Publicación de la D.N.S.FF.AA.
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Manifestaciones psiquiátricas atípicas en el Síndrome
de Prader-Willi
Manifestações psiquiátricas atípicas na síndrome de Prader-Willi
(a) Departamento de Salud Mental. Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
http://dx.doi.org/10.35954/SM2020.39.1.6
https://orcid.org/0000-0002-9495-4387
Atypical psychiatric manifestations in Prader-Willi Syndrome
RESUMEN
El Síndrome de Prader-Willi es una enfermedad genética rara. La presencia de síntomas psiquiátricos
es frecuente, siendo su presentación y evolución atípica. Se realiza un reporte de caso de una paciente
de 28 años portadora de Síndrome de Prader-Willi y síntomas psiquiátricos asociados, con evolución
hacia la cronicidad.
PALABRAS CLAVE: Demencia; Discapacidad Intelectual; Disomía Uniparental; Síndrome de Prader-Willi;
Trastornos Psicóticos.
ABSTRACT
Prader-Willi Syndrome is a rare genetic disorder. The presences of psychiatric symptoms are frequent,
with atypical onset and course. We report a 28 years old woman with Prader-Willi Syndrome and psychia-
tric symptoms, which developed a chronic course.
KEY WORDS: Dementia; Intellectual Disability; Uniparental Disomy; Prader-Willy Syndrome;
Psychotic Disorders.
RESUMO
A síndrome de Prader-Willi é uma doença genética rara. A presença de sintomas psiquiátricos é frequen-
te, e a sua apresentação e evolução é atípica. É apresentado um caso de um paciente de 28 anos com
Síndrome de Prader-Willi e sintomas psiquiátricos associados, com evolução para a crónica.
PALAVRAS CHAVE: Demência; Deciência Intelectual; Dissomia Uniparental; Síndrome de Prader-Willi;
Trastornos Psicóticos.
Recibido para evaluación: Octubre 2019
Aceptado para publicación: Marzo 2020
Correspondencia: Av. 8 de octubre 2995. C.P. 11600. Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598) 24876666 int.2065.
E-mail de contacto: verosansp@hotmail.com
Verónica Santos Spagnuolo
a
INTRODUCCIÓN
La presencia de síntomas psiquiátricos en perso-
nas con enfermedades del neurodesarrollo como
el Síndrome de Prader Willi, plantea desafíos clí-
nicos y terapéuticos por su presentación atípica
y las dicultades en su tratamiento, sumado a la
escasa investigación en la temática dada la baja
frecuencia de estos casos.
El Síndrome de Prader-Willi (SPW) es el resultado
de la falta de expresión de genes en el cromoso-
ma 15q11-q13, derivado de la madre lo que se
conoce como disomía uniparental materna (DUP),
o por la deleción de la porción proximal del brazo
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largo del cromosoma 15 paterno (15q11-q13
DEL). Fue descripto en 1956 por Prader, Labhart
y Willi, y su prevalencia está estimada en 1 cada
25.000. Su fenotipo conductual se caracteriza por
rituales, comportamientos estereotipados y com-
pulsivos. Podrían tener conductas agresivas y
auto-lesivas. Discapacidad intelectual moderada
y dismora (frente estrecha, ojos en forma de al-
mendra, boca triangular) (1).
Dado que la anomalía genética lleva a una altera-
ción del desarrollo del hipotálamo, su disfunción
es una característica clave en el SPW. Pudiendo
ser considerado un desorden del hipotálamo (2,3).
Debido a las disfunciones endócrinas y meta-
bólicas relacionadas con el hipotálamo, el SPW
se asocia con un décit de la Hormona del Cre-
cimiento (GH), reejado en un leve retraso en
el crecimiento prenatal, después del nacimiento
baja estatura y falta de crecimiento acelerado
en la pubertad. También se ve un descenso de
las hormonas sexuales, por una alteración en el
funcionamiento de las neuronas liberadoras de
hormona luteinizante (LH). Este síndrome tam-
bién se caracteriza por presentar hiperfagia con
aumento de peso, relacionado con la disminución
de células que contienen oxitocina ya que esta
tiene propiedades anorexígenas. También se ha
descrito mal control de la temperatura corporal
e hipersomnolencia diurna. Otras características
reejan alteraciones en el funcionamiento del Sis-
tema Nervioso Central (SNC); hipotonía central
en la infancia, retraso en el desarrollo psicomotor,
dicultades en el desarrollo motor del lenguaje y
comportamientos obsesivos compulsivos. Estos
pacientes también pueden desarrollar cuadros
psicóticos recurrentes, caracterizados por inicio
subagudo con recuperación completa e inestabi-
lidad en el estado de ánimo. Se han descrito va-
riadas sintomatologías psiquiátricas que no llegan
a congurar diagnósticos claros; estado de ánimo
disfórico, cambios cíclicos del estado de ánimo,
estados psicóticos de breve duración. Otros auto-
res publicaron sobre 14 pacientes, de los cuales a
10 se le realizaron diagnóstico de psicosis atípica
y a 4 trastorno afectivo bipolar (3).
La psicosis se ha caracterizado por síntomas
como confusión, alucinaciones acústico-verbales,
comportamiento paranoico. Dado que los sínto-
mas psicopatológicos varían longitudinalmente,
se recomienda usar el término síndrome psiquiá-
trico Prader-Willi (2).
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Se solicitó permiso a la paciente y a familiares
responsables para escribir el reporte de caso. Se
mantiene el anonimato, omitiendo información
que pueda ser identicatoria.
CASO CLÍNICO
Sexo femenino, 28 años, soltera. Vive con sus padres.
Actualmente sin actividades académicas o labora-
les desde hace 7 años. Última actividad cuarto año
de secundaria en 2012.
APM: portadora de SPW diagnosticado en agosto
del 2010. Patología colónica inamatoria diagnos-
ticada como Enfermedad de Crohn en 2017, va-
rias internaciones por este motivo.
Antecedentes familiares no presenta.
Antecedentes personales psiquiátricos: primera
consulta con psiquiatría por episodio psicótico
agudo. Requirió internación en sala de psiquiatría
y electroconvulsoterapia (ECT). Ha mantenido
controles regulares y tratamiento hasta el pre-
sente en la policlínica de psiquiatría del Depar-
tamento de Salud Mental del Hospital Central de
las Fuerzas Armadas (H.C.FF.AA.). Ha mantenido
como tratamiento de base risperidona en dosis te-
rapéuticas de 3 a 4,5 mg/día.
La evolución desde el punto de vista psiquiátrico
ha sido atípica y tórpida. Presentando sintomato-
logía polimórca y atípica dado por:
• Octubre del 2011 a marzo del 2012: episodio
psicótico agudo prolongado. Se planteó como
desencadenante la utilización de paroxetina. Fue
estabilizado con antipsicóticos vía oral, no requi-
riendo internación.
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• Abril del 2014 a febrero del 2015 inicia conduc-
tas compulsivas de la alimentación, con aumento
de peso franco (10 kg). Se estabilizan estas con-
ductas con control por parte de los padres.
• Julio del 2016 reitera conductas compulsivas dado
por conductas de robo. Se le agrega uvoxamina
100 mg/día con mejoría de las mismas.
• Noviembre del 2017 comienza con cuadro psicó-
tico que ha mantenido hasta la actualidad, con
mala respuesta a los tratamientos planteados que
pasaremos a analizar posteriormente.
La paciente presenta desde el 2017 hasta la fecha
un cuadro de inicio insidioso dado por: ideación de-
lirante pobremente elaboradas de daño y perjuicio,
autorreferenciales, a mecanismo alucinatorio con
soliloquios por momentos, alteración en la forma
del pensamiento teniendo un lenguaje que pierde el
hilo conductor, sin alteración franca de conciencia.
En la evolución agrega un telescopado del tiempo
(desorganización cronológica de los eventos sin al-
teración de memoria), lenguaje con perseveración
(repetición de palabras), agrava alteración en la
forma del pensamiento comenzando a presentar
asociaciones laxas y fabulaciones con lo que em-
peora la capacidad nalista del lenguaje, tornándo-
se más difícil la comunicación. Franca alteración
de las praxias dada por alteración en la planica-
ción de actividades cotidianas, y necesidad de ayu-
da en su cuidado personal (la tienen que ayudar
a vestir). Se plantea en este momento el diagnós-
tico de episodio psicótico atípico con mala evolu-
ción, pudiendo corresponder a un proceso neu-
rodegenerativo subsidiario a su cromosomopatía.
En diciembre del 2018 frente a esta mala evolu-
ción se realiza interconsulta con colega psiquiatra
quien está de acuerdo con el planteo diagnóstico,
y sugiere cambio de antipsicótico a aripiprazol.
No hubo respuesta favorable al aripiprazol, per-
sistiendo y agravando los síntomas previamente
descritos. Evaluada por neurólogo no presentó
elementos de neurodegeneración claros.
Se plantea realizar ECT como tratamiento estabi-
lizador frente a esta mala evolución dado el ante-
cedente de buena respuesta en el 2009 con este
procedimiento.
• En enero del 2019, se realizó una serie estándar
de ECT, con seis sesiones, sin respuesta clínica.
• Marzo del 2019 cambia la presentación clínica
agregando elementos de exaltación del humor dado
por verborragia llegando a estar disfónica, inquie-
tud psicomotriz e insomnio. Se inició litio a dosis de
600 mg/día y quetiapina llegando a dosis de 400
mg/día para control de la inquietud psicomotriz.
Previa suspensión de aripiprazol. Se estabiliza el
cuadro en mayo del 2019, mejorando los elemen-
tos de exaltación del humor, persistiendo las alte-
raciones del pensamiento descritas previamente.
EXAMEN PSIQUIÁTRICO
DE JULIO DEL 2019
Presentación: biotipo típico del SPW: baja estatu-
ra, sobrepeso, se presenta en ropas de calle, aliña-
da, aseada. Edad cronológica mayor a la biológica.
Siempre acompañada en consulta por sus padres.
Actitud: pueril, participa en la entrevista en la me-
dida de sus posibilidades.
Fascies, mímica y gestualidad: fascies típico del
SPW, frente angosta, ojos con forma de almen-
dra, boca triangular. Mímica y gestualidad acorde
al relato.
Figura 1. Evolución clínica.
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Conciencia: bien orientada en tiempo y espacio.
Atención sin alteraciones. Memoria a largo y corto
plazo alterada, dado que no puede organizar cro-
nológicamente los hechos. Presentica adecua-
damente la entrevista.
Rapport: bueno en lo empático, lográndose vín-
culo afectuoso y cálido. Malo en lo ideico.
Humor y afectividad: eutímica. Afectividad acorde
al relato.
Pensamiento
Forma: curso conservado, sin alteraciones sintác-
ticas, alteración en la prosodia. Discurso que se
desorganiza y pierde el hilo conductor, reorgani-
zándose espontáneamente.
Contenido: sin ideas delirantes. Pobre, pueril y
concreto, con escaso vuelo abstractivo.
Psicomotricidad: sin alteraciones.
Conductas basales: sueño y apetito conservados
con medicación.
Conductas complejas: mantiene alteración en las
praxias para la vida diaria.
Nivel intelectual: medido en 2010 por test de nivel in-
forma un coeciente intelectual de 70, que correspon-
de a un nivel intelectual marginal. En la evaluación
clínica actual impresiona mucho más descendido.
Personalidad: se puede evaluar como una perso-
nalidad que no se ha desarrollado completamente
dado el nivel marginal y las dicultades cogniti-
vas propias del SPW. Por lo cual es una perso-
nalidad frágil, con dicultades en la adaptabilidad.
PLANTEO CLÍNICO ACTUAL
La paciente tiene un diagnóstico de planteo desde
el punto de vista psiquiátrico, muy difícil de ca-
talogar dentro de las clasicaciones comúnmente
utilizadas: la Clasicación Estadística Internacio-
nal de Enfermedades y Problemas Relacionados
con la Salud, décima revisión (CIE-10) o el Ma-
nual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-V), por lo que utilizaremos un
diagnóstico clínico-semiológico.
Presenta una alteración del juicio crítico crónico
de al menos dos años de evolución por lo cual
desde el punto de vista psiquiátrico clínico es una
psicosis crónica.
En cuanto a la enfermedad de base que produ-
ce esta psicosis crónica es dónde realizamos los
planteos diagnósticos:
• Esta psicosis crónica se instala en una paciente
con una cromosomopatía que genera alteracio-
nes a nivel del SNC, dado por alteraciones cogni-
tivas y con posibilidad de cuadros psicóticos. Por
lo que podría corresponder a la evolución propia
del SPW a nivel cerebral, dado por el proceso
neurodegenerativo en una paciente con una en-
fermedad del neurodesarrollo.
• La reiteración de episodios psicóticos agudos,
persistiendo luego con una alteración del juicio
crítico crónico, con alteración en la forma y conte-
nido del pensamiento en un contexto de alteración
de los pragmatismos, comenzando a la edad de
18 años, puede corresponder a un proceso psi-
quiátrico primario como es la Esquizofrenia.
• La presencia de un descenso en el rendimiento
global con alteraciones típicas del deterioro cog-
nitivo como es la alteración en las praxias, la pre-
sencia de perseveración en el pensamiento pue-
de orientar a que la falla en el juicio corresponda
a un deterioro cognitivo grave pre-senil, lo cual ha
sido descrito en estos pacientes (4). La edad tan
precoz de inicio, a los 27 años, aleja este planteo,
pero no lo descarta.
Estudios paraclínicos realizados
Diagnóstico genético realizado en 2010, en donde
se conrma el diagnóstico de síndrome psiquiátri-
co Prader-Willi.
Test de nivel intelectual (2010): CI: 70, nivel marginal.
Tomografía Axial de Cráneo con contraste (TAC)
(setiembre del 2018), solicitada a causa de la
mala evolución del episodio psicótico; que fue in-
formada normal.
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tivas sólo tuvieron una incidencia del 48%. En
este trabajo se enfatiza la remisión total de los
síntomas psicóticos, lo cual no ha sucedido en
la paciente, Verhoeven también plantea abando-
nar los diagnósticos categoriales y focalizarse en
realizar un tratamiento a largo plazo con nalidad
fundamentalmente proláctica dada la atipicidad
de los síntomas. En cuanto al modo de inicio de
los trastornos psicóticos en el SPW, se ha descri-
to que la forma de comienzo más frecuente es la
subaguda, sin embargo, en este mismo estudio
plantea la atipicidad de los síntomas, así como la
remisión total de los mismos luego de estabilizado
el cuadro. Si bien la paciente de este reporte sí ha
presentado un inicio insidioso (subagudo) de los
síntomas, no ha evolucionado a la remisión total
de los mismos, permaneciendo con síntomas re-
siduales ya descritos (2).
Con respecto a la presencia de deterioro cognitivo
o inicio de una demencia en personas portadoras
de SPW, hay poca información. Existe un repor-
te de caso del año 2010, en el cual se describe
el inicio de una demencia en una paciente de 58
años con SPW. El deterioro cognitivo fue grave,
perdiendo el lenguaje, la marcha y el control de
esfínteres antes de los 56 años. Se hipotetizó la
existencia de un envejecimiento prematuro en los
portadores de SPW, sin embargo, se necesita ma-
yor investigación al respecto (11).
En referencia al tratamiento la medicación psi-
cotrópica se utiliza ampliamente para el control
sintomatológico. En una revisión del año 2015 se
plantea la risperidona como antipsicótico que ha
demostrado mayor efectividad en el control de los
síntomas psicóticos, pero también ha sido vincu-
lado con un mayor aumento de peso. Debido a
este aumento de peso producido por la risperi-
dona, hay varios casos publicados sobre el uso
de aripiprazol. La ventaja del aripiprazol sobre la
risperidona se basa fundamentalmente en que
es un antipsicótico que ha sido aprobado para el
uso de psicosis en adolescentes y adultos, y que
debido al escaso efecto sobre los receptores H1,
Estudios de rutina: hemograma, glicemia, azoe-
mia, creatininemia, ionograma, funcional y enzi-
mograma hepático, velocidad de eritrosedimenta-
ción. Todos dentro de rango normal.
DISCUSIÓN
El SPW se asocia con un alto riesgo de problemas
psiquiátricos (1,5).
Los pacientes que tienen el defecto genético dado
por disomía uniparental materna (DUP) tienen
mayor prevalencia de desarrollar una psicosis que
aquellos que presentan la delección genética del
gen 15q11-q13 (DEL) (1,6).
Hay estudios de prevalencia de psicosis en pa-
cientes portadores de SPW que establece una
prevalencia entre el 13 y 62% de los adultos con
DUP y 13% en adultos con DEL (7-9).
La edad de inicio de los trastornos psicóticos va-
ría entre los 13 y 19 años (1) lo que coincide con la
edad de inicio de la sintomatología de la pacien-
te presentada. La edad crítica para el inicio del
deterioro conductual y emocional en pacientes
con dicultades intelectuales se ha evidenciado
como la adolescencia y la adultez temprana (10).
Un estudio clínico realizado en los Países Bajos,
plantea la hipótesis que los trastornos psiquiá-
tricos, entre ellos la psicosis y depresión, están
presentes en niños con SPW y que la prevalencia
aumenta con la edad. Así como también que los
pacientes portadores de DUP son más proclives
a la psicosis en comparación con los que presen-
tan DEL. En este último caso estarían más pro-
clives al desarrollo de síntomas depresivos (5).
La publicación realizada por Verhoeven en el año
2006, respecto a la sintomatología más frecuen-
te en los episodios psicóticos en pacientes con
SPW, está basado en reporte de casos. Se des-
taca que son cuadros atípicos y que tienen recidi-
vas. Los síntomas más frecuentemente hallados
fueron: ansiedad (95%), virajes del humor (95%),
confusión (90%), labilidad emocional (80%), idea-
ción paranoide (76%). Las alucinaciones audi-
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no produce un aumento signicativo de peso (12).
Los casos reportados plantean un uso favorable,
si bien aclaran que es necesaria mayor investi-
gación al respecto para establecer la ecacia, y
presencia de efectos adversos (12). La evolución
de nuestra paciente mostró escasa respuesta al
tratamiento con aripiprazol, no coincidiendo con
lo planteado por Verhoeven (2).
Los estabilizadores del humor que más ecacia
han presentado para la estabilización y remisión
de los síntomas de exaltación del humor fueron
litio y valproato. Así mismo han demostrado eca-
cia para el control de los síntomas psicóticos y de
los trastornos conductuales (2).
CONCLUSIONES
Las dicultades diagnósticas, así como la atipicidad
de los síntomas presentes en la paciente, coinci-
den con la bibliografía disponible hasta el momen-
to. Los cuadros no son claros, siendo difícil clasi-
carlos dentro de las nomenclaturas habituales.
Con relación a la evolución clínica, la paciente no
ha presentado la misma evolución hacia la remisión
total del cuadro psicótico como está descrito en los
reportes de casos disponibles hasta el momento.
En cuanto a la presencia de un deterioro cognitivo
prematuro, no hemos encontrado estudios en esa
área. La información más aproximada disponible,
reporta un caso de una paciente francamente ma-
yor a la que planteamos (58 años).
El tratamiento realizado estuvo de acuerdo con las
pautas mencionadas en la bibliografía. Si bien la
remisión total de los síntomas psicóticos es lo que
está descrito, no ha sido la respuesta que presen-
tó nuestra paciente. En referencia a los síntomas
de exaltación del humor, los mismos remitieron en
su totalidad con estabilizadores del ánimo, como
se plantea en los reportes de casos publicados
previamente.
Dada la atipicidad y múltiples síntomas psiquiátri-
cos estamos de acuerdo en plantear el diagnósti-
co como un síndrome psiquiátrico Prader-Willi (2).
La baja frecuencia del SPW hace dicultoso su
estudio. La información disponible hasta el mo-
mento está basada fundamentalmente en reporte
de casos. Los estudios sistematizados y aleatori-
zados son difíciles por la misma razón. Hace falta
más investigación en el área.
Es un desafío para el clínico el diagnóstico y tra-
tamiento de estos pacientes desde un punto de
vista psiquiátrico, la formulación de una estrategia
a largo plazo, así como su pronóstico.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES:
La autora no reporta ningún conicto de interés.
El estudio se realizó con recursos propios de
la autora y/o la institución a la que representa.
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