinco años aún es nula. Aproximadamente el 70 % de
los pacientes fallece a los seis meses del diagnóstico.
La muerte es atribuida a metástasis a distancia y no
a enfermedad local. Este comportamiento biológico,
está en contraste con el carcinoma a células pequeñas
de las glándulas salivares y el de piel o carcinoma a
células de Merkel (3), ambos con una alta frecuencia
de recurrencia local, pero con menor frecuencia de
metástasis.
La resección quirúrgica como único tratamiento,
aparte de tener una mortalidad perioperatoria del 15 %,
al fallecer los pacientes por las metástasis a distancia,
no es el más adecuado de los tratamientos.
Hay unos pocos casos publicados, tratados
solamente con radioterapia y sólo con intensión
paliativa (28).
También se han propuesto la combinación de
cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Kelsen y colaboradores en 1980, publicaron el
primer caso de carcinoma de esófago a células
pequeñas, tratado solamente con poliquimioterapia,
utilizando una combinación de varias drogas y
alternándolas, cisplatino-etopósido y vincristina-
adriamicina-ciclofosfamida, cada tres o cuatro
semanas, obteniendo resolución de la disfagia y
remisión completa de la lesión primaria, con una
sobrevida de nueve meses (29).
Los trabajos posteriores al respecto, también
muestran una sorprendente remisión clínica, por
períodos variables de tiempo (13, 21, 30) y en algún
caso llegando hasta la desaparición del tumor primitivo
y de las metástasis, comprobado por medio de la
radiografía contrastada de esófago, fibroesófago-
gastroscopía y tomografía axial computada de tórax y
abdomen (14).
En nuestro medio los tres primeros casos fueron
diagnosticados en el Hospital de Clínicas y
comunicados por González y colaboradores. Un caso
no alcanzó a recibir tratamiento oncoespecífico,
falleciendo al mes; el segundo caso fue tratado con
quimioterapia tipo 5 fluorouracilo y radioterapia,
obteniéndose respuesta completa, pero falleció a los
siete meses por metástasis encefálica. El tercer caso
fue tratado con dos planes de poliquimioterapia en
alternancia, VAC (vincristina - adriamicina - ciclofosfa-
mida) y CDDP-VP16 (cisplatino-etopósido), más
radioterapia, lográndose una respuesta completa; luego
de un intervalo libre de enfermedad de 20 meses,
falleció por secundarismo óseo (31, 32).
Por el número pequeño de pacientes en cada
publicación, no se pueden efectuar muchas
comparaciones, ni sacar conclusiones.
Teniendo en cuenta la similitud histopatológica y el
comportamiento biológico del carcinoma a células
pequeñas de esófago, al cáncer de pulmón a células
pequeñas, a su quimio y radiosensibilidad, estamos
habilitados a tratar a estos tumores con planes de
quimioterapia similares a los empleados en el cáncer
de pulmón de esta misma histología, más radioterapia.
Es discutido al igual que en el cáncer de pulmón a
células pequeñas, la realización o no de radioterapia
holocraneana profiláctica.
8. Observación Clínica :
Paciente del sexo femenino, de 61 años de edad,
con antecedentes de haber sido colecistectomizada,
dispepsia hiperesténica y reflujo gastroesofágico hasta
el tercio medio de esófago que mejoró con tratamiento
sintomático. Niega tabaquismo, alcoholismo y
mateísmo.
Consulta por cuadro de cinco meses de evolución,
dado por disfagia para sólidos, permanente, progresiva,
tolerando en el momento de la consulta sólo líquidos.
Niega toda otra sintomatología, así como repercusión
general.
Al examen clínico presentaba un buen estado
general, sin signos oncológicos.
Fue estudiada con un esofagogastroduodeno que
mostró una lesión orgánica infiltrante y estenosante de
tercio inferior del esófago, con el aspecto radiológico de
un proceso tumoral maligno.
La esofagogastroduodenoscopía mostró a 28 cm.
de la arcada dentaria, estenosis que se extiende a 4
cm., cubierta de mucosa irregular no ulcerada que se
franquea con dificultad y se biopsia. Sector distal del
esófago libre. Cardias a 40 cm. normal, estómago con
lago mucoso claro, sin lesiones. Píloro regular y
permeable, duodeno normal.
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Anatomía patológica: fragmento de tejido fibroso
masivamente infiltrado por un acúmulo de células
pequeñas, sin disposición rosetoide, aspecto linfocítico,
en bandas, sin mitosis ni groseras atipías. Las
técnicas de inmunohistoquímica efectuadas para
enolasa no fueron concluyentes por lo escaso del
material. Material escaso y atriccionado, probable
tumor a células pequeñas tipo "oat cell". Se efectuó una
segunda biopsia, cuya anatomía patológica informó
mucosa esofágica con revestimiento de epitelio
poliestratificado plano normal. Corion masivamente
infiltrado por una neoformación tumoral maligna difusa
de aspecto citológico linfocitoide, esbozando en
sectores seudorosetas con amplio componente
vascular, con las características de carcinoma a células
pequeñas, de tipo "oat cell".
A efectos de descartar un tumor primitivo de
pulmón, se practicaron radiografía de tórax y
fibrobroncoscopía que fueron normales. Una
tomografía axial computada (TAC) de tórax y abdomen
mostró engrosamiento circunferencial de las paredes
del tercio inferior del esófago de 3,5 cm. de extensión
sin metástasis. La TAC de cráneo y el centellograma
fueron normales. Mielograma que mostró una médula
ósea de rica celularidad y la presencia de acúmulos de
células de extirpe extrahematopoyéticas dispersas en
placares, pequeñas, con aumento de la relación
núcleo/citoplasma, lo cual confirma el diagnóstico de
metástasis en médula ósea. El hemograma, funcional y
enzimograma hepático, creatininemia, calcemia y
proteinemia fueron normales.
Con el diagnóstico de carcinoma a células
pequeñas, tipo "oat cell" de esófago, diseminado a
médula ósea, se inicia tratamiento sistémico con
poliquimioterapia tipo CODE (cisplatino 25 mg/m2
semanas 1 a 9, vincristina 1 mg/m2 semanas 1-2-4-6-8,
adriamicina 40 mg/m2 semanas 1-3-5-7-9, etopósido
80 mg/m2 días 1-3 de las semanas 1-3-5-7-9) por vía
intravenosa, prednisona 50 mg/m2 v/o durante 9
semanas, ranitidina como protección gástrica,
trimetoprim-sulfametoxazol 2 comprimidos por día
como profilaxis de la infección por pneumocisti carinii,
ketoconazol 200 mg. día como profilaxis de infección
por hongos y allopurinol para prevenir el síndrome de
lisis tumoral.
Este plan semanal de quimioterapia, alterna drogas
mielosupresoras y no mielosupresoras, completando
nueve semanas de tratamiento. Se obtuvo una rápida
desaparición de la disfagia en las primeras semanas,
con buena tolerancia, salvo mielotoxicidad dado por
neutropenia grado 3 y plaquetopenia grado 1, a final del
tratamiento que requirió el empleo de factor estimulante
de colonias granulocitarias (G-CSF), con rápida
recuperación hematológica.
Se obtuvo una respuesta completa, corroborada por
esófago-gastroduodeno y mielograma normales, por lo
cual se efectuó telecobaltoterapia de consolidación
sobre el esófago hasta 62 Gy y telecobaltoterapia
cráneo-encefálica profiláctica hasta 30 Gy.
La paciente presentó buena evolución clínica hasta
los 15 meses de hecho el diagnóstico, con un intervalo
libre de enfermedad de 10 meses, en que acudió a la
consulta por disnea rápidamente progresiva,
constatándose al examen clínico del tórax un síndrome
en menos bilateral. La radiografía de tórax mostró una
opacidad pleural bilateral, compatible con derrame
pleural y linfangitis neoplásica. Se efectuaron varias
toracocentesis, drenando líquido sero-hemático,
mostrando el estudio citoquímico, células malignas.
Fallece por rápida progresión lesional.
9. Discusión :
El carcinoma a células pequeñas de esófago, es
una rara entidad que integra el grupo de los carcinomas
neuroendócrinos (26, 32).
Estos tumores a células pequeñas si bien son más
conocidos a nivel de pulmón, pueden encontrarse en
cualquier lugar de la economía, donde existan células
de la cresta neural (3).
El caso clínico que presentamos, comparado con la
revisión de la literatura (4, 5, 6) y con los tres casos
diagnosticados anteriormente en nuestro medio por uno
de los autores (31, 32), nos permite efectuar algunas
consideraciones.
La edad de presentación es entre la sexta y octava
década de la vida. En cuanto al sexo, si bien hay
autores que citan que es más frecuente en el hombre,
otros señalan que es igual en ambos sexos (3).
Los tres casos anteriores tenían una edad promedio
de 67 años, tratándose de dos varones y una mujer,
mientras que nuestra paciente tenía 61 años.
En los tres casos se mencionó la ingesta habitual
de mate, en dos casos el ser fumador, un caso de
anemia perniciosa de 20 años de evolución y uno de
los casos tenía el antecedente de ingesta de cáusticos.
En el caso que presentamos el único antecedente es
una historia de dispepsia hiperesténica y reflujo
gastroesofágico.
La duración media de los síntomas fue de tres
meses, caracterizada por disfagia permanente y
progresiva, repercusión general, adelgazamiento y
anorexia en los tres casos y adenopatías múltiples en
dos.
Nuestra paciente consultó por una historia de
disfagia permanente y progresiva de cinco meses de
evolución, como suele verse en la mayoría de los
pacientes (31).
El diagnóstico se confirmó por medio de la
fibroesófago-gastroscopía con biopsia. En el caso que
presentamos que sería el cuarto en nuestro país, la
lesión se encontraba en el tercio inferior y fue necesario
efectuar dos biopsias, ya que en la primera si bien
orientaba a un carcinoma a células pequeñas, el
material era muy escaso y atriccionado como suele
verse frecuentemente en el carcinoma a células
pequeñas de pulmón. En la segunda biopsia, la
anatomía patológica confirmó un carcinoma a células
pequeñas de tipo "oat cell". Se efectuaron los estudios
correspondientes para descartar un carcinoma de
pulmón. De la estadificación se destaca el compromiso
de la médula ósea, es decir enfermedad diseminada
30
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como suele verse en este neoplasma, con gran difusión
por vía hematógena (5).
Dada la naturaleza agresiva de este tumor con un
crecimiento tumoral rápido, diseminación hematógena
temprana, lo que evidencia un comportamiento
biológico muy similar al carcinoma a células pequeñas
de pulmón, parece ser la quimioterapia el componente
más importante de su terapéutica. En este sentido los
planes ensayados han sido muy similares a los
empleados en el cáncer de pulmón (13, 14, 21, 29, 30,
31). Estos asocian tres drogas y se repiten cada tres
semanas.
Una variedad algo diferente a las anteriores, es el
empleo de quimioterapia semanal, empleando las
drogas más activas en pares, rotándolas durante un
ciclo terapéutico corto de 9 a 12 semanas de duración,
tal como es el esquema CODE (cisplatino-oncovín-
doxorrubicina-etopósido) y prednisona que representa
la experiencia de la Agencia Anticancerosa de British
Columbia (Vancouver) publicado por Osobe y
colaboradores (33, 34). Los resultados obtenidos por
estos autores en cáncer de pulmón a células pequeñas
fueron del 94 % de repuestas objetivas en enfermedad
diseminada y un 58 % de respuesta completa (28 en
48), con una sobrevida media de 62 semanas y una
sobrevida libre de enfermedad de 43 semanas. En
nuestro Centro Hemato-oncológico utilizamos el
esquema CODE luego de conocida su eficacia en el
Congreso de la American Society of Clinical Oncology
en 1990 (33).
Este plan de quimioterapia fue el empleado en
nuestra paciente con cáncer de esófago a células
pequeñas, con una rápida mejoría de la disfagia,
obteniéndose una respuesta completa. El tratamiento
fue bien tolerado, salvo mielotoxicidad dado por
neutropenia grado 3 y plaquetopenia grado 1, que
requirió el empleo de factor estimulante de colonias
granulocitario, con rápida recuperación hematológica
(33-40).
Dada la respuesta completa se efectuó radioterapia
de consolidación sobre el esófago y profiláctica a nivel
holocraneana. Esto último es discutido, dado que si
bien disminuye el índice de recaída a nivel encefálico,
estos pacientes pueden fallecer por recaída en otros
sitios, tal como ocurrió en el caso presentado.
Como ya fue dicho, estos pacientes con
enfermedad diseminada tienen una sobrevida media de
tres meses sin tratamiento y de seis meses con
tratamiento.
En el caso clínico presentado por nosotros, se logró
una respuesta completa a pesar de estar ya
diseminada al diagnóstico, con un intervalo libre de
enfermedad de 10 meses y una sobrevida desde el
diagnóstico de 15 meses. Finalmente la paciente
reingresó al hospital con un cuadro de disnea intensa,
constatándose un derrame pleural bilateral neoplásico y
linfangitis, falleciendo rápidamente.
Por todo lo expuesto, consideramos que sería
conveniente tratar el neoplasma de esófago a células
pequeñas, con protocolos de quimioterapia similares a
los empleados en el tratamiento del cáncer de pulmón
a células pequeñas.
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FE DE ERRATAS
En Vol. 20 Año 1998, se rectifica el orden de los autores de los siguientes trabajos de la
sección ONCOLOGIA:
CANCER DE ESOFAGO A CÉLULAS PEQUEÑAS
Tte.1º(M) Robinson Rodríguez - Tte.2º(M) Susana González
Tte.2º(M) Matilde Gericke - Eq.Tte.Cnel.(M) Carlos Garbino
MIELOMA MULTIPLE ASOCIADO A TUMORES SOLIDOS
Tte.1º(M) Robinson Rodríguez - Eq.Tte.Cnel.(M) Carlos Garbino
Eq.May.(M)(R) Juan C. Cazeres - Tte.2º(M) Virginia Costa
TERATOMA BENIGNO DE PERICARDIO
Tte.1º(M) Robinson Rodríguez - Eq.Tte.Cnel.(M) Carlos Garbino
Cap.(M) Hugo Asti - Tte.2º(M) Jorge Kleinman - May.(M) Marcos Giguens
TUMOR CARCINOIDE DE MAMA
Tte.1º(M) Robinson Rodríguez - Tte.2º(M) Susana González
Tte.2º(M) Matilde Gericke - Eq.Tte.Cnel.(M) Carlos Garbino
