CASOS CLÍNICOS
Salud Mil 2020; 39(1):65-70 65
Absceso cerebral talámico complicado con pioventrículo
Abscesso cerebral talâmico complicado com o pyioventricle
(a) Servicio de Neurocirugía. Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
http://dx.doi.org/10.35954/SM2020.39.1.8
https://orcid.org/0000-0003-3038-938X
https://orcid.org/0000-0002-1873-3101
Thalamic brain abscess complicated with pyioventricle
RESUMEN
Los abscesos cerebrales profundos son poco frecuentes y la localización ganglio basal no supera el 4%
del total de los abscesos cerebrales.
Su complicación con pioventrículo es rara, presentando una elevada morbimortalidad cercana al 80%.
El Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. son los gérmenes más comúnmente identicados en este
tipo de abscesos que por lo general, son secundarios a focos infecciosos a distancia.
En un porcentaje nada despreciable de los casos no se encuentra el foco de origen.
Se presenta el caso de un paciente con absceso talámico que se complicó con un pioventrículo. Se le
realiza cirugía y luego de un prolongado tratamiento antibiótico se logró una recuperación total.
PALABRAS CLAVE: Absceso; Absceso Encefálico; Infecciones Bacterianas;
Infecciones Bacterianas del Sistema Nervioso Central; Infecciones del Sistema Nervioso Central;
Infecciones Estalocócicas; Infecciones Estreptocócicas; Infecciones Fúngicas del Sistema Nervioso Central;
Staphylococcus; Streptococcus.
ABSTRACT
Deep brain abscesses are rare and the basal ganglia location does not exceed 4% of total brain abscesses.
Its complication with pyoventricle is rare, presenting a high morbimortality close to 80%.
Staphylococcus spp and Streptococcus spp. are the most commonly identied germs in this type of absces-
ses, which are usually secondary to distant foci of infection.
In a not inconsiderable percentage of cases, the source is not found.
We present the case of a patient with a thalamic abscess that was complicated by a pyioventricle. He un-
derwent surgery and after prolonged antibiotic treatment he made a full recovery.
KEY WORDS: Abscess; Brain Abscess; Bacterial Infections; Central Nervous System Bacterial Infections;
Central Nervous System Infections; Staphylococcal Infections; Streptococcal Infections;
Central Nervous System Fungal Infections; Staphylococcus; Streptococcus.
Recibido para evaluación: Setiembre 2019
Aceptado para publicación: Marzo 2020
Correspondencia: Av. 8 de octubre 3020. C.P. 11600. Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598) 099119823.
E-mail de contacto: veronicaverdier@vera.com.uy
Verónica Verdier
a
Andrea Devita
a
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
66
RESUMO
Os abcessos cerebrais profundos são raros e a localização dos gânglios basais não excede 4% do total
de abcessos cerebrais.
A sua complicação com o pyoventricle é rara, apresentando uma morbimortalidade elevada, próxima dos 80%.
O Staphylococcus spp e o Streptococcus spp. são os germes mais frequentemente identicados neste
tipo de abcessos, que são geralmente secundários em relação a focos de infecção distantes.
Numa percentagem não negligenciável de casos, a fonte não é encontrada.
Apresentamos o caso de um paciente com um abscesso talâmico que foi complicado por um pyioventricle.
Foi submetido a cirurgia e após tratamento antibiótico prolongado recuperou totalmente.
PALAVRAS CHAVE: Abscesso; Abscesso Encefálico; Infecções Bacterianas;
Infecções Bacterianas do Sistema Nervoso Central; Infecções do Sistema Nervoso Central;
Infecções Estalocócicas; Infecções Estreptocócicas; Infecções Fúngicas do Sistema Nervoso Central;
Staphylococcus; Streptococcus.
INTRODUCCIÓN
Los abscesos cerebrales son colecciones encap-
suladas de material purulento. En su mayoría son
secundarios a infecciones piógenas y si bien pre-
dominan los abscesos a gérmenes comunes, se
han encontrado en las últimas dos décadas con
mayor frecuencia, lesiones producidas por hon-
gos, parásitos, y a gérmenes poco frecuentes.
Esto es favorecido por el aumento de las afec-
ciones que determinan inmunodeciencias (1).
La incidencia de los abscesos cerebrales es variable
según las publicaciones consultadas, pero en general
se puede decir que es de 1 cada 100.000 habitantes.
Los abscesos localizados a nivel gangliobasal son
extremadamente raros y en series con más de 50
pacientes con abscesos intracraneanos, corres-
ponde al 1.3% a 3.7% del total (1-4).
Los abscesos profundos tienen en general un pé-
simo pronóstico vital y funcional. Entre sus poten-
ciales complicaciones está la apertura ventricular
con pioventrículo, cuadro de extrema gravedad
clínica y elevada mortalidad (2).
CASO CLÍNICO
Paciente de 28 años, veterinario. No tiene antece-
dentes a destacar, excepto tratamiento odontoló-
gico dos meses antes del cuadro actual. Un mes
antes del ingreso comienza con astenia y adina-
mia, lo que es interpretado como cuadro viral.
Agregando dos semanas más tarde cefalea, náu-
seas, y pérdida de fuerzas de hemicuerpo dere-
cho, cursando el cuadro sin ebre.
Se estudió con tomografía computada (TC) y re-
sonancia magnética (RM) de cráneo que mostró
una imagen patológica en el tálamo a izquierda
compatible con absceso talámico izquierdo con
importante efecto de masa, asociado a hidrocefa-
lia supratentorial.
Se realiza cirugía de urgencia efectuando ventri-
culostomía y plan antibiótico empírico intravenoso.
En la evolución presentó dicultad clínica, con cua-
dro agudo de depresión de conciencia y anisocoria
izquierda. TC de urgencia que mostró aumento del
tamaño de la lesión, con desplazamiento de es-
tructuras de línea media. Frente a esta situación
clínica se decide realizar cirugía de emergencia.
En este caso se había planicado punción por es-
tereotaxia, pero por el cambio clínico se abordó
de emergencia a cielo abierto. Se realizó una pe-
queña craniotomía parietal izquierda y se evacuó
por punción 20 ml de pus. El material enviado a
cultivo desarrolló un Peptostreptococcus.
El cuadro clínico se agravó presentando pioventrí-
culo por lo que se agrega tratamiento con antibióti-
cos por vía intratecal a través de la ventriculostomía.
En los controles evolutivos con TC se comprueba
aislamiento del cuerno occipital del ventrículo la-
teral derecho con dilatación del mismo, requirien-
do una segunda ventriculostomía.
Absceso cerebral talámico complicado con pioventrículo
Salud Mil 2020; 39(1):65-70 67
La mayoría de los abscesos cerebrales se presen-
tan con un cuadro clínico de hipertensión endo-
craneana, seguidos por décit focal neurológico
y crisis epilépticas, dependiendo de la topografía
de la lesión (8).
Pueden existir elementos toxi-infecciosos asocia-
dos, pero estos no se encuentran en un alto por-
centaje de pacientes (20-60%) (2,7,9).
Bhatia, Tandon y Misra en un estudio realizado
en 1986 sobre un total de 21 pacientes con le-
siones inamatorias gangliobasales, encontraron
que 17 presentaban cefalea, 13 hemiplejia, 13
alteraciones visuales, 12 edema de papila, 11 vó-
mitos y 11 ebre (1).
Si bien el estudio imagenológico más accesible
es la TC; la imagen de resonancia magnética
(IRM) es el estudio ideal para conrmar el diag-
nóstico de colección supurada ya que descarta
con alto índice de precisión, los diferenciales
(metástasis). Utilizando las técnicas de difusión y
conjugado anticuerpo-fármaco (ADC), es posible
diferenciar las neoplasias con centro necrótico
de los abscesos (10,11).
El tratamiento de un absceso intracreaneano es
siempre médico y eventualmente, quirúrgico. Este
último se selecciona según topografía, tamaño,
número y etapa evolutiva de la colección.
En términos generales, abscesos profundos, múl-
tiples, menores de 3 cm, en etapas iniciales, se
opta solo por el tratamiento médico (4).
Con respecto al tratamiento quirúrgico, se han
reportado distintas modalidades, desde la pun-
ción (guiada por reparos anatómicos, esterotáxia
(3) o neuronavegación), drenaje continuo, drenaje
fraccionado, aspiración repetida, o resección to-
tal del absceso (2).
En los últimos años se ha generado el consenso,
que se debe hacer solo la evacuación del conte-
nido purulento del absceso, dejando la cápsula.
En trabajos de revisión sobre abscesos profun-
dos se reporta que la técnica más empleada es
la punción con evacuación del material purulento.
Para aumentar el rendimiento de la evacuación y
minimizar los riesgos es muy útil usar guía estero-
táxica o neuronavegación (4,7).
Posteriormente el paciente comienza a mejorar
y presenta una buena evolución con parámetros
infecciosos controlados.
Se realiza cirugía de derivación ventriculoperito-
neal (DVP) denitiva.
Luego de tres meses de internación, fue dado de
alta. Una TC de control al año evidenció desapari-
ción completa de la lesión y a tres años del cuadro,
está reintegrado a su vida habitual sin secuelas.
DISCUSIÓN
Los abscesos cerebrales profundos son muy poco
frecuentes, representando menos del 4% del total
de los abscesos cerebrales. Existen factores favo-
recedores para su formación, como las enferme-
dades cardíacas congénitas y los síndromes de
inmunodeciencia (1,2).
También se los ha encontrado vinculados a infec-
ciones sistémicas y procesos supurados de vecin-
dad (otitis media, sinusitis, procesos infecciosos
dentales). En un porcentaje nada despreciable no
se logra encontrar el foco infeccioso original (1,5).
En las colecciones supuradas profundas, se ven
con mayor frecuencia los abscesos especícos,
como por ejemplo tuberculomas o fúngicos.
Las infecciones a gérmenes comunes son menos
frecuentes y predomina el Streptococcus spp.,
Staphylococcus spp. y gérmenes anaerobios como
el Peptostreptococcus spp. (2,4,6).
Dada la amplia variedad de gérmenes posibles,
es fundamental obtener material para cultivo
antes de comenzar el tratamiento, pero por otro
lado, la topografía de la lesión aumenta el riesgo
de secuelas por el procedimiento.
En este caso clínico el cultivo desarrolló un
Peptoestreptococo spp. Este germen forma par-
te de la ora intestinal y vive predominantemente
en la cavidad bucal. En cuanto a la clínica, es
en general, poco especíca y muchas veces esto
lleva a un diagnóstico tardío (7).
Los abscesos especícos se presentan con sin-
tomatología de larga evolución, mientras los se-
cundarios a gérmenes comunes tienen una his-
toria generalmente corta (3).
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
68
Frente a un deterioro del estado general, con una
depresión brusca de conciencia se debe sospechar
esta complicación en un absceso profundo (2,5,13).
Aquellos pacientes que ya estaban recibiendo
tratamiento antibiótico (ATB) previo a la ruptura,
raramente sufren agravación clínica y el líquido
cefalorraquídeo (LCR) tiende a presentar cultivos
bacteriológicos negativos, sin embargo aquellos
que no estaban recibiendo ATB presentan dete-
rioro clínico severo y un peor pronóstico (10,12).
Takeshita y colaboradores reeren que, reconocer
tempranamente los signos de apertura ventricu-
lar baja la mortalidad, siendo uno de los signos
más constantes el realce localizado de la pared
del ventrículo adyacente al absceso. Reere ade-
más, que los pacientes con mejor pronóstico eran
jóvenes, menores a 21 años, y se les había rea-
lizado aspiración del absceso con drenaje ventri-
cular externo (EVD) y tratamiento ATB intratecal.
En su serie la mortalidad fue de 38,7%, menor a
la históricamente presentada (14).
Una de las complicaciones tardías de la ventriculi-
tis es la formación de septos con ventrículos gran-
des aislados. La administración de ATB intratecal
precoz junto con el drenaje del LCR podría dismi-
nuir la inamación y el riesgo de tabicación (6,13).
En el pioventrículo está indicada la colocación de
un drenaje externo para aliviar la hipertensión en-
docraneana. Además permite, en caso de no lo-
grarse una mejoría clínica e imagenológica, instilar
antibióticos o realizar lavado ventricular (en este
caso sería necesaria la colocación de 2 catéteres).
Entre los pacientes que sobreviven a un pioven-
trículo, hasta un 50% desarrollan hidrocefalia cró-
nica y requieren una derivación ventriculoatrial y
ventriculopleural (DVP) cuando se considera cu-
rado el proceso infeccioso (4).
En este caso, el paciente se agravó presentando
un pioventrículo, debiéndose realizar tratamiento
antibiótico intratecal. Posteriormente desarrolló
aislamiento ventricular y requirió dos ventriculos-
tomías. Luego de resuelto el cuadro infeccioso se
realizó una DVP denitiva.
Dicha tecnología está disponible en nuestro me-
dio en varios centros, incluido el nuestro. Dado
que el uso de la guía estereotáxica exige material
especíco y personal entrenado, asociado al cam-
bio clínico brusco que tuvo el paciente, en este
caso se optó por la evacuación mediante minicra-
neotomía y punción.
La recurrencia luego de la aspiración por estereo-
taxia es de 0 a 24% (6,11). Sin embargo, en caso
de recurrencia es preferible realizar una nueva as-
piración por estereotaxia, pues debe considerarse
si hay un aumento en el tamaño del absceso o, no
disminuye de tamaño luego de cuatro semanas
de tratamiento adecuado (11).
La mortalidad global de los pacientes con absce-
so profundo es aproximadamente 7 a 10% (4).
Por su cercanía con el sistema ventricular los abs-
cesos profundos pueden presentar dos complica-
ciones de gravedad, que son la hidrocefalia (HCF)
y el pioventrículo.
En los abscesos talámicos habitualmente la hi-
drocefalia es obstructiva, secundaria a compre-
sión del III ventrículo, lo cual complica la evolu-
ción del paciente presentando mayor hipertensión
endocraneana. Si hay sospecha de ventriculitis
muchos autores sugieren realizar una derivación
ventricular externa (DVE) previamente; pero si no
hay sospecha de ventriculitis sería conveniente
resolver primero el absceso para evitar su ruptura
con la derivación (11,12).
En el caso clínico presentado, el primer tratamiento
que se realizó fue una ventriculostomía dado que
la lesión era menor a 2,5 cm y el paciente presen-
taba hidrocefalia con elementos de evolutividad.
Si la lesión fuere de mayor tamaño probablemen-
te se hubiera optado por realizar primero la eva-
cuación del absceso en primera instancia por el
riesgo de apertura al sistema ventricular con la
ventriculostomía.
Posteriormente el cuadro clínico se agravó, coinci-
diendo con un aumento en el tamaño de la lesión, que
obligó a la evacuación de la lesión de emergencia.
El pioventrículo es una complicación de extre-
mada gravedad, que puede tener hasta 80% de
mortalidad (2,6).
Absceso cerebral talámico complicado con pioventrículo
Salud Mil 2020; 39(1):65-70 69
REFERENCIAS
(1) Bhatia R, Tandon P, Misra NK. Inammatory
lesions of the basal ganglia and thalams-Review
of 21 cases. Neurosurg 1986; 19(6):983-988.
doi: 10.1227/00006123-198612000-00013
(2) Broggi G, Franzini A, Peluchetti D, Servello D.
Treatment of deep brain abscess by etereotactic
implantation of an intracavitary device for evacua-
tion and local application of antibiotic.
Acta Neurochir (Wien) 1985; 76(3-4):94-98.
doi: 10.1007/BF01418467
(3) Callovini G, Bolognini A, Gommone V, Petrella G.
First-line Stereotactic treatment of Thalamic Abs-
cesses: Report of three cases and review of the
literature. Cent Eur Neurosurg 2009; 70(3):143-8.
doi: 10.1055/s-0029-1202360
(4) Cavuşoglu H, Kaya RA, Türkmenoglu ON,
Colak I, Aydin Y. Brain abscess: analysis and re-
sults in a series of 51 patients with surgical and me-
dical approach. Neurosurg Focus 2008; 24(6):E9.
doi: 10.3171/FOC/2008/24/6/E9
(5) Erdoğan E, Cansever T. Piogenic brain abs-
cess. Neurosurg Focus 2008; 24(6):E2.
doi: 10.3171/FOC/2008/24/6/E2
(6) Ersius M, Dempsey R, Chandler W.
Successful treatment of solitary thalamic abscess.
J Neurosurg 1982; 56(6):865-7.
doi: 10.3171/jns.1982.56.6.0865
(7) Fertikh D, Krejza J, Cunqueiro A, Danish S,
Alokaili R, Melhem ER. Discrimination of capsular
stage brain abscess from necrotic or cystic neo-
plasms using diusion-weighted MRI.
J Neurosurg 2007; 106(1):76-81.
doi: 10.3171/jns.2007.106.1.76
(8) Hernandez Jimenez JM, Vahdat K, Serrano
Santiago IA, Morales Hernandez M, Isache CL,
Sands M. Thalamic bacterial abscess presenting
with hemiparesis and expressive aphasia.
IDCases 2018; 13:e00417.
doi: 10.1016/j.idcr.2018.e00417
CONCLUSIÓN
Los abscesos profundos cercanos al sistema ven-
tricular son extremadamente raros, pero cuan-
do se presentan pueden tener complicaciones
fatales como la hidrocefalia y el pioventrículo.
Requieren de un tratamiento rápido de evacuación
del absceso; y ventriculostomía si se acompaña
de HCF; realizando simultáneamente tratamiento
antibiótico sistémico, e intratecal de ser posible.
De quedar dudas diagnósticas la RNM con espec-
troscopía y difusión pueden ser de gran ayuda.
De contar con material de estereotaxia, este es el
procedimiento de elección para la evacuación de
abscesos de localización profunda.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES:
Las autoras no reportan ningún conicto de inte-
rés. El estudio se realizó con recursos propios de
las autoras y/o la institución a la que representan.
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
70
(9) Gajdhar M, Yadar Y. A case of thalamic abs-
cess treated by endoscopic surgery.
Neurol India 2005; 53(3):345-6.
doi: 10.4103/0028-3886.16940
(10) Luthra G, Parihar A, Nath K, Jaiswal S,
Prasad KN, Husain N, et al.
Comparative evaluation of fungal, tubercular and
piogenic brain abscess with conventional and di-
usion MRI and Proton MRI spectroscopy.
AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28(7):1332-8.
doi: 10.3174/ajnr.A0548
(11) Kapsalaki E, Gotsis E, Fountas NK.
The role of proton magnetic resonance spectros-
copy in the diagnosis and categorization of cere-
bral abscesses. Neurosurg Focus 2008; 24(6):E7.
doi: 10.3171/FOC/2008/24/6/E7
(12) Lee MR, Lee SO, Kim SY, Yang SM, Seo YH,
Cho YK. Brain abscess due to Gemella haemolysans.
J Clin Microbiol 2004; 42(5):2338-40.
doi:10.1128/jcm.42.5.2338-2340.2004
(13) Lutz TW, Landolt H, Wasner M, Gratzl O.
Diagnosis and management of abscesses in the
ganglia and thalamus: a survey.
Acta Neurochir (Wien) 1994; 127(1-2):91-8.
doi: 10.1007/BF01808554
(14) Takeshita M, Kawamata T, Izawa M, Hori T.
Prodromal Signs and Clinical Factors Inuencing
Outcome in Patients with Intraventricular Rupture
of Purulent Brain Abscess.
Neurosurg 2001; 48(2):310-317.
doi:10.1097/00006123-200102000-00012
