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Estudio |
Protocolo |
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Grindem Hege, et al. 2018 (5). |
Indiferente tiempo de lesión LCA. Media de edad 28 años Entrenamiento neuromuscular y fuerza progresivo de 5 semanas, 10 sesiones. |
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Pedersen Julie, et al. 2021 (16). |
Indiferente tiempo de lesión de LCA. Media de edad 28 años Programa de fortalecimiento de miembros inferiores y ejercicios propioceptivos. 2 veces a la semana de forma grupal por 3 meses. En ciertos casos fueron instruidos para la realización de los ejercicios de forma domiciliaria. |
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Kovalak Emrah, et al. 2018 (19). |
Indiferente tiempo de lesión de LCA. Media de edad 32 años Grupo A) Reconstrucción de LCA, Brace bloqueado en extensión total por 2 semanas, y posterior entrenamiento de fuerza y estabilidad funcional mediante ejercicios en cadena cinética cerrada. Grupo B) Brace 3 semanas y entrenamiento neuromuscular aislado (comienzo a las 3 semanas posterior a la lesión). |
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Stephanie Filbay, et al. 2023 (18). |
Lesión aguda de LCA. Media de edad 26 años Pacientes con rotura aguda de LCA (máximo 1 mes) se inmoviliza la rodilla en 90° de flexión por 4 semanas. Luego de las 4 semanas se va incrementando de forma progresiva el rango articular de rodilla con el brace y se comienza un programa de rehabilitación guiado. Se mantiene el brace durante 12 semanas. Total de protocolo aprox. 20 semanas. |
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Park Yong-Geun, et al. 2021 (17). |
Lesión aguda LCA. Media de edad 35 años 6 Fases: Fase I a III consiste en utilización de brace con bisagra de forma progresiva, sumado a movilidad activa de rodilla en rangos estipulados, fortalecimiento isométrico de flexo extensores de rodilla en distintos rangos y descarga de peso progresiva. Fase IV los ejercicios van de forma incremental acorde a la capacidad del paciente. Las fases V y VI son de readaptación. I) Intervención inmediata (- 2 semanas) II) Intervención temprana (2-6 semanas) III) Intervención tardía (6-8 semanas) IV) Fase transicional (8-12 semanas) V) Fase preparación (3er a 6to mes) VI) Return to sport (6to mes al año) |
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Beard David, et al. 2022 (14). |
Lesión crónica de LCA. Media de edad 32 años Dos grupos: 1- Manejo Conservador. Mínimo 6 sesiones de rehabilitación en un lapso de 3 meses debían ser realizadas. El protocolo de Rehabilitación incluye: -Manejo del dolor y derrame -Mejorar rango articular -Promover control neuromuscular -Recobrar fuerza muscular -Lograr patrón de marcha normal -Retorno a la actividad física o deporte 2- Conducta Quirúrgica. Son incluidos en una lista de espera para la realización de la reconstrucción de LCA |
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Keays Susan, et al. 2018 (13). |
Indiferente tiempo de lesión LCA. Media de edad 42 años Programa de Fisioterapia de 6 semanas domiciliario orientado a fuerza, estabilidad y equilibrio de pie. |
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Reijman Max, et al. 2021 (15). |
Lesión aguda de LCA. Media de edad 31 años 1- Reconstrucción temprana de LCA 6 semanas posterior a la randomización, seguido de rehabilitación. 2- Rehabilitación con reconstrucción opcional tardía de LCA; programa de fisioterapia supervisado de por lo menos 3 meses (no refiere específicamente protocolo, únicamente que se basa en la guía holandesa 2012). Una vez culminado dicho programa podrán optar por reconstrucción quirúrgica. |
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Frobell Richard, et al. 2010 (6). |
Lesión aguda de LCA. Media de edad 26 años 1.Rehabilitación estructurada y reconstrucción temprana de LCA. Rehabilitación de 10 semanas hasta la realización de la intervención. 2.Rehabilitación estructurada y reconstrucción de LCA opcional. Protocolo de rehabilitación de 24 semanas (con posibilidad de optar por la econstrucción en cualquier momento cumpliendo los criterios preestablecidos). |
Eficacia en el retorno a la actividad física
Las mediciones temporales de los estudios fueron hechas tanto a los 3 meses (16), al año (17,18), 18 meses (14), a los 2 años (5,6,15), 5 años (19) y en un caso a los 12 años.
Las escalas utilizadas para valorar la actividad física y el retorno deportivo fueron la Sport Activity Classification (5,20) y Tegner Activity Scale (21).
Los porcentajes de vuelta al deporte (RTS) fueron mayores al 70%, difiriendo el nivel de actividad física al RTS, según el estudio, en comparación al nivel pre lesión.
Park Yong-Geun, et al. 50% retorno a su nivel previo a la lesión, Beard David, et al. 24%, Frobell Richard, et al. 36%. En ningún caso se logra mejorar el nivel de actividad física de RTS luego del tratamiento conservador en comparación al nivel pre lesional (6,14,17).
Grindem Hege, et al. lograron un 27% de retorno deportivo a nivel 1 de la Sport Activity Classification a los 2 años. A los 12 años Keays Susan, et al. encuentran a 33% realizando deportes de pivoteo, de los cuales un 11% realiza actividades nivel 8-9 de la Tegner Activity Scale (5,13).
Reijman Max, et al. y Frobell Richard, et al. realizaron estudios comparativos y no se encontraron diferencias significativas en el RTS al nivel pre lesional a favor de la intervención quirúrgica con respecto al tratamiento conservador (6,15).
Tegner Activity Scale se trata de un índice de satisfacción subjetiva en una escala de 1 hasta 10, siendo 10 perfecto. Representa incapacidad como consecuencia de una lesión de la rodilla, 1-4 no rea liza actividad física, pero trabaja, 5-7 practica actividad física recreativa, 7-10 realiza actividad física competitiva.
Este score agrupa arbitrariamente las actividades deportivas en diferentes niveles sin considerar la frecuencia de dichas actividades (21).
Sport Activity Classification divide en 4 niveles de participación deportiva: nivel 1: deportes de salto, corte y pivoteo, nivel 2: deportes con movimiento laterales y menor pivoteo con respecto al nivel 1, nivel 3: deportes en línea recta, sin saltos o pivoteo y nivel 4: sedentarios (22).
Escalas de funcionalidad y calidad de vida relacionadas a la rodilla
Distintas escalas fueron utilizadas por los distintos autores, en algunos casos se utilizaron más de una en el mismo estudio.
Kovalak Emrah, et al. Stephanie Filbay, et al., Park Yong-Geun, et al. y Reijman Max, et al. utilizaron la escala de Lysholm para valorar la estabilidad subjetiva de la rodilla. Post tratamiento y al finalizar los seguimientos los scores fueron medias de 86, 95, 91.2, y 87.1 respectivamente, los cuales son consideradas puntuaciones buenas y excelentes (15,17-19).
Kovalak Emrah, et al. y Reijman Max, et al. realizaron estudios comparativos del tratamiento conservador al tratamiento quirúrgico, no hallaron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones del score de Lysholm (15,19).
Pedersen Julie, et al., Beard David, et al., Reijman Max, et al. y Frobell Richard, et al. utilizaron la escala de KOOS tanto de inicio como al final del seguimiento, la cual evaluaron por sub-escalas y también con un promedio total. La sub-escala deportes al finalizar los tratamientos y seguimientos fueron medias de 70, 59.2, 72.8 y 71.2 respectivamente; sub-escala calidad de vida medias de 64, 48.1, 65.8 y 63 respectivamente (6,14-16).
Beard David, et al. y Frobell Richard, et al. realizaron promedios totales de la escala los cuales fueron al finalizar el seguimiento 64.6 y 39.4 respectivamente (6,14).
Las mejoras en los scores de las sub-escalas deportes y calidad de vida fueron mayores estadísticamente significativas a favor de los grupos intervenidos quirúrgicamente en los estudios de Beard David, et al. y Reijman Max, et al., mientras que Reijman Max, et al. no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos intervenidos quirúrgicamente y el tratamiento conservador (14,15).
KOS-ADLS fue utilizado por Grindem Hege, et al. y Pedersen Julie, et al., los resultados fueron medias de >88.9 promedio y 84 respectivamente post tratamiento (5,16).
El cuestionario IKDC lo utilizaron Grindem Hege, et al. y Reijman Max, et al., los resultados fueron medias de >79.3 y 79.4 respectivamente al finalizar los tratamientos y seguimientos (5,15).
ACLQOL fue utilizado por Stephanie Filbay, et al. y Beard David, et al., medias post tratamiento y seguimiento de 80 y 48.2 respectivamente (14,18).
Por su parte Keays Susan y colaboradores utilizaron un score inventado por los mismos investigadores años previos y validado, el cual mostró como resultado un promedio de 10.3 en el miembro lesionado y 15 en la rodilla sana (diferencia de 69%) a los 12 años. El score en el miembro lesionado fue de 11.8 es decir, superior en aquellos que se encontraban desempeñando deportes de pivoteo (13).
La escala KOOS incluye 42 ítems repartidos en 5 sub-escalas: dolor, síntomas, función en actividades de la vida diaria, función en deportes y recreacional y calidad de vida. Todos los ítems se puntúan en una escala Likert de 0-4, dando un valor global por cada sub-escala, transformándose en valores de 0-100, donde 0 indica problemas extremos de rodilla y 100 no problemas de rodilla (20).
Lysholm Knee Scoring System es usado para la funcionalidad subjetiva de rodilla y es auto administrada. Incluye 8 ítems: 1) cojera (0-5), 2) apoyo (0-5), 3) bloqueo (0-15), 4) inestabilidad (0-25), 5) dolor (0-25), 6) hinchazón (0-10), 7) subir escaleras (0-10) y 8) ponerse en cuclillas (0-5). Puntuaciones de 84 son consideradas buenas, mientras que mayores a 94 son consideradas excelentes; puntuaciones menores indican mayor de severidad de síntomas y peoría funcional. Aceptable fiabilidad, validez y sensibilidad para el uso en paciente con lesión de LCA (18,19,21).
El cuestionario IKDC examina tres categorías: síntomas, actividad deportiva y función de la rodilla. Se utiliza un sistema de puntuación ordinal para asignar una puntuación de 0 a las respuestas que significan el nivel más bajo de funcionamiento o el nivel más alto de síntomas para cada ítem. Se califica sumando los resultados de las puntuaciones de cada ítem y convirtiendo después el resultado en una escala de 0 a 100 (23).
ACLQOL consta de 32 ítems en cinco dominios, incluidos síntomas, actividades deportivas, actividades laborales, actividades sociales y. emociones. Cada ítem se califica en una escala Likert de 5 puntos, donde las puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida, se califica sobre 100 (puntaje general y puntaje de dominio individual) (24).
KOS-ADLS es un cuestionario auto administrado de 14 ítems, que evalúa función, síntomas y limitaciones en las actividades de la vida diaria. La escala se puntúa de 0 a 100, mientras que 0 es lo peor (síntomas extremos) y 100 es lo mejor (sin síntomas) (25).
Trust Questionnaire evalúa tareas progresiva mente exigentes que desafían la estabilidad antero lateral de rodilla (26).
Desestimación de la intervención quirúrgica
Al finalizar los seguimientos pertinentes los resultados fueron diversos en los estudios con respeto a la necesidad de intervención quirúrgica en los pacientes que siguieron el tratamiento conservador.
Grindem Hege, et al., Kovalak Emrah, et al., Stephanie Filbay, et al., Park Yong-Geun, et al. y Keays Susan, et al. sumados en total valoraron 356 pacientes a los cuales se condujo un tratamiento conservador, de los cuales al finalizar los respectivos seguimientos únicamente reportan 49 casos (13,76%) que requirieron u optaron por intervención quirúrgica durante el seguimiento (5,17-19).
Pedersen Julie, et al., Beard David, et al., Reijman Max, et al. y Frobell Richard, et al. sumados en total valoraron 380 pacientes a los cuales se condujo un tratamiento conservador, 147 casos (38.68%) optaron o requirieron una intervención quirúrgica durante el seguimiento. Cabe destacar que los últimos 3 estudios mencionados son ensayos clínicos en los cuales existía la posibilidad de optar por la intervención quirúrgica según lo establecido en sus protocolos (6,14-16).
DISCUSIÓN
Las lesiones de rodilla determinan una declinación en la funcionalidad y calidad de vida en la población general, más aún, las roturas de LCA que promueven la inestabilidad articular. En personas físicamente activas significa desactivarse en la práctica deportiva y en su mayoría la imposibilidad de retornar al nivel de actividad practicado previamente a la lesión.
Se encuentra muy bien documentada la eficacia del tratamiento quirúrgico en la rotura del LCA en pacientes físicamente activos en vistas a retornar a la práctica deportiva.
La evidencia recolectada muestra la tendencia en aumento hacia la consideración del tratamiento conservador para el manejo en la inestabilidad de rodilla, intentando reducir y optimizar el tratamiento quirúrgico en pacientes seleccionados con criterios claros. Esta tendencia repercute directamente en los costos sanitarios, ya que implica menores requerimientos de recursos edilicios o profesionales del equipo de salud y mayor participación activa por parte del paciente. El manejo conservador debe realizarse de forma guiada por profesionales y protocolizado, con objetivos claros según etapa evolutiva y logros alcanzados, lo cual minimiza el riesgo de complicaciones y evita demoras en la referencia para resolución quirúrgica en caso de mala evolución clínica (27).
La simple inclusión y utilización de escalas relacionadas a rodilla y pruebas clínicas dinámicas específicas como los Hop Test (28) representan las herramientas más útiles y costo efectivas para un seguimiento seguro y objetivo de los pacientes durante la evolución, que pueden ser utilizadas por cualquier profesional sin limitantes desde el punto de vista económico o técnico.
De la evidencia analizada se encuentran grupos de investigadores que apostaron a la regeneración ligamentaria de forma espontánea mediante ortesis y la optimización de la anatomía de la rodilla para promover dicho evento, sumado a planes kinésicos controlados promoviendo el movimiento como forma de tratamiento. Por otro lado, se encuentran los métodos orientados a la compensación y funcionalidad. En ambos casos se encuentran números considerables de retornos deportivos en las poblaciones no profesionales sin eventos adversos o necesidad de recurrir de forma inmediata a una intervención quirúrgica.
La vuelta a la actividad física representó en todos los estudios un objetivo importante en los pacientes, difiriendo en cuanto al nivel de retorno donde en ningún caso se superó el nivel alcanzado previamente, pero que en comparación con la intervención quirúrgica logra números iguales o mejores dado los porcentajes de abandono deportivo post intervención.
CONCLUSIONES
Protocolos de tratamiento conservador basados en entrenamiento neuromuscular y fortalecimiento de miembros inferiores guiados representan una buena opción terapéutica para la mejoría en calidad de vida, retorno a la actividad física y desestimación de la intervención quirúrgica, en poblaciones adultas.
El manejo conservador ante la rotura de LCA significa un menor coste sanitario efectivo y una mayor participación activa del paciente para su mejoría clínica, con resultados satisfactorios en cuanto al retorno deportivo y evitar complicaciones secundarias a la inestabilidad de rodilla.
Nuevos abordajes enfocados en las terapias regenerativas están siendo considerados, con resultados alentadores preliminares para población general que realiza práctica deportiva de forma amateur pero también en curso sobre deportistas profesionales.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES: Los autores no reportan ningún conflicto de interés. El estudio se realizó con recursos propios de los autores y/o la institución a la que representan.
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CONTRIBUCIONES AL MANUSCRITO:
(a) Concepción; diseño; redacción; adquisición y análisis de datos; interpretación y aprobación de la versión final.
(b) Redacción y revisión crítica.
NOTA: este artículo fue aprobado por el Comité Editorial.
Salud Mil 2024; 43(2):1-14. https://doi.org/10.35954/SM2024.43.2.3.e401 e-ISSN 1688-0633.