Salud Mil 2018; 37(1):19-29 19
ARTÍCULOS ORIGINALES
ABSTRACT
INTRODUCTION: acute liver failure is a syndrome
characerized by the development of a coagulop-
athy and encephalopathy in patients without a
previous hepatopathy. OBJECTIVE: to identify fac-
tors associated to acute liver failure mortality in
Uruguay. METHODS: Retrospective analysis of 33
adult patients admitted due to an acute liver failure
in the Liver Transplant National Program during
the 2009 – 2017 period. RESULTS: Global mortality
was 51,5%, 71% of which corresponded to trans-
plant patients and 46% to non transplant individ-
uals. Deceased patients showed a higher MELD,
a grade III – IV encephalopathy percentage and
time of referral to the Liver Transplant center than
those who survived. Patients who never met the
Liver Transplant criteria (N = 4) had MELD values
(25 ± 4) and referral time (5.3 ± 6.0 days) lower
than the rest of the patients, all of whom survived.
Patients who were too ill to enter the list (N = 7)
had MELD values (40 ± 6) and referral time (29.5
± 25.5 days) higher than the rest of the patients,
all of whom died. CONCLUSION: Acute liver failure
in Uruguay presents a high mortality linked to the
delay in referral to the Liver Transplant center, the
MELD score and encephalopathy. The delay in the
availability of organs can bear an inuence in it.
KEY WORDS: Liver Failure, Acute; Liver Transplan-
tation
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La falla hepática aguda es un sín-
drome caracterizado por el desarrollo de coagulo-
patía y encefalopatía en pacientes sin hepatopatía
previa. OBJETIVO: Identicar factores asociados a
mortalidad en la falla hepática aguda en Uruguay.
MÉTODOS: Análisis retrospectivo de 33 pacientes
adultos ingresados por falla hepática aguda en el
Programa Nacional de Trasplante Hepático en el
período 2009-2017. RESULTADOS: La mortalidad
global fue 51,5%, siendo de 71% en los trasplanta-
dos y 46% en los no trasplantados. Los pacientes
fallecidos presentaron mayor MELD, porcentaje de
encefalopatía grado III – IV y tiempo de derivación
al centro de Trasplante Hepático que aquellos que
sobrevivieron. Los pacientes que nunca cumplieron
criterios de Trasplante Hepático (N=4) presentaron
valores de MELD (25±4) y tiempo de derivación
(5,3±6,0 días) menores que el resto de los pacien-
tes, todos ellos sobrevivieron. Los pacientes que
se encontraban demasiado enfermos para ingresar
a lista (N=7) presentaron valores de MELD (40±6)
y tiempo de derivación (29,5±25,5 días) mayores
que el resto de los pacientes, todos ellos fallecieron.
CONCLUSIÓN: La falla hepática aguda en Uruguay
presenta una alta mortalidad vinculada al retardo
en la derivación al centro de Trasplante Hepático, el
score de MELD y la encefalopatía. La demora en la
disponibilidad de órganos puede inuir en la misma.
PALABRAS CLAVE: Fallo Hepático Agudo; Trasplan-
te Hepático.
Mortalidad por falla hepática aguda en Uruguay
Acute liver failure mortality in Uruguay
Victoria Mainardi a, Daniela Olivari a, Karina Rando a, Jorge Castelli a,
Alejandro Leites a, Martín Harguindeguy a, Solange Gerona a.
(a) Centro Nacional Hepato-bilio-pancreático del Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Montevideo. Uruguay.
Recibido para evaluación: Diciembre 2017
Aceptado para publicación: Abril 2018
Correspondencia: Av. 8 de Octubre 3020. C.P.11600. Montevideo. Uruguay. Tel.: (+598)24876666 int. 7173.
E-mail de contacto: jorge.castelli@gmail.com
https://doi.org/10.35954/SM2018.37.1.3
20
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
consideradas desfavorables (indeterminada, dro-
gas no paracetamol y enfermedad de Wilson), la
evolución subaguda, la encefalopatía grado III-IV,
la severidad de la injuria hepática, la falla extrahe-
pática particularmente renal, y la derivación tardía
(1,8,9,12,16,17). El pronóstico luego de enlistarse
para TH depende la disponibilidad de un órgano
compatible, lo que a su vez depende del número
de donantes disponibles (tasa de donación y po-
blación) y del sistema de adjudicación de órganos
(18). En los pacientes trasplantados por FHA se
han estudiado determinantes de mortalidad. Según
los datos del European Liver Transplant Registery
se identican los siguientes: edad del receptor >50
años y sexo masculino, edad del donante >60 años,
y grupo ABO incompatible (10).La United Network
for Organ Sharing (UNOS) cita: edad del receptor
>50 años, índice de masa corporal ≥30, creatinina
>2 mg/dl e historia de soporte vital (19). El Hospi-
tal de King College identicó: edad del receptor >45
años, requerimiento de vasopresores y donante
subóptimo denido por la presencia de 2 de los si-
guientes: edad >60 años, esteatosis, grupo ABO no
idéntico e injerto reducido (20). Otros factores que
se han demostrado asociados a mortalidad postras-
plante son el score de Model for End-Stage Liver
Disease (MELD) elevado (21) y el tiempo prolonga-
do en lista de espera (22). Uruguay es un país con
una población de 3.432.000 habitantes (al 2015)
(23).que cuenta con un único Programa Nacional
de Trasplante Hepático (PNTH) que funciona en el
Hospital Militar (HCFFAA). Este brinda cobertura
al 98% de la población del país y es considerado
el centro de referencia nacional en enfermedades
hepáticas. El PNTH-HCFFAA recibe a todos los pa-
cientes que podrían requerir un trasplante de híga-
do por lo que aquellos enfermos con diagnóstico de
FHA deben ser derivados para su evaluación des-
de todos los Centros Asistenciales del país. Existe
una única lista de espera nacional, categorizando
como emergencia a estos pacientes.
El objetivo de este trabajo es describir las carac-
terísticas clínicas, resultados e identicar los po-
INTRODUCCIÓN
La falla hepática aguda (FHA) es un síndrome ca-
racterizado por el desarrollo de coagulopatía y ence-
falopatía en pacientes sin hepatopatía previa (1). La
incidencia es baja. En Estados Unidos de América
(EEUU) se documentó una incidencia de 2000 ca-
sos por año (estimándose 6,2 por millón de habitan-
tes por año) (2,3). En Reino Unido (UK) es de 1-8 por
millón de habitantes por año (4,5) y en España 1.4
por millón de habitantes por año (6). Presenta una
alta mortalidad, si bien el pronóstico ha mejorado
dramáticamente desde la introducción del trasplante
hepático (TH) como terapéutica a nes de 1980s y
los avances en los cuidados críticos. En los años se-
tenta la mortalidad global reportada era de 83 a 85%
(7,8), siendo en la actualidad de 38% en Europa (8)
(42% en España) (6) y 33 % en EEUU (9). Existe
una diferencia de sobrevida al alta de 48% en los
pacientes que no se trasplantaron y 86% en los que
se trasplantaron en Europa entre el 2004 y el 2008
(8), siendo de 43 y 84 % respectivamente en EEUU
entre 1998 y el 2001 (9). La FHA constituye el 8%
de los TH en Europa. La sobrevida post TH a 1,3 y
5 años ha mejorado durante los pasados 20 años
siendo actualmente de 79, 75 y 72% respectivamen-
te. Sin embargo continua siendo menor que el tras-
plante electivo (10). En EEUU la FHA es la causa
de TH en un 7% y la sobrevida al año post TH es de
70>% > (3,11).
La utilización clínica del TH en la FHA diere entre
distintos países, centros de trasplante de un mis-
mo país y en las distintas etiologías (1); siendo de
18,2 % en Europa (8), 29% en EEUU (9) y 54% en
Argentina (12). En Europa la causa más frecuente
es la hepatitis tóxica por drogas (8), en UK por para-
cetamol (9), y en otras áreas como España por dro-
gas no paracetamol (6). En EEUU la toxicidad por
paracetamol también es la primera causa (9). Las
hepatitis virales son la causa más frecuente en paí-
ses de Sud América (12), Asia (13,14) y África (15).
Se reconocen como factores de mal pronóstico en
la FHA: la edad avanzada, determinadas etiologías
Salud Mil 2018; 37(1):19-29 21
Mortalidad por falla hepática aguda en Uruguay
entre la primera consulta médica y el primer con-
tacto con el PNTH-HCFFAA, el tiempo en lista de
espera (TL) como aquel comprendido entre el in-
greso a lista de espera para TH y el desenlace del
paciente (trasplante, muerte o retirada de lista por
mejoría) y el tiempo total (TT) como la suma de los
dos períodos anteriores.
El manejo de los pacientes se basó en las distin-
tas guías internacionales publicadas, consistiendo
en realizar una historia clínica exhaustiva para de-
terminar la etiología, la existencia de condiciones
comórbidas relevantes y aquellas que contraindi-
can el TH, así como valorar el intervalo entre el
inicio de los síntomas y el desarrollo de encefa-
lopatía para clasicar las distintas presentaciones
de FHA.
Se implementaron medidas de tratamiento médi-
co para: manejo de la EH, se evitaron sedantes
y fármacos hepatotóxicos y nefrotóxicos, preven-
ción de hipoglicemia, corrección de la volemia, co-
rrección de trastornos electrolíticos y del equilibrio
ácido base, administración de factores de coagu-
lación en caso de sangrado activo o realización
de maniobras invasivas, prolaxis de úlceras de
stress, prolaxis antibacteriana y antifúngica y tra-
tamiento etiológico especíco según el caso clí-
nico. A los pacientes con encefalopatía grado ≥II
se les realizó N-acetilcisteína y en 2 pacientes fue
necesario realizar soporte hepático extracorpóreo
(Prometheus ®).
Se determinaron aquellos pacientes candidatos a
ingreso a lista de espera para TH de emergencia
según los criterios pronósticos del King´s College
propuestos por O´Grady et al (16) y el score de
MELD (26). Se determinó el MELD al ingreso, al
trasplante y el peor MELD en la evolución.
En los pacientes candidatos a TH se denieron las
siguientes contraindicaciones para el mismo: daño
cerebral irreversible, infección activa no resuelta,
fallo multiorgánico con más de 3 órganos compro-
metidos, cáncer extrahepático y enfermedades
graves extrahepáticas que no pudieran ser solu-
cionadas con trasplante combinado. En los pa-
sibles factores asociados a mortalidad de los pa-
cientes con FHA que ingresan al PNTH-HCFFAA
del Uruguay.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un análisis retrospectivo de los registros
de pacientes adultos (mayores a 14 años) hospita-
lizados con FHA en el PNTH-HCFFAA durante el
período abril de 2009 - abril de 2017.
Todos los pacientes enrolados cumplían los crite-
rios de FHA: presencia de coagulopatía (Interna-
tional Normalized Ratio ≥ 1.5) y cualquier grado
de encefalopatía hepática (EH) en las 26 semanas
del inicio de los síntomas, sin enfermedad hepática
subyacente. Pacientes con enfermedad de Wilson,
infección por el virus de la hepatitis B (VHB) o he-
patitis autoinmune con cirrosis también son inclui-
dos si la enfermedad es reconocida en un período
menor a 26 semanas (7).
Se recolectaron variables demográcas (sexo,
edad), clínicas (encefalopatía), etiológicas, de
laboratorio (MELD), de terapéutica (TH, uso de
vasopresores), organizacionales (días de deriva-
ción, días en lista de espera de TH) y de resulta-
dos (mortalidad al alta). La EH se graduó del I al IV
de acuerdo a los criterios de West Heaven (24).Se
clasicó la FHA en hiperaguda, aguda o subaguda
de acuerdo a la clasicación de O´Grady, según el
intervalo entre el inicio de los síntomas y la apari-
ción de la encefalopatía (25).La determinación de
la etiología de la FHA se realizó en base a los cri-
terios diagnósticos aceptados internacionalmente,
incluyendo datos de la historia clínica, valores de
laboratorio, estudios imagenológicos y en algu-
nos casos en características histológicas. La FHA
fue considerada indeterminada cuando la historia
clínica, la evaluación de laboratorio que incluye
screening toxicológico, marcadores serológicos
para virus y anticuerpos, así como estudios ima-
genológicos e histología en algunos casos fueron
inconclusos.
Se denieron tres períodos de tiempo: el tiempo
de derivación (TD) como el período comprendido
22
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
El MELD promedio al ingreso fue de 34±9 y el
peor MELD promedio registrado durante la inter-
nación fue de 38±9. El grado máximo de encefa-
lopatía fue IV en 18 pacientes (55%); grado III en
2 pacientes (6%), grado II en 8 pacientes (24%) y
grado I en 5 pacientes (15%).
El tiempo de derivación fue de 14,1±17,0 días y aque-
llos pacientes que ingresaron a lista de espera de TH
estuvieron un tiempo en lista de 18,0±24,8 días.
La hepatitis viral se presentó en 9 pacientes (28%,
hepatitis B en 8 casos y hepatitis A en 1 caso), sien-
do la causa más frecuente de FHA. En 7 casos la
causa fue indeterminada (21%), en 6 hepatitis au-
toinmune (18%) y en 5 enfermedad de Wilson (15%).
La hepatitis tóxica se describió en 2 pacientes (6%):
uno por anti-inamatorios no esteroideos y otro por
intoxicación por Amanita phalloides. No se reporta-
ron casos de FHA por paracetamol. El síndrome de
Budd-Chiari, la hepatitis isquémica, el golpe de calor
y la enfermedad injerto vs. huésped se presentaron
cada una en un paciente (3% cada una).
Evolución (Figura 1)
4 pacientes no cumplían criterios de trasplante de
emergencia de King College (KC). De los 29 pa-
cientes que cumplían criterios, 7 no ingresaron a
lista de espera de TH por presentar contraindica-
ciones. De los 22 pacientes que se enlistaron, se
trasplantaron 7 (21% del total de las FHA), 10 se
retiraron de lista por mejoría y 5 murieron en lista.
La mortalidad global fue de 51,5 % (17 pacientes).
La mortalidad en el grupo de trasplantados fue de
71% (5 de 7 pacientes) y en los no trasplantados
fue de 46% (12 de 26 pacientes). De los pacientes
no trasplantados, 7 fallecen sin poder ingresar a lis-
ta por presentar contraindicaciones y 5 fallecen en
lista de espera. La mortalidad en lista fue de 23%.
Sobrevivieron un total de 16 pacientes (48,5 %). 2
de ellos fueron trasplantados, 4 nunca cumplieron
criterios de trasplante y 10 tenían criterios al ingre-
so pero mejoraron con tratamiento médico en la
evolución retirándose de lista.
cientes que fueron trasplantados, se realizó tras-
plante hepático ortotópico de donante cadavérico.
Un total de 33 pacientes cumplieron el criterio de
FHA. Los datos se analizaron en forma conjunta
y por grupos según su evolución y terapéutica
(presencia de criterios de TH, contraindicaciones
para el mismo, la realización del TH, muerte con y
sin TH, muerte en lista de espera y salida de lista
por mejoría). Se analizaron 3 grupos de pacientes:
grupo sin criterios de trasplante según King Colle-
ge (s-KC; N=4), grupo con criterio de trasplante
pero contraindicaciones para el mismo (c-KC/c-
CO; N=7) y pacientes con criterios de trasplante
sin contraindicaciones (c-KC/s-CO; N=22). Este
último grupo según su evolución se separó en 3
subgrupos: retirados de lista por mejoría (R-lista;
N=10), fallecidos en lista (F-lista; N=5) y pacientes
trasplantados (TX; N=7).
Análisis estadístico: las variables numéricas se
expresan como media y desvío estándar. El cál-
culo de la signicancia estadística se realizó con
test de student para muestras independientes en
las variables cuantitativas y con chi cuadrado con
corrección de Yates para variables categóricas.
RESULTADOS
Se incluyeron 33 pacientes. Estimamos por tanto
durante el periodo del estudio una incidencia de 1,2
casos por millón de habitantes por año en Uruguay
(teniendo en cuenta que puede estar subestimado
debido a pacientes que no hayan sido derivados al
PNTH-HCFFAA). En el mismo período de tiempo
se realizaron 148 trasplantes hepáticos en todo el
país constituyendo la FHA la causa de un 5% de
los mismos.
Características demográcas y clínicas
El promedio de edad fue 39 años (mínimo 17 y
máximo 64) y el 63% fueron mujeres. Según la
clasicación de O’ Grady 12 fueron hiperagudas
(36%), 14 agudas (42%) y 7 subagudas (21%).
Salud Mil 2018; 37(1):19-29 23
Mortalidad por falla hepática aguda en Uruguay
muerte parecería ser alto en la FHA de etiología
indeterminada y Enfermedad de Wilson, siendo
similar a la sobrevida sin TH en la hepatitis viral, y
más bajo en la hepatitis autoinmune.
Grupo sin criterios de King College (s-KC), N=4.
El 12% de los pacientes que ingresaron con diag-
nóstico de FHA no cumplían criterios de trasplan-
te de emergencia. Todos sobrevivieron (0% de
mortalidad) y ninguno requirió el ingreso a lista
de trasplante durante su evolución. La edad pro-
medio era 41. El MELD promedio al ingreso y el
peor MELD durante la internación fueron menores
en este grupo de pacientes que en los restantes
29 casos (25±4 vs 34±8 -p=0,04; 26±3 vs 37±8
- p=0,40). Ninguno presentó encefalopatía grado
III-IV. Solo 1 de los 4 tenía una etiología conside-
rada desfavorable y ninguno presentó evolución
Variables relacionadas a la mortalidad
Los pacientes que fallecieron (independientemen-
te del tratamiento recibido) presentaban valores
de MELD (al ingreso y peor valor) signicativa-
mente mayores (37 vs. 28 y 47 vs. 28; p=0,0006
y p=0,0000) y encefalopatía grado III-IV en mayor
proporción que los sobrevivientes (94% vs. 25%;
p=0,0002). La proporción de etiologías desfavo-
rables y evolución subaguda es mayor entre los
pacientes fallecidos, pero no se pudo demostrar
signicación. Los pacientes que fallecieron tarda-
ron más en contactarse con el centro de trasplan-
te que los que sobrevivieron (17±18 vs. 5±5 días;
p=0,0173) (Figura 2).
La distribución de pacientes vivos sin TH en las 4
etiologías más frecuentes de la FHA se muestra
en el histograma de la gura 3. El riesgo de TH o
Figura 1. Evolución de los 33 pacientes con FHA.
Trasplantados
N=7
Con criterios de KC
N=29
Sin criterios de KC
N=4
Fallecidos en lista
N=5
Sin contraindicaciones
N=22
Fallas Hepáticas Agudas
N=33
Con contraindicaciones
N=7
Retirados de lista
por mejoría
N=10
7 fallecidos 5 fallecidos
2 vivos 5 fallecidos 10 vivos 4 vivos
FALLECIDOS N=17 VIVOS N=16 P=
Edad promedio (años) 39 38 0,5430
Encefalopatía grado III-IV [n (%)] 16 (94%) 4 (25%) 0,0002
Etiología desfavorable [n (%)] 9 (53%) 4 (25%) 0,1987
Evolución subaguda [n (%)] 5 (29%) 2 (13%) 0,4463
MELD al ingreso 37 28 0,0006
MELD peor 42 29 0.0000
Tiempo de derivación (días) 17±18 5±5 0,0173
Figura 2. Factores asociados a mal pronóstico de la FHA en los grupos de pacientes fallecidos vs. vivos al alta.
24
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
Estos pacientes ingresaron al PNTH-HCFFAA con
un MELD promedio de 40±6, siendo el más alto
de los grupos y signicativamente mayor que el
promedio de los restantes 26 pacientes (31±8),
p=0,03. El peor MELD alcanzado también fue ma-
yor para los pacientes de este grupo en relación al
resto de los estudiados (43±6 vs 34±9 – p=0,04).
Seis pacientes tenían encefalopatía grado III-IV, 3
presentaron etiología desfavorable y 2 fueron de
evolución subaguda. El tiempo de derivación fue
signicativamente mayor en este grupo de pacien-
tes que en aquellos con criterios de trasplante sin
contraindicaciones o sin indicación de trasplante
(TD 29,5±25,5 vs 7,0±6,7 días– p=0,0003). (Figu-
ras 4 y 5).
Pacientes que ingresaron a lista de trasplante
(c-KC/s-CO), N=22; incluye a los subgrupos:
retirados de lista por mejoría (R-lista, N=10),
fallecidos en lista (F-lista, N=5) y trasplantados
(TX, N=7).
El 67% de los pacientes tenía criterios de trasplan-
te y no presentaba contraindicaciones por lo que
ingresaron a lista de espera para TH. La edad pro-
medio fue 38 años y 14 tenían encefalopatía grado
III-IV. El MELD promedio al ingreso fue de 32±8 y
no hay diferencias signicativas entre los 3 subgru-
pos. El peor MELD promedio fue de 36±8, siendo
signicativamente mayor en el subgrupo F-lista que
en el grupo R-lista (43±2 vs 32±7 -p=0,001).
El tiempo de derivación al PNTH-HCFFAA fue de
7,2±6,9, siendo signicativamente menor que para
el grupo c-KC/c-CO (29,5±25,5, p=0,0008) y similar
al grupo s-KC (5,3±6,0). El subgrupo R-lista se de-
rivó a los 4,8±4,7 días, siendo este tiempo menor
al de los subgrupos fallecidos en lista y trasplanta-
dos (F-lista: 7,8±5,7 – p=0,30 y TX: 10,4±9,5 días-
p=0,13). (Figuras 4 y 5).
Subgrupo R-lista (N=10)
El subgrupo de pacientes que fueron retirados de
lista por mejoría, fue el que más contribuyó a la so-
subaguda. El tiempo de derivación al PNTH-HC-
FFAA fue signicativamente menor que en el resto
de los pacientes (TD 5,3± 6,0 vs 12,3±15,6 días –
p=0,4). (Figuras 4 y 5).
Grupo con criterio de trasplante, pero con con-
traindicaciones para el mismo (c-KC/c-CO), N=7.
Un 21% de los pacientes tenían criterios de tras-
plante, pero no ingresaron a lista por presentar
contraindicaciones (en 6 pacientes vinculadas a la
FHA y en 1 por comorbilidad cardiovascular seve-
ra). Todos fallecieron (100% de mortalidad), sien-
do el grupo que más contribuyó a la mortalidad
global de la FHA (41% de todos los fallecidos).
Tres pacientes fallecieron por hipertensión endo-
cranenana, 3 por sepsis y 1 por disfunción mul-
tiorgánica. El promedio de edad fue de 39 años.
Figura 3. Causas de FHA y su desenlace: vivos sin
TH vs muertos o trasplantados.
Salud Mil 2018; 37(1):19-29 25
Mortalidad por falla hepática aguda en Uruguay
brevida entre todos los pacientes estudiados (10
de 16 sobrevivientes, 63%). La edad promedio fue
de 39 años. Cuatro pacientes tenían encefalopatía
grado III-IV. Dos pacientes tenían etiologías desfa-
vorables y 2 eran de evolución subaguda. El tiempo
en lista fue de 6.9 días. El tiempo total transcurrido
entre la primera consulta y el desenlace (retiro de
lista) fue de 11,7 días. (Figuras 4 y 5).
Subgrupo F-lista (N=5)
Los pacientes fallecidos en lista contribuyeron a
la mortalidad global de las FHA en un 29,5%. 2
fallecieron por hipertensión endocraneana, 2 por
disfunción multiorgánica y 1 por sepsis. El prome-
dio de edad fue de 37 años. Todos tuvieron ence-
falopatía grado III-IV. Las etiologías desfavorables
se presentaron en 2 pacientes y 1 fue de evolu-
ción subaguda. El tiempo en lista fue de 13,2 días,
por lo que el tiempo transcurrido desde la primer
consulta hasta el desenlace (muerte) fue de 21,4
días. (Figuras 4 y 5).
Subgrupo TX (N=7)
Los pacientes trasplantados (TX) presentaron una
mortalidad del 71% (5 de 7 casos) contribuyendo a
la mortalidad global de las FHA en un 29,5%. Dos
fallecieron por sepsis, 1 por disfunción multiorgá-
nica, 1 por infarto agudo de miocardio con shock
MELD
ingreso
MELD
máximo TD TL TT
s-KC (N=4) 25±4 26±3 5,3±6,0
c-KC/c-CO (N=7) 40±6 43±6 29,5±25,6
c-KC/s-CO (N=22) 32±8 36±8 7,2±6,9 12,9±19,2 20,1
c-KC/s-CO
(N=22)
TX (N=7) 34±10 38±10 10,4±9,5 21,4±31,4 31,8
F-lista (N=5) 35±9 42±3 7,8±5,7 13,2±12,9 21,4
R-lista (N=10) 30±7 31±7 4,8±4,7 6,9±5,9 11,7
TOTAL (N=33) 34±9 38±9 14,1±17,0 18,0±24,8
Figura 4. Datos comparativos de MELD y tiempos de espera entre los 5 grupos estudiados.
Figura 5. Características de las enfermedades de base en los grupos de pacientes con FHA.
Abreviaturas: TD (tiempo de derivación), TL (tiempo en lista de espera), TT (tiempo total), grupo sin criterios de trasplante según King Co-
llege (s-KC); grupo con criterio de trasplante, pero contraindicaciones para el mismo (c-KC/c-CO); pacientes con criterios de trasplante sin
contraindicaciones (c-KC/s-CO); retirados de lista por mejoría (R-lista; N=10), fallecidos en lista (F-lista) y pacientes trasplantados (pTX).
Abreviaturas: Grupo sin criterios de trasplante según King College (s-KC); grupo con criterio de trasplante, pero contraindicaciones para el
mismo (c-KC/c-CO); pacientes con criterios de trasplante sin contraindicaciones (c-KC/s-CO); retirados de lista por mejoría (R-lista; N=10),
fallecidos en lista (F-lista) y pacientes trasplantados (pTX).
DCausas
desfavorables
Encefalopatía
III-IV Tipo evolutivo
SI NO SI NO Hiperagudas/
Agudas Subagudas
s-KC (N=4) 1 3 0 4 4 0
c-KC/c-CO (N=7) 3 4 6 1 5 2
c-KC/s-CO (N=22) 8 14 14 8 17 5
c-KC/s-CO
(N=22)
TX (N=7) 4 3 5 2 5 2
F-lista (N=5) 2 3 5 0 4 1
R-lista (N=10) 2 8 4 6 8 2
TOTAL (N=33)
26
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
cardiogénico y el restante por shock hipovolémico.
Los dos pacientes que sobrevivieron llevan un pro-
medio de seguimiento de 22 meses. El promedio
de edad fue de 39 años y el MELD al trasplante
fue de 38±10 coincidiendo con el peor MELD alcan-
zado. Cinco presentaron encefalopatía grado III-IV.
Las etiologías desfavorables se presentaron en 4
pacientes y 2 evolucionaron de forma subaguda.
Estos pacientes se derivaron al PNTH-HCFFAA a
los 10,4±9,5 días y estuvieron 21,4±31,4 días en
lista de espera, por lo que el tiempo total transcurri-
do entre la primer consulta y el desenlace (TH) fue
31,8 días. (Figuras 4 y 5).
Respecto a los determinantes de mortalidad en el
post-trasplante, todos se encuentran mayores en
los pacientes que fallecieron (N=5) vs. los que so-
brevivieron al alta post- TH (N=2): tiempo de deriva-
ción de 13 vs. 5 días, tiempo en lista de espera 24
vs. 16 días (lo que suma un tiempo total desde el
diagnóstico al trasplante de 36 vs. 21días), MELD
al ingreso 38 vs. 23 y al trasplante 43 vs. 26, edad
43 vs. 29, sexo masculino 1 paciente vs. 0, uso de
vasopresores en 3pacientes vs. 0, donante subóp-
timo en 2 casos vs. 0. No se realizaron pruebas
estadísticas dado el escaso número de pacientes.
DISCUSIÓN
Las tres causas más frecuentes de FHA en
Uruguay (hepatitis virales, indeterminada y hepati-
tis autoinmune) son similares a las de la región (12),
diferenciándose nuestro país por la alta incidencia
de enfermedad de Wilson. Es esperable la disminu-
ción de la incidencia de la etiología viral, dada la in-
clusión en el esquema de vacunación obligatorio de
las vacunas de la hepatitis A (desde el año 2008) y
hepatitis B (desde el año 1999 en la pentavalente al
año de vida, y desde el 2000 al 2012 a los 12 años),
existiendo una cobertura vacunal en nuestro país
>95% (27). Sin embargo existe un pool de pacientes
mayores de 30 años que continúan transmitiendo la
hepatitis B, lo cual podría prevenirse mediante la va-
cunación universal.
La mortalidad global fue del 52%, mayor a las cifras
reportadas en Europa, EEUU y Argentina (38%,
33% y 27% respectivamente) (8,9,12). La mortali-
dad de los pacientes no trasplantados es similar,
46% vs. 52% en Europa (8), 57% en EEUU (9) y
46% en Argentina (12). A su vez, la mortalidad de
los pacientes en lista de espera fue similar a la de
EEUU y Argentina (23% vs. 22% y 19% respectiva-
mente) (9.12). Sin embargo la mortalidad del sub-
grupo de pacientes trasplantados es muy superior
(71% en nuestra serie vs 14% en Europa (8),16%
en EEUU (9) y 11% en Argentina (12).
El 68% de los pacientes que ingresaron a lista de
espera no se trasplantaron, siendo el tiempo en
lista de 6.9 días para los retirados por mejoría y
13.2 días para los fallecidos en lista. Estos tiem-
pos de espera son menores al de los pacientes
que llegaron a trasplantarse (21.4 días). Por tanto
la baja aplicabilidad del TH (32%) podría vincular-
se a la demora en la disponibilidad de un órgano.
Es importante determinar factores pronósticos que
se vinculen a sobrevida sin trasplante en vistas a
identicar ese subgrupo de pacientes que mejoran
sin necesidad del mismo. Los pacientes que fueron
retirados de lista por mejoría (R lista) fueron deriva-
dos antes (4,8 días) y presentaron en la evolución
MELD más bajos (30) que aquellos fallecidos en
lista (F lista). La mayoría (7 de 10) tenían etiologías
favorables y/o presentación aguda/hiperaguda. En
nuestra cohorte el riesgo de trasplante o muerte
pareció ser menor en la etiología autoinmune, po-
siblemente vinculado a la existencia de tratamien-
to especíco. Los pacientes trasplantados tienen
un tiempo de derivación signicativamente mayor
que los retirados de lista por mejoría (10,4 días) e
ingresan al centro de TH con MELD promedio de
34. La derivación temprana al centro de referencia
de los pacientes con FHA, incluso en aquellos que
no presentan inicialmente criterios de trasplante,
es un factor clave en la mejoría de la sobrevida
de los pacientes con FHA ya que permite realizar
tratamiento especíco y/o de alta complejidad (1).
Es posible que el retraso en la derivación del sub-
Salud Mil 2018; 37(1):19-29 27
Mortalidad por falla hepática aguda en Uruguay
grupo de pacientes trasplantados se relacione a un
deterioro del estado clínico y valores elevados de
MELD, disminuyendo las probabilidades de sobre-
vida sin trasplante. Valores de MELD mayores a 29
se asocian a desenlace desfavorable (necesidad
de trasplante o muerte (12).
El tiempo en lista promedio de los pacientes trasplan-
tados (21,4 días) es mucho mayor que los reporta-
dos en EEUU (3,5 días) (9), Argentina (3,8 días) (12)
y España (39 horas) (6).Tanto en los pacientes tras-
plantados como en los fallecidos en lista se produce
una peoría del estado del paciente reejado por la
evolución del MELD que asciende desde 34 a 38 y
de 35 a 42 respectivamente. La espera real de estos
pacientes es aún mayor que la reejada por los días
en lista, ya que fueron derivados al centro de forma
tardía (TT de 31,8 días para los trasplantados y 21,4
días para los fallecidos). Es decir que los pacientes
que se trasplantaron en Uruguay por FHA esperaron
un mes para acceder al tratamiento. La espera pro-
longada y el MELD elevado son determinantes de
mortalidad post trasplante en estos pacientes.
Cabe destacar que la mortalidad global al alta del
PNTH es de 8% (datos presentados para este con-
greso pero aún no publicados), presentando los pa-
cientes un MELD promedio de 21, y con un único
equipo anestésico-quirúrgico. Este dato cumple con
criterios internacionales de calidad de los programas
de trasplante hepático (28). Sin embargo, no pode-
mos evaluar con este estudio la inuencia de va-
riables anestesico-quirúrgicas en la alta mortalidad
post-operatoria de la FHA.
Identicamos 2 problemas en el trasplante en la FHA:
1- El reconocimiento de aquellos pacientes que
están muy enfermos para trasplantarse y evitar
por tanto el trasplante fútil.
2- Disminuir el tiempo en lista de espera para evi-
tar la peoría clínica con la consiguiente pérdida de
la oportunidad de trasplantarse.
Determinar aquellos pacientes que están muy
enfermos para trasplantarse es una decisión que
debe involucrar a todos los miembros del equipo
multidisciplinario. El único criterio denitivo es el
daño cerebral irreversible, siendo la infección, el
shock refractario y el bajo gasto cardíaco entre
otras, contraindicaciones relativas (1).
En Uruguay se dispone de un órgano cada aproxi-
madamente 20 días pues, a pesar de que la tasa de
donación es una de las más altas de Latinoamérica
(13,1 donantes por millón de habitantes al 2015)
(29,30), la población del país no llega a los 3 millo-
nes y medio de habitantes.
Países de similar número de habitantes y tasa de
donación tienen convenios con países vecinos de
mayor población para los trasplantes de emer-
gencia. Es el caso de Nueva Zelanda (4.746.000
habitantes y 16,8 donantes pmh) con Australia
(población de 23. 941.000), con un tiempo en lis-
ta para las FHA de 2 días y sobrevida al alta de
los trasplantados de 77% (31,32). En el caso de
Irlanda, el convenio se realizó con el Reino Unido
(33), y los 5 países nórdicos (Dinamarca, Finlandia,
Islandia, Noruega y Suecia) tienen un convenio de
intercambio de órganos para las urgencias con un
sistema de “pay back” (18,34).
Otras estrategia utilizada en países con baja dispo-
nibilidad de órganos es el trasplante hepático con
donante vivo relacionado (no disponible en nuestro
país), presentando buenos resultados para la FHA
en Asia (35).
CONCLUSIÓN
La FHA en Uruguay presenta una alta mortalidad
relacionada al retardo en la derivación de pacien-
tes al centro de referencia, la demora en la dis-
ponibilidad de órganos y el empeoramiento de la
situación clínica del paciente durante la espera en
lista de trasplante.
28
Publicación de la D.N.S.FF.AA.
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