Salud Mil 2018; 37(1):41-53 41
REVISIONES
ABSTRACT
Strabismus surgery is performed with the objective
of correcting ocular deviation, in order to do this,
the surgeon must act on the external muscles of
the eye. The adequate anesthetic management
in ophthalmologic surgery can contribute to the
success of the procedure. The objective of
this study is to analyze the different anesthetic
techniques available for strabismus surgery in
adults. As a work methodology, a literature review
of the available literature was carried out. There
are different types of anesthetic techniques for
this surgery. The classic locoregional techniques
(retrobulbar and peribulbar) are rarely used
due to their complications. With the sub-Tenon
anesthetic technique, serious complications are
rare, which is why it is one of the most used in our
environment. Topical contact anesthesia emerges
as a variant of topical anesthesia, it is used
elsewhere with promising results, microincisional
surgical techniques have made possible the use
of this anesthetic technique. General anesthesia
continues to hold its place in special situations,
such as with poorly cooperative patients. The
preoperative assessment of the patient is essential
for the choice of the anesthetic technique.
KEY WORDS: Anesthesia; Surgery; Strabismus.
RESUMEN
La cirugía de estrabismo se realiza con el objetivo
de corregir la desviación ocular, para esto el ci-
rujano debe actuar sobre la musculatura externa
del ojo. El adecuado manejo anestésico en cirugía
oftalmológica puede contribuir al éxito del procedi-
miento. El objetivo de este estudio es analizar las
distintas técnicas anestésicas disponibles para ci-
rugía de estrabismo en adultos. Como metodolo-
gía de trabajo se realizó una revisión bibliográca
de la literatura disponible. Existen distintos tipos
de técnicas anestésicas para esta cirugía. Las téc-
nicas locorregionales clásicas (retrobulbar y peri-
bulbar) son poco utilizadas en la actualidad debido
a sus complicaciones. Con la técnica anestésica
subtenoniana las complicaciones graves son poco
frecuentes, por lo cual es una de las más utilizadas
en nuestro medio. La anestesia tópica de contacto
surge como una variante de la anestesia tópica,
se utiliza en otros medios con resultados prome-
tedores, las técnicas quirúrgicas microincisionales
han posibilitado la utilización de esta técnica anes-
tésica. La anestesia general continúa teniendo su
lugar en situaciones especiales como pacientes
poco colaboradores. La valoración preoperatoria
del paciente es indispensable para la elección de
la técnica anestésica.
PALABRAS CLAVE: Anestesia; Cirugía; Estrabismo.
Técnicas anestésicas en cirugía de estrabismo en adultos
Anesthetic techniques in strabismus surgery in adults
Virginia Amestoy a, Cecilia Cocchiararo b, Virginia Talamas b.
(a) Departamento de Cirugía. Block quirúrgico. Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
(b) Departamento de Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital Central de las Fuerzas Armadas.
Recibido para evaluación: Noviembre 2017
Aceptado para publicación: Febrero 2018
Correspondencia:
8 de octubre 3020. C.P. 11600. Montevideo, Uruguay. Tel.: (+598)24876666 int. 1861.
E-mail de contacto: peticocchi@gmail.com
https://doi.org/10.35954/SM2018.37.1.6
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estabiliza al cuarto mes de vida, hacia el nal del
periodo neonatal. Buena jación y seguimiento se
hace evidente y la acomodación comienza a ser
más coordinada.
La visión binocular comienza a desarrollarse tem-
prano en la infancia. Si el estrabismo está presen-
te después del tercer mes y queda sin tratamiento
provoca ambliopía o disminución de visión en el ojo
afectado. Esta ambliopía se puede producir debido
a la supresión cortical de la imagen desviada (1).
El globo ocular está rodeado por la grasa en la cavi-
dad orbitaria, el tejido conectivo que se dirige a las
paredes orbitaria junto con el ligamento suspensorio
le proporciona más soporte. El tono de los músculos
extraoculares también participa anclando y dando
soporte al globo en las diferentes posiciones.
Movimientos oculares
Todos los movimientos del globo están relacionados
con la dirección del movimiento sobre el polo ante-
rior como si rotas sobre uno de los tres ejes de Fick.
Elevación es la rotación del globo hacia arriba.
Depresión es la rotación del ojo hacia abajo.
Abducción es la rotación del ojo lateralmente (ha-
cia temporal).
Aducción es la rotación del ojo hacia adentro (ha-
cia nasal).
La posición primaria del globo ocular es derecho
adelante. Las posiciones secundarias del ojo son:
mirada arriba, abajo, lateralmente o internamente,
las posiciones terciarias signican cuando el ojo se
dirige en posición oblicua (temporal superior e infe-
rior, nasal superior e inferior).
El nervio óptico o segundo par craneal es una ex-
tensión del sistema nervioso central, su diámetro
dentro de la esclera es de 1.5 mm que aumenta
al salir del globo, rodeado por vainas meníngeas.
Sale del globo 3 mm medialmente y 1 mm inferior-
mente al polo posterior del globo. Se dirige poste-
INTRODUCCIÓN
La visión es el sentido corporal con que se percibe
el mundo exterior, permitiendo la interacción con el
entorno, por este motivo la cirugía oftalmológica,
para todo paciente tiene un valor y una sensibilidad
especial. El adecuado manejo anestésico en ciru-
gía oftalmológica conlleva algunas características
especícas, además de los cuidados generales y
básicos. En general son procedimientos ambulato-
rios, lo cual requiere una rápida recuperación del
paciente y un adecuado control de las principales
complicaciones post-operatorias (dolor, náuseas y
vómitos). Se opera un alto porcentaje de adultos
mayores con enfermedades asociadas, aún así la
cirugía oftalmológica es de bajo riesgo anestésico,
la mortalidad después de intervenciones oftalmoló-
gicas es más baja que la de otros pacientes quirúr-
gicos en general.
METODOLOGÍA DE TRABAJO
Se realizó una revisión bibliográca en libros de tex-
to y base de datos en la cual se abordan distintos as-
pectos del perioperatorio en oftalmología, haciendo
hincapié en las distintas opciones anestésicas para
cirugía de estrabismo en adultos.
ANATOMÍA OCULAR
Los huesos de la órbita derivan del mesodermo
contenido en la vesícula óptica. En las primeras
etapas del desarrollo el globo ocular crece más rá-
pidamente que la órbita.
Los músculos rectos y los músculos oblicuos supe-
riores e inferiores se forman en el mesénquima pre-
cordal, el elevador del párpado superior se forma
al nal separándose del mesénquima que forma el
recto superior, durante el desarrollo los músculos
están asociados con el III, IV y VI par craneal.
Los movimientos oculares son descoordinados al
principio y una desviación transitoria puede estar
presente, esto puede durar varios meses pero se
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las arterias meníngeas y sus anastomosis con la
arteria central de la retina.
Al nervio óptico se lo puede dividir en un segmento
intraocular intraescleral que mide aproximadamen-
te 1 mm (porción prelaminar, laminar y retrolami-
nar). Tiene un segundo segmento que es intraorbi-
tario, midiendo 30 mm. Son las bras mielinizadas
rodeadas por las meninges (leptomeninges, dura-
madre y espacio subaracnoideo). El nervio pasa a
formar parte de un cono formado por los músculos
rectos y se mete en la grasa retroocular, en el ápex
orbitario está rodeado por los el anillo broso (ani-
llo de Zinn) dónde se insertan los músculos rectos.
En éste sector el nervio comparte relaciones con la
arteria oftálmica, las venas oftálmicas, los nervios
naso ciliar, oculomotor y nervio abducens, ganglio
ciliar, vasos y nervios ciliares.
El tercer segmento es intracanalicular y corres-
ponde cuando el nervio atraviesa el agujero óptico
Técnicas anestésicas en cirugía de estrabismo en adultos
El cono muscular contiene una almohadilla grasa y está rodeado por otra,
y estas dos almohadillas grasas están separadas por los músculos rectos
y los tabiques intermusculares. (Reproducido con autorización a partir de
Yanoff M., Duker J., eds. Ophtalmology. 2nd. ed. London: Mosby; 2004:553).
Figura 1. Globo ocular derecho (2).
Los músculos extrínsecos del globo ocular derecho
en posición primaria, vistos desde arriba. (Modi-
cado con autorización de Yanoff M., Duker J., eds.
Ophtalmology. 2nd. ed. London: Mosby; 2004:549).
Figura 2. Cono muscular (3).
romedialmente, atraviesa el cráneo y termina en el
ángulo ánterolateral correspondiente del quiasma
óptico. Tiene una longitud total de unos 5 cm.
El nervio óptico tiene una porción prelaminar, la-
minar y retrolaminar. El sector prelaminar corres-
ponde a la porción intraocular del nervio óptico, se
ubica por delante de la lámina cribosa, que se ve al
examen de fondo de ojo.
La porción laminar corresponde a la lamina cribo-
sa a través del cual salen los axones. Éstos dos
sectores están irrigados por los vasos coroideos
(teoría); otros postulan que son las arterias ciliares
cortas posteriores que, al perforar la esclera, produ-
cen la irrigación.
La porción retrolaminar corresponde a las bras
nerviosas al salir por la lámina cribosa son cubier-
tas por mielina (aparición de las oligodendroglia)
que cubre los axones del nervio óptico y por las
meninges, siendo esta última porción irrigada de
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b- la persistencia de diplopía.
Las técnicas quirúrgicas más frecuentes de estra-
bismo son de debilitamiento muscular (retroceso
de la inserción de los músculos rectos) o de refor-
zamiento (se acorta el músculo y se reinserta en
su inserción original, también de los rectos). Estos
procedimientos se realizan con suturas jas.
También existen las suturas reajustables, que con-
siste en la manipulación postoperatoria del alinea-
miento ocular (6).
En las exotropias (desviación del ojo hacia tempo-
ral), con un ojo ambliope, se propone operar sola-
mente dicho ojo (7).
Se considera una cirugía exitosa cuando el ángulo
postoperatorio es de menos de 10 dioptrías pris-
máticas (8).
Complicaciones quirúrgicas
Complicaciones quirúrgicas intraoperatorias de ci-
rugía de estrabismo:
a- Reejo oculocardíaco: se produce una bra-
dicardia al tironear bruscamente de los músculos
extraoculares (12). Precaución se ha de tener en
manipular los músculos extraoculares. Este reejo
tiene su origen en el nervio trigémino y su eferencia
en el vago. Provoca bradicardia, asistolia o hipo-
tensión (13). Este reejo se produce en un 90 %.
Se administra atropina para revertirlo o prevenirlo.
b- Perforación de esclera: con agujero de retina y
probable desprendimiento de retina.
c- Pérdida de un músculo: es cuando un múscu-
lo operado se retrae. Queda desprendido y queda
unido a esclera a través de su cápsula o a la in-
serción quirúrgica a través de tejido broso. Actúa
alargando el músculo y debilitándolo en exceso.
Complicaciones quirúrgicas postoperatorias:
a- Isquemia de polo anterior: se asocia a la sec-
ción de las arterias ciliares anteriores. Ocurre 1
caso cada 13000 cirugías de estrabismo. Por esto
se trata de no operar más de dos músculos en cada
acompañando por la arteria oftálmica.
El cuarto segmento es intracraneal de 1cm, co-
rresponde al nervio ubicado entre el agujero óp-
tico y el quiasma, aquí tiene relación la hipósis,
con la arteria cerebral anterior, con la estría olfato-
ria interna y la arteria carótida interna.
ESTRABISMO
La palabra “estrabismo” se origina del griego “stra-
bismos”, que signica mirar de forma oblicua o con
recelo. El estrabismo se dene como la desalinea-
ción de los ejes visuales oculares.
Hay diferentes causas: puede ser por alteración en
la visión binocular o por anomalías en el control neu-
romuscular de la motilidad ocular (4).
El estrabismo puede ser congénito o adquirido.Los
estrabismos más frecuentes son los horizontales:
Exotropia (desviación de los ojos hacia sector tem-
poral,) y la Endotropia o Esotropia (desviación de los
ojos hacia sector nasal).
Las parálisis o paresias oculomotoras provocan es-
trabismo y diplopía (visión doble). También se puede
producir tortícolis para compensar dicha diplopía.
Los movimientos oculares pueden ser limitados por
causas:
a- Neurogénicas (parálisis, paresias)
b- Miopáticas (miastenia, brosis, enfermedad de
Graves)
c- Mecánicas (fracturas de órbita, contracturas) (5).
CIRUGÍA
La cirugía de estrabismo consiste en modicar la
fuerza de acción de los músculos implicados en el
mismo. Se realizan varias mediciones del ángulo de
desviación y se realizan cálculos que están estanda-
rizados para cada estrabismo.
Las principales indicaciones de cirugía de estrabis-
mo en adultos son:
a- estéticos,
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Figura 3. Incisiones conjuntivales para el recto medial izquierdo. (A) Incisión límbica con una única des-
carga. (B) Incisión límbica con dos descargas. (C) Incisión en fórnix. (9).
Figura 4. Técnicas de retroceso con (A) sutura colgante con anclaje, (B) sutura colgante sin anclaje y (C)
suturas sueltas. (10).
Figura 5. Técnicas de sutura para jar un músculo resecado a la esclera: suturas continuas (A y B), sutu-
ras sueltas (C), y sutura de corrección de la incurvación central (D). (11).
Técnicas anestésicas en cirugía de estrabismo en adultos
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Patologías del paciente más comunes
Personas de edad avanzada: frecuentemente la
intervención oftalmológica es fundamental para
mejorar la autonomía del paciente. Se debe tener
en cuenta que sumado al deterioro de todos los
órganos y funciones biológicas, existen patologías
especícas que deben estar compensadas previo
a la cirugía programada.
Hipertensión arterial (HTA): si es severa (con-
siderada como una sistólica mayor o igual a 180
mmHg y/o una diastólica mayor o igual a 110 mm
Hg) debe retrasarse la cirugía programada.
Patología respiratoria: las infecciones en curso
justican aplazamiento de la intervención, se debe
tener en cuenta que una tos persistente diculta
el desarrollo de la cirugía. Se deben identicar los
pacientes con apnea del sueño, ya que este as-
pecto se tendrá en cuenta a la hora de seleccionar
los fármacos.
Diabetes: si está compensada no contraindica la
cirugía ambulatoria.
Tratamiento farmacológico crónico: el proble-
ma más importante lo ocasionan los medicamen-
tos que intereren con la hemostasis, debido al
riesgo de una complicación hemorrágica.
FÁRMACOS OFTALMOLÓGICOS
Las gotas oftálmicas pueden tener efectos sis-
témicos e interacciones farmacológicas con los
anestésicos (14)
Atropina: puede causar taquicardia y otras arrit-
mias. Fenilefrina: agonista alfa adrenérgico que
se utiliza por vía tópica para dilatar la pupila. Ace-
tazolamida: es un inhibidor de la anhidrasa car-
bónica utilizado para bajar la presión intraocular
(PIO) en el glaucoma, puede producir diuresis
alcalina. Escopolamida: produce dilatación de
la pupila, posee efectos sobre el sistema nervio-
so central. Adrenalina: se de tener en cuenta la
concentración de la presentación a utilizar, puede
producir arritmias graves y angor.
ojo en las cirugías de estrabismo. Los adultos son
más susceptibles que los niños para estas compli-
caciones probablemente por las enfermedades sis-
témicas cardiovasculares asociadas (12).
b- Celulitis orbitaria: es una infección en el espa-
cio orbitario, es una rara complicación. Los sínto-
mas pueden aparecer al segundo o tercer día con
proptosis y limitación en la motilidad extríneca (12).
c- Granuloma: se forma una brosis y tumoración
a nivel de la sutura muscular, que revierte a las 4
a 6 semanas.
d- Retracción conjuntival: puede haber una ci-
catrización excesiva conjuntival que provoque un
acortamiento y dicultad en la motilidad ocular.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Crear una buena relación médico-paciente ayuda
a preparar al paciente para la intervención. Un pa-
ciente informado está más tranquilo y colaborador.
La cirugía oftalmológica es básicamente una ciru-
gía programada, hecho que facilita la valoración
preoperatoria. Ésta debe comenzar por una anam-
nesis detallada y exploración física. Se debe poner
especial atención a la tolerancia a la posición en la
mesa de operaciones.
Pruebas analíticas: deben solicitarse basándose
en los hallazgos de la anamnesis y exploración fí-
sica. Se ha comprobado que su uso sistemático no
mejora los resultados (14).
Evaluación cardiovascular: la American Heart As-
sociation y el American College of Cardiology, publi-
caron guías para la evaluación cardiovascular perio-
peratoria en cirugía no cardíaca. Las intervenciones
oftalmológicas se consideran cirugías de bajo ries-
go de complicaciones cardiovasculares.
Premedicación: la prescripción de medicación se-
dante y ansiolítica se ajusta a la edad del paciente,
estado psicológico y patologías asociadas, teniendo
en cuenta el carácter ambulatorio de la intervención.
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variabilidad. Normalmente los artículos que descri-
ben incidencia superior incluyen a niños, ya que ésta
población tiene un tono vagal superior (16).
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS MÁS
COMUNES
Náuseas y vómitos: son relativamente frecuentes
en cirugía oftalmológica, sobre todo en cirugías que
incluyen manipulación del globo ocular (estrabismo
y desprendimiento de retina). Su mecanismo prin-
cipal sería la activación del reejo oculo-emético. El
tratamiento preventivo está justicado en pacientes
de riesgo (15).
Dolor post-operatorio: es frecuente en cirugía de
estrabismo. Habitualmente se cree que la cirugía
oftalmológica ocasiona poco dolor post-operatorio
ya que involucra menor trauma que otras cirugías.
El dolor en este tipo de cirugías está poco recono-
cido como lo demuestran revisiones de la literatura
(17), es producido por traumatismo quirúrgico y re-
acciones inamatorias locales, por lo que la anal-
gesia debería abarcar distintos tipos de fármacos.
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Generalidades
Estudios que evalúan la calidad de la anestesia en
procedimientos quirúrgicos oftalmológicos, llegaron
a la conclusión que hay una relación signicativa
entre anestesia insuciente y complicaciones qui-
rúrgicas (18). Por lo tanto la calidad de la anestesia
es un importante componente del procedimiento
quirúrgico oftalmológico y debe ser considerada en
todas las estadicaciones de riesgo. En la actua-
lidad la mayoría de los procedimientos oftalmoló-
gicos son ambulatorios, sean o no con anestesia
general (A. G.).
El cuidado anestésico monitorizado (CAM) es
un servicio destinado a proporcionar seguridad y
bienestar al paciente monitorizando los signos vita-
les durante la cirugía realizada con anestesia local
y/o sedación. Siempre debe existir una valoración
ASPECTOS FISIOLÓGICOS A TENER EN CUENTA
Presión intraocular (PIO)
El globo ocular es un compartimento relativamente
inextensible, el volumen de las estructuras internas
es jo, con excepción del volumen del humor acuo-
so y de sangre en el coroides. La magnitud de es-
tos factores regula al PIO, cuyo valor normal es de
10-20 mm Hg. El riego sanguíneo de la retina y del
nervio óptico depende de la presión de perfusión in-
traocular. Una PIO alta disminuye el riego sanguíneo
y puede comprometer la visión por isquemia del ner-
vio óptico. Los cambios en el volumen del coroides
pueden elevar la PIO, también la hipercapnia, la tos,
el vómito, y la intubación oro-traqueal (IOT) (15).
Reejo óculo cardíaco (ROC)
Fue descrito por primera vez en 1908 por Aschner
y Dagnini. Designa la bradicardia y otras arritmias
que se producen tras la estimulación de estructuras
intraorbitarias. Se observa sobre todo en cirugía de
estrabismo y vítreo-retiniana. Este reejo se dispara
sobre todo por la tracción de los músculos oculares
extrínsecos, compresión del globo ocular y aumento
de la PIO. Existen autores que reeren la aparición
de ROC con mayor frecuencia al manipular el mús-
culo recto interno, seguido del recto superior, recto
medio y con menor frecuencia recto lateral (16). Es
un reejo trigémino vagal, su vía aferente es el ner-
vio trigémino (V par) y su vía eferente es el nervio
vago (X par), el cual alcanza receptores muscaríni-
cos de órganos como el corazón. Se expresa como
una bradicardia sinusal transitoria que puede llegar
a la asistolía, también puede provocar bigeminismo
y bloqueo auriculo-ventricular (A-V). Si aparece lo
primero que se debe solicitar al cirujano es que de-
tenga la manipulación quirúrgica, si persiste la bra-
dicardia se debe administrar atropina intravenosa.
El pretratamiento con atropina puede estar indicado
en pacientes con antecedentes de bloqueo A-V, o
respuestas vagales exacerbadas (15,16). Los infor-
mes de la incidencia del ROC son llamativos en su
Técnicas anestésicas en cirugía de estrabismo en adultos
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seas y vómitos post-operatorios, plantea además
un problema especial en cirugías vítreo-retinianas.
Técnicas anestésicas locorregionales
ANESTESIA PERIOCULAR (15): abarca la aneste-
sia retrobulbar y peribulbar. Estas técnicas causan un
bloqueo de la conducción de los nervios intraorbita-
rios. La anestesia retrobulbar fue la primera en descri-
birse, se denomina también intracónica debido a que
la solución anestésica se aplica en el cono muscular,
por detrás del globo ocular y cerca del ganglio ciliar.
La anestesia peribulbar fue descrita en 1986, tam-
bién se la llama extracónica, debido a que se inyec-
ta un mayor volumen de la solución anestésica por
fuera del cono muscular. Ambas anestesias pueden
acompañarse de sedación y analgesia intravenosa,
con el objetivo de facilitar la punción y minimizar las
molestias del paciente. Comparten las contraindica-
ciones para técnicas regionales como: negativa del
paciente y escasa colaboración del mismo, coagulo-
patías, infecciones en el sitio de punción (21).
En cuanto a los anestésicos locales (A.L), los más
utilizados son los tipo amida: lidocaína, bupivacaí-
na. Las cirugías del segmento anterior habitual-
mente suelen durar menos de 1 hora, por lo que
la lidocaína es una buena opción, para cirugías del
segmento posterior se recomienda utilizar anestési-
cos de mayor duración de acción. Los anestésicos
locales inyectados por vía periocular se reabsorben
con rapidez pasando a la circulación general. En
dosis clínicas las concentraciones plasmáticas se
encuentran por debajo de niveles tóxicos.
ANESTESIA RETROBULBAR: esta técnica consis-
te en una sola inyección temporal inferior de A.L.
La aguja (se recomienda utilizar de punta roma) se
introduce a través del párpado inferior, en el tercio
externo del margen superior del borde orbitario in-
ferior. Tras una prueba de aspiración se inyectan
2-3 ml de A.L., esto provoca un ligero ascenso del
globo ocular. La anestesia retrobulbar induce un
bloqueo de conducción del ganglio ciliar, del ner-
preoperatoria del paciente, el ayuno es un requisi-
to indispensable. No existe ningún protocolo ideal
de sedo analgesia para cirugía oftalmológica, debe
individualizarse en cada caso acorde a las caracte-
rísticas del paciente y cirugía a realizar. El objetivo
es lograr un paciente con buena analgesia y cola-
borador. El grado de monitorización debe ser simi-
lar al de la anestesia general, para esto se debe
contar con los mismos medios técnicos (monitori-
zación estándar, fuente de oxígeno, material para
acceder a vía aérea) (19).
Los aspectos anestésicos a tener en cuenta en ci-
rugía de estrabismo son: tipo de operación, número
de músculos a reparar, tipo de sutura a utilizar ja
o reajustable, en este último caso requiere pacien-
te despierto y colaborador, la posición del paciente
con cabeza cubierta que diculta el acceso anesté-
sico a la vía aérea, se debe estar atento a la apa-
rición de ROC, ya que es más frecuente con AG, y
dentro de ésta más frecuente con anestesia total
intravenosa (TIVA) que con inhalatoria (20).
Anestesia general
La elección de A.G. frente a anestesia regional se
basa en el análisis de las ventajas y riesgos de cada
técnica para cada paciente en particular, también
se debe tener en cuenta la duración de la interven-
ción. En el pasado la anestesia regional tenía me-
nor incidencia de náuseas y vómitos, pero gracias
a la introducción de nuevos agentes anestésicos la
incidencia de esta complicación ha disminuido. Los
objetivos de la A.G. son lograr una inducción sua-
ve, establecer el control de la vía aérea, mantener
la PIO estable, campo quirúrgico inmóvil, anulación
de reejos oculocardíacos intensos y lograr un des-
pertar tranquilo. Esto puede conseguirse con anes-
tesia inhalatoria, anestesia general balanceada, o
TIVA, con o sin relajantes musculares. El control de
la vía aérea puede realizarse mediante intubación
oro-traqueal (de preferencia) o mediante máscara
laríngea (14). El uso de óxido nitroso se desacon-
seja debido a que aumenta la incidencia de náu-
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hematoma retrobulbar puede comprimir el nervio
óptico, llevando a pérdida denitiva de la visión.
b) Oclusión de arteria y/o vena central de la retina.
4) Traumatismo del nervio óptico: generalmente es
indirecto debido a hematoma en la vaina del nervio.
5) Lesiones de los músculos extrínsecos del ojo.
ANESTESIA SUBTENONIANA: también conocida
como anestesia parabulbar, consiste en inyectar AL
en el espacio de la cápsula de Tenon. Esto puede
realizarse mediante una incisión en la conjuntiva
(en la técnica con catéter) o mediante una punción
transconjuntival (mediante la técnica con aguja).
Las complicaciones graves son infrecuentes con
esta técnica, la complicación menor más frecuen-
te de esta técnica es la hemorragia subconjuntival
(principalmente estética). Con esta técnica no se
logra acinesia ocular (15).
ANESTESIA TÓPICA: este tipo de anestesia evita
las complicaciones de las inyecciones retrobulba-
res y peribulbares. Más frecuentemente utilizada
para cirugía de catarata, surge con la utilización de
técnicas quirúrgicas de mínimas incisiones. Con-
siste en la utilización de gotas de A.L, (por ejem-
plo lidocaína). No se logra acinesia ocular, lo cual
puede ser una ventaja, ya que posibilita el ajuste
de suturas intra-operatorias. Es fundamental una
selección apropiada de los pacientes, se puede
mejorar el confort de éstos evitando utilizar fuente
de luz directa (15).
¿Qué técnica elegiríamos?
El desarrollo de la anestesia loco-regional en ciru-
gía oftalmológica ha permitido disminuir el riesgo
anestésico y ofrece una recuperación post-operato-
ria más rápida, aspectos fundamentales a valorar
en cirugía ambulatoria. Aunque en muchos centros
sanitarios la corrección quirúrgica del estrabismo
se realiza bajo A.G., en los últimos años cada vez
son más los oftalmólogos que realizan la interven-
ción con anestesia loco-regional en pacientes adul-
tos. Estudios realizados comparando resultados
vio oftálmico, y de los pares craneales II, III y VI.
El bloqueo del IV par puede faltar o retrasarse. La
anestesia y acinesia se alcanzan en pocos minu-
tos, debido a sus potenciales complicaciones se ha
abandonado casi por completo (14,15).
ANESTESIA PERIBULBAR: descrita en 1986 se
basa en el concepto de compartimentos de difusión.
La falta de barreras herméticas entre los comparti-
mentos intra y extra muscular, al igual que entre los
cuadrantes orbitarios, explica porqué una solución
anestésica inyectada en un solo cuadrante, se di-
funde a todo el ojo. La técnica estándar consiste
en 2 inyecciones transcutáneas: punción temporal
inferior y en región nasal superior, con el n de sa-
turar todos los espacios de difusión (14,15).
Complicaciones de las anestesias perioculares
Las complicaciones de las anestesias retro y peri-
bulbares (15) pueden afectar la visión y en algunos
casos poner en peligro la vida del paciente. Las
complicaciones son más frecuentes con anestesia
retrobulbar, debido a que la punción se realiza cer-
ca del eje vasculo-nervioso.
1) Complicaciones neurológicas: el nervio óptico
se encuentra rodeado por un manguito dural, en el
que el espacio subaracnoideo está en continuidad
con el del quiasma óptico y del tronco cerebral. El
bisel de la aguja puede puncionar el espacio suba-
racnoideo del nervio óptico y la solución anestési-
ca seguirá por vía retrógrada pudiendo alcanzar el
tronco cerebral. Se maniesta por depresión res-
piratoria y trastornos del ritmo cardíaco que evolu-
cionan rápidamente al paro cardiorespiratorio. Si se
diagnostica con rapidez el tratamiento suele ser e-
caz, incluye IOT, ventilación controlada, tratamiento
de la hipotensión y arritmias.
2) Perforación del globo ocular: sobre todo en el
momento de las suturas.
3) Complicaciones vasculares:
a) Hemorragia retrobulbar. Se da más frecuente-
mente luego de anestesia retrobulbar , está rela-
cionada con lesión de vena o arteria orbitaria. El
Técnicas anestésicas en cirugía de estrabismo en adultos
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Publicación de la D.N.S.FF.AA.
Sin embargo uno de los principales desafíos a la
hora de la elección de la técnica anestésica con-
tinúa siendo una correcta selección de los pacien-
tes y un adecuado manejo del dolor intra-operatorio
(26). El dolor en cirugía de estrabismo se origina
principalmente en dos momentos: manipulación de
la conjuntiva y manipulación de los músculos ex-
traoculares. La estimulación de la cápsula de Tenon
y de la esclera no resulta mayormente dolorosa, la
conjuntiva puede ser anestesiada con anestesia tó-
pica. La musculatura extra-ocular ofrece mayor di-
cultad en el manejo y no se puede anestesiar sin
una inyección retrobulbar. El dolor en la muscula-
tura extraocular aparece cuando se activan recep-
tores de estiramiento durante la tracción muscular,
debido a esto técnicas quirúrgicas convencionales
basadas en la tracción muscular se dicultan con
anestesia tópica. Por este motivo se han desarro-
llado técnicas quirúrgicas con pequeñas incisiones
y distintos tipos de suturas (jas o reajustables) que
posibilitan su uso (27).
Estudios realizados en otros centros (28,29) con-
cluyen que actualmente todos los músculos extrao-
culares pueden ser operados con anestesia tópica,
incluyendo músculos previamente intervenidos (si
no ha pasado mucho tiempo desde la cirugía ante-
rior), no obstante el antecedente de múltiples rein-
tervenciones, así como el desconocimiento del tipo
de técnica quirúrgica utilizadas en cada caso es una
contraindicación relativa para la anestesia tópica,
también lo sería en el caso de cirugías prolongadas
en las que se requiere operar más de 3 músculos,
ya que la colaboración del paciente a partir del se-
gundo músculo operado comienza a disminuir a pe-
sar de la sedación. Como contraindicación absoluta
para la anestesia tópica, serían 1) ojos operados de
retina con cerclajes, por la cicatrización y adheren-
cias que provocan molestias intensas al paciente y
mayor riesgo de rotura muscular, 2) discapacidades
mentales graves.
La anestesia tópica de contacto (ATC), es una va-
riante de la anestesia tópica que consiste en la apli-
post-operatorios desde el punto de vista quirúrgico,
obtenidos en pacientes operados con A.G. y anes-
tesia peribulbar, no encuentran diferencias entre
ambas técnicas anestésicas (22). Para poder rea-
lizar con éxito la cirugía de estrabismo bajo anes-
tesia loco-regional es imprescindible una suciente
experiencia del cirujano con la técnica y una ade-
cuada colaboración del paciente. Tanto la anestesia
retrobulbar como la peribulbar han sido empleadas
para cirugía de estrabismo. Debido al bloqueo sen-
sitivo que produce este tipo de anestesia se ha visto
una disminución en la incidencia de ROC durante
la intervención. Otra de las ventajas atribuibles a la
anestesia loco-regional es la reducción de las náu-
seas y vómitos post-operatorios, complicación fre-
cuente en cirugía de estrabismo. No obstante este
tipo de técnicas no está exenta de complicaciones
que pueden afectar la visión o poner en peligro la
vida del paciente.
La anestesia subtenoniana ofrece condiciones de
anestesia similar a la peribulbar, con menor frecuen-
cia de complicaciones mayores. Este tipo de técnica
anestésica es segura y ecaz para realizar interven-
ciones de estrabismo en adultos (23,24).
La simplicidad y seguridad que ofrece la anestesia
tópica, han hecho de ella una técnica muy consolida-
da en la práctica clínica. Existen trabajos publicados
en los que se utiliza en forma satisfactoria anestesia
tópica en cirugía de estrabismo, complementado
con sedo-analgesia intravenosa (23). En las últimas
décadas se han desarrollado técnicas microincisio-
nales en distintas áreas de cirugía oftalmológica,
incluida cirugía de estrabismo. Se han diseñado y
evaluado diversas incisiones conjuntivales, buscan-
do un post-operatorio más confortable con el mejor
resultado funcional. La incisión limbar ha sido una
de las más utilizadas por la mayoría de los ciruja-
nos, se han propuesto variantes mínimamente in-
vasivas (técnica de base fórnix modicada). Existen
reportes en los cuales se realizó con éxito cirugía
de estrabismo con este tipo de abordajes, utilizando
anestesia tópica y sedación (25).
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visto intervenir. Los pacientes recibieron sedación
mediante administración en perfusión continua intra-
venosa de remifentanilo, a dosis de 0.02-0.1 mcgr/
kg/min. En el grupo de pacientes operados bajo AG,
se realizó inducción intravenosa con propofol a dosis
de 1.5-2 mg/kg y perfusión continua de remifenta-
nilo (0.1 -1.2 mcgr/kg/min. Para el control de la vía
aérea y ventilación se utilizó mascarilla laríngea. El
mantenimiento anestésico se realizó con perfusión
intravenosa continua de propofol y remifentanilo.
Se utilizaron suturas no ajustables, reabsorbibles
para la musculatura ocular, y puntos sueltos con
sutura de seda para la conjuntiva. Como analgesia
post-operatoria a ambos grupos se administró anal-
gésicos no esteroideos intravenosos. Se evaluó la
intensidad del dolor mediante escala numérica de
11 valores (valor 0 ausencia de dolor, valor 10 dolor
más intenso imaginable), durante el intraoperatorio
(grupo con ATC), a los 30 minutos de nalizada la
cirugía y durante el primer día de post-operatorio. Se
valoró también el éxito quirúrgico al día siguiente de
la intervención, considerado como una desviación
ocular menor a 10 dioptrías ópticas. El estudio con-
cluye que: la ATC proporciona un adecuado bloqueo
sensitivo en la cirugía de estrabismo de adultos, las
molestias percibidas durante la intervención en ge-
neral son bien toleradas y no afectan el desarrollo de
la misma. También ofrece un adecuado control del
dolor post-operatorio. La conservación de la motili-
dad ocular durante la ATC permite obtener un mejor
resultado quirúrgico y un ajuste más preciso de la
alineación ocular en comparación con AG.
CONCLUSIONES
La cirugía del estrabismo se realiza con el objetivo
de corregir la desviación ocular, para ello se debe
actuar sobre la musculatura extraocular del ojo.
Existen distintos tipos de opciones anestésicas:
anestesia general, retrobulbar, peribulbar, subte-
noniana, o incluso anestesia tópica, ésta última
acompañada de sedoanalgesia intravenosa. Las
técnicas retrobulbar y peribulbar se utilizan cada
cación sobre la supercie ocular de una esponja de
gelatina empapada en AL. De esta forma se busca
conseguir una mayor penetración del AL en el área
conjuntival, obteniendo una anestesia más profunda
y confortable. No obstante la anestesia alcanzada
en la mayoría de los casos puede no ser suciente y
se debe acompañar de sedoanalgesia intravenosa.
Se han realizado estudios con el objetivo de ana-
lizar la ecacia y la utilidad de la ATC para cirugía
de estrabismo en adultos (30), valorando la inten-
sidad del dolor intra-operatorio, aparición de ROC,
incidencia de náuseas y vómitos post-operatorios,
y llegaron a la conclusión que la ATC acompañada
de sedoanalgesia es una alternativa segura y ecaz
para la cirugía de estrabismo en adultos. Permite un
adecuado control del dolor, baja incidencia de ROC
y de náuseas y vómitos post-operatorios, además
permite un ajuste óptimo de la alineación ocular.
Otro estudio realizado en Zaragosa, España (8) trató
de evaluar el bloqueo anestésico proporcionado por
la ATC, así como dolor post-operatorio y resultados
quirúrgicos en pacientes adultos sometidos a cirugía
de estrabismo y compararlo con pacientes operados
bajo AG. Fueron intervenidos un total de 49 pacien-
tes, se incluyó en al estudio a aquellos pacientes que
iban a ser intervenidos de retroinserción o resección
de uno o varios músculos extraoculares. Cada pa-
ciente fue asignado en forma aleatoria a uno de los
dos grupos de estudio, 23 pacientes al grupo ATC y
26 al grupo de AG. No hubo diferencias signicati-
vas en la desviación ocular media que presentaban
los pacientes antes de la intervención. Todas las
intervenciones fueron sobre músculos horizontales
(músculos rectos laterales o mediales), y hubo va-
rios casos en los que se realizó intervención sobre
ambos ojos. En el grupo de pacientes con ATC, lue-
go de la desinfección ocular y de la aplicación de
anestesia tópica en gotas, se colocó una porción
de 2x2 de Espongostan empapada en solución de
lidocaína al 2 % y bupivacaína al 0.75 %, en pro-
porción 1:1, en el fondo de saco conjuntival, sobre
la zona del músculo extraocular que se tenía pre-
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Por este motivo han ganado espacio técnicas más
seguras como subtenoniana y AT. La ATC surge
como una variante de la AT en la cual se busca
mejorar la calidad y duración de la anestesia. Se
utiliza en otros medios con resultados prometedo-
res, aunque el número de pacientes operados con
ésta técnica, y reportado en la bibliografía con-
sultada es aún escaso. La utilización de técnicas
anestésicas menos invasivas requiere también
una modicación en las técnicas quirúrgicas clási-
cas; como por ejemplo técnicas microincisionales
que ejercen menor tracción sobre la musculatura
a reparar. La AG continúa teniendo su lugar en
situaciones especiales, como pacientes poco co-
laboradores. De la valoración preoperatoria indivi-
dualizada surgirá la elección de la técnica anesté-
sica, también debe considerarse tipo de cirugía a
realizar y preferencias del cirujano.
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