SALUD MILITAR - Vol.20 - 1998
MEDICINA
ESTADIO ACTUAL DE LA INFECCION POR VIH
Eq. Tte. Cnel. (M) Juan M. Fierro Rebosio
Departamento de Medicina del H.C.FF.AA.
RESUMEN
Puesta al día del diagnóstico, seguimiento y terapéutica de los pacientes infectados con VIH
Introducción de la carga viral como guía pronóstica y de la indicación de la terapia junto al estudio de la población
linfocitaria, haciendo énfasis en el número absoluto de linfocitos TD4.
Uso de nuevos antiretrovirales, inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos e inhibidores de la proteasa.
SUMMARY
Introduction to the virus load asa prognosis guide, and of the therapy prescription along with the study of lumphocyte
population; putting emphasis on the absolute number of TD4 lymphocytes.
Use of new antiretroviral agents, reverse transcriptase inhibitors, not nucleosides and protease inhibitors.
New guidelines of treatment in the primary infection, in pregnant patients and in new born babies.
Application of the triple plan and follow-up in occupational accidents.
I. INTRODUCCION
Por ser el virus de la Inmunodeficiencia Humana
Adquirida un patógeno de corta historia, su
identificación data de principios de la década de los 80,
los conceptos sobre la enfermedad y su tratamiento
varían de un año y aún de un mes a otro.
La expansión de la infección por VIH ha ido
creciendo y cambiando el concepto de modo de
contagio, población afectada y sobre todo cual es la
población de riesgo.
De ser una enfermedad de los homosexuales
masculinos, se extendió a los drogadictos I/V siendo
actualmente el contagio más común el heterosexual.
Pero los mayores cambios se han visto en el
tratamiento de la infección y en la prevención de su
expansión por contagio vertical.
II. HISTORIA
La investigación destinada a mejorar la terapia
antiviral se dirigió desde un principio a tres objetivos:
1. Obtener drogas antivirales efectivas
2. Obtener una vacuna
3. Prevenir las complicaciones
A éstos tres objetivos debemos agregar un cuarto
objetivo, que se desprende de éstos: disminuir la
transmisión vertical.
En el curso de las investigaciones y al avanzar en el
conocimiento de la biología del retrovirus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) se fue alejando la
posibilidad de lograr una vacuna efectiva.
A principios de la década del 90, se consideraba
que la solución iba a ser una vacuna polivalente.
El descubrimiento de la enorme capacidad del VIH
para variar su identidad antigénica, alejó rápidamente
esta solución.
La aparición de un derivado nucléosido capaz de
inhibir la enzima Transcriptasa Reversa encargada de
transformar el ARN en ADN mostró otro camino.
Al Zidovudine, más conocido como AZT, siguieron
otras drogas, DDI, DDC, 3TC, todas ellas de un mismo
origen y con resistencias cruzadas, ya que la ductilidad
del VIH para cambiar su formato antigénico, se repite
en la capacidad de generar resistencia a las drogas.
Esto llevó a los investigadores a iniciar la búsqueda
de drogas que actuaran al mismo nivel pero que
tuvieran una diferente estructura química.
Hoy disponemos de un grupo de drogas agrupadas
como anti-transcriptasa reversa no nucleósido-
análogas, pertenecientes al grupo de los derivados del
Thiocarboxanilide, y por último en 1995 se comenzó a
investigar con drogas antivirales que actúan a otro
nivel; estos forman el grupo de las antiproteasa.
Existen 3 en uso clínico: Ritonavir, Saquinavir e
Indinavir y una de próxima comercialización el
Nelfinavir.
Disponemos entonces de tres grupos de drogas:
dos que actúan bloqueando la "entrada" del VIH al
núcleo celular, y uno que bloquea la "salida" del VIH de
la célula.
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Doi: http://dx.doi.org/10.35954/SM1998.20.1.2
ESTADIO ACTUAL DE LA INFECCION POR VIH
Eq.Tte.Cnel. (M) Juan M. Fierro Reboiso
Tratamiento actual de la infección por VIH:
A partir de la Conferencia Mundial sobre VIH en
Vancouver en julio de 1996 hubo un cambio radical en
el tratamiento con drogas y en el control de laboratorio
de la evolución de los pacientes con SIDA.
En diciembre de 1996, el Comité de Expertos del
MSP elevó un informe que se hizo público sobre el
laboratorio y el tratamiento de la infección por VIH. De
acuerdo a ese informe nos vamos a referir al tema.
El laboratorio en la estadificación y en el control
del tratamiento de la infección por VIH:
La estadificación de la infección por VIH se basaba
hasta 1996 en el conteo de los Linfocitos T4, su
relación con los linfocitos T8, y la aparición de
enfermedades oportunistas, algunas de las que se
consideraban marcadoras de la etapa SIDA.
El concepto actual se basa en el número absoluto
de linfocitos T4 por mm3 y en la "carga viral".
Es de acuerdo a uno o a los dos parámetros que se
adecua el tratamiento y se estadifica la enfermedad.
En nuestro medio se investiga la carga viral aunque
todavía no como rutina, por lo tanto manejaremos más
con el estudio de la Población Linfocitaria.
De acuerdo a la Población Linfocitaria, tres grandes
grupos:
1. Más de 600 T4 por mm3 = Portador asintomático
sin inmunodepresión.
2. Entre 200 y 600 T4 = Inmunodeprimido.
3. Menos de 200 T4 o carga viral de más de 10.000
copias por mm3 = SIDA.
No merece tratamiento.
2. Dos drogas inhibidoras de la transcriptasa reversa.
3. A lo anterior agregar una antiproteasa.
Prevención de las complicaciones:
En pacientes en etapa 3:
a) Neumocistes = Cotrimoxazol (Trimetropin Sulfa)
b) Toxoplasmosis = igual a Neumocistes
c)Tbc = Isoniazida + Rifampicina, 3 veces por semana
d) Micosis, en especial Cándida = Fluconazol
e) Con anticuerpos positivos para CMV: Ganciclovir
III. CONCLUSIONES
El uso de triple o cuádruple plan (dos inhibidores de
la transcriptasa reversa y dos inhibidores de la
proteasa) han logrado remisiones con desaparición de
virus circulante, se considera actualmente indetectable
con menos de 50 copias por mm3.
Si bien no podemos hablar de curaciones ya que no
podemos descartar los "santuarios", se abre una puerta
a la curación definitiva.
IV. DROGAS ANTIVIRALES DISPONIBLES
Se distinguen dos grupos, ya nombrados, con éste
fin:
1. Inhibidores de la transcriptasa reversa:
Hay dos subdivisiones, los primeros históricamente,
derivados nucleósidos y los últimos Non Nucleoside
Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI).
Dentro de los primeros están:
a) Zidovudine (AZT) se presenta en cápsulas de 100
mg, dosis máxima 600 mg en 2-3 tomas.
Solución oral de 200 ml, pediátrica.
Solución para infusión I/V, 10 mg/ml de uso en el pre-
parto.
b) Didanosina (ddI) se presenta en comprimidos de 100
mg. Dosis 2 comp c/12 hs.
c) Zalcitabine (ddC) se presenta en comprimidos de
0,75 mg. Dosis 1 comp c/ 8 hs.
d) Lamivudine (3TC) se presenta en comprimidos de
150 mg. Dosis 1comp c/12hs
Solución oral de 240 ml, de uso en pediatría.
De estas como está escrito sólo el AZT es de uso
parenteral y es el que mejor pasa la barrera hemato-
encefálica. AZT y 3TC son las únicas de uso pediátrico.
El segundo agrupamiento NNRTI está en una etapa III-
IV.
Han demostrado utilidad en el tratamiento los
derivados de la Thiocarboxanilide, no así los derivados
del Thiodiazole.
Dentro de éstos los más experimentados son el
Nevirapine que al igual que el AZT, tienen buena
penetración encefálica y pasa libremente por la
placenta. El Nevirapine se encuentra en plaza en
comprimidos de 200 mg. Dosis 1 comp c/ 12 hs.
2. Anti-proteasas:
Fueron la gran adquisición de los años 95-96.
a) Ritonavir, cápsulas de 100 mg. Dosis 12 cáps c/12
hs.
Solución oral 80 ml Dosis 7,5 ml c/ 12 hs.
Necesita cadena de frío.
b) Saquinavir, comprimidos de 200 mg. Dosis 3 comp c/
8 hs.
c) Indinavir, cápsulas de 400 mg. Dosis 2 comp c/8 hs.
d) Nelfinavir, aún no comercializado en nuestro medio.
No se admite más el tratamiento monodroga. De
inicio siempre dos drogas inhibidoras de la TR. Una de
ellas hasta no disponer de las NNRTI debe ser
necesariamente AZT por su buena penetración
encefálica, asociada a ddC, ddI o 3TC.
Al disponer de las nuevas drogas y para evitar la
rápida aparición de mutantes resistentes, asociar un
nucleósido a un no nucleósido.
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V. RECOMENDACIONES DEL COMITE DE EXPERTOS
EN VIH-SIDA DEL MSP
1. Tratamiento de la Primoinfección:
Definición: Paciente que luego de un contacto
infectante con VIH, por cualquiera de las vías de
transmisión, habitualmente en un plazo de 4 a 6
semanas, desarrolla:
Clínicamente:
a) Rush cutáneo, fiebre, poliadenomegalias, malestar
general.
b) Meningitis aguda a LCR claro sin etiología
demostrable.
c) Polineuritis.
Habiendo excluido otras etiologías.
Paraclínicamente :
a) PCR positivo
b) anticuerpos anti-VIH negativos o en bajo título.
c) antigenemia p24.
d) descenso de linfocitos T4.
Conducta: Siempre se debe tratar con el objetivo de
disminuir al máximo la multiplicación viral,
disminuyendo en consecuencia el deterioro inmunitario,
intentando mejorar el curso evolutivo de la infección.
Drogas a emplear: Triple plan con dos inhibidores de la
transcriptasa reversa y un inhibidor de las proteasas.
Una de las drogas siguientes
AZT
3 TC RITONAVIR
ddI INDINAVIR
ddC SAQUINAVIR
AZT 600 mg/día ( en 4 dosis)
ddC 2.25 mg /día ( en 3 dosis)
ddI 400 mg /día ( en 2 dosis)
3TC 300 mg/día ( en 2 dosis)
Saquinavir 1,8 g/día ( en 3 tomas)
Indinavir 2,4 g/día ( en 3 tomas)
Ritonavir 1,2 g/día ( en 2 tomas)
Duración: Si bien no hay consenso en cuanto a la
duración de este tratamiento, este debe efectuarse
como mínimo durante 6 meses, habiendo
recomendaciones de un año.
2. Tratamiento de la infección avanzada:
El tratamiento de la infección avanzada se
determinará de acuerdo a la carga viral. Una carga viral
entre 7500 copias por ml a 15.000 es indicación de
progresión a la etapa SIDA en menos de 5 años, por lo
que debe recibir tratamiento.
Las recomendaciones internacionales proponen:
a) para el paciente que no ha recibido nunca
tratamiento dos alternativas:
Doble plan con dos inhibidores de la transcriptasa
reversa, AZT más otro de los disponibles.
Triple plan con dos inhibidores de la transcriptasa
reversa y un inhibidor de la proteasa.
b) para el paciente que ya fue tratado en alguna
oportunidad:
Triple plan.
c) para el paciente con más de 15.000 copias por mm3:
Triple plan.
Mientras no esté disponible la carga viral se
recomienda comenzar el tratamiento con doble plan en
aquellos pacientes que presenten linfocitos T4 entre
350 y 500, sin indicadores de progresión, o una
disminución rápida del número de T4, aunque su línea
e base no descienda de 500. d
Se recomienda comenzar el tratamiento con triple
plan, en aquellos pacientes que:
a) Presenten linfocitos T4 menos de 500 por mm3 con
por lo menos un indicador clínico de progresión de la
enfermedad, por ejemplo candidiasis persistente
tratada, herpes zoster, herpes simple recidivante,
dermatitis seborreica severa, fiebre no explicada,
sudores nocturnos o pérdida de peso.
b) 350 T4 por mm3 independiente del estado clínico.
c) Descenso de T4 mayor de 100 en el último año.
3. Conducta en embarazadas:
Previo ofrecimiento de test con consejería, en
aquellas pacientes infectadas por VIH se realizará la
prevención de la transmisión vertical de la infección
mediante la administración de AZT a partir de las 12 a
14 semanas de gestación, a dosis habituales.
Al inicio del trabajo de parto se debe administrar
AZT I/V, 2 mg por Kg. de peso en la primer hora,
seguido de perfusión de 1 mg por Kg por hora durante
el trabajo de parto y el parto hasta cortar el cordón.
Si se efectúa cesárea se debe comenzar AZT 4 horas
antes del procedimiento con iguales dosis.
4. Hijos de madres VIH positivas:
Conducta en recién nacidos: Al recién nacido de
madre VIH positiva, se le administrará inmediatamente
después del nacimiento, jarabe de AZT por 6 semanas
independientemente del tratamiento materno. Dosis :
2mg/kg dosis 4 veces por día.
Conducta en lactantes o niños: Confirmada la infección
(2 PCR positivos o 2 Ag.p24 positivos separados por
un mes, excluyendo sangre de cordón o si es mayor de
18 meses, 2 ELISAS positivos confirmados por
Western Blot) doble plan:
AZT 160 mg por m2 de superficie corporal por dosis
c/ 6 hs, más ddI 300 400 mg m2 día en 2 ó 3
tomas diarias.
AZT 160 mg por m2 de superficie corporal por dosis
c/ 6 hs más 3TC 4 mg por Kg 2 veces al día
(máximo 300 mg diarios).
